Оценка вариабельности ритма сердца и возможности различных модификаций тилт-теста в диагностике вазовагальных синкопов
Скачать 352.31 Kb.
|
На правах рукописи ГОЛОВИНАГалина АлексеевнаОЦЕНКА ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА И ВОЗМОЖНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МОДИФИКАЦИЙ ТИЛТ-ТЕСТА В ДИАГНОСТИКЕ ВАЗОВАГАЛЬНЫХ СИНКОПОВ 14.01.05 – Кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Самара - 2010 Диссертация выполнена на кафедре кардиологии и кардиохирургии ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава». Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Дупляков Дмитрий Викторович Официальные оппоненты: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Геннадий Петрович Доктор медицинских наук, профессор Олейников Валентин Эливич Ведущая организация: ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минсоцразвития РФ» Защита состоится 10 ноября 2010 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.03 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443001, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б»). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171). Автореферат разослан «___» _______________ 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Кельцев В.А. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность Данные Фрамингемского исследования указывают, что в течение жизни синкопы встречаются у 3% мужчин и у 3,5% женщин [Soteriades E.S., 2002]. Наиболее распространённы вазовагальные синкопы (ВВС), на долю которых в общей популяции приходится приблизительно 1/3 всех причин [Soteriades E.S., 2002, Mathias C.J., 2001]. Диагностика ВВС возможна при тщательном изучении истории заболевания и базируется на сочетании типичных провоцирующих факторов и характерных продромальных симптомов [Brignole M., 2004., Moya A., 2009, Sheldon R., 2006, Nynke Van Dijk, 2008]. Однако исследования последних лет показали, что ВВС протекают типично только у 70% пациентов и даже в этих случаях существуют трудности в проведении дифференциального диагноза с аритмическими синкопами и преходящими потерями сознания при эпилепсии [Nynke Van Dijk, 2008, Alboni P., 2001, Hermosillo A.G., 1999, Zaidi A., 2000]. Вследствие этого для подтверждения диагноза ВВС необходимы надёжные дополнительные методы исследования. Тилт-тест (ТТ) считается «золотым стандартом» в диагностике ВВС, поскольку позволяет воспроизвести эпизод потери сознания и зарегистрировать те гемодинамические изменения, которые приводят к его развитию [Brignole M., 2004, Sheldon R., 2006]. Вестминстерский и Итальянский протоколы ТТ рекомендованы Европейским обществом кардиологов (ЕОК) [Benditt D.G., 1996, Brignole M., 2004, Moya A., 2009]. Главный недостаток Вестминстерского протокола ТТ (ВПТТ) - низкая чувствительность (около 50%), а Итальянского протокола ТТ (ИПТТ) – снижение специфичности, вследствие использования нитроглицерина. В настоящее время исследователи продолжают поиск протоколов, позволяющих повысить чувствительность при приемлемой специфичности и меньшем времени исследования [Gonzalez E., 2006]. Таким образом, для обоснованного выбора протокола обследования необходимо проведение сравнительных исследований. Вариабельность ритма сердца (ВРС) в ходе ТТ изучалась с целью распознать механизм синкопов, предсказать результат ТТ, а также выбрать наиболее эффективный метод лечения. Однако результаты проведенных исследований в значительной степени противоречивы. Абсолютное большинство исследователей свидетельствуют, что увеличение симпатической активности при переходе в ортостаз сопровождается заметным увеличением LF(nu), LF/HF и снижением HF(ms2), HF(nu), ТР(ms2), динамика же LF(ms2)-компонента ВРС менее определена. В то время как увеличение симпатических влияний на сердце в условиях сниженного венозного возврата считается основным условием для возникновения рефлекса Бецольда-Яриша, роль выраженной симпатической активации сердца в первые минуты ортостаза, как предиктора вазовагального ответа (ВВО) в ходе ТТ, остаётся неясной [Accurso V., 2001, Folino A.F., 2007, Furlan R., 1998, Movahed M.R. 2007, Suzuki M., 2006, Хеймец Г.И., 2008, Kouakam C., 1999, Takase B., 1996]. Данные о динамике ВРС непосредственно перед потерей сознания также противоречивы и не позволяют сделать определённых заключений [Тюрина Т.В. 2004, Arslan U., 2006, Gielerak G., 2002, Kouakam 1999, Mehlsen J., 2008]. В ранее проведённых исследованиях было показано, что особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы лучше характеризует спектральный анализ ВРС [Maliani A., 1998, Mehlsen J., 2008]. В то же время оценка ВРС во время проведения ТТ затрудняется не только наличием периодов нестационарности, но и трудностью интерпретации полученных данных [Богачев М.И., 2008, Suzuki M, 2006]. Поэтому актуальным является как определение динамики ВРС в ходе ТТ общепринятыми способами, так и поиск новых методик. Цель исследования - изучить возможности анкетирования и различных модификаций тилт-теста в диагностике вазовагальных синкопов, а также динамику вариабельности ритма сердца в ходе различных протоколов тилт-теста. Основные задачи исследования:
Научная новизна исследования Разработана анкета для диагностики вазовагальных синкопов. Проведён сравнительный анализ возможностей Вестминстерского и Итальянского протоколов тилт-теста в диагностике вазовагальных синкопов. Впервые в выполненной работе показано, что короткий протокол тилт-теста может проводиться в дополнение к Вестминстерскому протоколу обследования для повышения его информативности. Предложено оценивать динамику вариабельности ритма сердца в ходе тилт-теста по отношению к исходным значениям до перевода пациента в ортостаз. Изучены особенности вариабельности ритма сердца в зависимости от использованного протокола тилт-теста и его результата у пациентов с вазовагальными синкопами и у здоровых лиц. Показано, что чрезмерная активация симпатических влияний и подавление парасимпатических влияний на сердечно-сосудистую систему в первые пять минут ортостаза являются предикторами развития вазовагального ответа в ходе тилт-теста. Практическая значимость работы Активный опрос пациентов с преходящими потерями сознания с помощью вопросов, рекомендованных ЕОК, позволяет практическому врачу тщательно изучить историю болезни и выявить диагностически значимые анамнестические критерии. Разработанная анкета для диагностики вазовагальных синкопов обладает высокой чувствительностью и может применяться при скрининге пациентов с преходящими потерями сознания. Наше исследование показало, что Вестминстерский протокол тилт-теста предпочтительнее Итальянского протокола в связи с его большей специфичностью. Пациентам с отрицательным результатом Вестминстерского протокола тилт-теста рекомендуется проводить обследование по короткому протоколу. Оценка динамики вариабельности ритма сердца в ходе тилт-теста может быть использована в качестве предиктора ответа на тест. Предложенный нами способ расчета динамики вариабельности ритма сердца в ходе тилт-теста по отношению к исходному положению несёт дополнительную информацию о количественных изменениях симпатических и парасимпатических влияний на сердечно-сосудистую систему. Внедрение в практику Рекомендации, разработанные на основе проведённого исследования, используются в практической работе кардиологической службы ФБУЗ ЦМСЧ №7 ФМБА России г.о. Тольятти, Самарского областного клинического кардиологического диспансера, и используются при обучении курсантов на кафедре кардиологии и кардиохирургии ИПО СамГМУ. Апробация результатов исследования Материалы диссертации доложены на European Cardiology Congress (Вена, Австрия) 2007 г.; Международном славянском конгрессе «Кардиостим» в 2007, 2009, 2010 гг.; втором съезде кардиологов Приволжского федерального округа «Настоящее и будущее кардиологии» (Саратов, 2008); девятом, десятом и одиннадцатом Конгрессах Российского Общества Холтеровского Мониторирования и Неинвазивной Электрофизиологии (РОХМиНЭ) (Суздаль, 2008 г., Санкт-Петербург, 2009 г., Великий Новгород, 2010 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008 и 2009 гг.); Научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» (Москва, 2009 г.); Международном конгрессе «Neurocard» в 2009, 2010 г.г. (Сербия, Белград). Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Публикации По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ, в том числе 5 в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, иллюстрирована 43 таблицами, 35 рисунками. Работа построена по классическим правилам и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, двух приложений. Материалы и методы Всего обследовано 182 пациента (ср. возраст 37,1±14,3 лет, мужчин 78 (43%), женщин 104 (57%)) и 30 здоровых лиц (ср. возраст 36,9±13,4 лет, мужчин 13 (43%), женщин 17 (57%)) (таблица 1). Кардиальные, аритмические и неврологические причины преходящих потерь сознания (ППС) были исключены до проведения ТТ. Таблица 1. Общая характеристика обследованных
Критерии включения в исследование:
 Рисунок 1. Дизайн проведения исследованияКритерии исключения:
С целью изучения истории болезни пациентам с ППС были заданы вопросы, рекомендованные ЕОК [Brignole M., 2004]. В результате пациентов разделили на 2 группы (рисунок 1). Группу «А» составили пациенты, имеющие анамнестические критерии для постановки диагноза ВВС. Группу «Б» составили пациенты с предположительно невазовагальным генезом ППС. Контрольная группа состояла из здоровых лиц без синкопов в анамнезе. Пациенты группы «А» и здоровые лица контрольной группы, включённые в исследование, были сопоставимы по возрасту (35,08±13,59 лет и 36,93±13,41 лет соответственно, р=0,48) и полу (муж и жен: 40% и 60%; 43% и 57% соответственно). Они рандомизировались в группы ВПТТ и ИПТТ (рисунок 1). Пациенты с отрицательным результатом ВПТТ в последующем обследовались по короткому медикаментозному протоколу. Результаты обследования группы «Б» учитывались при разработке анкеты для диагностики ВВС. Вестминстерский и Итальянский протоколы ТТ проводились по оригинальным методикам [Fitzpatrick A.P 1991, Bartoletti A., 2000]. Короткий протокол ТТ включал отдых в горизонтальном положении 15 минут, регистрацию исходных параметров АД и ЧСС, нитроглицерин (НГ) 400 мг в горизонтальном положении сублингвально, затем перевод в вертикальное положение с углом наклона 700, общая продолжительность ортостаза 15 минут [Gonzalez E., 2006]. Момент окончания теста - провокация обморока, либо истечение запланированного времени исследования. Анкета для диагностики ВВС разрабатывалась по методике, описанной R. Sheldon и соавторами [Sheldon R., 2006]. С этой целью все 182 пациента по результатам ТТ, включая короткий протокол обследования, были разделены на две группы: тилт-положительную и тилт-отрицательную. Для каждого вопроса, применяющегося для опроса пациентов, определялись чувствительность и специфичность в отношении ВВО в ходе ТТ. Затем для каждого вопроса рассчитывалось отношение вероятности (ОВ), для чего чувствительность вопроса в группе тилт-положительных пациентов делилась на чувствительность вопроса в группе тилт-отрицательных пациентов. Вопросы с ОВ>1 являлись предикторами ВВО в ходе ТТ и имели предсказательную ценность для ВВС, а вопросы с ОВ<1 - предикторами отрицательного результата тилт-теста. Вопросы с ОВ>1 и с ОВ<1, при условии достоверных различий распространённости соответствующего признака в группах тилт-положительных и тилт-отрицательных пациентов (р≤0,05), были включены в анкету. Количество баллов, присуждаемое вопросам из анкеты, зависело от полученного при логистическом анализе коэффициента регрессии. Для этого полученный коэффициент делили на значение самого минимального коэффициента и, потом, округляли до целого значения. Перекрёст кривых чувствительности и специфичности включённых в анкету вопросов отражал диагностическое значение суммы баллов, свидетельствующее о вазовагальном генезе синкопов. В дальнейшем полученная анкета была применена ко всем 182 пациентам и определены её чувствительность и специфичность. Оценка динамики ВРС в ходе ТТ проводилась у пациентов группы «А» и здоровых лиц. Для этого в зависимости от протокола ТТ и его результата были сформированы следующие подгруппы: подгруппа А1 – пациенты, у которых в ходе ВПТТ был спровоцирован ВВО, подгруппа А2 – пациенты с отрицательным результатом ВПТТ, подгруппа А3 – пациенты, у которых в ходе ИПТТ был спровоцирован ВВО, подгруппа А4 - пациенты с отрицательным результатом ИПТТ, подгруппа А5 (контрольная) - здоровые лица с отрицательным результатом ВПТТ. Спектральный анализ проводился в соответствии с рекомендациями ЕОК и Северо-Американского общества кардиостимуляции и электрофизиологии по ВРС [1996]. Оценивались периоды пяти минутных записей ЭКГ на трех различных этапах ТТ: 1 период – исходно, горизонтально, непосредственно перед переводом в ортостаз; 2 период – сразу после перевода в ортостаз; 3 период – перед развитием синкопа или окончанием протокола ТТ. Для каждого периода оценивали значения стандартных параметров спектрального анализа ВРС и рассчитывали динамику показателей ВРС в периодах 2 и 3 относительно периода 1 (таблица 2). Таблица 2. Показатели спектрального анализа ВРС, используемые в исследовании
| ||||||||||||||||||||||||||
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Взаимосвязь вариабельности сердечного ритма и психофизиологических... Работа выполнена на кафедре физиологии человека и животных и в Учебно-научно-исследовательском институте валеологии гоу впо «Ростовский... | | Техническое задание на оказание услуг по теме «Техническая оценка... «Техническая оценка возможности адаптации технологии «холодного потока» для условий месторождений ОАО «нк «Роснефть» |
| Клинико-функциональная диагностика, восстановительное лечение и экспертная... | | Рентгеновская и магнитно-резонансная компьютерная томография в диагностике... Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева рамн |
| «Актуальные вопросы аритмологии: механизмы возникновения, вопросы... Государственная лицензия а №268524 на право ведения образовательной деятельности Федеральной службы по надзору в сфере образования... | | «Актуальные вопросы аритмологии: механизмы возникновения, вопросы... Фгу российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития России |
| Государственная комиссия по радиочастотам Об использовании полос радиочастот 890-915 мгц и 935-960 мгц радиоэлектронными средствами стандарта umts и последующих его модификаций... |  | Рейтинговая оценка знаний обучающихся для студентов 1 курса направления... В современной науке и технике математические методы играют всё большую роль. Это обусловлено быстрым ростом вычислительной техники,... |
| Темы рефератов Хирургическое лечение фибрилляции предсердий у пациентов... Оценка биосовместимости сосудистых протезов, изготовленных методом электроспининга | | I период До внедрения в клинику принципов интенсивного коронарных больных, аритмии были непосредственной причиной смерти не менее чем в 40%... |
| I период До внедрения в клинику принципов интенсивного коронарных больных, аритмии были непосредственной причиной смерти не менее чем в 40%... | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... ... |
| Оценка структуры атеросклеротических бляшек коронарных артерий у... | | Оценка эффективности теста на основе полиномиальной вероятностной модели Степанова С. В., кандидат экономических наук, доцент, профессор кафедры банковского и страхового дела |
| Обусловленные клинические диагнозы ослабленных детей и работа с ними... Существуют врожденный и приобретенный пороки сердца – впс и ппс соответственно. Как правило, впс возникает в результате незавершенности... | | Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Цель дисциплины освоение студентами теоретических основ и практических навыков по лучевой диагностике различных заболеваний челюстно-лицевой... |
