Рентгеновская и магнитно-резонансная компьютерная томография в диагностике врожденных пороков сердца лучевая диагностика и лучевая терапия
Скачать 0.55 Mb.
|
| Магнитно-резонансная томография. МР-исследования сердца проводили на сверхпроводящем МР-томографе «Signa» фирмы “GE” напряженностью поля 1тесла, в базовой комплектации. Сканирование осуществляли при обязательной проспективной синхронизации с ЭКГ и дыханием с использованием «спин-эхо» импульсной последовательности (SE-ИП) для оценки анатомии и «градиент-эхо» (кино-сканирование, GRE) для оценки функциональных показателей. Для младенцев применяли поверхностную катушку для головы. У грудных детей и детей до 3 лет исследование проводили натощак с использованием внутривенного наркоза по стандартной методике, принятой в НЦССХ им.А.Н.Бакулева, под наблюдением анестезиолога. Срезы ориентировали в трех стандартных плоскостях (поперечной-аксиальной, сагиттальной, фронтальной), в плоскостях аналогичных 4-х и 2-х камерным проекциям в эхокардиографии, а также в косых плоскостях, согласно зонам интереса, если того требовали задачи исследования. Сверхбыстрая компьютерная томография (СРКТ). СРКТ-исследования сердца с в/в болюсным контрастированием проводили на сверхбыстром компьютерном томографе «Evolution C-150» в режиме пошагового сканирования с обязательной проспективной синхронизацией с ЭКГ (задержка триггера 40-80% от интервала R-R), с толщиной среза 1,5 и 3 мм. Максимальная скорость сканирования составляет 100мсек на один срез. РКТ-исследование проводили натощак. У грудных детей применяли медикаментозную седацию. Дети находились под наблюдением анестезиолога. Первоначально выполняли две сканограммы во фронтальной и боковой проекции с обязательным захватом области интереса и близлежащих зон. Далее осуществляли «нативное» сканирование от нижнего края легочных синусов до надключичной области (включая проксимальный сегмент брахиоцефальных сосудов). Следующим этапом выполняли собственно КТ-сканирование с в/в болюсным контрастированием, состоящее из двух блоков сканирования, с толщиной срезов 1,5 и 3мм, в зависимости от роста ребенка и протяженности зоны сканирования. Для введения контрастного вещества использовали пункционную катетеризацию любой доступной вены. Введение осуществляли вручную или с помощью автоматического инъектора «MEDRAD MARK V». Время задержки начала сканирования колебалось от 15 до 45сек и зависело от выбранного доступа, диаметра канюли, частоты сердечных сокращений, веса, роста пациента и конкретных задач, стоявших перед исследованием. В качестве контрастных веществ применяли только неионные контрастные препараты Омнипак-300, 350; Визипак-270, 320 в объеме 1,5-2,0 мл/кг веса со скоростью 0,2-0,6 мл/сек Осложнений при проведении исследования не отмечено. Во всех случаях исследования были диагностически значимыми. Плотность контрастирования камер колебалась от 130 до 270 ед.Н. Анализ и обработку всех полученных КТ-изображений осуществляли на рабочей станции “Advantage Windows 2.0” с применением пакета программ для различных видов реконструкции интересующего объекта. С целью снижения вероятности диагностических ошибок и недооценки различных структур при анализе полученных всех КТ-изображений мы руководствовались модифицированным сегментным подходом, принятым в НЦССХ им.А.Н.Бакулева, включающим в себя последовательный анализ каждого сегмента сердца и их сообщений. Все данные КТ были сопоставлены с данными других исследований, операционными и/или. секционными данными. Статистическая обработка включала вычисление корреляции между выборками, а также определение вероятностей, и проводилась автоматически на персональном компьютере с использованием математического пакета «Maple». Величина вероятности успешной диагностики тем или иным методом или их сочетанием моделировалась на основе экспериментальных данных в качестве дискретной случайной величины с распределением Бернулли, при этом определение вероятности успешной диагностики методов определялось в соответствии с правилами классической теории вероятностей. Результаты и обсуждение. Методические особенности проведения КТ у новорожденных и детей младшей возрастной группы. При разработке протоколов КТ-сканирования были учтены такие факторы, как техническое оснащение, имеющийся врожденный порок сердца, возраст ребенка, его физиологические и анатомические данные и диагностические задачи, поставленные клиницистами. СРКТ. Прежде всего, благодаря особенностям дыхания новорожденного при спокойном дыхании органы средостения смещаются незначительно, поэтому для нативного (бесконтрастного) СРКТ-исследования достаточно простого обездвиживания пациента путем неглубокого медикаментозного сна или даже тугого пеленания после кормления. При использовании внутривенного болюсного контрастирования необходимо обеспечить адекватный уровень аналгезии, чтобы при неглубоком сне исключить любую двигательную реакцию. В ходе выполнения работы в качестве стандартного был определен следующий протокол СРКТ новорожденных и детей до года: «нативное» сканирование, состоящее всегда из двух этапов: 1- топограмма в прямой и боковой проекциях, 2- собственно аксиальные срезы, включая зону от нижнего края легочных синусов до надключичной области; затем-«контрастное» сканирование, которое включало два блока: срезы 1,5мм в каудо-краниальном и срезы по 1,5 или 3мм в обратном направлениях. Завершали протокол постобработкой данных, заключающейся в реконструкции из «сырых» данных новых аксиальных изображений с сегментацией и увеличением зоны интереса, с применением «сглаживающих» и «подчеркивающих» «фильтров» для более точной локализации и детализации объекта исследования. Построение МPR-изображений и различные трехмерные реконструкции в виде SSD и/или VRT изображений использовали в качестве дополнения к стандартному протоколу. При определении объема и протокола исследования, прежде всего, по нативному сканированию уточняли протяженность зоны интереса, ее анатомию, при этом особое внимание уделяли венозным сосудам по пути следования контрастного болюса. Затем оценивали продолжительность сканирования в зависимости от частоты сердечного ритма и возможный темп введения контрастного вещества: от 0,2 до 0,6мл/сек. Продолжительность введения контрастного вещества примерно соответствовала продолжительности сканирования, отставая от него на время задержки. Время задержки введения контрастного препарата зависело от: удаленности используемого доступа, протяженности зоны интереса, наличия массивного сброса крови, сокращающего транзит болюса, от ЧСС, от возможной скорости введения контрастного вещества (последняя может быть ограничена болевой реакцией и, соответственно, двигательной активностью ребенка на быстрое введение). В нашем исследовании время задержки введения контраста составляло в среднем- 16,2 + 3,6 секунд. Мы считаем неоправданным использование тест-болюса для определения времени задержки у грудных детей с ВПС, часто находящихся в тяжелом и критическом состоянии. Во-первых, при использовании тест-болюса увеличивается суммарная лучевая нагрузка, а во-вторых, идет дополнительная нагрузка объемом, что для младенцев с ВПС крайне не желательно. В качестве доступа для в/в введения контрастного вещества мы использовали вены верхней конечности в 82,4% случаев (210 человек), нижней конечности-в 0,8% (2), подкожные вены головы–в 2,7% (7) и яремную вену–в 6,7% случаев (17). В 4,3% (11 пациентов) и 3,3% (8) контрастное вещество вводили через центральный катетер, стоящий в ВПВ или НПВ соответственно. В среднем общая вводимая нами доза контрастного препарата составила 17,8+16,7мл, а средняя скорость введения была 0,5+0,55мл/сек. При этом плотность контрастирования колебалась в пределах 150 – 270 ед.Н, что было достаточно для адекватной оценки ВПС, т.к. более высокая плотность затрудняет оценку мелких внутрисердечных структур и дефектов. У новорожденных и младенцев, находящихся в критическом состоянии контрастный препарат при СРКТ вводили вручную (196 пациентов-76,9%). В отличие от введения препарата с помощью автоматического инъектора, ручной способ введения у такой категории детей оказался более предпочтительным, так как емкость используемого фрагмента венозного русла новорожденного невозможно предугадать и всегда существует вероятность болевой реакции или экстравазации контрастного вещества, а в некоторых случаях и декомпенсации состояния при увеличении ОЦК. Кроме того, особенности выбора времени задержки начала контрастирования, а также темпа контрастирования диктуют предпочтение ручного введения болюса контрастного вещества. Разработанный в ходе исследования данный протокол позволил получить РКТ-изображения достаточно хорошего качества. Очень хорошее качество КТ-томограмм достигнуто у большинства пациентов- 199 человек (78,0%), у 46 больных (18,0%) томограммы были хорошего качества и только у 10 пациентов (4,0%) качество изображений оказалось удовлетворительным, но во всех случаях качество томограмм было диагностически значимое и существенно не влияло на интерпретацию данных. МРТ. Наиболее сложным выглядит МР-исследование детей младшей возрастной группы, особенно детей первого года жизни. Во-первых, сканирование таких детей требует постоянного мониторинга не только ЭКГ, но и дыхания, во-вторых, для обеспечения хорошей визуализации необходимо, чтобы пациент был неподвижен все время сканирования, что у детей обеспечивается только в условиях полной анестезии. Однако вопрос анестезии при МРТ должен решаться индивидуально в каждом случае. Если у детей до 2 лет избежать анестезиологического пособия нам не удавалось, то некоторые дети 2-3 лет вполне были способны спокойно полежать в течение определенного времени исследования, находясь в зале с родителями и/или с лечащим врачом. Единственным критерием отказа от анестезии в данном случае была возможность сократить время сканирования без ущерба для решения диагностических задач. При направлении на МР- исследование детей младшей возрастной группы, клинические задачи должны быть строго определены, конкретны и ограничены. Это позволяет сократить время исследования и избежать дублирования методов, в частности эхокардиографии. Примером может служить программа МР-обследования, разработанная нами специально для пациентов с единственным желудочком. При таком обследовании мы решали только те задачи, которые не могли быть решены с применением других методов. Наиболее значимым были: оценка формы ДМЖП, которая чаще всего бывает неправильная, и измерение площади ДМЖП, чего нельзя добиться ни одним другим методом. Кроме того, проводили измерения аорты на нескольких уровнях (уровень диафрагмы, дуга, восходящая аорта, клапан аорты, субаортальный конус) в систолу, оценивали наличие высокоскоростного потока в аорте, оценивали расположение рудиментарной полости, атрио-вентрикулярные и вентрикуло-артериальные связи. На основании полученных данных и площади поверхности тела ребенка проводили расчеты для диагностики обструкции кровотоку и выявления уровня этой обструкции. В целом, что любое МР-исследование сердца у детей с ВПС необходимо начинать со «спин-эхо»-сканирования в 3-х стандартных плоскостях. Затем протокол будет зависеть от поставленных клиницистом задач: при поиске аномалий или для изучения анатомии отдельного сегмента сердца применяют SE-ИП в плоскости зоны интереса. В таблице 3 приведены параметры МР-сканирования- стандартные для каждого нашего протокола. Таблица 3 Основные МРТ-параметры «SE-ИП» у детей разного возраста с ВПС
|
Похожие:
 | Функциональная мультиспиральная компьютерная томография (фмскт) в... Методические указания по выполнению лабораторной работы «Определение серосодержащих соединений в природных и сжиженных газах» |  | Лучевая терапия юношеской ангиофибромы основания черепа 14. 00. 19.... Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение «Панковская средняя общеобразовательная школа» |
| Магнитно-резонансная томография Мрт, пэт, микроволновая, лазерная и ультразвуковая томография, квазистатическая электромагнитная томография. Терагностика. Ямр спектроскопия... | | Клиническое значение исследования ренальной гемодинамики в диагностике... Показатели внутриглазного давления новорождённого ребёнка, обусловленные морфологическими особенностями дренажной системы глаза в... |
| Ультразвуковое исследование в диагностике и выборе тактики лечения... Закона Камчатского края от 18. 09. 2008 №122 «О дополнительных гарантиях и дополнительных видах социальной поддержки детей-сирот... | | Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных меланомой кожи москва 2014 Используемые сокращения: меланома кожи (МК), ультрафиолетовое излучение (уфи), дезоксирибонуклеиновая кислота (днк), ультразвуковое... |
| Возможности системной лучевой терапии и других методов специального... «Новоубеевская основная общеобразовательная школа» Дрожжановского муниципального района Республики Татарстан | | Программа вступительных испытаний по специальности «Лучевая диагностика, лучевая терапия» Программа вступительных испытаний при приеме на обучение по программам подготовки научно-педагогических кадров в аспирантуре сформирована... |
| Ультразвуковая оценка надпочечников у новорожденных детей 14. 01.... Програмно-методические материалы: Русский язык 10-11 классы. Составитель Сальникова О. А издатеьство «Дрофа», 2008 г Учебный комплекс:... | | Совершенствование методов диагностики и эндодонтического лечения... Методические рекомендации предназначены для медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь: врачей стоматологического... |
| Учебной дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика» для н «Пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика» для направления подготовки 060101. 65 «Лечебное дело» | | Магнитно-резонансная томография в комплексной диагностике острых... Рабочая программа по чтению и развитию речи разработана на основе государственной учебной программы «Программы специальных (коррекционных)... |
| Постановление От 23 января 2013 г. №1 Протокол №1 § 1-2 г. Новосибирск... Рамн как с научной, так и с клинической стороны, развитие этой проблемы планируется в «Стратегии развития медицинской науки в Российской... | | Примерная программа по дисциплине лучевая диагностика и терапия для специальностей Обеспечение обучающихся необходимой информацией для овладения знаниями в области лучевой диагностики и терапии для дальнейшего обучения... |
| «Лучевая диагностика, радиология» Кафедра диагностики, лучевой терапии и клинической онкологии Трудоемкость дисциплины 135(час.)/3,75(зач ед.) | | Лучевая диагностика в стоматологической имплантологии Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |
