Федоров Владимир Григорьевич, доцент кафедры травматологии, ортопедии и впх гбоу впо «Ижевская государственная медицинская академия»

Автор Федоров Владимир Григорьевич, доцент кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, кандидат медицинских наук. Рецензенты: Шарпарь Владимир Дмитриевич, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, доктор медицинских наук, профессор. Шапранов Олег Николаевич, заведующий травматологическим отделением БУЗ Удмуртской Республики 1 РКБ, травматолог-ортопед высшей категории. Протокол № 3 заседания кафедры травматология, ортопедия и ВПХ ГБУ ВПО «ИГМА» Росздарвсоцразвития России от «22» ноября 2011 г. Протокол № 3 заседания Ученого Совета лечебного факультета ГБУ ВПО «ИГМА» Росздарвсоцразвития России от «13» декабря 2012 г. Импрессия является неотъемлемой составляющей около- и внутрисуставных переломов костей, которые имеют трабекулярную архитектонику, сформированную таким образом в процессе определенных жизненных нагрузок. Эволюцией создан механизм восстановления этой архитектоники при повреждении, который мы называем законом ремоделирования. В результате высокоэнергетических травм происходит значительное разрушение губчатого вещества. Аналогичная ситуация возникает на фоне остеопороза (в результате увеличения продолжительности жизни) даже при небольших травмах [Борозда И.В. и др., 2003]. В этих случаях от выбранной тактики зависит исход лечения. В последнее время большое количество исследователей в своих работах уделяют внимание тактике оперативного лечения таких переломов. Прежде всего, необходимо восстановить анатомию околосуставной кости, суставной поверхности [Ардашев И.П. и др., 2009, Панков И.О., Скрыпник А.Ю., 2006, Емелин А.Л., 2009,], а также создать стабильную фиксацию, позволяющую восстановить раннюю функцию в суставе [Казанцев А.Б. и др., 2006 , Оганесян О.В., 2006, Панков И.О., Емелин А.Л., 2009, Fimsen V., Saetermo R., Kibsgaard L., et al., 1969]. Переломы мыщелков большеберцовой кости чаще всего являются внутрисуставными и наблюдаются в 12% случаев среди всех переломов костей нижних конечностей. Своевременное и адекватное лечение включает в себя: 1) восстановление конгруэнтности в суставе; 2) ликвидация импрессионного дефекта; 3) создание стабильной фиксации отломков; 4) ранние реабилитационные мероприятия. Однако даже при идеальной репозиции отломков в отдаленном периоде в 9%-11% случаев часто развивается деформирующий артроз (ДОА) коленного сустава. Причинами неудовлетворительных результатов ввиду особенностей переломов данной локализации являются: 1. Рентгенологическая картина внутрисуставного перелома мыщелков большеберцовой кости при травме в двух стандартных проекциях (прямой и боковой) не всегда соответствует истинной картине, так как линии перелома имеют сложную пространственную конфигурацию; поэтому для исключения диагностических ошибок следует применять МРТ, КТ или СКТ. 2. Эпиметафиз сочетает в себе губчатую и кортикальную кость и поэтому может быть рассмотрен как тело с подкрепленной оболочкой переменной толщины в виде «биологически напряженной целостности», обладающее пластичностью, подлежащее ремоделированию, являющееся важным природным приспособительным механизмом, который необходимо учитывать при травмах эпиметафизарной области (это зона импрессионных переломов). 3. Кости губчатого строения после перелома обладают способностью к ремоделированию, которое делится на предварительное (восстанавливающее форму) и завершающее (восстанавливающее структуру); причем успех предварительного ремоделирования (за счет упругости самой кости) возможен только за счет репозиции (одномоментной или постепенной) при применении дистракции в первые часы после травмы; именно предварительное ремоделирование является благоприятной предпосылкой завершающего (восстанавливающего структуру) ремоделирования, когда остеобласты формируют систему остеонов. 4. В лечении импрессионных переломов особое значение имеет реабилитация, начатая с момента травмы, в основе которой лежит этапность в виде выделения как минимум трех периодов: 1 – иммобилизационного, 2 - постиммобилизационного и 3 – предтренировочного (для спортсменов) или периода восстановления мышечно-двигательных стереотипов (в быту и на производстве в зависимости от условий труда пациента). Правильно поставленный диагноз создает предпосылки для определения тактического алгоритма лечения. Нами разработана классификация импрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости, основанная на степени сминания (импрессии) губчатой кости (рис. 1). 3 ст. 2 ст. 1ст. норма 1 ст. 2 ст. 3 ст. - >100 - 6-100 - 1-50 60 (1740) + 1-50 +6-100 +>100 Вальгусная деформация варусная деформация Рис. 1 Степени импрессии мыщелков большеберцовой кости. Норма отношения оси бедра и голени 1740- на вальгус ± 20. Вальгусная деформация 1 ст. - 173-1690, 2 ст. - 168-1640, 3 ст. - от 1630 и менее Варусная деформация 1 ст. - 175-1790, 2 ст. - 180-1840, 3 ст. - 1850 более Таким образом, поставив в диагнозе степень угловой деформации, мы имеем возможность ориентировочно определить степень сминания из соотношения: 1 градус соответствует 1 мм потери губчатого вещества. Исследования отдаленных результатов лечения показали, что при 1-й степени импрессии образовавшегося асептического дефекта костная п Рис. 2 Алгоритм лечения импрессионных переломов ластика не требуется. При 2-й и 3-й степени необходимо пользоваться алгоритмом лечения (рис.2), не забывая, что ранняя репозиция на скелетном вытяжении может восстановить форму мыщелка – это ремоделирование предварительное (восстанавливающее форму). Рис. 3 Больной Л-ов, 31 год. Второй день после травмы на скелетном вытяжении. Имеется варусная установка голени. Операция - на 21 день после травмы и лечения методом скелетного вытяжения. Костная пластика не производилась, варусная установка голени осталась. Скелетное вытяжение необходимо провести как можно раньше, до тех пор, пока не начали развиваться асептические изменения в травмированной губчатой кости. Применительно к ЦРБ, где нет травматолога, если на скелетном вытяжении наступила репозиция и нет возможности направить больного в специализированное учреждение, то следует выдержать достигнутый результат в течение 6 недель. Во всех других случаях лечение больного с переломом мыщелка большеберцовой кости необходимо проводить в травматологическом стационаре (рис. 3, 4)! Образец правильно поставленного диагноза на рис. 3 «Закрытый импрессионный перелом 3 степени внутреннего мыщелка левой большеберцовой кости». Почему третья степень? В норме ость нижней конечности отклонена на вальгус примерно на 4-6 градусов. У пациента Л-ова деформация за счет внутреннего мыщелка 7 градусов, т.е. имеется отклонение оси на 11-13 градусов. Согласно алгоритму и, как показала практика, этому больному необходимо было произвести оперативное лечение с использованием костной пластики. Рисунок 4 Больная П-ва, 73 г. Операция выполнена через неделю после травмы, костный трансплантат взят из крыла подвздошной кости и им заполнен импрессионный дефект. На рис. 4 диагноз: «Закрытый импрессионный перелом 3 степени наружного мыщелка левой большеберцовой кости». Согласно алгоритму, необходимо было провести операцию с применением костной пластики, что и было сделано. На кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ Ижевской государственной медицинской академии была разработана костная пластика мыщелка большеберцовой кости с использованием аутотрансплантата из мыщелка бедерной кости, что снимает необходимость приводить вторую операцию по взятию трансплантата из крыла подвздошной кости (рис. 5). Рис. 5 Способ оперативного лечения компрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости. Заявка на получение патента № 99103751.

Похожие:

	Гбоу впо ижевская государственная медицинская академия Требования федерального государственного образовательного стандарта (фгос) по специальности 060201 -стоматология		Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение... «Роль филиала кафедры на производстве в инновационном развитии сельскохозяйственного предприятия», посвященной 30-летию филиала кафедры...
	Шилин Владимир Александрович (RU), Гусейнов Руслан Григорьевич (RU),... Псковская обл., г. Великие Луки, пл. Ленина, 1, фгоу впо великолукская государственная сельскохозяйственная академия		Гоу впо «Ижевская государственная медицинская академия» «Утверждаю» Проректор по учебной работе Методические рекомендации для студентов, в том числе для самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы
	Гбоу впо «Иркутский государственный медицинский университет» Гбоу дпо «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования»		Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Педиатрия» Д. м н., профессор кафедры эпидемиологии и инфекционных болезней гбоу впо «Оренбургская государственная медицинская академия» мз...
	Гбоу впо «смоленская государственная медицинская академия» минздравсоцразвития... Омский институт водного транспорта (филиал) фбоу впо «Новосибирская государственная академия водного транспорта»		«Фармакотерапия беременных» Гбоу впо «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения
	Научная программа конференции «Достижения и перспективы современной травматологии и ортопедии», посвященная 20 – летию Независимости Республики Казахстан и 10...		Гбоу впо челгма минздравсоцразвития России «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития
	Гбоу впо «Казанский Государственный медицинский университет» гбоу... Междисциплинарная научно-практическая конференция Инфекции, передаваемые половым путем и репродуктивное здоровье населения. Современные...		«Диета и статины в коррекции гиперхолестеринемии» Гбоу впо «Уральская государственная медицинская академия» Министерство здравоохранения и социального развития
	Кафедра сестринского дела последиплом Гбоу впо «Оренбургская государственная медицинская академия министерства здравоохранения и социального развития»		Программа дисциплины дс. 00. 04. 2 Лечебная физическая культура в... Общей задачей дисциплины лечебной физической культуры в травматологии и ортопедии являются
	Программа дисциплины дс. 00. 04. 2 Лечебная физическая культура в... Общей задачей дисциплины лечебной физической культуры в травматологии и ортопедии являются		Российской федерации министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение ижевская государственная медицинская академия