Фотография
З
аявление о предоставлении
Шенгенской визы
Бесплатная анкета
1. Фамилия/и (x)
|
Len pre úradné účely
|
2 Фамилия при рождении (девичья, предыдущие фамилии) (x)
|
Dátum prijatia žiadosti:
Číslo žiadosti:
Žiadosť podaná:
□ na veľvyslanectve/konzuláte
□ v spoločnom vízovom centre
□ u poskytovateľa služieb
□ u sprostredkovateľského subjektu
□ na hraniciach
Názov:
□ iné
Spis vybavuje:
Sprievodné doklady:
□ cestovný doklad
□ prostriedky na pokrytie nákladov
Spojených s pobytom
□ pozvanie
□ dopravný prostriedok
□ cestovné zdravotné poistenie
□ iné:
Rozhodnutie o víze:
□ zamietnuté
□ udelené:
□ A
□ C
□ LTV
Platnosť:
Od:
Do:
Počet vstupov:
□ 1 □ 2 □ viac
Počet dní:
Iné záznamy:
□ vízum zrušené
□ vízum odvolané
|
3. Имя/имена (x)
|
4. Дата рождения
(день-месяц-год)
|
5. Место рождения
6. Страна рождения
|
7. Гражданство в настоящее время
Гражданство при рождении
|
8. Пол
□ мужской □ женский
|
9. Семейное положение
□ холостой/незамужняя □женатый/замужняя □ живу врозь
□ разведенный/разведенная □вдовец/вдова □ другое- укажите
|
10. Для несовершеннолетних: фамилия, имя, адрес (если отличается от адреса заявителя) и гражданство лица с полномочием родителей / законного представителя
|
11. Идентификационный номер, если имеется
|
12. Тип проездного документа
□ Обычный паспорт □ Дипломатический паспорт □ Служебный паспорт
□ Официальный паспорт □ Особый □ иной проездной документ (указать какой).
|
13. № проездного документа:
|
14. Дата выдачи:
|
15. Действителен до:
|
16. Кем выдан:
|
17. Домашний адрес и адрес электронной почты заявителя
|
Номер/-а телефона
|
18. Страна постоянного жительства в случае, что Вы живете в другой стране:
□ Нет □ Да. Вид на жительство или равноценный документ № .............................
Действителен по ........................
|
*19 Профессия в настоящее время
|
* 20. Работодатель-название, адрес и телефон. Для студентов–название и адрес учебного заведения.
|
21. Главная цель/-и поездки
□ туризм □ деловая □ посещение роственников или друзей □ культура □ спорт □ официальный визит
□ лечение □ учеба □ транзит □ транзит через аэропорт □ другая (указать ) |
22. Страна/ы следования
Slovakia
|
23. Шенгенская страна первого въезда
Polsko
|
24. Виза запрашивается для
□ Однократного □ Двукратного □ Многократного
въезда въезда въезда
|
25. Продолжительность пребывания или транзита
Указать количество дней
6 dni
|
Поля, отмеченные знаком *, не заполняются членами семьи граждан Европейского Союза, Европейского Экономического Пространства или Швейцарии (супруг/-а, дети или иждивенцы, при осуществлении своего права на свободное передвижение, должны предоставить документы, подтверждающие родство, и заполняют поля 34 и 35.
(х) Поля 1-3 заполняются в соответствии с данными проездного документа.
26. Шенгенские визы, выданные за последние три года
□ Нет □ Да. Срок действия с …………………. до................................
|
|
27. Отпечатки пальцев, предоставленные ранее при подаче заявки на получение шенгенской визы
□ Нет □ Да . Дата, если известна ...............................................
|
28. Разрешение на въезд в страну конечного следования, если необходимо
Кем выдано ……………………………..........................….. Действительно с ....………………………
до …………………………
|
|
29.Предполагаемая дата въезда в шенгенскую зону
|
30. Предполагаемая дата выезда из шенгенской зоны
|
|
* 31 Фамилия/-и, имя (имена) лица, приглашающего в государство/-а – член(-ы) Шенгенского соглашения. В случае отсутствия такового – название гостиницы (гостиниц) или адрес /-а временного пребывания на территории государств-участников Шенгенского соглашения.
|
|
Адрес и адрес электронной почты приглашающего лица (лиц) / гостиницы (гостиниц) / места (мест) временного пребывания
|
Телефон и факс
|
|
*32. Название и адрес приглашающего предприятия/организации
|
Телефон и факс предприятия/организации
|
|
Фамилия, имя, адрес, телефон, факс и адрес электронной почты контактного лица предприятия / организации
|
|
*33 Расходы заявителя на проезд и во время пребывания оплачивает
|
|
□ сам заявитель
Средства
□ Наличные деньги
□ Дорожные чеки
□ Кредитная карточка
□ Предоплачено место проживания
□ Предоплачен транспорт
□ Иные (указать)
|
□ Спонсор (приглашающее лицо, предприятие, организация), указать
…...................…...............................................................................................
□ Упомянутые в пунктах 31 и 32
□ Иные (указать)
...........................................................................................................................
Средства
□ Наличные деньги
□ Обеспечивается место проживания
□ Оплачиваются все расходы во время пребывания
□ Оплачивается транспорт
□ Иные (указать
|
|
|
Личные данные члена семьи, являющегося гражданином Европейского Союза, Европейского
Экономического Пространства или Швейцарии: нет
|
|
Фамилия
|
Имя (имена)
|
|
Дата рождения
|
Государственная принадлежность
|
Номер паспорта или удостоверения личности
|
|
35. Родство с гражданином Европейского Союза, Европейского Экономического Пространства или Швейцарии
□ Супруг/а …………….. □ Ребенок ……□ Внук/-чка ………………□ Иждивенец
|
|
Место и дата
Minsk,
|
37. Подпись (для несовершеннолетних – подпись лица с
полномочиями родителей / законного представителя)
|
|
Я информирован/-а, что в случае отказа в получении визы консульские сборы не возвращаются.
|
Применяется, если запрашивается виза на многократный въезд (см. пункт 24):
Я и Я информирован/-а, что для первого моего пребывание и последующих посещений территории стран-участников требуется соответствующая медицинская страховка.
|
Я информирован/-а и согласен/-на с тем, что предоставление мною моих личных данных, востребованных в настоящей анкете, фотографирование и, в случае необходимости, снятие отпечатков пальцев являются обязательными для рассмотрения визовой заявки; все личные данные, относящиеся ко мне и предоставленные в визовой анкете, будут переданы компетентным органам государств-участников Шенгенского соглашении и будут ими обработаны для принятия решения по моему заявлению.
Эти данные, как и данные о решении, принятому по моему заявлению, или о решении аннулировать, отменить или продлить уже выданную визу, будут введены и сохранены в Визовой информационной системе (VIS)** на максимальный срок пять лет и в этот период будут доступны государственным учреждениям и службам, в компетенцию которых входит осуществлять проверку виз на внешних границах шенгенской зоны и в ее странах-участниках, а также иммиграционным службам и учреждениям предоставляющим убежище, с целью удостовериться, соблюдаются ли требования по законному въезду, пребыванию и проживанию на территории стран-участников, а также для опознания лиц, которые не соответствуют или перестали соответствовать этим требованиям, для рассмотрения прошений о предоставлении убежища и определения ответственности за подобное рассмотрение. На некоторых условиях данные будут доступны также определенным службам государств-участников и Европолу для предотвращения, раскрытия и расследования правонарушений, связанных с терроризмом, или другими тяжкими преступлениями. Государственными учреждениями, ответственными за обработку данных, являются: Министерство Иностранныцх дел Словацкой Республики по адресу: Ministerstvo zahraničných vecí Slovenskej republiky, Hlboká cesta č. 2, 833 36 Bratislava 37 Slovenská republika и Министерство внутренних дел Словацкой республики по адресу: Mnisterstvo vnútra Slovenskej republiky, Úrad hraničnej a cudzineckej polície, Vajnorská ul. č. 25, 812 72 Bratislava, Slovenská republika.
Мне известно, что в любом государстве-участнике я имею право получить информацию о данных, касающихся меня и введенных в (VIS), и о государстве-участнике, предоставившм такие данные, а также требовать исправления неверных данных, касающихся меня, и удаления моих личных данных, обработанных противозаконно. По моему особому запросу учреждение, оформляющее мое заявление, сообщит мне о способе осуществления моего права на проверку личных данных обо мне, а также на исправление или удаление данных в порядке, установленном национальным законодательством соответствующего государства. Ответственное на надзор учреждение соответствующего государства-участника Бюро защиты личных данных по адресу: Úrad na ochranu osobných údajov, Odborárske námestie č. 3, 817 60 Bratislava 15, Slovenská republika рассмотрит жалобы по защите личных данных.
Я заверяю, что все данные, добросовестно указанные мною в анкете, являются правильными и полными. Мне известно, что какие либо ложные данные могут стать причиной отказа или аннулирования уже выданной визы, а также повлечь за собой уголовное преследование в соответствии с законодательством того государства-участника Шенгенского соглашения, которое оформляет мою визовую анкету.
Если виза будет выдана, я обязуюсь покинуть территорию государств-участников Шенгенского соглашения до истечения срока действительности визы.
Я информирован/-а о том, что наличие визы является лишь одним из условий, необходимых для въезда на европейскую территорию государств-участников Шенгенского соглашения. Сам факт предоставления визы не дает права на получение компенсации в случае невыполнения мною требований пункта 1 статьи 5 Регламента (ЕК) №562/2006 (Шенгенского кодекса о границах), вследствие чего мне могут отказать во въезде в страну. При въезде на европейскую территорию государств-участников Шенгенского соглашения вновь проверяется наличие необходимых на то предпосылок
|
Место и дата
Minsk,
|
Подпись (для несовершеннолетних – подпись лица с полномочиями родителей / законного представителя)
|
**В случае, что система VIS работает . |
