Рентгеновская и магнитно-резонансная компьютерная томография в диагностике врожденных пороков сердца лучевая диагностика и лучевая терапия
Скачать 0.55 Mb.
|
| Если необходимы динамические показатели или диагностика наличия стенозов и патологических сбросов, то используют динамическое кино-МР-сканирование (GR-ИП) с ориентацией в плоскости зоны интереса. Таким образом, учитывая все особенности, нам удалось получить МР-изображения высокого качества у 51 пациента (29,8%), при чем 14 из них были дети до года, 12 человек- дети до 3 лет, 12 детей было старше 5 лет, только двое детей было в возрасте 3-5 лет и 11 человек были взрослые. МР-томограмм хорошего качества были получены нами у 86 пациентов (50,3%). Только у 34 человек (19,9%) качество томограмм было удовлетворительным и только у 4 человек такое качество вызвало затруднение в визуализации. Поэтому, несмотря на то, что МР-томография- весьма чувствительный метод к любым, даже самым минимальным движениям (особенно это касается детей), предлагаемый нами протокол, с учетом всех ситуационных особенностей, вполне может применяться для решения различных диагностических задач у пациентов любого возраста с ВПС, использоваться на любом МР-томографе при наличии ЭКГ-синхронизации, даже в отсутствии специального пакета кардиопрограмм. Общая схема КТ-исследований. Общие методические аспекты анализа томограмм, представление результатов и формулировка заключений. Основополагающими в схеме проведения КТ-исследования являются цели и диагностические задачи, которые определяет лечащий врач и представляет в направлении на КТ-исследование. В результате общая схема КТ-исследований должна включать: ознакомление с направлением на исследование, с историй болезни, жалобами и соматическим статусом пациента; составление плана КТ-исследований с выбором наиболее оптимального метода КТ (СРКТ или МРТ) для решения поставленных задач; собственно КТ-сканирование, в зависимости от выбранного метода (СРКТ или МРТ): определение протокола сканирования, предварительный анализ получаемых во время исследования данных с решением вопросов о необходимости расширения или изменения протокола дальнейшего сканирования в зависимости от ситуации; анализ полученных КТ-данных с необходимыми расчетами и построением реконструкций; сопоставление полученных данных КТ с данными других методов или с предыдущими КТ-данными; окончательная формулировка заключений, представление результатов. В ходе проведенного исследования был выработан общий подход к анализу томограмм. Так, анализ любых КТ- томограмм больных с ВПС должен включать общий осмотр всех серий и проекций с оценкой качества изображений и анатомо-физиологических особенностей пациента; поструктурный анализ органов и систем, представленных на каждом снимке и серии с изучением мягких тканей, тимуса (если он имеется), плевры, перикарда и всех органов грудной клетки в целом; также необходимые измерения и количественную оценку данных. При оценке собственно анатомии сердца и магистральных сосудов необходимо руководствоваться сегментным подходом, включающим в себя последовательный анализ каждого из сегментов сердца и их сообщений, что исключает возможность недооценки различных структур. Наш подход к проведению КТ позволил получить достоверные результаты и во многих случаях отказаться от КАГ (в 66,3% в группе СРКТ и в 42,7% в группе МРТ). В целом можно сказать, что КТ-обследование больных с ВПС, особенно новорожденных и детей до года, должно быть строго обоснованным, применяться только для решения конкретных задач, не решаемых другими неинвазивными методами, а протоколы сканирования должны быть достаточно жестко лимитированы и основаны на учете анатомо-физиологических данных пациентов, имеющегося ВПС и технического оснащения клиники. МРТ в диагностике ВПС. 1. Диагностическая информативность МР-томографии. Для более детального изучения возможностей МРТ, а также для определения чувствительности и специфичности МР-томографии мы постарались учесть не только имеющийся у больного врожденный порок сердца, но и другие сопутствующие аномалии. В результате анализу подверглись 556 изменений, которые, по предварительным данным, имели пациенты. При качественном сопоставлении оказалось, что МР- томография, выполненная без применения программ МР-ангиографии, уступала КАГ в диагностике аорто-легочных коллатералей, артерио-венозных свищей, в некоторых случаях- типов аномальных дренажей легочных вен и в некоторых случаях- артериального протока. По сравнению с эхокардиографией МРТ была менее информативной в диагностике патологии клапанов сердца, а именно: в обнаружении вегетаций при инфекционном эндокардите; количества створок, преимущественно у АВ-клапанов, а также в диагностике аномального прикрепления хорд АВ- клапанов. В итоге, при МР-диагностике 556 аномалий чувствительность и специфичность метода оказались достаточно высокими- 97,4% и 93,3% соответственно. Учитывая, что катетерная ангиография (КАГ) проводилась не всем больным, для сопоставлении МР-результатов по общей диагностике ВПС с данными других методов мы выделили группу с КАГ- 98 человек (57,3%) и группу без КАГ- 73 человека (42,7%). Полученные результаты представлены в таблице 4. Таблица 4 Диагностическая информативность инструментальных методов
2. МР-томография в посегментном анализе анатомии сердца при ВПС. ПРЕДСЕРДНЫЙ СЕГМЕНТ. Как известно анатомия предсердного сегмента может быть представлена одним из трех вариантов: обычный тип, инвертированный- с обратным расположением предсердий и неопределенный тип с предсердной изомерией. С помощью МРТ возможна прижизненная комплексная диагностика нарушений предсердного и висцерального ситуса. Наилучшей плоскостью для визуализации была фронтальная или косо-фронтальная (по бифуркации трахеи), также для диагностики можно воспользоваться и поперечной плоскостью. Обычный тип отмечен нами у большинства пациентов-153(89,5%), инвертированный- у 7 (4,1%), неопределенный тип встретился у 11 больных (6,4%). ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ СООБЩЕНИЯ. На МР-томограммах в поперечной плоскости и в плоскости 4-х камерной проекции удалось четко проследить какое предсердие и как сообщается с соответствующим желудочком. На МР-изображениях хорошо дифференцировались морфологические признаки правого желудочка (модераторный пучек, инфундибулум, трабекулярность, множественные сосочковые мышцы). Створки клапанов иногда визуализировались плохо, однако фиброзные кольца и место крепления створок, уровень расположения клапанов всегда были доступны для визуализации. Достаточно трудным для дифференцировки предсердно-желудочковых сообщений по МР-изображениям оказались различные виды общего входа с общим АВ-клапаном. Сложности МР-диагностики были связаны с трудной визуализацией общего клапана, особенно у грудных детей, где все структуры довольно мелкие и многое зависело от качества полученной томограммы. При достаточно качественном МР-изображении удавалось определить наличие одного фиброзного кольца, однако количество створок клапана у грудных детей точно идентифицировать практически было невозможно. Всего нам встретилось 10 типов АВ-сообщений: конкордантные-120 (70,2%), дискордантные-7 (4,1%), неопределенный тип-3 (1,8%), общий бивентрикулярный вход-4 (2,3%), общий вход в ПЖ-4 (2,3%), общий вход в ЛЖ-3 (1,7%), атрезия левого АВ-клапана-4 (2,3%), атрезия правого АВ-клапана-9 (5,3%), двуприточный ПЖ-1(0,6%), двуприточный ЛЖ-16 (9,4%). ЖЕЛУДОЧКОВЫЙ СЕГМЕНТ. В анализ желудочкового сегмента входит, как известно, расположение ПЖ по отношению к левому, анатомический тип правого желудочка, положение верхушки сердца и строение выводного отдела желудочков. Всех случаях нам удалось достоверно установить пространственное положение правого желудочка. В зависимости от расположения желудочков плоскости для наилучшей визуализации были различны. Так, ПЖ, расположенный впереди или позади от левого, лучше было анализировать при использовании томограмм в поперечной и сагиттальной плоскостях, а также их модификаций. Фронтальная и поперечная плоскость оказались предпочтительными для визуализации различных вариантов левых и правых позиций ПЖ, а сагиттальная и фронтальная плоскости- для ПЖ, находящегося вверху или внизу по отношению к левому. В итоге расположение ПЖ по отношению к ЛЖ было следующим: право-переднее-133 (77,8%), лево-заднее-5 (2,9%), лево-переднее-20 (11,7%), бок-о-бок слева- 1 (0,6%), переднее- 4 (2,3%), бок-о-бок справа-1 (0,6%), право-нижнее-1 (0,6%), право-верхнее-4 (2,3%), лево-верхнее-2 (1,2%). Для анализа анатомического типа правого желудочка наилучшими оказались томограммы во фронтальной плоскости, косо-фронтальной и в плоскости 2-х камерного ПЖ, где четко видно как приточную часть, так и выводной отдел ПЖ. ПЖ типа «правой руки» был диагностирован в большинстве случаев- 163 (95,3%), «левой руки» - в 8 случаях (4,7%). Фронтальная и поперечная плоскости позволили получить информацию о положении верхушки сердца. Левокардия отмечена у 160 пациентов (93,5%), правокардия- у 9 (5,3%) и еще у двух больных (1,2%) верхушка сердца имела срединное положение. Наилучшими МР-плоскостями для визуализации строения выводного отдела желудочков были поперечная плоскость и плоскость по длинной оси ЛЖ и по выводному отделу ПЖ. Подлегочный конус обнаружен у 108 пациентов (63,2%), подаортальный конус- у 29 (17,0%), оба конуса имели 27 больных (15,8%), отсутствовал конус- у 7 (4,0%). ЖЕЛУДОЧКОВО-АРТЕРИАЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ. Анатомия желудочково-артериальных сообщений согласно литературным данным объединяет 10 вариантов. В нашем исследовании присутствовали только 6: конкордантные-101 (59,1%), дискордантные-31 (18,1%), атрезия легочной артерии-6 (3,5%), ДОС ПЖ-27 (15,8%), ДОС ЛЖ-4 (2,3%), ОАС-2 (1,2%). При атрезии ЛА были диагностированы: 1 тип-у 2 человек, второй-у 3 пациентов, 4-у 1 больного, третий тип не встречался. При этом аорта сообщалась с ЛЖ у 5 больных, а с ПЖ всего у одного. В случае с ОАС у 1 пациента он оказался бивентрикулярным 1 типа, а у другого сообщался преимущественно с ЛЖ и имел тип 1,5. Наилучшими плоскостями для визуализации данного сегмента была плоскость по выводному отделу соответствующего желудочка. Однако на серии «спин-эхо» изображений в 3-х стандартных плоскостях также можно было визуализировать расположение магистральных сосудов относительно желудочков и друг друга. Выбор плоскости среза решался в каждом конкретном случае в зависимости от наличия информации, полученной при ранее использованных сериях. На киноизображениях диагностировали наличие регургитации и обструкции кровотоку. Трудности при оценке данного сегмента по МР-изображениям возникли при диагностике количества створок у больных с ОАС. Стандартные плоскости были в этом случае мало информативны. Дополнительно мы пользовались срезами в плоскости зоны интереса, в частности, перпендикулярными общему стволу, при этом лучше применять кино-сканирование. Однако при использовании МР-томографа базовой комплектации диагностика количества створок все же остается проблемой. Сам ОАС хорошо визуализировался в любой МР-плоскости, но его иногда приходилось дифференцировать с дефектом аорто-легочной перегородки, для чего необходимо было дополнительно визуализировать количество клапанных колец. Наилучшей МР-плоскостью для такого случая была плоскость перпендикулярная ходу общего сосуда на «спин-эхо» и кино-изображениях. При использовании динамического (кино) сканирования также удалось диагностировать регургитацию на общем клапане. При атрезии ЛА предпочтительными оказались поперечная плоскость, сагиттальная и плоскость зон интереса (по ходу сосудов, включая выводные отделы желудочков и каждую ветвь легочной артерии). В случае необходимости визуализации коллатералей при атрезии ЛА МРТ без применения МР-ангиографии менее информативна. АРТЕРИАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ. Анатомический тип пространственного взаимоотношения магистральных артерий, как известно, определяют по отношению клапана аорты к клапану ЛА в соответственно переднезадних и право-левых позициях. Таким образом, возможных вариантов восемь. В нашем случае встретились только семь: право-заднее-110 (64,3%), передне-левое-27 (15,8%), передне-правое-12 (7,1%), лево-заднее-1(0,6%), бок-о-бок справа-4 (2,3%), переднее-13 (7,6%), бок-о-бок слева-4 (2,3%). Для МР-идентификации пространственного расположения полулунных клапанов предпочтительной оказалась плоскость строго перпендикулярная сосуду, а также стандартная поперечная плоскость при использовании «SE» ИП. Не менее информативным также было динамическое кино-сканирование в плоскости зоны интереса, т.е. в плоскости расположения клапанов. В этом случае прекрасно визуализировались клапаны, можно было установить количество створок и диапазон их раскрытия при клапанном стенозе, наличие потока при недостаточности клапана. Таким образом, МРТ даже в базовой комплектации томографа, оказалась достаточно информативным, высокоспецифичным методом в диагностике ВПС и подробном прижизненном изучении анатомии сердца у больных с ВПС. СРКТ в диагностике ВПС.1.Диагностическая информативность СРКТ. Для более детального изучения возможностей СРКТ, а также для определения чувствительности и специфичности метода по аналогии с анализом МР-данных мы постарались учесть все имеющиеся у больного пороки сердца и другие сопутствующие аномалии. В результате рассмотрено 1003 патологических изменений, которые, по предварительным данным, имели пациенты. При качественном сопоставлении оказалось, что СРК-томография уступала КАГ в большинстве диагностики клапанных стенозов, дефектов предсердной перегородки, некоторых дефектов межжелудочковой перегородки, преимущественно мышечных и, в целом, мелких и множественных ДМЖП, а также в некоторых случаях диагностики ОАП и стенозов ветвей ЛА, в некоторых случаях диффдиагностики агенезии и атрезии ветвей легочной артерии. СРКТ уступала эхокардиографии преимущественно в диагностике патологии клапанов сердца, включая стеноз, недостаточность, наличие общего АВ-клапана, аномального прикрепления хорд АВ-клапанов, в некоторых случаях- агенезию клапанов. Кроме того, по сравнению с эхокардиографией СРКТ была менее информативна в диагностике мелких ДМЖП, особенно мышечных, множественных ДМЖП, а также в диагностике ДМПП. На основании проведенного анализа чувствительность и специфичность СРКТ оказалась 98,9% и 66,7% соответственно. Снижение специфичности в нашем исследовании было связано с трудностями точной диагностики дефектов перегородок, особенно мелких и/или мышечных, аномалий клапанов как сосудистых, так и атриовентрикулярных, что увеличивало долю ложных результатов. Однако, по определенным частным патологиям, таким как АДЛВ, коарктация аорты, включая перерыв дуги аорты, ОАС, аорто-легочные сообщения, установление типа атрезии ЛА и диагностика аорто-легочных коллатералей, особенно БАЛК, а также наличие сосудистых колец, включая двойную дугу аорты, чувствительность и специфичность была практически равной 100%. (99-100%). Существенно отличало СРКТ от остальных методов еще и возможность, не прибегая к дополнительному сканированию, выявить аномалию и/или патологию бронхо-легочной системы. Учитывая, что катетерная ангиография проводилась не всем больным, для сравнительной оценки СРКТ-результатов по общей диагностики ВПС с другими также как в случае с МРТ мы выделили группу с КАГ- 89 человек (34,9%) и группу без КАГ- 166 человек (65,1%) (табл. 5). Таблица 5 Диагностическая информативность инструментальных методов
Таким образом, также как в случае с МРТ, лучшие результаты в диагностике ВПС были достигнуты при сочетании инструментальных методов. 2. СРКТ в посегментном анализе анатомии сердца при ВПС. ПРЕДСЕРДНЫЙ СЕГМЕНТ. С помощью СРКТ, как и при МРТ, возможна прижизненная комплексная диагностика нарушений предсердного и висцерального ситуса. Однако СРКТ-более стандартная методика, и чтобы получить полную информацию об органах брюшной полости, надо расширять зону сканирования, а это ведет к увеличению лучевой нагрузки, но диагностику аномалий формирования бронхов или идентификацию ушек сердца можно получить уже в процессе исследования. Обычный тип формирования отмечен нами у большинства пациентов-244 (95,7%), инвертированный-у 4 (1,6%), неопределенный тип встретился у 7 больных (2,7%). ПРЕДСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ СООБЩЕНИЯ. Из 14 типов предсердно-желудочковых сообщений нам встретилось, также как при МР-томографии, всего 10: конкордантные-229 (89,8%), дискордантные-4 (1,6%), неопределенный-2 (0,8%), общий бивентрикулярный вход-7 (2,7%/), общий вход в ПЖ-2 (0,8%), общий вход в ЛЖ-1(0,4%), атрезия левого АВ-клапана-1 (0,4%), атрезия правого АВ-клапана-4 (1,6%), общий вход в ЕЖ- 2 (0,8%), двуприточный ЛЖ-3 (1,1%). На всех СРК-томограммах в стандартной поперечной (аксиальной) проекции четко было видно сообщение предсердия с соответствующим желудочком. Створки клапанов также как при МРТ иногда визуализировались плохо. При атрезии одного из АВ-клапанов место предполагаемого соединения имело РКТ-плотность жировой ткани или близкую к фиброзной и фиброзно-мышечной. Диагностика бивентрикулярных соединений в сомнительных случаях требовала построения мультипланарных (MPR)-реконструкций в проекции зоны интереса, расположенной перпендикулярно межжелудочковой перегородке и параллельно фиброзным кольцам АВ-клапанов. В диагностике наличия рудиментарной полости и ее положения при единственном желудочке необходимы были MPR-реконструкции изображений во фронтальной, сагиттальной и/или косой (в зоне интереса вдоль МЖП) проекциях. Также как и при МРТ достаточно трудным для дифференцировки предсердно-желудочковых сообщений оказались различные виды общего входа, когда имелся общий АВ-клапан. В таких случаях необходимы были MPR-реконструкции в зоне интереса, однако количество створок удавалось определить редко. ЖЕЛУДОЧКОВЫЙ СЕГМЕНТ. Пространственное положение правого желудочка. Во всех случаях удалось достоверно установить взаиморасположение обоих желудочков. В большинстве из них дополнительной реконструкции не требовалось. Для убедительности и более достоверной оценки можно воспользоваться реконструкциями в проекциях аналогичных плоскостям, используемым в МРТ для таких же целей. В результате исследования право-переднее расположение ПЖ найдено у большинства пациентов-236 (92,6%), лево-заднее-у 4 (1,6%), лево-переднее-у 9 (3,5%), переднее-у 1 (0,4%), право-верхнее-у 1 (0,4%), лево-верхнее-у 1 (0,4%) и у 3 больных (1,1%) ПЖ отсутствовал. При анализе анатомического типа правого желудочка тип «правой руки» был диагностирован в 246 случаях (96,5%), «левой руки»- в 6 (2,4%), а в 3 случаях (1,1%) ПЖ отсутствовал. Аксиальные срезы давали надежную информацию об анатомическом типе ПЖ. В данном случае можно было обойтись без построения реконструкций. Обычные поперечные срезы СРКТ давали также полную информацию о положении верхушки сердца. Левокардия отмечена у 244 пациентов (95,7%), правокардия- у 7 (2,7%) и еще у 4 больных (1,6%) верхушка сердца имела срединное положение. Дополнительных реконструкций не требовалось. Строение выводных отделов желудочков хорошо визуализировались на СРКТ-томограммах в поперечной плоскости. Однако в сомнительных случаях иногда необходимы были MPR-реконструкции в проекции по длинной оси ЛЖ и/или в проекции зоны интереса. По полученным данным подлегочный конус имели 164 пациента (64,3%), подаортальный-39 (15,3%), оба конуса- 34 (13,4%) и конус отсутствовал у 18 (7,0%) больных. ЖЕЛУДОЧКОВО-АРТЕРИАЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ. Из 10 возможных вариантов анализируемых сообщений, мы выявили 9: конкордантные у 155 (60,8%), дискордантные-у 14 (5,4%), бивентрикулярные с ЛА-у 1 (0,4%), атрезию ЛА-у 12 (4,7%), атрезия аорты-у 1 (0,4%), ДОС ПЖ-у 34 (13,4%), ДОС ЛЖ-у 3 (1,1%), ДОС ЕЖ-у 1 (0,4%), ОАС-у 34 (13,4%). При атрезии ЛА были диагностированы: 1 тип-у 7 человек, второй- у 3, 4-ый тип-у 2 больных, третий тип не встречался. При этом аорта сообщалась с ЛЖ у 6 пациентов, с правым-у 3 и бивентрикулярная аорта найдена у одного больного. При атрезии аорты ЛА отходила от ПЖ, а сама атрезия аорты была неясного сообщения. В случае с ОАС: 1а тип выявлен у 20 пациентов, при этом трункус сообщался с преимущественно ПЖ у 12, с ЛЖ-у 2 и у 6 ОАС располагался бивентрикулярно. ОАС 1б типа был у 7 пациентов, из них у 5-ОАС отходил от ПЖ и у двух ОАС от обоих желудочков. Два пациента имели ОАС 2а типа, в обоих случаях он был бивентрикулярный. В 4 случаях диагностирован ОАС 2б типа, который отходил от ПЖ в 2-х случаях и в 2-х случаях располагался бивентрикулярно. Только у одного пациента выявлен ОАС 3а типа, сообщающийся с ЛЖ. В целом, чаще всего ОАС сообщался с ПЖ-19 или с обоими-12 и гораздо реже с ЛЖ-3. В стандартной поперечной проекции достаточно хорошо можно визуализировать расположение магистральных сосудов относительно желудочков и друг друга. При сомнительных случаях лучше использовать MPR-реконструкциями в проекциях выводного отдела ПЖ и/или ЛЖ, а также по ходу интересующих сосудов. Выбор в пользу той или иной реконструируемой проекции решается в зависимости от наличия информации, полученной на аксиальных срезах. Трудности при оценке данного сегмента имеются при диагностике количества створок у больных с ОАС, а иногда при диффдиагностке атрезии ветвей ЛА от их агенезии. Как правило, при агенезии в области предполагаемой артерии по РКТ определяется жировая плотность, при атрезии имеется остаточная ткань или небольшой просвет, но у младенцев при атрезии одной из ветвей бывает сложно выявить остаточные структуры. Поэтому, при диффдиагностике данной патологии необходимо всегда учитывать предполагаемый уровень атрезии ЛА, визуализацию всех сегментов ЛА, особенно наличие контрастированных сегментарных, субсегментарных ветвей ЛА. При агенезии основное легочной русло одной из ветвей не визуализируется, а периферические сосуды представлены мелкими артериями или интерстициальной сетью. При атрезии ЛА, в отличии от МРТ и ЭхоКГ, СРКТ давала исчерпывающую информацию о наличии и распределении коллатералей, особенно БАЛК, что существенно повышало диагностическую ценность метода СРКТ. Иногда трудности возникали при диагностике у грудных детей агенезии клапана ЛА. Связаны они, прежде всего, с недостаточной визуализацией створок клапана ЛА в силу их малых размеров. Однако при наличии в проекции клапанов хорошо выраженных фиброзно-мышечных структур (валиков) диагноз сомнений обычно не вызывал. АРТЕРИАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ. С помощью СРКТ диагностированы следующие типы положения аорты относительно ЛА: право-заднее-175 (68,6%), передне-левое-13 (5,1%), передне-правое-43 (16,9%), заднее-1 (0,4%), бок-о-бок справа-7 (2,7%), переднее-14 (5,5%), бок-о-бок слева-2 (0,8%). Пространственное расположение полулунных клапанов обычно не представляло сложностей, т.к. сканирование проводится в аксиальной плоскости, практически в проекции перпендикулярной сосудам. Однако без кино-сканирования диагностика недостаточности клапана или достоверная диагностика стеноза оказалась затруднительной, а в большинстве случаев невозможной. Таким образом, на сегодняшний день СРКТ дает довольно полную информацию об анатомическом строении сердца при ВПС, а кроме того, не прибегая к дополнительному сканированию, позволяет достоверно выявлять бронхо-легочные аномалии и патологии, что очень актуально у детей первых лет жизни. Особенности КТ-исследований сердца и сосудов в динамическом наблюдении после операции. В результате проведенных нами практически в равных количествах (МРТ у 24 пациентов, СРКТ-у 26) послеоперационных КТ-обследований было выявлено, что у пациентов в раннем послеоперационном периоде, в тяжелом состоянии и/или находящиеся на ИВЛ, СРКТ давала достаточно полную информацию. МР-томография у таких пациентов без наличия специального оборудования невозможна. Выбор метода КТ в пользу СРКТ при обследовании больных в более поздние сроки наблюдения решался при необходимости диагностировать наличие микрокальциноза заплат или кондуитов, а также при имеющихся подозрениях на заболевания бронхо-легочной системы. МРТ была более предпочтительной в отдаленные сроки послеоперационного периода, так как, являясь неинвазивной методикой, не несла лучевой нагрузки на пациента, и имела неоспоримые преимущества динамических кино-программ, даже в ограниченной базовой комплектации томографа. Кроме того, обладая истинной полипозиционностью сканирования без построений реконструкций в виртуальных плоскостях, при динамическом наблюдении МР-томография давала возможность получить срезы в тех же плоскостях, под теми же углами, что и при первоначальном обследовании, что существенно повышало точность диагностики, исключая субъективный фактор, зависящий от оператора. Наличие клипс из немагнитного металла не препятствовало качественному инструментальному наблюдению после операции. За исключением случаев, когда клипсы находились в зоне интереса и вызывали артефакты на изображении. Выявить наличие вегетаций на искусственном металлическом клапане или оценить зону в области имеющегося металлического протеза не представляется возможным, так как эта зона не визуализируется в связи с артефактами от металла. Кольцо Carpentier не дает значительных артефактов в зоне интереса, поэтому диагностические задачи вполне решаемы. Кондуиты не создают таких диагностических сложностей как металлические имплантаты. КТ диагностика врожденных пороков сердца и сосудов. Изучение анатомии сердца с помощью методов КТ (МРТ и КТ). Нарушение формирования различных сегментов сердца и/или их связей было найдено у 194 человек из всех 426, что составило 45,5%. Таким образом, нормально сформированные сегменты и их связи оказались у большинства пациентов (232 больных-54,5%). Это объясняется большим количеством больных с такими пороками как изолированные: коарктация аорты, гипоплазия дуги аорты, дефекты перегородок, АДЛВ, при которых сердце сформировано нормально. Распределение 639 нарушений формирования у 194 пациентов показано в таблице 6. Чаще всего были нарушены ВА-соообщения, анатомия выводного отдела и артериального сегмента. Объясняется это преобладающим числом больных с ДОС от ПЖ или ЛЖ, ОАС, атрезией ЛА, единственным желудочком сердца. Таблица 6 Распределение нарушений формирования сегментов сердца и их связей у всех больных, обследованных методами КТ (МРТ и СРКТ)
При качественном изучении нами выявлено, что наиболее часто встречались сочетания нарушения формирования желудочкового сегмента, а именно его выводного отдела, с нарушением ВА-соединений и нарушением формирования артериального сегмента (57 случаев-29,4%). Несколько меньше было нарушений атриовентрикулярных (АВ-) соединений в сочетании с нарушением формирования элементов желудочкового сегмента (выводной отдел и расположения правого желудочка (ПЖ)), ВА-связей и нарушением анатомии артериального сегмента (29 случаев-15%). Примерно столько же встретилось таких сочетаний, как нарушение анатомии выводного отдела и ВА-соединений (24 случая-12,4%). В равных количествах были нарушены ВА-соединения в сочетании с артериальным сегментом и АВ-соединения в сочетании с нарушением анатомии выводного отдела, ВА-связей и артериального сегмента (9 случаев-4,6%). Почти равными были количество нарушенных только АВ-сообщений (13 случаев-6,7%) и только ВА-сообщений (11 случаев-5,7%). Остальные сочетания нарушений встречались от одного до 4 случаев, что составляло от 0,5 до 2,1%. Проведенный корреляционный анализ показал, что наиболее тесными были связи (r=0,7-0,9) между нарушением формирования типа ПЖ и положения верхушки сердца, а также между нарушением анатомии выводного отдела и нарушением формирования ВА-сообщений, между нарушениями анатомий артериального сегмента и выводного отдела, нарушениями анатомии артериального сегмента и формирования ВА-соединений. Имелась значимая зависимость между формированием АВ-соединений и расположением ПЖ относительно ЛЖ. Несколько менее выраженной (r=0,5-0,6) была взаимосвязь формирований предсердного сегмента и типа ПЖ, взаимосвязь формирований предсердного сегмента и расположения верхушки сердца, а также связь между типом ПЖ и расположением ПЖ относительно ЛЖ и между расположением ПЖ относительно ЛЖ и артериальным сегментом. Остальные взаимосвязи формирования сегментов были слабыми (r<0,5) или статистически не значимы. Выявленная согласованность таких нарушений еще раз подтверждает последовательность и связь их формирований в эмбриогенезе. Такие данные могут являться косвенным подтверждением достаточно точной прижизненной диагностики ВПС с помощью методов КТ. В заключении мы провели анализ диагностической ценности инструментальных методов в целом у всех 426 пациентов. В результате 426 проведенных эхокардиографий метод оказался информативным в 75,8%, из всех 187 выполненных катетерных ангиографий метод был информативен в 89,8%. СРКТ была информативна в 80%, МРТ в 91,2 %. При сочетании методов их диагностическая ценность возрастала. При этом эффективность достигала порядка 98%. Заключение. В целом, оба метода КТ оказались высоко информативными и точными в диагностике ВПС и аномалий сердечно-сосудистой системы и позволили достаточно подробно изучить при жизни анатомическое строение сердца у больных с ВПС как до операции, так и в различные сроки после хирургической коррекции. В большинстве случаев уже с использованием аксиальных (поперечных) срезов можно было получить необходимую информацию как при СРКТ, так и при МРТ. Фронтальные срезы или MPR-реконструкции облегчали диагностику нарушений предсердного сегмента и пространственного расположения ПЖ по отношению к ЛЖ, сагиттальные–диагностику нарушений анатомии выводных отделов, ВА-сообщений и артериального сегмента, а также пространственного расположения ПЖ относительно ЛЖ. В сложных ситуациях необходимы были плоскости или реконструкции в зоне интереса. В первую очередь это касалось нарушения АВ- или ВА-соединений, патологий аорты и/или легочной артерии, иногда для определения взаиморасположения сосудистых клапанов. 3D-реконструкции были полезны преимущественно для визуализации пространственной анатомии, в основном сосудистого русла, при планировании хирургических вмешательств или в динамическом наблюдении в длительном послеоперационном периоде. Согласно полученным нами данным в отношении кардиальной сопутствующей патологии методы КТ условно можно разделить на приоритетные в диагностике сосудистых аномалий и приоритетные в диагностике интракардиальной патологии. Первое относится к СРКТ, второе- к МРТ без применения МР-ангиографии. Суммируя все представленные данные можно утверждать, что методы КТ обладают большим потенциалом для всесторонней оценки патологии сердца и сосудов при ВПС. Полипозиционность сканирования в МРТ или MPR- и 3D-реконструкции в СРКТ давали возможность получить изображения в плоскостях практически аналогичных ангиокардиографическим проекциям. Информация об анатомии сердца и сосудов, полученная с помощью КТ-методов и КАГ, была идентична, что позволяет надеяться на уменьшение в будущем количества интервенционных диагностических процедур или сокращения времени их проведения. Таким образом, рационально используя КТ-технику даже стандартной комплектации, которой оснащены и продолжают оснащаться многие медицинские учреждения страны, можно уже на догоспитальном этапе в специализированную клинику получить в большинстве своем необходимую информацию о состоянии сердца и сосудов у больных с ВПС. Это существенно повысит уровень диагностики ВПС, расширит географические границы применения методов КТ, и будет способствовать в будущем оптимизации использования всех методов лучевой диагностики для обследования пациентов с врожденными пороками сердечно-сосудистой системы. ВЫВОДЫ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.
|
Похожие:
 | Функциональная мультиспиральная компьютерная томография (фмскт) в... Методические указания по выполнению лабораторной работы «Определение серосодержащих соединений в природных и сжиженных газах» |  | Лучевая терапия юношеской ангиофибромы основания черепа 14. 00. 19.... Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение «Панковская средняя общеобразовательная школа» |
| Магнитно-резонансная томография Мрт, пэт, микроволновая, лазерная и ультразвуковая томография, квазистатическая электромагнитная томография. Терагностика. Ямр спектроскопия... | | Клиническое значение исследования ренальной гемодинамики в диагностике... Показатели внутриглазного давления новорождённого ребёнка, обусловленные морфологическими особенностями дренажной системы глаза в... |
| Ультразвуковое исследование в диагностике и выборе тактики лечения... Закона Камчатского края от 18. 09. 2008 №122 «О дополнительных гарантиях и дополнительных видах социальной поддержки детей-сирот... | | Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных меланомой кожи москва 2014 Используемые сокращения: меланома кожи (МК), ультрафиолетовое излучение (уфи), дезоксирибонуклеиновая кислота (днк), ультразвуковое... |
| Возможности системной лучевой терапии и других методов специального... «Новоубеевская основная общеобразовательная школа» Дрожжановского муниципального района Республики Татарстан | | Программа вступительных испытаний по специальности «Лучевая диагностика, лучевая терапия» Программа вступительных испытаний при приеме на обучение по программам подготовки научно-педагогических кадров в аспирантуре сформирована... |
| Ультразвуковая оценка надпочечников у новорожденных детей 14. 01.... Програмно-методические материалы: Русский язык 10-11 классы. Составитель Сальникова О. А издатеьство «Дрофа», 2008 г Учебный комплекс:... | | Совершенствование методов диагностики и эндодонтического лечения... Методические рекомендации предназначены для медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь: врачей стоматологического... |
| Учебной дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика» для н «Пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика» для направления подготовки 060101. 65 «Лечебное дело» | | Магнитно-резонансная томография в комплексной диагностике острых... Рабочая программа по чтению и развитию речи разработана на основе государственной учебной программы «Программы специальных (коррекционных)... |
| Постановление От 23 января 2013 г. №1 Протокол №1 § 1-2 г. Новосибирск... Рамн как с научной, так и с клинической стороны, развитие этой проблемы планируется в «Стратегии развития медицинской науки в Российской... | | Примерная программа по дисциплине лучевая диагностика и терапия для специальностей Обеспечение обучающихся необходимой информацией для овладения знаниями в области лучевой диагностики и терапии для дальнейшего обучения... |
| «Лучевая диагностика, радиология» Кафедра диагностики, лучевой терапии и клинической онкологии Трудоемкость дисциплины 135(час.)/3,75(зач ед.) | | Лучевая диагностика в стоматологической имплантологии Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |
