Скачать 205.92 Kb.
|
На правах рукописи РОДИОНОВ Максим Викторович ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ЮНОШЕСКОЙ АНГИОФИБРОМЫ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА 14.00.19. – лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 г. Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» (директор – академик РАМН, профессор, Заслуженный деятель науки РФ В.П.Харченко). Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Щербенко Олег Ильич Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Воробьев Юрий Иванович Доктор медицинских наук, профессор Кижаев Евгений Васильевич Ведущее учреждение: ГУ Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. Бурденко РАМН Защита диссертации состоится «___»____________2009г. в _____часов на заседании Диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» (117997, Москва, ул. Профсоюзная, д.86) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» Автореферат разослан «____»______________ 2009 года. Учёный секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор Цаллагова З.С. Актуальность проблемы. Юношеская ангиофиброма основания черепа (ЮАОЧ) – это доброкачественная опухоль, возникающая из задне-латеральной стенки свода носоглотки в области клиновидно-небного отверстия. Это относительно редкое заболевание встречается в основном у мальчиков-подростков, что можно расценить как свидетельство его связи с процессами, происходящими у лиц мужского пола при гормональной перестройке. Несмотря на доброкачественную морфологическую структуру, ЮАОЧ обладает выраженной способностью к инвазивному росту, разрушая кости основания черепа и прорастая в полость черепа, крылонебную ямку, основную и гайморовы пазухи. Традиционным методом лечения ангиофибромы является хирургическое вмешательство. Этот метод, однако, имеет ряд ограничений: удаление богато васкуляризованной и расположенной в малодоступной зоне опухоли чревато обильными и даже фатальными кровотечениями; радикальное удаление ангиофибромы невозможно у 8-10% больных, имеющих прорастание опухоли в крылонёбную ямку, полость черепа; часть родителей отказываются от выполнения такого травматичного вмешательства; и, даже в опытных руках, при успешном удалении опухоли, в 10-38% случаев наблюдаются рецидивы заболевания [Яблонский С.В., Antonelli A.R., Hanamure Y., Mistry R.C., Petruson K., Shuler F. и др.] В качестве методов консервативного лечения ЮАОЧ в литературе упоминаются гормональная терапия, склерозирующая терапия, лазеркоагуляция опухоли, химиотерапия, но наиболее популярным методом является лучевая терапия. Согласно немногочисленным публикациям [Воробьев Ю.И. и соавт., 1977, Cummings BJ et al, 1984, Reddy KA et al, 2001, Lee JT et al, 2002] после облучения уменьшение размеров опухоли достигается у 70-80% больных. Однако, в этой проблеме до настоящего времени остаются нерешенными или мало изученными ряд проблем. В их числе показания и ограничения к использованию лучевой терапии, оптимальная суммарная доза облучения, наиболее целесообразный его ритм, влияние на непосредственные результаты предварительного хирургического удаления части опухоли, отдаленные последствия лечения (лучевые осложнения, рецидивы заболевания). В научной литературе практически не анализируются возможные причины неудач лучевой терапии, перспективы проведения повторных курсов облучения, зависимость эффекта терапии от возраста ребенка. В этом ряду нерешенных проблем особое место, по нашему мнению, занимает проблема показаний к лучевой терапии. Атравматичность и эффективность данного метода может быть поводом к излишне широкому использованию его без учета риска недостаточно изученных осложнений и отдаленных последствий. Актуальность этих проблем определила цели и задачи нашего исследования: Цель исследования: Улучшение результатов лечения детей больных юношеской ангиофибромой основания черепа. Задачи исследования:
Научная новизна 1. Оценено соотношение «риск-польза» в терапии ЮАОЧ в соответствии с новыми возможностями консервативного и хирургического лечения. 2. Впервые в отечественной литературе описаны осложнения лучевой терапии ангиофибромы основания черепа в отдаленные сроки наблюдения. 3. Впервые разработана методика лучевой терапии ЮАОЧ с использованием фиксирующего устройства типа Gill-Thomas-Cosman и трехплоскостного планирования. 4. Сформулированы показания к применению лучевой терапии. 5. Проведен анализ причин неудач лучевой терапии Практическая значимость: - сужены показания для проведения лучевой терапии при ЮАОЧ. - уточнена минимальная необходимая суммарная доза облучения. - установлено, что неудачи лечения чаще наблюдаются у пациентов младше 14 лет, а вероятность возобновления роста опухоли наиболее велика в первые 4 года после лучевой терапии, в течение которых необходим регулярный мониторинг состояния процесса. - оценен риск развития лучевых осложнений, в том числе при повторном проведении курса лучевой терапии. Внедрение результатов работы Результаты исследования внедрены в практику работы детского рентгенорадиологического отделения ФГУ Российского Научного Центра Рентгенорадиологии Росмедтехнологий. Методика лучевой терапии, описанная в работе, может быть использована в практической деятельности детских онкологических и радиологических отделений. Основные положения, выносимые на защиту:
Апробация работы Предварительное обсуждение диссертационной работы состоялось 3 октября 2008 года на научно-практической конференции РНЦ РР. Материалы диссертации представлены на международном симпозиуме «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии» в октябре 2005 г., на научном форуме «Радиология 2006» в апреле 2006 г., на Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» в апреле 2007 г., на научной конференции молодых учёных «Актуальные вопросы лучевой диагностики и онкологии» в сентябре 2007 г. Публикации По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе одна работа в журнале, рекомендованном ВАК РФ. Материалы доложены на научной конференции РНЦ РР 25 мая 2007 года, а также опубликованы в электронном сборнике «Вестник рентгенорадиологии». Структура и объем работы Диссертация изложена на 69 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя (73 источника: 18 отечественных и 55 зарубежных). Работа иллюстрирована 5 таблицами, 11 рисунками, 7 диаграммами. Содержание работы. Материалы и методы исследования В детском рентгенорадиологическом отделении РНЦРР с 1990 по 2007 гг получали лучевую терапию 88 детей с установленным диагнозом ЮАОЧ. Все дети были мальчиками в возрасте от 8 до 18 лет. У 85 пациентов (97%) диагноз был подтвержден результатами исследования операционного или биопсийного материала. 69 больных (78.4%) были направлены на лучевую терапию в связи с продолженным ростом опухоли после одной или нескольких хирургических операций, у 19 детей (21.6%) изначально выявлялся распространенный опухолевый процесс, делавший хирургическое лечение невозможным. Клинически заболевание у этих детей проявлялось затруднением носового дыхания (79 больных - 90%), носовыми кровотечениями (50 больных - 57%), деформацией лица (15 человек - 17%), нарушением глотания (3 человека - 4%). У 62 (70%) пациентов к началу облучения опухоль определялась только в пределах носоглотки и придаточных пазух носа, у 10 (11%) пациентов дополнительно прорастала в орбиту, и у 16 человек (18%) в полость черепа. Ретроспективный анализ отдаленных результатов лучевой терапии проведен в отношении 51 больного, судьба которых была прослежена в течение 2-х и более лет. В целях выяснения роли некоторых клинических и биологических факторов в эффекте лечения, все больные были, в свою очередь, были поделены на следующие подгруппы: 1. По исходной стадии заболевания. У 39 пациентов исходно имелась I-II стадия ЮАОЧ по классификации Fish-Andrews, у 3 пациентов – IIIA стадия и у 9 человек – IIIB или IV стадия с распространением процесса в полость черепа. 2. По возрасту. В соответствии с принятой классификацией, пациенты были разделены на три группы: 8 детей отнесены к группе младшего школьного возраста (8-11 лет), 24 мальчика были в возрасте 12-14 лет (старший школьный возраст), и 19 были в подростковом возрасте (15-18 лет). 3. По суммарной очаговой дозе облучения. 5 пациентов получили суммарную дозу менее 35 Гр, что обычно было связано с отказом родителей от продолжения лучевой терапии после вынужденного перерыва. 13 пациентам была подведена суммарная доза 35-40 Гр в связи с констатацией регрессии опухоли более чем на 50% при контрольном обследовании в процессе лучевой терапии. 33 пациентам была подведена суммарная доза 45 Гр и более. О Таблица 1. Распределение пациентов на группы по суммарной очаговой дозе облучения:
тдельной группой представлены 4 больных, которым проводилась повторная лучевая терапия в дозе 45 Гр по поводу продолженного роста опухоли. Все пациенты были при поступлении обследованы для определения распространенности опухоли и показаний к лучевой терапии. Обследование включало в себя сбор анамнеза, осмотр, фиброскопию полости носа и носоглотки, компьютерную томографию. Затем выполнялась топометрическая подготовка с включением в зону облучения объема первичной опухоли. При этом использовалась методика рентгеновской и компьютерно-томографической топометрии, в части случаев с трехмерной реконструкцией облучаемого объема. Дозиметрические расчеты и составление плана лучевой терапии (двухплоскостного или трехплоскостного) проводились с помощью компьютерных систем планирования «Тонкий Луч» и «Oncentra MasterPlan». Лучевая терапия проводилась на гамма-терапевтическом аппарате «АГАТ-Р1» или линейном ускорителе «Philips SL75»; в качестве стандартной методики использовалось облучение с двух боковых полей, чаще с неравномерным вкладом дозы, позволяющим сместить максимум дозы в сторону роста опухоли, реже с трех полей (боковые+ прямое переднее). Облучение проводилось в положении пациента на боку или на спине, при открытом рте (с применением трубки-фиксатора), с использованием стандартных мягких подушек-подголовников или индивидуального фиксирующего устройства типа Gill-Thomas-Cosman. Суммарные очаговые дозы лучевой терапии составляли от 30,0 до 55,0 Гр, фракциями по 1,6 Гр, в режиме пяти фракций в неделю (см таблицу 1). При этом критические органы (глазные яблоки, зачатки зубов, гипофиз, нижняя челюсть) экранировались свинцовыми блоками. В ходе проведения лучевой терапии трижды (в начале, по достижении СОД 25-30,0 Гр и при выписке пациента) проводилась фиброскопия полости носа и носоглотки. При резорбции экзофитного компонента опухоли на дозе 25-30 Гр более чем на 50% лечение прекращалось на дозе 35,0 Гр. Через 4 недели после выписки проводилось полное обследование ребенка, включающее в себя осмотр, фиброэпифарингоскопию и компьютерную томографию придаточных пазух носа и носоглотки. В последующем, при отсутствии признаков роста опухоли, контрольное обследование проводилось в течение первого года каждые 3 месяца, затем с интервалами 6 месяцев – 1 год в течение 5 лет. Статистическая обработка полученного фактического материала проводилась с использованием компьютерных программ Microsoft Visual Fox Pro 5.0 и Statsoft STATISTICA 6.0. Качественные признаки анализировались в соответствии с критерием χ-квадрат (Пирсона) и точным критерием Фишера (двусторонний вариант). Различия считались значимыми при p<0,05. Результаты исследования. 1. Лучевые реакции. Сопроводительная терапия. В процессе лечения у 26 пациентов из 88 (29%) выявлены следующие реакции на облучение: а) отек околоушных слюнных желез после первых сеансов облучения отмечался у 4 больных. Он проявлялся в виде жалоб на умеренную боль в проекции околоушных желез, усиливающуюся при пальпации, а также сухость во рту. Эти симптомы проходили в течение 1-2 суток и не требовали специальной терапии. б) лучевой эпифарингит, эпителиит слизистой полости носа, ротоглотки наблюдались у 22 (25%) больных при достижении суммарной дозы 30,0-45,0 Гр. Лечение включало в себя использование местных анестетиков, а в случае выраженной реакции, констатированной у 12 больных (13%), делался перерыв в лучевой терапии на срок до 7 дней. в) сухой эпидермит в области входных полей наблюдался у 9 пациентов при достижении суммарной очаговой дозы 40,0-45,0 Гр, главным образом в области ушных раковин. Для ее профилактики и лечения использовалась местная обработка кожи кремами на жировой основе 1-2 раза в день. У большинства пациентов на 2-10 день после начала лучевой терапии наблюдались единичные небольшие носовые кровотечения, останавливающиеся самостоятельно. У 3 детей кровотечения были частыми и интенсивными, что потребовало использования гемостатической терапии, передней тампонады полости носа, а также временного снижения разовой дозы при проведении терапии до 0,5-1 Гр, а в одном случае – проведения задней тампонады. В последующем, при продолжении лечения во всех случаях носовые кровотечения прекращались. Следует заметить, что носовые кровотечения ни разу не послужили причиной перерыва в лучевой терапии. В целом переносимость лечения была вполне удовлетворительной и оно могло проводиться амбулаторно. 2. Результаты лучевой терапии. Уже в первую декаду лучевой терапии у большинства пациентов улучшалось самочувствие, частично или полностью восстанавливалось носовое дыхание, уменьшалась гнусавость. При контрольной фиброскопии полости носа и носоглотки, выполняемой при суммарных дозах 25-30 Гр, наблюдалось уменьшение экзофитного компонента опухоли на 30-50%. Регрессия опухоли происходила медленнее в подростковой группе (15-18 лет) и быстрее в группе младших школьников, что можно объяснить более выраженной васкуляризацией опухоли у мальчиков младшего возраста. После окончания курса лучевой терапии течение заболевания было прослежено в течение 2-16 лет у 51 больного (медиана наблюдения составила 4,4 года). Контрольные эндоскопические и рентгенологические исследования показали, что в течение 6-12 месяцев после окончания курса лучевой терапии опухоль обычно продолжала постепенно уменьшаться в размерах, а затем наблюдалась стабилизация процесса. У 28 человек (54,9%) в среднем в течение 4 лет отмечается стойкая ремиссия со стороны эндоназального экзофитного компонента, хотя с наличием стабильного затемнения на КТ в области придаточных пазух и/или крылонебной ямки, реже (10 человек, 19,6%) с полной резорбцией опухоли. При констатации таких результатов дальнейшая тактика заключалась в контрольных обследованиях (КТ и фиброэпифарингоскопия) каждые 3-6 месяцев в течение первого года и затем ежегодно. У 13 детей (25,5%) после периода частичной ремиссии, длящегося от 10 месяцев до 4-х лет, при контрольном обследовании был констатирован продолженный рост остаточной опухоли. Отказ в хирургическом вмешательстве и быстрый рост опухоли у четверых из этих пациентов заставили нас провести им повторный курс лучевой терапии с подведением дополнительной суммарной дозы 45,0 Гр. В одном случае это обеспечило стойкую ремиссию, пациент наблюдался в течение 9 лет; в трех случаях в сроки от 5 до 24 месяцев вновь наблюдался продолженный рост опухоли. Остальным 9 пациентам было рекомендовано хирургическое лечение. По результатам анализа безрецидивной выживаемости пациентов после лучевой терапии по методу Каплана-Майера установлено, что начиная с четырёхлетнего срока после окончания лучевой терапии достигалось «плато» безрецидивного течения (см диаграмму 1). Н ами был проведен анализ неудач лучевой терапии в зависимости от суммарной очаговой дозы, стадии заболевания, возраста пациентов на момент первичной диагностики. Результаты анализа представлены в таблицах 2-4. Из данных, приведенных в таблице 2, видно, что при использовании суммарной очаговой дозы менее 35,0 Гр у всех 5 больных наблюдался продолженный рост остаточной опухоли, что оказалось значимо выше (p= 0,0005) в сравнении с больными, получившими дозу 35-45 Гр (8 больных из 46, или 17,4%). Продолженный рост опухоли констатирован 3-х больных из 13, получивших дозу 35-44,9 Гр (38%) и у 5 из 33 (15%) получивших дозу 45 Гр и более. Разница между этими показателями статистически недостоверна (р=0,67). Таблица 2. Частота возобновления роста ЮАОЧ после лучевой терапии в зависимости от суммарной очаговой дозы:
Частота неудач лечения существенно не зависела от исходной стадии заболевания (таблица 3): при 1-2 стадии по Fish-Andrews возобновление роста опухоли констатировано у 11 из 39 больных (28%), при 3А стадии (распространении опухоли в орбиту) – у одного больного из трех (33%), и при 4 стадии с прорастанием ангиофибромы в полость черепа – у одного из 9 (11%). Статистически значимой разницы между этими показателями получено не было (р= 0,35). Такая закономерность может быть объяснена тем, что все больные, в том числе и имевшие исходно начальные стадии заболевания, поступали для лучевой терапии уже с местно распространенной опухолью. Таблица 3. Частота возобновления роста ЮАОЧ после лучевой терапии в зависимости от исходной стадии заболевания:
Приведенные в таблице 4 данные указывают на связь частоты неудач с возрастом больных. Статистически значимо ниже оказалась частота возобновления роста опухоли у детей старше 15 лет ( у одного из 19 больных - 5%) по сравнению с младшими детьми (12 случаев рецидивирования из 32 больных, или 37,5%), р= 0,009. Среди 8 детей получавших лечение в возрасте 8-11 лет рецидив возник у каждого второго, или в 50% случаев, хотя определять степень достоверности разницы этих данных с результатами, полученными у детей старшего возраста, невозможно в связи с малым объемом выборки. Тем не менее, такую тенденцию можно объяснить большим интервалом времени для возможного возобновления роста опухоли у детей младшего возраста, для которых до периода наступления половой зрелости проходит больше времени. Таблица 4. Частота возобновления роста ЮАОЧ после лучевой терапии в зависимости от возраста ребенка на момент первичной диагностики:
При контрольных эпифарингоскопиях в срок после двух лет практически у всех больных констатировалось наличие атрофических изменений слизистой оболочки в своде носоглотки. Выраженность этих изменений коррелировала с величиной суммарной дозы облучения. Однако клинически значимых проявлений атрофического процесса со стороны носоглотки не наблюдалось. Посттерапевтических изменений со стороны зубо-челюстного ряда, мягкого неба не отмечено. В то же время у 4 из 47 (10%) детей, получивших один курс лучевой терапии в процессе динамического наблюдения выявлены серьезные отдаленные последствия лучевой терапии. Примечательно, что у двоих из них суммарная очаговая доза облучения составила 35,0 Гр, и у двоих пациентов – 45,0 Гр, т.е. достоверной связи вероятности возникновения лучевых осложнений с суммарной дозой и лучевыми реакциями у этих детей не установлено. В числе осложнений три случая развития второй злокачественной опухоли в зоне облучения (обызвествляющаяся эпителиома Малерба через 4 года, злокачественная опухоль нижней челюсти через 6 лет, базалиома щеки через 10 лет после лечения) и один случай атрофии мышц лица через 5 лет после проведенной лучевой терапии. Вероятность развития лучевых осложнений в соотношении со сроками их выявления была проанализирована по методу Каплана-Майера. Результаты представлены в диаграмме 2. Из диаграммы видно, что со временем эта вероятность существенно возрастает, и риск осложнений усугубляется по мере дальнейшей жизни ребенка. Из 4 пациентов, облученных повторно, осложнения развились у всех (один случай деформации верхнечелюстных костей, два случая лучевого некроза с образованием язвенных дефектов слизистой носа и носоглотки, один случай атрофии зрительного нерва с односторонним снижением остроты зрения, один случай лучевого фиброза подкожно-жировой клетчатки). В то же время клинически значимых нарушений интеллекта и психики, функции гипофиза, гипоталамуса и спинного мозга нами не наблюдалось. 4. Обсуждение результатов. Анализ данных наших наблюдений показал, что у 74,5% детей больных ЮАОЧ после проведения лучевой терапии достигается стойкая ремиссия, причем вероятность ее достижения практически не зависит от исходной стадии опухоли. Это позволяет сделать вывод о высокой эффективности лучевой терапии в лечении ангиофибром основания черепа, сравнимой и даже превосходящей эффективность хирургического метода лечения, особенно при распространенной опухоли. Однако, несмотря на хорошую переносимость, атравматичность и высокую эффективность, в анализируемой группе больных мы выявили существенный риск развития поздних осложнений, который может усугубляться по мере дальнейшей жизни пациентов, что заставляет очень взвешенно подходить к определению показаний к выбору метода лечения и лучевую терапию проводить только в качестве «терапии спасения» при неоперабельной опухоли или категорическом отказе родителей пациента от операции при полной информированности их о последствиях применения лучевой терапии. Особенно сложной является ситуация возобновления роста опухоли после предшествовавшего облучения. Нами показано, что повторная лучевая терапия сопровождается 100% риском развития осложнений, и, следовательно, повторное облучение может проводиться только в совершенно безвыходной ситуации. Установлено, что суммарная доза менее 35 Гр является недостаточной для достижения стойкой ремиссии при ЮАОЧ. С увеличением дозы в пределах 35-45 Гр возрастает и вероятность благополучного исхода лечения. В диапазоне 35-45 Гр оптимальная суммарная доза в лечении этого заболевания должна определяться эффектом, констатируемым в процессе контрольных эндоскопических исследований. Очевидно также, что у детей младшего возраста требуется большая суммарная доза, чем у старших (у детей 8-12 лет при подведении СОД от 35 до 45 Гр риск продолженного роста опухоли уменьшается вдвое, а у детей старше 15 лет – практически не изменяется). Это можно объяснить потенциально большим периодом для возможного возобновления роста опухоли у детей младшего возраста. После лучевой терапии риск продолженного роста опухоли остается наиболее реальным в течение первых четырех лет, затем он резко снижается. Отмечено, что риск продолженного роста опухоли значительно ниже у подростков, находившихся в момент первичной диагностики в возрасте 15 лет и старше. Это позволяет в ряде случаев ограничиваться консервативно-выжидательной тактикой ведения таких пациентов такого возраста, прибегая к активной тактике только при быстром росте опухоли. Выводы:
Практические рекомендации.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
Лист сокращений. КТ – компьютерная томография ЛТ – лучевая терапия СОД – суммарная очаговая доза ЮАОЧ – юношеская ангиофиброма основания черепа |
Рентгеновская и магнитно-резонансная компьютерная томография в диагностике... Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева рамн | Функциональная мультиспиральная компьютерная томография (фмскт) в... Методические указания по выполнению лабораторной работы «Определение серосодержащих соединений в природных и сжиженных газах» | ||
Возможности системной лучевой терапии и других методов специального... «Новоубеевская основная общеобразовательная школа» Дрожжановского муниципального района Республики Татарстан | Клиническое значение исследования ренальной гемодинамики в диагностике... Показатели внутриглазного давления новорождённого ребёнка, обусловленные морфологическими особенностями дренажной системы глаза в... | ||
Ультразвуковое исследование в диагностике и выборе тактики лечения... Закона Камчатского края от 18. 09. 2008 №122 «О дополнительных гарантиях и дополнительных видах социальной поддержки детей-сирот... | Программа вступительных испытаний по специальности «Лучевая диагностика, лучевая терапия» Программа вступительных испытаний при приеме на обучение по программам подготовки научно-педагогических кадров в аспирантуре сформирована... | ||
Ультразвуковая оценка надпочечников у новорожденных детей 14. 01.... Програмно-методические материалы: Русский язык 10-11 классы. Составитель Сальникова О. А издатеьство «Дрофа», 2008 г Учебный комплекс:... | Совершенствование методов диагностики и эндодонтического лечения... Методические рекомендации предназначены для медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь: врачей стоматологического... | ||
Учебной дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика» для н «Пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика» для направления подготовки 060101. 65 «Лечебное дело» | Примерная программа по дисциплине лучевая диагностика и терапия для специальностей Обеспечение обучающихся необходимой информацией для овладения знаниями в области лучевой диагностики и терапии для дальнейшего обучения... | ||
Онкология, лучевая терапия Целью преподавания онкологии и лучевой терапии студентам IV курса педиатрического факультета является: формирование у студентов базового... | Рабочая программа учебной дисциплины онкология, лучевая терапия одобрена... Фгос впо по направлению подготовки (специальности) Лечебное дело, утвержденный Министерством образования и науки РФ «8» ноября 2010г.... | ||
Примерная программа дисциплины челюстно-лицевая хирургия модуль:... Цель подготовка врача стоматолога, способного осуществить диагностику доброкачественных и злокачественных опухолей и опухолеподобных... | «Лучевая диагностика, радиология» Кафедра диагностики, лучевой терапии и клинической онкологии Трудоемкость дисциплины 135(час.)/3,75(зач ед.) | ||
Лучевая диагностика в стоматологической имплантологии Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» | «Лучевая диагностика» Кафедра Лучевой диагностики, лучевой терапии и клинической онкологии Трудоемкость дисциплины 108(час.)/3(зач ед.) |