Ультразвуковая оценка надпочечников у новорожденных детей 14. 01. 13 лучевая диагностика, лучевая терапия 14. 01. 08 педиатрия
Скачать 357.63 Kb.
|
| На правах рукописи МАКУШЕВА ВИКТОРИЯ ГЕМЕРОВНА УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ОЦЕНКА НАДПОЧЕЧНИКОВ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.08 - педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук www.rncrr.ru Москва - 2011 Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава (ректор – академик РАМН, профессор Л.К.Мошетова). Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Пыков Михаил Иванович доктор медицинских наук, профессор Ефимов Михаил Сергеевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Овчинников Владимир Иванович доктор медицинских наук, профессор Заплатников Андрей Леонидович Ведущая организация: ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России Защита диссертации состоится «28» февраля 2011 года в часов на заседании диссертационного совета Д.208.081.01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России Автореферат разослан « » января 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор З.С.Цаллагова ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. В процессе приспособления новорожденных к внеутробной жизни определяющая роль принадлежит эндокринной системе. Надпочечники вносят существенный вклад в обеспечение адаптации всех важнейших функциональных систем организма ребенка неонатального возраста. Они продуцируют целый ряд гормональных субстанций, играющих значительную роль в осуществлении защитно-приспособительных реакций организма, а также в реакциях напряжения при стрессорных воздействиях. Стресс-реализующая реакция обеспечивает метаболическую основу компенсаторно-приспособительных изменений и осуществляется, главным образом, симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой гормональными осями [Chiolero R., Lemarchand-Beraud Т., 1988]. В процессах развития, формирования адаптивных реакций новорожденного важную роль играет гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система [Глуховец Н.Г., 1994; Андреева Н.Б. и соавт., 1998; Рыжавский Б.Я. и соавт., 1999]. В связи с этим особенно важное значение имеет адекватная оценка состояния надпочечников у детей раннего возраста. К сожалению, в отечественной и зарубежной литературе имеются немногочисленные публикации авторов, изучавших проблемы визуализации надпочечников у новорожденных детей [Oppenheimer D.A., Carrol B.A., Yousem S., 1983; Пыков М. И., Ватолин К. В., 1998, Стрижаков А.Н. и соавт.,2006]. До недавнего времени с целью исследования надпочечников применялись рентгенографические методы, однако, учитывая малую информативность и необходимость специальной подготовки пациента, от них постепенно отказались. В настоящее время предпочтение отдается более точным, высокоинформативным и безопасным направлениям – ультразвуковой диагностике и компьютерной томографии (КТ). Одним из наиболее современных методов исследования надпочечников является спиральная компьютерная томография, хотя у новорожденных детей его чувствительность может быть ниже, чем у взрослых пациентов, из-за небольшого количества забрюшинной жировой клетчатки. Следует отметить, что данные литературных источников о методах лучевой оценки надпочечников, в основном, касаются диагностики опухолей, а сведения об описании нормальной надпочечниковой ткани, размерах очень скудны и противоречивы [Oppenheimer D.A., Carrol B.A., Yousem S., 1983; DoppmanJ.L.,1997]. В практике неонатолога использование КТ ограничено в связи с необходимостью специальной подготовки ребенка, что весьма затруднительно в отношении новорожденных, находящихся в критических состояниях. В связи с этим возрастает значение УЗИ, которое в настоящее время является одним из наиболее информативных и широко используемых лучевых методов диагностики. Благодаря простоте выполнения, высокой информативности, безвредности, доступности и эхоскопия становится методом выбора уже на первом этапе применения среди инструментальных методов диагностики [Westra S.J.,Zaninovic A.C.,Hall T.R.,1994]. Отсутствие в отечественных и зарубежных источниках сведений о единой ультразвуковой семиотике состояния надпочечников у новорожденных выявило необходимость совершенствования методики ультразвуковой диагностики данных желез и установления их эхографических особенностей у детей с различным гестационным возрастом и клиническим статусом, что и явилось целью настоящей работы. Цель исследования Совершенствование метода ультразвуковой диагностики надпочечников у новорожденных детей. Задачи исследования 1. Разработать методику ультразвукового сканирования надпочечников у новорожденных детей. 2. Определить гемодинамические особенности кровотока в надпочечниках у детей различного гестационного возраста. 3. Выявить особенности эхографической картины надпочечников у различных категорий новорожденных в зависимости от гестационного возраста и состояния детей. 4. Сопоставить данные эхографического исследования надпочечников с клиническим и гормональным статусом ребенка. 5. Сопоставить эходопплерометрические особенности надпочечников новорожденного с их функциональным состоянием по данным лабораторного исследования. Научная новизна 1. Изучены особенности становления функции надпочечников новорожденных в динамике первого месяца жизни на основании ультразвуковой оценки их размеров и строения, а также параметры кровотока в артериях органа. 2. Изучены эхографические критерии паренхимы надпочечников у различных категорий новорожденных в норме и при наличии у них патологических состояний органов дыхания, дана их эхографическая характеристика. 3. Сопоставлены выявленные эхографические изменения надпочечников с клинико-лабораторными данными. 4. Описана эхографическая характеристика надпочечников у детей неонатального периода в норме и при различных патологических состояниях. 5. Разработаны нормативные эхографические параметры морфометрии надпочечников и допплерометрические характеристики кровотока в сосудах органа. Практическая значимость 1. Разработана методика комплексной оценки анатомо-функционального состояния надпочечников на основании эхографического изучения их размеров и структуры, допплерометрической оценки органного кровотока, а также определения кортизола в крови. 2. Разработаны нормативы морфометрических и допплерографических параметров надпочечников у детей неонатального возраста. 3. Выявлены наиболее информативные эхографические признаки измененных надпочечников. 4. Сопоставлены данные ультразвуковой семиотики надпочечников с клиническим и гормональным статусом ребенка. 5. Результаты углубленного изучения анатомо-функциональных особенностей надпочечников с использованием современных методов исследования (комплексного ультразвукового сканирования и лабораторного исследования уровня кортизола в крови) позволяют определить прогноз течения неонатального периода, что позволит снизить перинатальную заболеваемость и смертность. Основные положения, выносимые на защиту
Реализация результатов исследования Результаты работы внедрены и используются в научной, педагогической и консультативной деятельности кафедры лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, а также в диагностической практике отделений перинатального центра Городской клинической больницы № 7 ДЗ г. Москвы. Личный вклад автора Автор лично проводила ультразвуковые исследования надпочечников у новорожденных для научного исследования, проводила клинический осмотр пациентов, анализировала истории болезни детей и осуществляла статистическую обработку материала. Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики детского возраста и кафедры неонатологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, отделения ультразвуковой диагностики ДГКБ № 13 им. Филатова и перинатального центра ГКБ № 7 29 сентября 2010 г; а также на II съезде врачей ультразвуковой диагностики Приволжского федерального округа (сентябрь 2009г); на V съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибирского федерального округа (октябрь 2009г). Публикации По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ. Структура и объем работы Диссертация состоит из содержания, введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 100 листах машинописного текста, иллюстрированный материал представлен 18 таблицами и 33 рисунками. Список литературы содержит 70 отечественных и 66 зарубежных источников. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Комплексное динамическое обследование детей проводилось на базе перинатального центра ГКБ № 7 и педиатрического отделения ГП № 141. При обследовании новорожденных использовались клинические, лабораторные и инструментальные методы (клинический осмотр новорожденного, ультразвуковое исследование надпочечников, допплерометрическое картирование кровотока в артериях надпочечников, определение уровня кортизола в крови). Для проведения ультразвукового исследования использовался аппарат экспертного класса М-Turbo (SonoSite, США) с линейным широкополосным датчиком частотой до 16 МГц, обеспечивающим высокую пространственную разрешающую способность и четкое отображение тканей, и ультразвуковой аппарат Logiq 400 (GE HC, США) с линейным датчиком частотой 4-7 МГц. Во время эхографического исследования у всех пациентов проводилось определение размеров надпочечников (ширина, высота и толщина) и исследовались параметры их кровотока. В исследование включены 167 новорожденных детей (71 девочка и 96 мальчиков). Первую группу (группу сравнения) составили 79 новорожденных с неосложненным течением неонатального периода. Среди детей этой группы 60 новорожденных были доношенными, 19 недоношенными с гестационным возрастом 33-37 недель. Все дети, включенные в группу сравнения, на момент исследования являлись условно здоровыми или имели незначительные отклонения в состоянии здоровья: слабо выраженные нарушения гемоликвородинамики без структурных изменений, наблюдались в связи с конъюгационной желтухой 1 степени или находились в отделении с целью выхаживании. Вторую группу составили 88 новорожденных, среди них 16 доношенных детей и 72 недоношенных ребенка. В число недоношенных включены 12 детей, рожденных на 25-28 неделях беременности, 26 недоношенных с гестационным возрастом 29-32 недели и 34 ребенка, родившихся на 33-37 неделях гестации (табл. 1). Дети второй группы на момент исследования характеризовались наличием патологических состояний органов дыхания (врожденных пневмоний), выраженных ишемических поражений головного мозга различной степени тяжести, в том числе и со структурными изменениями в ЦНС, то есть отличались тяжелым, осложненным течением раннего неонатального периода. Среди детей данной группы на аппаратной вентиляции легких находился 51 новорожденный ребенок (длительность ИВЛ составляла от нескольких дней до месяца), десяти детям кислородотерапия проводилась другими методами (палатка, носовой катетер). Комплексный анализ акушерского анамнеза показал, что матери новорожденных основной группы характеризуются наличием большего количества осложнений гестации, соматической и акушерско-гинекологической патологии и отягощенным состоянием плода по сравнению с первой группой пациентов. Также дети основной группы при сравнении со здоровыми новорожденными имели более низкую оценку по шкале Апгар, трудности в периоде постнатальной адаптации, нуждались в лечении и выхаживании в перинатальном центре. Таблица 1. Распределение новорожденных, взятых в исследование, по группам
Примечание: *НД - недоношенные дети, ЭНМТ - экстремально низкая масса тела Всем обследуемым новорожденным проводилось ультразвуковое сканирование надпочечников в В-режиме. В процессе исследования оценивалось расположение надпочечников, их форма, характеристика контуров органа, эхогенность, эхоструктура, дифференцировка слоев и проводилось определение линейных размеров, используемых для расчета объема органа (измерялись ширина основания надпочечника, его высота и толщина в поперечном сечении). Правый надпочечник определялся при продольном сканировании по передней подмышечной линии, через печень, из-под правой реберной дуги. При этом подходе оценивались максимальные высота и ширина органа. При поперечном сканировании с положением датчика в эпигастрии определялась толщина органа. Левый надпочечник был виден при расположении датчика между передней и средней подмышечными линиями, по межреберьям. Более доступным для исследования оказывался правый надпочечник, расположенный между тканью печени и правой почки и прикрытый медиально и снизу нижней полой веной. Левый был зачастую прикрыт сверху и спереди тенью желудка, а медиально - аортой. При продольном сканировании выявлялась максимальная высота и ширина органа. Высота измерялась как расстояние между основанием и вершиной надпочечника, а ширина являлась отрезком между наиболее удаленными точками паренхимы. При поперечном сканировании измерялась толщина органа. Расчёт суммарного объёма надпочечников производился путём сложения объёмов правой и левой железы, вычисленных по формуле: V= 0,520 × A × B × C, где А, В, С – линейные размеры надпочечников (см), 0,520 – поправочный коэффициент. Коэффициент пересчета линейных размеров надпочечника на объем был определен экспериментальным путем: изготовлены 100 моделей надпочечников разного размера, далее в процессе трехкратного погружения в воду определен их средний объем и его отношение к величине, равной произведению трех размеров взятой модели. Полученный коэффициент пересчета составил в среднем 0,520±0,01. Ультразвуковое исследование надпочечников осуществлялось в возрасте первой, второй, третьей недель жизни детей и одного месяца с целью выяснения возрастной динамики размеров данной эндокринной железы. Кроме обзорного ультразвукового исследования, использовался режим цветового и энергетического допплеровского картирования, импульсноволновая допплерометрия кровотока в артерии надпочечника, при которой производилось определение пиковой систолической (Vmax), конечной диастолической (Vmin) скорости кровотока и уголнезависимого параметра кровотока - индекса резистентности (RI). Допплерометрическое исследование в импульсноволновом режиме было проведено 64 детям первой группы (среди них 9 недоношенных и 55 доношенных новорожденных) и 66 детям второй группы (из них 50 недоношенных и 16 доношенных новорожденных). В процессе исследования была проведена оценка функционального состояния коры надпочечников в неонатальном периоде путем определения в крови новорожденных трехнедельного возраста концентрации стероидного гормона кортизола, который является одним из важнейших адаптивных факторов. Для этого исследованы сыворотки крови 40 детей на уровень общего кортизола с помощью иммунохемилюминисцентного метода на автоматизированной системе IMMULITE 2000 (Siemens), из них 8 детей группы сравнения (4 недоношенных и 4 доношенных ребенка) и 32 новорожденных основной группы (24 недоношенных и 8 доношенных детей). Статистический анализ данных проводили с использованием пакета математических и стандартных статистических программ Biostatistica 4.03, Microsoft Exсel 2007, Statistica 6.0: описательная статистика (вычисление средних значений, стандартных ошибок, медианы, стандартных отклонений, дисперсии выборки, числа измерений в выборке); корреляционный и регрессионный анализ. Сравнение средних величин проводилось как по методу Стьюдента, так и с использованием непараметрических критериев различия двух выборок (χ², критерий Фишера). Достоверность различий сравниваемых групп определялись в основном с учетом показателя “p”. Количественные параметры представлены в виде значений средней арифметической с поправкой на стандартную ошибку средней величины (М±m). Различия гипотез считали достоверными при уровне значимости р< 0,05. |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Лучевая терапия юношеской ангиофибромы основания черепа 14. 00. 19.... Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение «Панковская средняя общеобразовательная школа» | | Клиническое значение исследования ренальной гемодинамики в диагностике... Показатели внутриглазного давления новорождённого ребёнка, обусловленные морфологическими особенностями дренажной системы глаза в... |
| Ультразвуковое исследование в диагностике и выборе тактики лечения... Закона Камчатского края от 18. 09. 2008 №122 «О дополнительных гарантиях и дополнительных видах социальной поддержки детей-сирот... | | Рентгеновская и магнитно-резонансная компьютерная томография в диагностике... Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева рамн |
 | Функциональная мультиспиральная компьютерная томография (фмскт) в... Методические указания по выполнению лабораторной работы «Определение серосодержащих соединений в природных и сжиженных газах» | | Возможности системной лучевой терапии и других методов специального... «Новоубеевская основная общеобразовательная школа» Дрожжановского муниципального района Республики Татарстан |
| Программа вступительных испытаний по специальности «Лучевая диагностика, лучевая терапия» Программа вступительных испытаний при приеме на обучение по программам подготовки научно-педагогических кадров в аспирантуре сформирована... | | Совершенствование методов диагностики и эндодонтического лечения... Методические рекомендации предназначены для медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь: врачей стоматологического... |
| Примерная программа по дисциплине лучевая диагностика и терапия для специальностей Обеспечение обучающихся необходимой информацией для овладения знаниями в области лучевой диагностики и терапии для дальнейшего обучения... | | Учебной дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика» для н «Пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика» для направления подготовки 060101. 65 «Лечебное дело» |
| Учебно-методическое пособие по дисциплине «пропедевтика внутренних... Печатается по решению Центрального координационно-методического совета Казанского государственного медицинского университета | | Рабочая программа по дисциплине: пропедевтика внутренних болезней,... Федерального государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности 060103. 65 Педиатрия,... |
| Лучевая диагностика в стоматологической имплантологии Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» | | «Лучевая диагностика, радиология» Кафедра диагностики, лучевой терапии и клинической онкологии Трудоемкость дисциплины 135(час.)/3,75(зач ед.) |
| «Лучевая диагностика» Кафедра Лучевой диагностики, лучевой терапии и клинической онкологии Трудоемкость дисциплины 108(час.)/3(зач ед.) | | «Лучевая диагностика» Кафедра Лучевой диагностики, лучевой терапии и клинической онкологии Трудоемкость дисциплины 108(час.)/3(зач ед.) |
