Ультразвуковое исследование в диагностике и выборе тактики лечения пациентов с рубцовыми деформациями покровных тканей 14. 01. 13 лучевая диагностика, лучевая терапия 14. 01. 17 хирургия
Скачать 278.73 Kb.
|
| На правах рукописи ТРЫКОВА Ирина Александровна УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ И ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РУБЦОВЫМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.17 - хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук www.rncrr.ru Москва – 2013 Работа выполнена в ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской ФедерацииНаучные руководители: Доктор медицинских наук Тимина Ирина Евгеньевна Доктор медицинских наук Шаробаро Валентин Ильич Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор Балахонова Татьяна Валентиновна, Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» Минздрава России, лаборатория ультразвуковых методов исследования сосудов, руководитель лаборатории - доктор медицинских наук, профессор Иванов Юрий Викторович, ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА России, отделение хирургии, зав. отделением Ведущая организация : ГУЗМ " Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского" Департамента здравоохранения г. Москвы . Защита состоится « 25» марта 2013 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГБУ "Российский научный центр рентгенорадиологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации (117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ "Российский научный центр рентгенорадиологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86. Автореферат разослан «____» февраля 2013 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Цаллагова З.С. Актуальность проблемы Реабилитация больных с рубцовыми деформациями различной этиологии продолжает оставаться одной из сложных проблем реконструктивной и пластической хирургии. Во всем мире лидерами среди этиологических факторов, вызывающих тяжелые рубцовые поражения, инвалидизирующие пациентов, являются различные виды травм (включая оперативные вмешательства) и ожоги. По данным ВОЗ ежегодно в мире получают травмы более 50 млн. человек, более 100 млн. человек подвергаются оперативным вмешательствам, около 4 млн. человек страдают от послеожоговых рубцовых деформаций. В России 22,8% обожженных становятся инвалидами (Жегалов В.А., Перетягин С.П., 2001 г.). В возрастном соотношении 82% из них – лица наиболее трудоспособного возраста: от 20 до 49 лет (Jang Y.C. 2006, De Koning E.P. 2009). Прогресс в медицине на протяжении предыдущих трех десятилетий привел к улучшению показателей выживания пострадавших от тяжелых травм и глубоких распространенных ожогов. И, как следствие, увеличилось количество пациентов с контрактурами и рубцовыми деформациями различных локализаций (Жегалов В.А, Перетягин С.П., 2001, Дмитриев Г.И. 2000). Тяжелые рубцовые деформации открытых частей тела, в первую очередь лица, вызывают нарушение психоэмоционального состояния, порождают чувство бесперспективности, неполноценности, неуверенности, уменьшают духовные и трудовые возможности личности, часто приводят к развитию интеркуррентных заболеваний психосоматического происхождения таких, как неврозы, стенокардия, гипертоническая болезнь, а порой и к полной инвалидизации больного (Hamanova H., 2003, Robert R.,1999, Tredget E.E., 1994). Кроме того, рубцовые деформации кожи часто ведут к ограничению подвижности в том или ином суставе как за счет контрактур, так и вследствие поражения сухожилий. Для определения состояния рубцовой ткани пластические хирурги помимо визуального и тактильного осмотра используют такие инструментальные методы исследования, как клиренс радиоизотопов, термография, магнитно-резонансная томография, лазерная допплеровская флуометрия. Все вышеперечисленные методики направлены прежде всего на определение степени васкуляризации рубца. До настоящего времени отсутствовала универсальная методика оценки всех параметров рубцовой ткани. Развитие ультразвуковой техники и появление высокочастотных датчиков способствовало внедрению ультразвукового исследования в дерматологию, косметологию, реконструктивную и пластическую хирургию. На сегодняшний день ультразвуковое исследование применяется в диагностике диффузной и очаговой склеродермии, псориаза, опухолей кожи, однако нет работ, посвященных использованию ультразвукового метода для оценки рубцовых деформаций покровных тканей, и встречаются лишь редкие сведения об использовании УЗИ при хирургическом лечении рубцов. Однако в отечественной и зарубежной литературе мы не встретили описания методики ультразвукового исследования рубцов, критериев вовлечения в процесс подлежащих тканей, а также описания структуры рубцов разной степени зрелости. Поэтому нами были поставлены следующие цель и задачи исследования. Цель исследования Улучшить качество диагностики и определить оптимальную тактику лечения больных с рубцовыми деформациями за счет рационального использования ультразвуковых методов исследования. Задачи исследования 1. Разработать методику ультразвукового исследования рубцового поражения покровных тканей. 2. Разработать ультразвуковые критерии неинвазивной дифференциальной диагностики различных типов рубцовой ткани. 3. Оценить возможности ультразвукового исследования в определении глубины и степени рубцового поражения покровных тканей. 4. На основе полученных результатов оценить возможности ультразвукового исследования в диагностике осложнений и выборе тактики на этапах хирургического лечения пациентов с рубцовыми деформациями покровных тканей. Научная новизна заключается в том, что: - разработана методика ультразвукового исследования рубцового поражения покровных тканей; - предложен метод и определены ультразвуковые критерии неинвазивной дифференциальной диагностики различных типов рубцовой ткани; - проведена оценка возможностей ультразвукового исследования в диагностике глубины и степени рубцового поражения; - на основе полученных результатов разработаны показания к ультразвуковому исследованию при хирургическом лечении рубцовых деформаций. Практическая значимость работы Предложенный метод неинвазивной дифференциальной диагностики гипертрофических и келоидных рубцов важен для определения дальнейшей тактики лечения пациентов, страдающих от рубцов различных локализаций. Разработаны методики определения глубины и степени рубцового поражения покровных тканей для оценки состояния подлежащих структур, своевременной диагностики и профилактики осложнений баллонного растяжения тканей, лоцирования сосудистой ножки с целью определения ее сохранности после ожога и правильного дизайна лоскута, что позволяет достичь наилучших результатов в реконструктивной хирургии и сократить сроки реабилитации больных с рубцовыми деформациями различной этиологии. Основные положения, выносимые на защиту 1. Ультразвуковое исследование с применением высокочастотного датчика информативно и достоверно в качестве неинвазивной дифференциальной диагностики гипертрофических и келоидных рубцов, а также позволяет оценить глубину, степень рубцового поражения и состояние подлежащих анатомических структур (мышцы, сухожилия, сосудисто-нервные пучки). 2.Основными ультразвуковыми критериями отличия гипертрофического и келоидного рубцов являются: четкость границ между рубцовой и нормальной тканью, наличие или отсутствие структурной дифференцировки и особенности ангиоархитектоники. 3. С целью улучшения результатов хирургического лечения пациентов с рубцовыми деформациями покровных тканей ультразвуковое исследование целесообразно применять при подозрении на осложнения баллонного растяжения тканей (серома, гематома, нагноение ложа, смещение или нарушение герметичности импланта), и для определения точной локализации, анатомических особенностей и пригодности сосудистой ножки при лоскутной пластике. Внедрение результатов исследования Разработанные методики ультразвуковой диагностики применяются в выборе лечебной тактики у пациентов с рубцовыми деформациями в отделении реконструктивной и пластической хирургии ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России. Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены на первом национальном конгрессе «Пластическая хирургия», (Москва, июнь 2011), VI съезде российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, октябрь 2011), 1-м китайско-европейском конгрессе пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (Пекин, октябрь 2011), 3-й международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии» (Москва, апрель 2012), 23-ей (XXVII) конференции Российского Общества ангиологов и сосудистых хирургов «Актуальные вопросы сосудистой хирургии» (Санкт-Петербург, июнь 2012), втором национальном конгрессе «Пластическая хирургия», (Москва, декабрь 2012), 17-м Всемирном конгрессе Международной конфедерации пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (Сантьяго, Чили, февраль 2013). Апробация работы состоялась 11 декабря 2012 года на заседании проблемной комиссии "Полимеры в хирургии, пластическая, реконструктивно-восстановительная и эстетическая хирургия" ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Публикации По теме диссертации опубликовано 10 научных работ в российской и зарубежной печати, из них 2 статьи - в журналах, рекомендованных ВАК. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 168 источников, в том числе 76 отечественных и 92 зарубежных. Текст иллюстрирован 10 таблицами, 3 диаграммами и 39 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных В основу работы положен анализ лечения 87 пациентов с послеожоговыми и посттравматическими рубцовыми деформациями, находившихся на лечении в отделении реконструктивной и пластической хирургии ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» с 2002 по 2012 годы. Возраст больных варьировал от 14 до 67 лет. Средний возраст составил 40,519,1 лет. Пациентов женского пола было 48 (55,2%), мужского — 39 (44,8 %). Основную часть больных (93,1%) составили лица трудоспособного возраста (от 16 до 55 лет). Основное количество пациентов (71 человек, 81,6%) имели послеожоговые рубцовые деформации различных анатомических областей. Чаще всего причинами рубцов были ожоги пламенем — 39 больных (44,8 %). У 16 пациентов (18,4%) причинами рубцов были различные виды травм, такие как механические повреждения, полученные в результате дорожно-транспортных и бытовых происшествий, родовая травма и огнестрельное ранение, а также последствия перенесенных оперативных вмешательств. Анатомическая локализация рубцовых деформаций представлена в таблице 1. Так как у 45 больных были поражены более одной анатомической области, то, соответственно, такие клинические случаи включались в таблицу более 1 раза. В большинстве случаев поражению были подвержены открытые части тела (лицо, шея, кисти) - 63 наблюдения (43,8%). Таблица 1. Распределение пациентов по пораженным анатомическим областям.
Методы исследования Все пациенты были обследованы по общепринятой клинической схеме, которая включала общий осмотр с оценкой состояния кожи, опорно-двигательного аппарата, дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной систем и нейропсихического статуса. Ультразвуковое исследование кожи проводили поэтапно с помощью ультразвуковых аппаратов Dermcup atys medical (Франция), частота датчика 20-40 МГц, и Logiq 9 (США), частота датчика 12 МГц. Сначала проводилось исследование кожных покровов в области рубцовых деформаций в В-режиме с использованием датчика частотой 20-40 МГц. Датчик устанавливался строго перпендикулярно поверхности кожи. Оценивалась толщина рубцово-измененных кожных покровов (толщина эпидермиса и толщина собственно рубцовой ткани), степень дифференцировки, эхогенность, особенности структуры слоев кожи и их однородность на пораженном участке. Эталоном нормы были здоровые участки кожи пациентов, симметричные участкам поражения. Следующим этапом исследовался тот же участок рубцово-измененной кожи при помощи датчика частотой 12 МГц с использованием В-режима и режима ЦДК. В В-режиме определялось состояние окружающих тканей и структур (мышц, сухожилий, сосудисто-нервных пучков) и степень их вовлечения в рубцовый процесс. При наличии рубцовых деформаций на кистях, особое внимание уделяли исследованию сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев. Сухожилия визуализировали в двух проекциях. В методику обследования сухожилий входила оценка их подвижности относительно окружающих тканей (особенно относительно рубца), четкость контуров, непрерывность, а также наличие или отсутствие характерной фибриллярной структуры. Подвижность сухожилия оценивали в момент сгибания/разгибания в близлежащих суставах. Режим ЦДК применялся для оценки особенностей кровоснабжения всех типов рубцов. Обращали внимание на интенсивность кровоснабжения различных типов рубцовой ткани относительно здоровой кожи. Определяли тип преобладающих кровеносных сосудов (артериальный или венозный) и их топическое расположение относительно слоев кожи. При применении баллонного тканевого растяжения пациентам исследовали мягкие ткани в области имплантированного экспандера. Определяли границы экспандера и локализацию его клапанной трубки. Обращали внимание на наличие или отсутствие жидкостных скоплений и инфильтрации в ложе экспандера, что могло свидетельствовать о развитии осложнений (серомы, гематомы или нагноения). Поступление жидкости за границы экспандера во время его наполнения расценивалось как нарушение его герметичности, либо несостоятельность клапанной трубки. При оценке растягиваемых тканей имели значение такие показатели, как толщина и равномерность кожных покровов, однородность их структуры и эхоплотности на всем протяжении. Для топической диагностики прохождения сосудистой ножки при планировании операций и оценки состояния магистрального кровотока в сосудах используемых лоскутов в послеоперационном периоде проводилось дуплексное сканирование. Это исследование выполнялось с помощью экспертной ультразвуковой системы «LOGIQ 9», General Electric, (США) с применением линейного датчика с частотой излучения 7,5–12 МГц. На дооперационном этапе ЦДС мягких тканей донорской области выполнено 14 пациентам. В ходе исследования оценивали анатомический ход и глубину расположения артерий и вен, их диаметр, качественные и количественные показатели кровотока. Имело значение соответствие диаметра сосудов, питающих потенциальный лоскут, диаметрам магистральных сосудов на реципиентном участке. У тех же пациентов в послеоперационном периоде анализировали состояние кровотока в пересаженном лоскуте, определяя его характер и количественные показатели, проходимость микрососудистых анастомозов. Для верификации типа рубца использовали морфологические методы такие, как гистологическое исследование и электронную микроскопию. Морфологические исследования биоптатов удаленных рубцовых тканей 11 пациентов проведены под руководством д.б.н. Чекмаревой И.А. в отделении патологической анатомии им. академика РАМН Д.С. Саркисова Института хирургии им. А.В. Вишневского. При морфологическом исследовании оценивали соотношение коллагеновых и эластических волокон, особенности их расположения, клеточный состав и степень зрелости клеточных элементов, а также состояние микроциркуляторного русла. |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Лучевая терапия юношеской ангиофибромы основания черепа 14. 00. 19.... Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение «Панковская средняя общеобразовательная школа» | | Клиническое значение исследования ренальной гемодинамики в диагностике... Показатели внутриглазного давления новорождённого ребёнка, обусловленные морфологическими особенностями дренажной системы глаза в... |
| Рентгеновская и магнитно-резонансная компьютерная томография в диагностике... Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева рамн | | Возможности системной лучевой терапии и других методов специального... «Новоубеевская основная общеобразовательная школа» Дрожжановского муниципального района Республики Татарстан |
 | Совершенствование методов диагностики и эндодонтического лечения... Методические рекомендации предназначены для медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь: врачей стоматологического... | | Функциональная мультиспиральная компьютерная томография (фмскт) в... Методические указания по выполнению лабораторной работы «Определение серосодержащих соединений в природных и сжиженных газах» |
| Программа вступительных испытаний по специальности «Лучевая диагностика, лучевая терапия» Программа вступительных испытаний при приеме на обучение по программам подготовки научно-педагогических кадров в аспирантуре сформирована... | | Ультразвуковая оценка надпочечников у новорожденных детей 14. 01.... Програмно-методические материалы: Русский язык 10-11 классы. Составитель Сальникова О. А издатеьство «Дрофа», 2008 г Учебный комплекс:... |
| Учебной дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика» для н «Пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика» для направления подготовки 060101. 65 «Лечебное дело» | | Примерная программа дисциплины челюстно-лицевая хирургия модуль:... Цель подготовка врача стоматолога, способного осуществить диагностику доброкачественных и злокачественных опухолей и опухолеподобных... |
| Примерная программа по дисциплине лучевая диагностика и терапия для специальностей Обеспечение обучающихся необходимой информацией для овладения знаниями в области лучевой диагностики и терапии для дальнейшего обучения... | | Рабочая программа учебной дисциплины госпитальная хирургия, детская... Целями освоения учебной дисциплины Госпитальная хирургия, детская хирургия являются: получение знаний по этиологии, патогенезу, клинической... |
| «Лучевая диагностика, радиология» Кафедра диагностики, лучевой терапии и клинической онкологии Трудоемкость дисциплины 135(час.)/3,75(зач ед.) | | Лучевая диагностика в стоматологической имплантологии Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |
| «Лучевая диагностика» Кафедра Лучевой диагностики, лучевой терапии и клинической онкологии Трудоемкость дисциплины 108(час.)/3(зач ед.) | | «Лучевая диагностика» Кафедра Лучевой диагностики, лучевой терапии и клинической онкологии Трудоемкость дисциплины 108(час.)/3(зач ед.) |
