Ультразвуковое исследование в диагностике и выборе тактики лечения пациентов с рубцовыми деформациями покровных тканей 14. 01. 13 лучевая диагностика, лучевая терапия 14. 01. 17 хирургия
Скачать 278.73 Kb.
|
Результаты собственных исследований Неинвазивная дифференциальная диагностика рубцов кожи Ультразвуковое исследование кожных покровов в области послеожоговых и посттравматических рубцовых деформаций было проведено 54 пациентам. По результатам анализа ультразвуковой картины все больные были разделены на 3 группы. В первую группу вошло 14 пациентов с нормотрофическими рубцами. Вторую группу составили 30 пациентов с эхографическими признаками гипертрофической рубцовой деформации. Десять пациентов с келоидными рубцами представили 3 группу. При ультразвуковом исследовании рубцов пациентов 1 группы было выявлено, что собственно рубцовая ткань эхографически практически не отличалась от ультразвуковой картины дермы здоровой кожи. Единственным отличием было утолщение (от 1,38 до 1,88 мм) собственно рубцовой зоны относительно дермы нормальной кожи. Клиническая и эхографическая картина нормотрофических рубцов совпадали в 100% случаев. Собственно рубцовая зона в гипертрофическом рубце была утолщена значительнее (в среднем 2,120,32), чем в нормотрофическом, дерма имела общую среднюю эхогенность, ее структура была гетерогенна с неравномерным распределением соединительно-тканных волокон. Кроме того, в структуре определялись зоны сниженной эхогенности с относительно четкими ровными контурами, которые вероятно соответствовали узлам резорбируемых остатков дермы, определенных при гистологическом исследовании. При исследовании нормо- и гипертрофических рубцов в режиме ЦДК кровотока в дерме выявлено не было. Для келоидных рубцов при ультразвуковом исследовании было характерно значительно более выраженное утолщение дермы (вплоть до 12,5 мм), чем в гипертрофических рубцах, а также неравномерность ее толщины и эхогенности с преобладанием участков пониженной эхоплотности без четкой структурной дифференцировки. По данным гистологического исследования эти участки соответствовали специфическим очагам роста, которые являлись результатом деятельности малодифференцированных «гигантских» клеток (по сути - очаги незрелой соединительной ткани). Важной особенностью являлось отсутствие четких границ между рубцовой и нормальной тканью, что обусловлено инвазивным характером роста келоидного рубца. Во всех наблюдениях отсутствовала дифференцировка подкожно-жировой клетчатки от дермы в зоне рубцовой деформации. В режиме ЦДК у всех пациентов с келоидами по краю собственно рубцовой зоны нам удалось выявить единичные сосуды с артериальным характером кровотока, однако в центре рубцов, несмотря на значительную их толщину, кровоток не определялся. Для объективизации полученных результатов мы выполнили гистологическое и электронно-микроскопическое исследование гипертрофических и келоидных рубцов после их иссечения. При морфологическом исследовании операционного материала, полученного от 7 пациентов с ультразвуковыми признаками гипертрофических рубцов, были выявлены мощные пучки коллагеновых волокон, расположенные параллельно эпидермису и имевшие волнистую конфигурацию. Молодые формы фибробластов и фиброцитов были ориентированы своей продольной осью в соответствии с пучками коллагеновых и эластических волокон. Эластические волокна были представлены единичными пучками. При исследовании сосудов микроциркуляторного русла отмечали утолщение стенок некоторых капилляров и артериол за счет периваскулярных воспалительных инфильтратов. В результате их просвет был резко сужен, а в некоторых случаях частично или полностью облитерирован. В ходе гистологического исследования также выявили, что в гипертрофической рубцовой ткани сосуды микроциркуляторного русла представлены в достаточном количестве и относительно равномерно распределены. Однако для ультразвуковой визуализации диаметр и скорость кровотока в выявленных сосудах, вероятно, имели недостаточную величину. При гистологическом исследовании рубцов, иссеченных у 4 с келоидными рубцами, выявлено хаотичное расположение мощных пучков коллагеновых волокон и полное отсутствие эластических волокон. Электронно-микроскопическая картина характеризовалась наличием полиморфных фибробластов с преобладанием молодых и малодифференцированных активно синтезирующих клеточных форм. Эластические волокна полностью отсутствовали. В большинстве сосудов келоидной рубцовой ткани отмечались выраженные признаки деструкции, многие капилляры были облитерированы. Попытка более подробного морфологического исследования структуры микроциркуляторного русла в келоидных рубцах с применением 3D-реконструкции изображений была предпринята Kurokawa N. с соавторами (2010), которые выявили значительное снижение количества капилляров и уплощение их просвета в центральной зоне рубца по сравнению с периферической. Авторы статьи связали полученные находки с безудержной пролиферацией фибробластов и активной продукцией коллагена в центре келоидного рубца, что в свою очередь вело к механическому повреждению сосудов. Следовательно, можно предположить, что наличие артериального кровотока по краю келоидного рубца и отсутствие его в центральной зоне при ультразвуковом исследовании обусловлено описанными выше морфологическими особенностями структуры микроциркуляторного русла келоидных рубцов. Дифференциальная диагностика келоидных и гипертрофических рубцов очень важна в лечении последствий ожогов. Хирургическое иссечение гипертрофических рубцов в большинстве случаев ведет к положительным результатам. Вместе с тем, простое удаление келоидных рубцов, даже в пределах здоровой ткани, зачастую вызывает рецидив их роста, т.е неэффективно. Для устранения рубцовой деформации, вызванной келоидными рубцами, необходимо дифференцированное применение хирургического и комплексного консервативного лечения последствий ожогов – местное лечение (компрессионные эластические повязки, гели Kelo-cote, Дерматикс, Contractubex, Mederma, внутрирубцовые инъекции дипроспана, кеналога), физиотерапия (электрофорез с лидазой или ферменколом, ультразвук с гидрокортизоном, магнитотерапия и т.д.) и бальнеолечение. Оценка глубины и степени рубцового поражения кожи. Одним из критериев, определяющим результаты реабилитации пострадавших от ожогов, является глубина поражения. В ряде клинических ситуаций не представлялось возможным оценить глубину рубцового поражения при физикальном исследовании. К примеру, при послеожоговых рубцовых деформациях пальцев кистей непросто оценить глубину повреждения. Определение глубины поражения актуально при деформациях кожных покровов гипертрофическими и келоидными рубцами, т.к. нормотрофические рубцы в большинстве случаев не подвергают иссечению. При ультразвуковом исследовании мы имели возможность измерить толщину рубцовой ткани с точностью до 0,1 мм. Наибольшую толщину имели келоидные рубцы. Их толщина в среднем превышала 6 мм, в то время как показатели толщины интактной кожи колебались в пределах от 1,2 до 1,3 мм (табл. 2). Таблица 2. Средние значения толщины эпидермиса и дермы в нормальной коже, гипертрофических и келоидных рубцах (в мм).
Для определения степени рубцового поражения мы оценивали наличие или отсутствие вовлечения в рубцовый процесс подлежащих тканей и структур. Чаще всего рубцовому поражению подвергалась подкожно-жировая клетчатка (в 32 наблюдениях), в 1 наблюдении была рубцово изменена мышца предплечья. Важным моментом для планирования лечения и восстановления функционального состояния конечностей была оценка вовлечения в рубцовый процесс подлежащих сухожилий. В первую очередь это, конечно, касалось верхних конечностей, а именно кистей, поскольку здесь сухожилия имеют наиболее поверхностное расположение и уязвимы для рубцового поражения. Всем пациентам с поражением кистей (21 пациент) исследовали состояние сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев, в зависимости от того, какая поверхность (тыльная или ладонная) была повреждена. У 7 пациентов (33,3%) выявили поражение сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти. При ультразвуковом исследовании сухожилие на пораженном участке теряло ярко выраженную фибриллярную структуру, имело нечеткий неровный контур, плохо дифференцировалось от рубца, эхогенность его снижалась. Отсутствие подвижности сухожилия либо его совместное движение с рубцовой тканью говорило об их спаянности. При повреждениях сухожилий разгибателей важную роль в диагностике играли уровень и длина повреждения, что важно для восстановления их целостности. При помощи динамического ультразвукового исследования мы, кроме того, оценивали сращения сухожилий с рубцовыми окружающими тканями и точную локализацию этих сращений для проведения тенолиза (хирургического освобождения сухожилия от окружающих рубцов). Ультразвуковая диагностика осложнений при баллонном растяжении тканей. На сегодняшний день трудно представить реконструктивную и пластическую хирургию без баллонного тканевого растяжения, которое широко применяется при дефиците мягких тканей [Мороз В.Ю., Шаробаро В.И. 2000; Cho J.Y.,Jang Y.C., Hur G.Y. et al. 2012; Agrawal K., Agrawal S. 2012]. Для тканевого растяжения силиконовый или латексный экспандер помещается под кожу (иногда под фасцию и/или мышцу), затем поэтапно наполняется жидкостью, что позволяет увеличить площадь тканей, которые могут быть использованы в реконструктивной хирургии. Этот метод дает возможность воссоздать необходимые кожные покровы, соответствующие по цвету, текстуре, эластичности данной анатомической области. Вследствие выраженной ограниченности в ресурсах тканей, пригодных для реконструкции при последствиях ожогов, метод экспандерной дермотензии является одним из самых востребованных и часто используемых. Несмотря на широкое распространение и хорошие результаты метода, существенным недостатком баллонного растяжения является большая частота осложнений - от 5 до 70%, наиболее частые из них следующие: серомы, гематомы и нагноения ложа экспандера, пролежни над куполом экспандеров, нарушение герметичности экспандера и несостоятельность клапанной трубки. Все эти осложнения оказывают негативное влияние на продолжительность и результаты лечения. Поэтому для их профилактики и диагностики мы использовали ультразвуковое исследование мягких тканей в области расположения экспандера. В нашем исследовании у 30 пациентов для восполнения дефицита здоровых тканей, пригодных для реконструкции, применялся метод экспандерной дермотензии. 27 пациентам баллон имплантировали открытым способом, 3 пациентам – эндоскопически. Доказано, что предпочтительнее использовать эндоскопический метод имплантации экспандеров, преимуществами которого является сокращение сроков растяжения тканей и стационарного лечения практически в 2 раза, снижение частоты осложнений и уменьшение дискомфорта пациентов. Ультразвуковое исследование мягких тканей позволяло определить границы экспандера и локализацию его клапанной трубки. Обнаружение последней особенно ценно при трудности ее пальпаторного поиска для предотвращения нарушения герметичности экспандера в условиях пункции "вслепую". Систематическое применение УЗИ после имплантации экспандера позволяло своевременно выявлять скопления жидкости в ложе экспандера за его пределами, инфильтрацию мягких тканей, свидетельствующие о наиболее частых осложнениях - серомах, гематомах, нагноении. При ультразвуковом исследовании у 1 пациента между стенкой экспандера и окружающими тканями визуализировали неоднородное ограниченное жидкостное скопление, которое было интерпретировано как гематома Наполнение экспандера под контролем ультразвука при подозрении на его перфорацию являлось необходимым для контроля герметичности экспандера и несостоятельности клапанной трубки. С целью профилактики формирования пролежней, всем пациентам с имплантированными экспандерами проводили мониторинг слоя растягиваемых тканей. При оценке растягиваемых тканей имели значение такие признаки, как толщина и равномерность слоя тканей, эхогенность и однородность их акустической плотности на всем протяжении. В итоге при проведении ультразвукового исследования у 7 (23,2%) пациентов были выявлены осложнения баллонного растяжения тканей . У 4 пациентов была описана точная локализация смещенной клапанной трубки, пальпация которой была практически невозможна из-за растянутых тканей. В 1 наблюдении было обнаружено ограниченное жидкостное скопление между стенкой экспандера и окружающими тканями, интерпретированное как гематома. В одном случае диагностировали нарушение герметичности экспандера. И у 1 пациента выявили признаки истончения и нарушения трофики растягиваемых тканей. Таким образом, ультразвуковое исследование – эффективный метод своевременной диагностики и профилактики осложнений баллонного растяжения тканей, широко применяемого в реконструктивно-пластической хирургии, особенно при последствиях ожогов. В мировой литературе представлены редкие сведения о мониторировании состояния мягких тканей в области экспандера и лишь единичные упоминания об использовании УЗИ для поиска подкожно расположенного клапана баллона и для мониторинга толщины растягиваемых тканей. Цветовое дуплексное сканирование в планировании реконструктивных операций. В своей работе мы использовали ультразвуковое исследование с применением цветового допплеровского картирования при планировании и выполнении операций пластики лоскутами на ножке и микрососудистых анастомозах у 14 больных с последствиями ожогов и травм. Топическую диагностику сосудистой ножки мы осуществляли в зоне предполагаемого донорского участка, в качестве которого чаще всего выступала лопаточная область. Сосудистую ножку для лопаточного лоскута представляли a. et v. subscapularis или a. et v. circumflexa scapular или r. cutaneous descendens a. et v. circumflexa scapular с соответствующей стороны. Кровоснабжение различных сложносоставных лоскутов является основополагающим для успеха лечения с помощью лоскутной пластики. Роль ультразвукового исследования на дооперационном этапе в этих случаях заключалась в обнаружении, топической диагностике и определении точных размеров сосудов предполагаемой сосудистой ножки. Имело значение соответствие диаметра сосудов, питающих потенциальный лоскут, диаметрам магистральных сосудов на реципиентном участке. Знание точной анатомической локализации, размеров сосудов донорской и реципиентной области на дооперационном этапе значительно снижает риск негативного результата, облегчает выполнение операции и уменьшает ее продолжительность. В послеоперационном периоде мы оценивали проходимость анастомозов и анализировали адекватность кровоснабжения пересаженного лоскута. Ранняя диагностика нарушения кровотока в сосудах, питающих лоскуты после операций, позволяет принять адекватные своевременные меры по нормализации кровотока (к примеру, повторное наложение микрососудистых анастомозов). Так, в 1 (7,1%) из 14 наблюдений в раннем послеоперационном периоде при ультразвуковом мониторировании обнаружили тромбоз венозного анастомоза. Клинически отмечалась синюшность и отечность лоскута, промокание повязки кровью темного цвета. Пациенту провели операцию реанастомозирования, послеоперационный период протекал без особенностей. Пластика лопаточным или паралопаточным лоскутом, ротированным на сосудах, огибающих лопатку, является одним из основных методов хирургического лечения приводящих контрактур плечевого сустава, составляющих до 53% от всех поражений суставов после ожога. Поэтому перед операцией мы проводили ультразвуковое исследование с применением методики дуплексного сканирования сосудов, питающих лоскут – a. et v. circumflexa scapulae. В зависимости от результатов ультразвукового исследования использовали лопаточный (горизонтальный) или паралопаточный (вертикальный) лоскут. При наличии вертикальной и горизонтальной ветвей a. et v. circumflexa scapulae выбор лоскута определялся площадью поражения спины и боковой поверхности грудной клетки, чтобы донорскую рану закрыть местными тканями без аутодермопластики. У 1 (7,1%) пациента на основании данных ЦДК об отсутствии вертикальной ветви a. circumflexa scapulae при наличии ее горизонтальной ветви был изменен дизайн выкраиваемого лоскута с планируемого вертикального на горизонтальный. Таким образом, ультразвуковое исследование позволило определить сохранность сосудистой ножки на дооперационном этапе. Известно, что сосудистая анатомия кровоснабжения покровных тканей вариабельна. Кроме того, сосуды в реципиентной области зачастую повреждаются при травме, ожоге, предыдущих операциях, облучении и т.п. Т.е. нормальная сосудистая анатомия покровных тканей может быть нарушена. Мобилизация подобных рубцовых лоскутов от подлежащих тканей нарушает их кровоснабжение, что в последующем приводит к некрозу. Некроз может быть частичным при пластике местными тканями и полным при пластике на сосудистой ножке. Поэтому следует выполнять ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов лоскутов и в сомнительных случаях воздерживаться от рискованной пластики. В 1 (7,1%) наблюдении не удалось обнаружить периферическую часть сосудистой ножки, в результате чего пришлось отказаться от запланированной пластики ротированным лопаточным лоскутом. Вышеизложенные факты позволили сделать вывод, что выполнение ультразвукового исследования с разметкой сосудистого пучка значительно облегчало для хирурга выбор и индивидуальный дизайн лоскута с включением в него основных питающих сосудов, помогало в планировании операции и ранней диагностики состояния микрососудистых анастомозов, что снижало риск неудачи и способствовало улучшению результатов лечения. Ультразвуковое исследование с применением режима ЦДК должно быть систематическим при планировании и выполнении пластики лоскутами на ножке или микрососудистых анастомозах в реконструктивно-пластической хирургии. Таким образом, ультразвуковое исследование в лечении последствий ожогов следует применять как неинвазивный метод для дифференциальной диагностики гипертрофических и келоидных рубцов с целью выработки дальнейшей тактики лечения; для определения глубины и степени поражения рубцами с целью оценки состояния подлежащих структур и планирования оперативного лечения; для своевременной диагностики и профилактики осложнений баллонного растяжения тканей, широко применяемого в пластической хирургии последствий ожогов; для лоцирования сосудистой ножки с целью определения ее сохранности после ожога и правильного дизайна лоскута. Применение разработанных методик позволяет достичь наилучших результатов и сократить сроки реабилитации больных с послеожоговыми рубцовыми деформациями дефектами и контрактурами. |
Похожие:
 | Лучевая терапия юношеской ангиофибромы основания черепа 14. 00. 19.... Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение «Панковская средняя общеобразовательная школа» | | Клиническое значение исследования ренальной гемодинамики в диагностике... Показатели внутриглазного давления новорождённого ребёнка, обусловленные морфологическими особенностями дренажной системы глаза в... |
| Рентгеновская и магнитно-резонансная компьютерная томография в диагностике... Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева рамн | | Возможности системной лучевой терапии и других методов специального... «Новоубеевская основная общеобразовательная школа» Дрожжановского муниципального района Республики Татарстан |
 | Совершенствование методов диагностики и эндодонтического лечения... Методические рекомендации предназначены для медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь: врачей стоматологического... | | Функциональная мультиспиральная компьютерная томография (фмскт) в... Методические указания по выполнению лабораторной работы «Определение серосодержащих соединений в природных и сжиженных газах» |
| Программа вступительных испытаний по специальности «Лучевая диагностика, лучевая терапия» Программа вступительных испытаний при приеме на обучение по программам подготовки научно-педагогических кадров в аспирантуре сформирована... | | Ультразвуковая оценка надпочечников у новорожденных детей 14. 01.... Програмно-методические материалы: Русский язык 10-11 классы. Составитель Сальникова О. А издатеьство «Дрофа», 2008 г Учебный комплекс:... |
| Учебной дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика» для н «Пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика» для направления подготовки 060101. 65 «Лечебное дело» | | Примерная программа дисциплины челюстно-лицевая хирургия модуль:... Цель подготовка врача стоматолога, способного осуществить диагностику доброкачественных и злокачественных опухолей и опухолеподобных... |
| Примерная программа по дисциплине лучевая диагностика и терапия для специальностей Обеспечение обучающихся необходимой информацией для овладения знаниями в области лучевой диагностики и терапии для дальнейшего обучения... | | Рабочая программа учебной дисциплины госпитальная хирургия, детская... Целями освоения учебной дисциплины Госпитальная хирургия, детская хирургия являются: получение знаний по этиологии, патогенезу, клинической... |
| «Лучевая диагностика, радиология» Кафедра диагностики, лучевой терапии и клинической онкологии Трудоемкость дисциплины 135(час.)/3,75(зач ед.) | | Лучевая диагностика в стоматологической имплантологии Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |
| «Лучевая диагностика» Кафедра Лучевой диагностики, лучевой терапии и клинической онкологии Трудоемкость дисциплины 108(час.)/3(зач ед.) | | «Лучевая диагностика» Кафедра Лучевой диагностики, лучевой терапии и клинической онкологии Трудоемкость дисциплины 108(час.)/3(зач ед.) |
