Рентгеновская и магнитно-резонансная компьютерная томография в диагностике врожденных пороков сердца лучевая диагностика и лучевая терапия

На правах рукописи ЮРПОЛЬСКАЯ ЛЮДМИЛА АНАТОЛЬЕВНА РЕНТГЕНОВСКАЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА Лучевая диагностика и лучевая терапия – 14.00.19 Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук МОСКВА, 2008 г. Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева РАМН. Научные консультанты: Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Л.А.Бокерия доктор медицинских наук, профессор В.Н.Макаренко Официальные оппоненты: Член корр.РАМН, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела рентгенохирургических методов лечения заболеваний сердца и сосудов Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН Алекян Баграт Гегамович Доктор медицинских наук, профессор кафедры лучевой диагностики Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Российской Медицинской Академии последипломного образования Росздрава Низовцова Людмила Арсеньевна Доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения Научно-исследовательского института скорой помощи им.Н.В.Склифосовского Департамента здравоохранения г.Москвы Белозеров Георгий Евгеньевич Ведущее учреждение - Государственное учреждение Российский Научный Центр хирургии имени академика Б.В.Петровского РАМН Защита диссертации состоится “ 31 “ октября 2008 г. в “ 14.00 “ часов на заседании Диссертационного Совета Д.001.15.01. при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева РАМН по адресу: 121552, Москва, Рублевское шоссе, 135. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева РАМН. Автореферат разослан “ “ 2008 г. Ученый секретарь диссертационного Совета, д Д.Ш.Газизова октор медицинских наук ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность проблемы. Среди заболеваний сердца и сосудов у детей врожденные пороки (ВПС) занимают лидирующее положение. ВПС сердца становятся причиной около 50% младенческих смертей, связанных с пороками развития. Более 50% детей с ВПС погибают в течение первых 30 дней жизни. [Бокерия Л.А., Горбачевский С.В.1996; Бокерия Л.А.,Гудкова Р.Г.2002,2004; Бокерия Л.А.,Подзолков В.П.2001г]. Одними из ведущих методов диагностики ВПС по-прежнему остаются методы визуализации. Из-за высокого риска катетеризации при тяжелом течении порока особо актуальным является применение высокоинформативных и неинвазивных методик, особенно у детей с ВПС первого года жизни. Первой и основной в ряду таких методик визуализации сердца до настоящего времени остается эхокардиография. Однако в ряде случаев из-за технических и анатомических особенностей не всегда удается получить оптимальные или субоптимальные изображения, и, следовательно, дать исчерпывающую информацию. [Fletcher BD, Jacobstein MD.1986; Chung KJ, Simpson IA, Newman R. et al.1988; Fyfe DA,Parks WJ.2002.]. Развитие новых технологий, быстрое распространение методов компьютерной томографии (КТ) открыли новую страницу в диагностике ВПС. [Bank ER, Hernandez RJ.1988; Boxt LM.1996, 2003,2004; Kaemmerer H, Ibrahim T, Schwaiger M, Hess J.1999; Westra SJ, Hill JA, Alejos JC. et al.1999]. Современная компьютерная томография (МРТ, РКТ) с высокой разрешающей способностью, широким полем визуализации, возможностью различного рода постпроцессорной реконструкции изображений и при этом относящаяся к неинвазивным инструментальным методам, обеспечивает качественно иной, более высокий уровень диагностики патологии сердечно-сосудистой системы, включая ВПС. [Razavi RS,Hill DL, Muthurangu V. et al.2003; Frakes DH, Smith MJ, Parks J. et al.2005]. Кроме того, спиральная и сверхбыстрая компьютерная томография за короткое время позволяют дать комплексную оценку состояния легких и органов средостения, что делает эти методы привлекательными в диагностике анатомии ВПС у детей до года. [Goo HW, Park IS, Ko JK. et al.2003,2005; McKie SJ, Hardwick DJ, Reid JH, Murchison JT.2005]. До настоящего времени в мировой литературе нет четкого алгоритма использования того или иного метода КТ в конкретной ситуации, некоторые авторы высказывают диаметрально противоположные мнения о применении РКТ и МРТ в диагностике ВПС у детей, особенно грудного возраста. [MacMillan RM.1992; Eichhorn J, Fink C, Delorme S, Ulmer H.2004; Boxt LM.2004; Samyn MM.2004; Weiss F, Habermann CR, Lilje C. et al. 2004]. Как за рубежом, так и в России связано это с рядом сдерживающих факторов: отсутствие тесного взаимодействия врача-клинициста и врача-радиолога, небольшое количество обследованных пациентов с ВПС, особенно детей до года. Многие клиники и диагностические центры нашей страны имеют томографы только базовой комплектации. Поэтому разработка алгоритмов использования методов КТ в диагностике ВПС, с учетом доступных томографов и конкретной клинической ситуации является актуальной задачей. Оптимальный выбор метода компьютерной томографии в конкретной ситуации позволит улучшить качество диагностики, сократить время обследования пациента, а в некоторых случаях-количество инвазивных процедур, что в конечном итоге будет способствовать улучшению хирургической помощи пациентам различного возраста с ВПС. Выше перечисленные вопросы определили цель ис­сле­до­ва­ния: разработать методологические аспекты и диагностический алгоритм использования рентгеновской и магнитно-резонансной компьютерной томографии в изучении анатомии сердца у больных с врожденными пороками сердца. Для достижения поставленной цели были сформулированы за­да­чи исследования: Изучить методические аспекты применения различных видов компьютерной томографии (РКТ и МРТ) для изучения анатомии сердца у больных разного возраста с врожденными пороками сердца Cформулировать общие принципы, разработать методику анализа диагностических РКТ и МР-томограмм и предложить оптимальные варианты реконструкции изображений для наглядного представления результатов исследования. Определить диагностическую информативность и целесообразность применения каждого из методов компьютерной томографии в изучении анатомо-морфологического строения сегментов сердца у больных с ВПС. Выработать алгоритм использования магнитно-резонансной и сверхбыстрой рентгеновской компьютерной томографии в динамическом наблюдении пациентов с ВПС до и после операции. На основании сравнительного анализа преимуществ и недостатков методов компьютерной томографии оптимизировать объем томографического исследования сердца у больных с ВПС. Методы исследования: об­ще­кли­ни­че­ское обследование, эхокардиографическое исследование, магнитно-резонансная томография сердца, сверхбыстрая рентгеновская компьютерная томография грудной клетки, ка­те­те­ри­за­ция по­лос­тей серд­ца и ан­гио­кар­дио­гра­фия. Научная новизна исследования. В ходе проведенного исследования впер­вые в на­шей стра­не проанализированы результаты КТ-обследований сердца 426 больных разного возраста с разнообразными врожденными пороками сердца и сосудов. В результате изучены методические аспекты применения МР-томографии и свербыстрой РКТ при различных ВПС, с учетом возраста пациентов и порока сердца, выработаны общие принципы рационального проведения компьютерной томографии (МРТ и СРКТ) и методика анализа КТ-томограмм, разработаны оптимальные протоколы КТ- сканирования согласно конкретным диагностическим задачам и возрасту пациентов с ВПС. Руководствуясь сегментным подходом к анализу изображений, выявлены преимущества и недостатки каждого метода КТ в диагностике нарушений формирования сегментов сердца и их связей, а также сопутствующей патологии. Определены чувствительность и диагностическая информативность сверхбыстрой рентгеновской и магнитно-резонансной компьютерной томографии в базовой комплектации томографа в диагностике врожденных пороков сердца. На основании сравнительного анализа приоритетов КТ-методов выработан алгоритм их использования в обследовании больных до и после операции в зависимости от диагностических задач и сроков наблюдения. Практическая значимость результатов исследования. Разработанные практические рекомендации по применению КТ-методов в обследовании больных с ВПС различных возрастных групп с учетом технического оснащения клиник, клинических задач, общего состояния пациента и срока наблюдения помогут рационально и с наименьшим риском для больного использовать современные диагностические методики. Внедрение предложенных протоколов КТ сканирования и методики анализа КТ-томограмм сердца у больных с врожденными пороками может способствовать уменьшению диагностических ошибок. Результаты данного исследования могут быть применены как в ведущих научных учреждениях, так и в практике многопрофильных медицинских учреждений, т.к. в работе использованы компьютерные томографы стандартной комплектации. Это позволит расширить регион применения методов компьютерной томографии для диагностики ВПС, будет способствовать улучшению качества диагностики ВПС, сокращению объема диагностических инвазивных методик, что приведет в конечном итоге к улучшению хирургического лечения и снижению числа осложнений. Внедрение в практику. Основные результаты исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и используются в работе отделения КТ и МРТ Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН, а также могут быть использованы в кардиологических, кардиохирургических, педиатрических клиниках, диагностических центрах и многопрофильных медицинских учреждениях, занимающихся диагностикой и лечением сердечно-сосудистой патологии. Материалы диссертации используются в лекциях и научно-практических семинарах для врачей практического здравоохранения. Основные положения, выносимые на защиту. Исходя из современных требований хирургии врожденных пороков сердца, наиболее рациональным является использование сегментного подхода на всех этапах проведения КТ-исследований сердца (планирование, анализ результатов, формулировка заключений). При планировании конкретного КТ-исследования у больных с ВПС необходимо учитывать поставленные клинические задачи, возраст и общее состояние пациентов, приоритеты каждой из методик, технические параметры доступного оборудования, что позволяет избежать дублирования полученных результатов и в половине случаев (66,3%- при СРКТ, 42,7%-при МРТ) отказаться от катетерной ангиографии либо оптимизировать ее протокол. МР-томографию целесообразно использовать у больных с ВПС в стабильном состоянии в диагностике интракардиальной патологии, наличия патологических потоков в камерах и сосудах, для оценки функциональных показателей, при динамическом наблюдении в отдаленном послеоперационном периоде. Сверхбыструю РКТ лучше применять у пациентов с ВПС грудного возраста, при подозрении на сопутствующую патологию бронхо-легочной системы, в диагностике сосудистых аномалий, у пациентов в критическом состоянии, в раннем послеоперационном периоде, а также в отдаленном послеоперационном периоде при необходимости оценки микрокальциноза протезов и заплат. Предложенный протокол сканирования рентгеновской КТ у новорожденных и детей до года с учетом технических возможностей, физиологических и анатомических особенностей ребенка и имеющегося у него врожденного порока является оптимальным, позволяет получить достоверную диагностическую информацию, необходимую для планирования хирургического лечения и может быть использован для обследования больных с ВПС на мультиспиральных сканерах. Предложенный и апробированный вариант оптимизации проведения КТ и анализа томограмм может быть использован на любой КТ-технике, имеющей базовую комплектацию томографов, что позволяет существенно повысить качество диагностики ВПС (информативность МРТ составляет 91,2%, СРКТ-80%) и расширить регион применения методов КТ. Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 19 декабря 2007 года на межотделенческой конференции НЦССХ им.А.Н.Бакулева. Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на: ежегодных сессиях Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (1999; 2000; 2001; 2002; 2003; 2004; 2005; 2006; 2007гг.); Всероссийских и Международных съездах кардиохирургов (1999; 2000; 2001; 2003; 2004; 2005; 2006гг., Москва, Новосибирск,Петербург),научно-практических конференциях: Диагностика и лечение кардиомиопатии» (Москва,2000г.), «Современные методы визуализации в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва,2001г.), «Креативная кардиология. Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний сердца» (Москва,2002г.), «Актуальные вопросы кардиологии раннего детского возраста (Москва,2006г.); Международном Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург,2005;2007гг.), Международном съезде Европейских радиологов (Вена, Австрия, 2005г.). Публикации. По теме диссертации опубликовано 69 работ, из них монография, глава в монографии, 15 статей, 11 из которых- в журналах, рекомендованных ВАК. Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 247 страницах машинописного текста, состоит из введения, в котором изложены цели, задачи, научная новизна и практическая значимость исследования; обзора литературы; главы, содержащей характеристику методов исследования и контингента больных; главы собственных результатов, включающей методические разработки проведения КТ и анализа томограмм, собственно результаты, полученные при использовании МР-томографии и сверхбыстрой компьютерной томографии; главы обсуждения полученных результатов, а также выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 457 источников. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 55 рисунками. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Клиническая характеристика больных и методы исследования. Всего в исследование включено 426 пациентов различного возраста с клиническим диагнозом врожденного порока сердца, которым проведена компьютерная томография в НЦССХ им.А.Н.Бакулева с 1999 по 2006 год. Все больные до выполнения КТ были обследованы по принятой в НЦССХ им.А.Н.Бакулева общеклинической схеме для диагностики ВПС, которая включает из инструментальных методов эхокардиографию (ЭхоКГ) и при необходимости-катетерную ангиокардиографию (КАГ). Далее в зависимости от метода КТ пациенты были поделены на группы. Группу больных, обследованных с помощью сверхбыстрой рентгеновской компьютерной томографии (СРКТ), составили 255 человек. Средний возраст, рост и вес пациентов указан в таблице 1. Спектр ВПС, представлен на диаграмме 1. Таблица 1 Средний возраст, рост и вес пациентов обследованных на СРКТ Показатель До 1 года n=203 (79,6%) 1-3 года n=31 (12,2%) 3-5 лет n=11 (4,3%) Старше 5 лет n=6 (2,3%) Взрослые n =4 (1,6%) Возраст 5,2+3,3 мес 21,2+7,7 мес 42,8+7,9 мес 14,3+7,0 лет 30,1+9 лет Вес (кг) 5,1+1,8 10,5+2,3 14,9+5,4 43,4+15,8 66,8+13 Рост (см) 60,8+7,5 82,2+8,3 98,1+8,1 144,6+27,3 173,3+8,3 В группу больных, обследованных с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), включено 171 пациент от 0 до 54 лет. Из них лиц мужского пола было 85 человек (49,7%), лиц женского пола- 86 (50,3%). Дети до года (58 больных) составляли 33,9%: 38 мальчиков и 20 девочек. Их средний возраст оказался - 7,04 + 4,2 месяцев, средний вес- 6,3 + 2,3 кг. Спектр ВПС представлен на диаграмме 2. Рисунок 1 Доля в % каждого ВПС в группе СРКТ Примечание к рис.1 и 2. АДЛВ- аномальный дренаж легочных вен, КОАО- коарктация аорты, ДОСПЖ- двойное отхождение сосудов от ПЖ (ЛЖ), ЕП- единое предсердие, Ао- аорта, АТК- атрезия трехстворчатого клапана, АЛС- аорто-легочное сообщение, АВК- атриовентрикулярный канал, ВПВ- верхняя полая вена, ПП- правое предсердие, ААК- атрезия аортального клапана, ОАП- открытый артериальный проток, ТМА- транспозиция магистральных сосудов, ОАС- общий артериальный ствол, ТК- трехстворчатый клапан, АК- клапан аорты, ЕЖ- единственный желудочек (ЛЖ, ПЖ), ДМЖП- дефект межжелудочковой перегородки, КТМС- коррегированная транспозиция магистральных сосудов, ТФ- тетрада Фалло, ДДА- двойная дуга аорты, АМК- атрезия митрального клапана, АЛА- атрезия легочной артерии, ДМПП- дефект межпредсердной перегородки, НТК и НМК- недостаточность трехстворчатого клапана или митрального клапана, СБУГ-синдром Бланда-Уайта-Гарланда Рисунок 2 Доля в % каждого ВПС в группе МРТ Сводная общая характеристика больных, обследованных методами КТ, представлена в таблице 2. Таблица 2 Характеристика больных, включенных в исследование (n=426) Показатель (чел, (%)) СРКТ (n=255 чел) МРТ (n=171чел) Пол (муж/жен) 130/125 (51/49 %) 85/86(49,7/50,3%) Дети до 1 года (чел) 203 (79,6%) 58 (33,9%) Дети 1-3 года (чел) 31 (12,2%) 26 (15,2%) Осмотрены амбулаторно 7 (2,7%) 24 (14,0%) Без КАГ (чел) 169 (66,3%) 73 (42,7%) Без операции (чел) 36 (14,1%) 44 (25,7%) Умерло (чел) в т.ч. без операции 55 (26,6%) 2 чел 12 (7,0%) 4 чел Осмотрено после операции 26 (10,2%) 24 (14,0%) С патологией легких 171 (67,1%) 9 (5,3%)

Похожие:

	Функциональная мультиспиральная компьютерная томография (фмскт) в... Методические указания по выполнению лабораторной работы «Определение серосодержащих соединений в природных и сжиженных газах»		Лучевая терапия юношеской ангиофибромы основания черепа 14. 00. 19.... Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение «Панковская средняя общеобразовательная школа»
	Магнитно-резонансная томография Мрт, пэт, микроволновая, лазерная и ультразвуковая томография, квазистатическая электромагнитная томография. Терагностика. Ямр спектроскопия...		Клиническое значение исследования ренальной гемодинамики в диагностике... Показатели внутриглазного давления новорождённого ребёнка, обусловленные морфологическими особенностями дренажной системы глаза в...
	Ультразвуковое исследование в диагностике и выборе тактики лечения... Закона Камчатского края от 18. 09. 2008 №122 «О дополнительных гарантиях и дополнительных видах социальной поддержки детей-сирот...		Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных меланомой кожи москва 2014 Используемые сокращения: меланома кожи (МК), ультрафиолетовое излучение (уфи), дезоксирибонуклеиновая кислота (днк), ультразвуковое...
	Возможности системной лучевой терапии и других методов специального... «Новоубеевская основная общеобразовательная школа» Дрожжановского муниципального района Республики Татарстан		Программа вступительных испытаний по специальности «Лучевая диагностика, лучевая терапия» Программа вступительных испытаний при приеме на обучение по программам подготовки научно-педагогических кадров в аспирантуре сформирована...
	Ультразвуковая оценка надпочечников у новорожденных детей 14. 01.... Програмно-методические материалы: Русский язык 10-11 классы. Составитель Сальникова О. А издатеьство «Дрофа», 2008 г Учебный комплекс:...		Совершенствование методов диагностики и эндодонтического лечения... Методические рекомендации предназначены для медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь: врачей стоматологического...
	Учебной дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика» для н «Пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика» для направления подготовки 060101. 65 «Лечебное дело»		Магнитно-резонансная томография в комплексной диагностике острых... Рабочая программа по чтению и развитию речи разработана на основе государственной учебной программы «Программы специальных (коррекционных)...
	Постановление От 23 января 2013 г. №1 Протокол №1 § 1-2 г. Новосибирск... Рамн как с научной, так и с клинической стороны, развитие этой проблемы планируется в «Стратегии развития медицинской науки в Российской...		Примерная программа по дисциплине лучевая диагностика и терапия для специальностей Обеспечение обучающихся необходимой информацией для овладе­ния знаниями в области лучевой диагностики и терапии для дальнейшего обучения...
	«Лучевая диагностика, радиология» Кафедра диагностики, лучевой терапии и клинической онкологии Трудоемкость дисциплины 135(час.)/3,75(зач ед.)		Лучевая диагностика в стоматологической имплантологии Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»