Скачать 0.57 Mb.
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬБЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ 1-я КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ С.И. Леонович, А.И. ПротасевичЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ Методические рекомендацииМинск 2004 УДК 616.366-033.7-036.11/.12(075.8)ББК 54.13 я73 Л 47 Авторы: д-р мед. наук, проф. С.И. Леонович; канд. мед. наук, доц. А.И. Протасевич Рецензенты: зав. 2-й каф. хирургических болезней, д-р мед. наук, проф. С.И. Третьяк; нач. каф. военно-полевой хирургии БГМУ, канд. мед. наук, доц. С.А. Жидков Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве методических рекомендаций 09.06.2004 г., протокол № 8 Леонович С.И. Л 47 Желчнокаменная болезнь. Острый и хронический калькулезный холецистит: Метод. рекомендации / С.И. Леонович, А.И. Протасевич – Мн.: БГМУ, 2004. – 42 с. Отражены основные теоретические вопросы, касающиеся желчнокаменной болезни. Освещена этиология, патогенез, патанатомия и клиническая картина желчнокаменной болезни и ее осложнений. Представлены современные методы диагностики и лечения. Методические рекомендации предназначены для студентов IV–VI курсов лечебного факультета. УДК 616.366-033.7-036.11/.12(075.8)ББК 54.13я73 © Оформление. Белорусский государственный медицинский университет, 2004 Тема занятия: ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ХРОНИЧЕСКИЙ И ОСТРЫЙ КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ Общее время занятия: 5 часов. Мотивационная характеристика темы. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и ее осложнения представляют значительный теоретический и практический интерес врачей разных специальностей. Лечение ЖКБ пока еще остается прерогативой хирургов, однако целый ряд ситуаций требуют общего решения с привлечением терапевтов, эндоскопистов, рентгенологов и других специалистов. По данным Национального института здоровья в мире ЖКБ страдают 10–15% взрослого населения. Появление новых технологий в диагностике и лечении этой патологии требуют от врача постоянного совершенствования своих знаний. Цели занятия: на основании полученных ранее данных по нормальной и патологической анатомии, физиологии и патофизиологии печени, желчного пузыря и желчных протоков изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику, лечебную тактику при желчнокаменной болезни и ее осложнениях. Задачи занятия
Требования к исходному уровню знаний Для успешного и полного освоения темы необходимо повторить:
Контрольные вопросы из смежных дисциплин
Контрольные вопросы по теме занятия
УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ Памятные даты из истории билиарной хирургии 1867 — J.S. Bobbs — первая холецистомия. 1882 — C. Langenbuch — первая плановая холецистэктомия. 1882 — H. Marcy — первая холедохолитотомия. 1887 — Н.Д. Монастырский — формирование холецистоеюноанастомоза. 1889 — Ю.Ф. Косинский — первая холецистэктомия в России. 1891 — R.Abbe — впервые в мире осуществил наружное дренирование общего желчного протока через культю пузырного протока. 1900 — W.S. Halsted — использовал скрытый дренаж с целью замещения дефекта холедоха. 1931 — P.L. Mirizzi — предложил и осуществил первую интраоперационную холангиографию. 1935 — P. Huard — впервые применена чрескожная чреспеченочная холангиография. 1951 — H. Wilgegans — сконструировал эндоскоп для осмотра холедоха (холедохоскопия). 1968 — McCune — внедрение в практику эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. 1974 — Nakajima M., Kawai K., Classen M. — внедрение в практику эндоскопической папиллосфинктеротомии. 1984 — Ph. Mouret — первая видеолапароскопическая холецистэктомия. Физиология желчнообразования Ежедневно в печени непрерывно секретируется до 1 000 мл желчи. Основные компоненты желчи: вода (печеночная желчь — 98%, пузырная — 84%), соли желчных кислот (печеночная желчь — до 1,4 г%, пузырная — до 11,5 г%), холестерин (печеночная желчь — до 0,2 г%, пузырная — 1,6 г%), фосфолипиды (печеночная желчь — 0,25 г%, пузырная — 0,35 г%), билирубин (печеночная желчь — до 140 мг%, пузырная — до 360 мг%). В состав желчи также входят белки, жирные кислоты, бикарбонаты, электролиты, муцин. Холестерин в желчи присутствует в свободной неэтерефицированной форме, в водной среде желчи может транспортироваться только при формировании пузырьков или мицелл с желчными кислотами и фосфолипидами. Фосфолипиды желчи представлены лецитином (90%), лизолецитином (3%), фосфатидилэтаноламином (1%). Фосфолипиды гидролизуются в кишечнике и не участвуют в энтерогепатической циркуляции. Основная часть билирубина (до 85%) образуется из гемоглобина эритроцитов, меньшая часть синтезируется из гемопротеинов других тканей (миоглобин, цитохром, каталаза и др.). Неконьюгированный билирубин в плазме крови связан с альбумином, который транспортирует его в гепатоциты. В реакции конъюгации он превращается в моно- и диглюкоронид билирубина (водорастворимое вещество) и выделяется в желчь. Билирубин не включается в энтерогепатическую циркуляцию и под влиянием ферментов в толстой кишке превращается в стеркобилин и уробилиноген. Желчными кислотами являются холевая и хенодезоксихолевая кислоты (первичные желчные кислоты). Они связываются с глицином и таурином, разлагаются в кишечнике до вторичных желчных кислот — дезоксихолевой и литохолевой. Холевая, хенодезоксихолевая, дезоксихолевая кислоты всасываются в кишечнике и попадают по системе воротной вены в печень, повторно выделяясь в желчь (энтерогепатическая циркуляция). Лишь 5–10% желчных кислот желчи выделяется с калом. Желчные кислоты выполняют в организме следующие функции: образование мицелл для транспорта водонерастворимых веществ (холестерин, жирорастворимые витамины), активация панкреатической липазы, стимуляция моторики кишечника. Анатомия и физиология желчного пузыряЖелчный пузырь (ЖП) — мешок грушевидной формы, длиной от 3 до 9 см, способный вмещать около 60–80 мл жидкости. В нем выделяют дно, тело и шейку, которая продолжается в пузырный проток. Мешотчатое расширение шейки желчного пузыря носит название кармана Гартмана. Желчный пузырь имеет три слоя: серозный, мышечный и слизистый. Серозная оболочка при обычном расположении желчного пузыря покрывает только его свободную поверхность, часть, обращенная к печени, покрыта рыхлой соединительной тканью, в ней имеются так называемые ходы Люшке. Ходы Люшке начинаются от мелких внутрипеченочных желчных протоков и доходят до слизистой желчного пузыря (последнее обстоятельство необходимо учитывать при выполнении холецистэктомии). В стенке желчного пузыря имеются также ветвистые инвагинации слизистой оболочки, проникающие через весь мышечный слой и соприкасающиеся с серозой (синусы Рокитанского–Ашоффа). Они играют важную роль в развитии желчного перитонита без перфорации желчного пузыря. Желчный пузырь снабжается кровью из пузырной артерии, которая в большинстве случаев отходит от правой печеночной артерии. Более мелкие кровеносные сосуды проникают из печени через ложе желчного пузыря. Кровь из желчного пузыря через пузырные вены оттекает в систему воротной вены. В слизистой желчного пузыря и под брюшиной находятся лимфатические сосуды, которые проходят через лимфоузел у шейки желчного пузыря (узел Москаньи) к узлам по ходу общего желчного протока и затем в грудной лимфатический проток. Иннервация желчного пузыря и желчных путей осуществляется за счет печеночного и пузырного нервных сплетений (чревное нервное сплетение), а также за счет левого блуждающего нерва и правого диафраг-мального смешанного нерва, что обуславливает иррадиацию болей при воспалении в этой зоне в правое надплечье и правую половину шеи. При приеме пищи желчный пузырь сокращается 1–2 раза, желчь при этом поступает в кишечник, где участвует в процессах пищеварения. Наиболее значительный эффект дает гастроинтести-нальный гормон холецистокинин-панкреозимин (ХЦК-ПЗ), образующийся в хромаффинных клетках двенадцатиперстной кишки и в меньшей степени также в подвздошной и тощей кишке. ХЦК-ПЗ вырабатывается при поступлении пищи в двенадцатиперстную кишку и дает сигнал печени и желчному пузырю о необходимости ее дальнейшего переваривания — стимулируя сокращение желчного пузыря, увеличение секреции желчи печенью, расслабление сфинктера Одди. Кроме этого, ХЦК-ПЗ стимулирует секреторную функцию поджелудочной железы. Нервные стимулы оказывают на моторику желчного пузыря меньшее влияние. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — обменное заболевание гепатоби-лиарной системы, характеризующееся образованием камней в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз) или в желчном пузыре (холецистолитиаз) (П.Я. Григорьев, 1993). Международная классификация болезней — 10 Болезни желчного пузыря, желчновыводящих путей и поджелудочной железы (К80 – К87) К80 Желчнокаменная болезнь [холелитиаз]. К80.0 Камни желчного пузыря с острым холециститом. К80.1 Камни желчного пузыря с другим холециститом. К80.2 Камни желчного пузыря без холецистита. К80.3 Камни желчного протока с холангитом. К80.4 Камни желчного протока с холециститом. К80.5 Камни желчного протока без холангита или холецистита. Этиология, эпидемиология и патогенез желчнокаменной болезни В развитых странах ЖКБ относится к числу часто встречающихся заболеваний. По данным разных авторов, в Германии желчные камни встречаются у 10–15% населения, в России в возрасте от 41 до 50 лет болеет каждый 19, в возрасте старше 71 года — каждый седьмой человек. У женщин холелитиаз встречается в 3–5 раз чаще, чем у мужчин. Можно выделить несколько типов камней в зависимости от химического состава:
Теории патогенеза холелитиаза Наиболее обоснованные теории образования желчных конкрементов: 1) инфекционная; 2) застоя желчи; 3) нарушения липидного обмена. Каждая из названных теорий отражает определенную часть процесса литогенеза. Образование холестериновых камней происходит только при наличии желчи, перенасыщенной холестерином, при этом имеет значение также снижение двигательной активности желчного пузыря, увеличение секреции слизи, наличие инфекции. Факторы влияющие на образование холестериновых камней:
Причины возникновения пигментных камней менее изучены. Считается, что они образуются вследствие:
Пигментные камни чаще образуются в общем желчном протоке. Принято выделять три стадии ЖКБ: физико-химическая (имеются признаки повышения литогенности желчи, нет клинической, рентгеноло-гической и сонографической картины заболевания), латентная (имеются камни в желчном пузыре, которые не проявляются клинически, но выявляются рентгенологически и при УЗ-исследовании), клиническая (калькулезный холецистит). Клинические проявления желчнокаменной болезни весьма разнообразны, что послужило поводом выделения следующих форм заболевания:
|
План лекций для студентов 6 курса медико-профилактического факультета... Острый и хронический гломерулонефрит. Понятие о хронической почечной недостаточности | Методические рекомендации для студентов III курса стоматологического... Цель занятия. Изучить этиологию, патогенез, морфологическую характеристику, осложнения и исходы болезней органов пищеварения | ||
Методическое обеспечение темы 10 Заболевание органов пищеварения Заболевание органов пищеварения у детей старшего возраста. Организация этапов сестринского процесса (острый и хронический гастрит... | Хронический панкреатит: этиология Хронический панкреатит воспалительный процесс в поджелудочной железе, продолжительностью более 6 месяцев, обычно проявляющийся болями... | ||
Темы рефератов и курсовых Острый аппендицит Травматическая болезнь. Системы emss, atls. Организация хирургической помощи пострадавшим. Травма органов грудной клетки. Ранения... | Священная болезнь Достоевского Священную болезнь иногда связывают также с особыми духовными качествами человека, со святостью. Есть, в частности, мнение, что некоторые... | ||
261 стандарт медицинской помощи больным желчнокаменной болезнью Нозологическая форма: желчнокаменная болезнь (камни желчного пузыря с острым холециститом, камни желчного пузыря с другим холециститом,... | «Газета. Ru», которую лучше было бы назвать «Газета. Вру», взялась... «Обманутые дольщики – это болезнь», пишет Реалист в «Газете. Ru». И с этим нельзя не согласиться, только не болезнь самих граждан,... | ||
Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Основные термины и понятия: тепловой удар, солнечный удар, ожог, обморожение, электрометка, баротравма, кессонная болезнь, лучевая... | Пособие для родителей в вопросах и ответах. Туберкулез Туберкулез — тяжелая инфекционная болезнь, связанная с проникновением в организм туберкулезных палочек. Чаще всего болезнь поражает... | ||
Вирусная диарея Вирусная диарея болезнь слизистых (вд вс) крупного рогатого скота, впервые обнаружена в США п. Олофсоном и Фоксом в 1946 г. Болезнь... | Хронический гепатит с с нормальным уровнем трансаминаз: клиника,... Хронический гепатит с с нормальным уровнем трансаминаз: клиника, диагностика, тактика ведения больных | ||
Реферат по биологии туберкулез болезнь XX века Вопреки мнению ряда зарубежных учёных, существовавшему более 20 лет, туберкулёз вовсе не «исчезающая» болезнь: она требует энергичных,... | Реферат по энтомологии на тему: «Слоновая болезнь: симптомы, эпидемиология, лечение» Слоновая болезнь (слоновость, элефантиаз, элефантиазис, филяриоз) — стойкое увеличение размеров какой-либо части тела (конечности,... | ||
Приказ 5 ноября 2004 г. N 488 об усилении мероприятий по санитарной... Квгл): Аргентинская геморрагическая лихорадка (Хунин), Боливийская геморрагическая лихорадка (Мачупо), болезнь, вызванная вирусом... | В мире существует очень много болезней, лечение которых не подвластно... В этом скорбном списке мы находим и наркоманию. Да, это болезнь человека, человечества, которая с нами перешагнула в xxiвек, а плоды... |