«Лечение ревматоидного артрита»
Скачать 154.72 Kb.
|
| ГОУ ВПО "Уральская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию" Кафедра терапии ФПК иПП Цикл тематического усовершенствования "Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных" Реферат на тему «Лечение ревматоидного артрита» Исполнитель: врач-терапевт МБУ «Александровская центральная Больница» Золотова С.С. Руководитель: д.м.н. А.И. Коряков Содержание Введение 3 Общие принципы лечения 4 НПВС 4 Базисные препараты 6 Глюкокортикостероиды 8 Биологические агенты 10 Дополнительные методы 12 Литература 15 Ревматоидный артрит – хроническое системное соединительнотканное заболевание с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита. Ревматоидный артрит регистрируется во всех странах мира и во всех климато - географических зонах с частотой до 1.3%. При этом повсеместно чаще болеют женщины, чем мужчины (3-4:1). Ревматоидный процесс локализуется преимущественно в периферических суставах, поэтому основное значение в клинической картине болезни приобретает артрит суставов конечностей. Провоцирующими факторами могут быть инфекция (острая или обострение хронической), охлаждение, травма, физическое или нервное перенапряжение. Отмечается также связь между возникновением болезни и метеорологическими факторами (частое развитие заболевания весной и осенью), а также с периодами физиологической аллергизации организма (периоды полового созревания, послеродовой и климактерический). Продромальные явления могут появиться за несколько недель или месяцев до развития болезни. Наиболее ранним и важным из них является чувство утренней скованности во всем теле, особенно в суставах конечностей ( чаще кистей). Это ощущение быстро исчезает после активных движений. Происхождение этого синдрома связывают с нарушением нормального ритма выработки надпочечниками эндогенного гидрокортизона. Начало заболевания чаще всего подострое. Постепенно появляется стойкая полиартралгия (у 1/3 больных) или артрит (у 2/3 больных) чаще всего мелких суставов костей и стоп, сопровождающиеся в ряде случаев субфебрильной температурой и ускорением СОЭ. Боли в суставах постепенно усиливаются при движении. Характерен «воспалительный ритм» болей – наибольшая интенсивность их наблюдается во второй половине ночи и утром. В течение дня боли становятся слабее, к вечеру они незначительны. Подкожные ревматоидные узелки _ одно из характернейших внесуставных проявлений ревматоидного артрита. Ревматоидные узелки представляют собой плотные округлые соединительнотканные образования величиной от чечевичного зерна до ореха. Узелки при пальпации безболезненны и подвижны, но иногда они спаяны с апоневрозом или подлежащей костью и в этих случаях становятся неподвижными. Больные ревматоидным артритом погибают от интеркуррентных инфекций амилоидоза и сердечно - сосудистых заболеваний. Лечение Главными принципами лечения больных ревматоидным артритом являются: а) применение комплекса лечебных средств, воздействующих на разные стороны сложного патогенеза заболевания, б) длительность и этапность лечения, в) дифференцированная терапия в зависимости от формы, течения и активности болезни. Лечение больных должно быть направлено на подавление активности и прогрессирования процесса, восстановление функции суставов и профилактику обострения. Современная Терапия Главная задача лечения - подавление активности болезни. Системная медикаментозная терапия включает применение четырёх групп препаратов: а) нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), б) базисные препараты, в) глюкокортикостероиды (ГКС), г) биологические агенты. Нестероидные Противовоспалительные Препараты НПВП по-прежнему являются лечебными средствами первой линии, которые направлены, прежде всего, на купирование острых проявлений болезни, а также на обеспечение стойкой клинико-лабораторной ремиссии. Общий механизм действия НПВП на процесс воспаления многогранен. Это прежде всего снижение окислительного фосфорилирования, что приводит к угнетению синтеза основного энергетического продукта, необходимого для воспаления, - Аденозинтрифосфат (АТФ). Возникающий в связи с этим дефицит АТФ обуславливает снижение интенсивности воспаления. Кроме того, этим препаратам свойственны стабилизирующее влияние на проницаемость клеточных мембран, что препятствует высвобождению из клеток протеолитических ферментов, ингибиция медиаторов воспаления (калликреина, участвующего в синтезе кининов, простагландинов) и некоторое снижение синтеза коллагена и других белков соединительной ткани. Пиразолоновые и индольные препараты оказывают токсическое действие на желудочно-кишечный тракт, вызывая диспепсические явления и боли в эпигастральной области. Кроме того, индоцид и индометацин способны повышать артериальное давление, а пирозолоновые – задерживать воду, натрий и вызывать лейкопению, а иногда и агранулоцитоз. Ввиду этого их рекомендуется применять не свыше 2 – 4 недель после еды и под соответствующим контролем крови. Антивоспалительное действие бруфена несколько слабее, но в то же время он (как и вольтарен) почти не обладает побочным эффектом, вследствии чего он находит широкое применение у больных ревматоидным артритом с небольшими болями и экссудативными явлениями в суставах. Индивидуальная лечебная реакция на нестероидные антивоспалительные средства различна. У некоторых больных лучшее антивоспалительное действие оказывают индольные препараты, у других - пиразолоновые, у третьих – вольтарен или бруфен. В последние годы предложено мног других нестероидных антивоспалительных средств – кетопрофен, сулиндак, толектин, пироксикам и другие, которые, не обладая преимуществом перед уже известными препаратами в смысле антивоспалительного действия, вызывают меньше побочных реакций. Клинический эффект после применения НПВП наступает быстро, обычно уже на 2 – 3й день лечения, но продолжается только в период их применения, после прекращения лечения боли и экссудативные явления в суставах вновь усиливаются. Кроме того, НПВП достаточно эффективны лишь при минимальной или умеренной степени активности болезни. При ревматоидном артрите с высокой активностью процесса (особенно с наличием висцеритов) требуется применение глюкокортикостероидов (ГКС), а НПВП присоединяют лишь при улучшении в период снижения доз гормонов. В некоторых случаях при высокоактивном ревматоидном артрите с резким болевым синдромом с самого начала лечения назначают комплексную гормонально-медикаментозную терапию, оказывающую более выраженное антивоспалительное и обезболивающее действие, чем изолированное применение кортикостероидов или нестероидных препаратов, вероятно, в связи с воздействием на разные звенья патологического процесса. НПВП больные могут применять годами при появлении болей, однако систематический (ежедневный) их прием целесообразен лишь в период обострения болезни. При недостаточном эффекте НПВП их можно применять в сочетании с небольшими дозами гормональных средств. Современные НПВП оказывают выраженное противовоспалительное действие, которое обусловлено угнетением активности циклооксигеназы (ЦОГ) — ключевого фермметаболизма арахидоновой кислоты. Представителями селективных ингибиторов ЦОГ-2 являются мелоксикам, нимесулид, целекоксиб. Эти препараты имеют минимальный побочный эффект и сохраняют высокую противовоспалительную и анальгетическую активность. Мелоксикам (Мовалис) в начале лечения при активности воспалительного процесса назначают по 15 мг/сутки, а в дальнейшем переходят на 7,5 мг/сутки в качестве поддерживающей терапии. Нимесулид назначается в дозе 100 мг два раза в сутки. Целекоксиб (Целебрекс) — специфический ингибитор ЦОГ-2 — назначается по 100—200 мг два раза в сутки. Базисные препараты К этой группе препаратов относятся средства, способные длительно воздействовать на патологические аутоиммунные реакции и приостановить прогрессирование болезни. Это соли золота, препараты хинолинового ряда, иммунодепрессивные средства,D - пеницилламин, левамизол. К препаратам хинолинового ряда относится плаквенил. Плаквенил (Пл) имеет разнообразные механизмы действия. В лечении ревматических заболеваний наиболее значимыми являются противовоспалительный, анальгетический и иммуномодулирующий его эффекты. Кроме того Пл вызывает гипогликемический, гиполипидемический, антиагрегантный, антиоксидантный, антимикробный и анти-пролиферативный эффекты, что имеет общетерапевтическое значение. Среди базисных противовоспалительных препаратов (БПВП), применяемых в лечении ревматоидного артрита, Пл занимает особое место. Это связано с тем, что его положительный эффект у больных ревматоидным артритом при длительном лечении (не менее 6 месяцев), при этом эффективность различных доз препарата примерно одинакова. Существует несколько ситуаций, когда использование Пл может быть полезным. В дебюте развития суставного синдрома не у всех больных возможна точная нозологическая верификация диагноза. И ревматоидный артрит, и диффузные болезни соединительной ткани (ДБСТ) могут дебютировать с одинаковых симптомов – с симметричного полиартрита с небольшой утренней скованностью, отсутствием достоверных лабораторных маркеров (ревматоидного фактора, антинуклеарного фактора и др.). В этой ситуации Пл может быть препаратом выбора, поскольку он успешно используется и в лечении ДБСТ. Особый интерес в настоящее время вызывает вопрос об использовании двух и более БПВП при лечении ревматоидного артрита. Предполагалось, что комбинация БПВП будет способствовать повышению эффективности, более быстрому началу терапевтического действия и уменьшению токсичности по сравнению с монотерапией базисным препаратом. Кроме того, назначение второго БПВП может помочь снизить развитие резистентности к ранее назначенному БПВП. Известно, что для многих БПВП длительность непрерывного приема составляет для 50% больных 1 – 2 года. Исключением является метотрексат (МТ) и Арава: более половины больных, начавших лечение МТ и большинство больных начавших лечение Аравой. Продолжают их принимать в течение 5 лет. По данным литературы, следует, что для уменьшения частоты побочных эффектов в комбинации БПВП должны использоваться препараты с минимальной токсичностью и хорошей длительной переносимостью. С этой точки зрения Пл является препаратом, отвечающим требованиям комбинированного лечения ревматоидного артрита. До сих пор нет однозначного мнения о последовательности назначения БПВП при комбинированном их применении. В настоящее время используются 2 стратегии комбинированного использования базисных средств: последовательный режим присоединения второго БПВП (стратегия «step-up») и одновременное назначение второго БПВП с переходом на монотерапию при достижении эффекта (стратегия «step-down»). В ряде контролируемых исследований было показано, что стратегия лечения ревматоидного артрита «step-down» имеет преимущества перед использованием монотерапии БПВП на ранней стадии лечения болезни. Проблемой одновременного назначения препаратов является сложность оценки переносимости каждого из них при развитии неблагоприятных реакций. Комбинация МТ и Пл представляется удачной с нескольких точек зрения:
При тяжелом торпидном течении РА-генерализованных суставно-висцеральных формах, псевдосептическом синдроме и быстро прогрессирующем течении лучшим методом базисной терапии является применение иммунодепрессивных средств, способных подавлять образование, развитие и функцию иммунокомпетентных клеток и оказывать выраженное антипролиферативное действие. Применяются либо антиметаболиты, блокирующие синтез нуклеиновых кислот (метотриксат, азатиоприн), либо алкилирующие средства (циклофосфамид, хлорбутин и др.) Ингибируя избыточную продукцию иммуноглобулинов, активность ферментов и окислительно-восстановительные процессы в клетках, соли золота тем самым подавляют иммунопатологические реакции, а следовательно и прогрессирование процесса. Золото, накапливаясь в организме, обладает длительным действием, поэтому лечение этими препаратами может вызвать ремиссию процесса. К средствам базисной терапии РА относят также D-пеницилламин (купренил).Механизм действия этого препарата заключается в деполимерезации (разрушении)иммунных комплексов (ИК)путем разрыва дисульфидных связей между глобулиновыми цепями, а также в относительном увеличении растворимой фракции коллагена. Таким образом,D-пеницилламину свойственно косвенное иммунодепрессивное действие,а также противовоспалительное. Неэффективные на протяжении 1,5-3 месяцев базисные препараты должны быть заменены или использованы их комбинации с ГКС в малых дозах, что позволяет снизить активность ревматоидного артрита до начала действия первых. Шесть месяцев — критический срок, не позднее которого должна быть подобрана действенная базисная терапия. Глюкокортикостероиды ГКС обладают свойством уменьшать проницаемость биологических мембран,в том числе и лизосомальных,что препятствует выходу из клеток протеолитических ферментов,на чем и основывается их пртивовоспалительное действие. Способность к антипрлиферативному действию (угнетение пролиферации фибробластов), а также к угнетению образования антител отличает кортикостероиды от других (нестероидных) препаратов быстрого действия. При РА ГКС обладают быстрым и выраженным действием, которое иногда проявляется на следующий день от лечения. При высокой степени активности воспалительного процесса используют ГКС, причём в случаях системных проявлений ревматоидного артрита — в виде пульс-терапии (только ГКС или в сочетании с цитостатиком — циклофосфамидом), без системных проявлений — в виде курсового лечения. ГКС также применяют как поддерживающую противовоспалительную терапию при неэффективности других лекарственных средств. В ряде случаев ГКС используются в качестве локальной терапии. Показаниями к их применению являются: преимущественно моно - или олигоартрит крупных суставов; затянувшийся экссудативный процесс в суставе; преобладание «локального статуса» над системным; наличие противопоказаний к системному использованию ГКС. При внутрисуставном введении депо-формы кортикостероидов оказывают и системное действие. Препаратом выбора является Дипроспан, оказывающий пролонгированное действие. Биологические агенты В отличие от традиционных БПВП и глюкокортикоидов, для которых характерны неспецифические противовоспалительные и/или иммуносупрессивные эффекты, биологические агенты оказывают более селективное действие на гуморальные и клеточные компоненты воспалительного каскада, лежащего в основе иммунопатогенеза ревматоидного артрита. Среди чрезвычайно широкого спектра провоспалительных медиаторов, принимающих участие в развитии ревматоидного артрита, особое внимание привлечено к фактору некроза опухоли (ФНО) - а, который рассматривается как основная мишень для терапии некоторых воспалительных заболеваний человека. Это послужило основанием для разработки препаратов, блокирующих биологическую активность именно ФНО – а. Адалимумаб (Хумира, «Эббот Лэбораториз») является первым и пока единственным препаратом, представляющим собой полностью человеческие рекомбинантные моноклональные антитела к ФНО – а. При тяжелом или среднетяжелом ревматоидном артрите его используют в режиме монотерапии или в комбинации с метотрексатом или другими БПВП. Кроме того, адалимумаб может применяться как препарат первого ряда у пациентов с ранним быстро прогрессирующим тяжелым ревматоидным артритом. В нескольких клинических исследованиях комбинированная терапия адалимумабом и метотрексатом (МТ) по эффективности превосходила монотерапию МТ у пациентов с длительно текущим активным ревматоидным артритом. Были проанализированы исследования ARMADA, в котором было убедительно доказано сохранение высокой эффективности комбинированной терапии адалимумбом и МТ на протяжении 4 лет. В течение указанного срока лечение продолжали более 60% из 262 пациентов. Из-за недостаточной эффективности или нежелательных явлений терапия была прекращена всего у 8% и 12% пациентов соответственно. У подавляющего большинства больных удалось добиться не только значимого клинического улучшения, но и ремиссии, снизить дозу глюкокортикоида (63%). МТ (42%) или обоих препаратов (12%). У 66% больных был достигнут удовлетворительный клинический эффект, а у 20% - стойкая ремиссия. Лечение адалимумабом достоверно тормозит прогрессирование деструкции суставов. Адалимумаб является чрезвычайно эффективным препаратом для лечения тяжелого длительно текущего ревматоидного артрита, резистентного к терапии стандартными БПВП, включая МТ. Анализ результатов рентгенологического исследования суставов в динамике показал, что лечение адалимумабом и МТ более существенно подавляет прогрессирование деструкции суставов независимо от влияния на клинические проявления ревматоидного артрита, причем этот эффект начинает выявляться уже через 6 месяцев после начала терапии и нарастает к концу второго года. Фактически, у больных ревматоидным артритом при монотерапии МТ (в отличие от комбинированной терапии адалимумабом и МТ) продолжается прогрессирование деструкции суставов, даже несмотря на развитие клинической ремиссии. Это подтверждает, что ранняя активная комбинированная терапия адалимумабом (как и другими ингибиторами ФНО – а) в сочетании со стандартными БПВП, в первую очередь МТ, создает предпосылки для существенного улучшения прогноза у больных ревматоидным артритом. Тем не менее примерно 40% пациентов недостаточно реагируют на лечение ингибиторами ФНО,имеют противопоказания к их применению или подвержены тяжелым побочным эффектам. Относясь к группе заболеваний, для которых характерна поляризация иммунного ответов по Th I-типу, проявляющаяся гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, в первую очередь ФНО ,РА в то же время является классическим В-клеточным аутоиммунным заболеванием , к наиболее ярким проявлениям которого относится синтез широкого спектра аутоантител ,обладающих способностью индуцировать поражение сустава .Кроме того , В-клетки индуцируют активацию Т-клеток и синтезируют широкий спектр провоспалительных цитокинов ,которые играют фундаментальное значение в развитии РА. Все это послужило основанием для оценки эффективности препарата ритуксимаб-химерных моноклональных антител к молекуле СD20 В-клеток ,который с успехом применяется в медицине для лечения В-клеточных лимфопролиферативных заболеваний . Установлено, что стандартный курс терапии ритуксимабом (1000 мг на 1-й 15-й дни) в комбинации с МТ высокоэффективен при тяжелом длительно текущем РА, резистентном к стандартным БПВП и ингибиторам ФНО. У пациентов с неэффективностью БПВП эффективность лечения ритуксимабом как минимум не уступает эффективности ингибиторами ФНО. Лечение ритуксимабом ассоциируется с быстрым клиническим улучшением, достигает максимума в течение 16 недель и сохраняется в течение 24 – 48 недель. Комбинированная терапия ритуксимабом и МТ подавляет прогрессирование деструкции суставов по данным рентгенологического исследования у пациентов с неадекватным «ответом» на стандартные БПВП и ингибиторы ФНО. По этим характеристикам ритуксимаб соответствует всем требованиям, предъявляемым к эффективным биологическим БПВП. Дополнительные методы Активность ревматоидного процесса может быть снижена и путем общего и местного применения физических факторов,обладающих десенсибилизирующим (ультрофиолетовые лучи,рентгеновское облучение,общие сероводородные и родоновые ванны), а также рассасывающим и болеутоляющим действием (ультрозвук, фонофорез с гидрокортизоном ,синусоидальные токи ,УВЧ ,грязевые и парафиновые аппликации и т. д.).Использование физических факторов следует начинать после наступления улучшения от лекарственной терапии.Включение в терапию физических факторов позволяет добиться более выраженного и стойкого уменьшения экссудативных явлений,улучшения подвижности суставов. Применяются аппликации димексида, лазеротерапия, криотерапия и внутрисуставные введения кортикостероидных гормонов. Аппликации с димексидом наносят на наиболее воспаленные и болезненные суставы. У ревматоидных больных улучшение отмечается после 6 - 7 дней терапии димексидом и становится еще более заметным после двухнедельной серии аппликаций. В общей сложности положительный эффект выражен у 80% больных. Внутрисуставное введение кортикостероидных гормонов (кеналога, гидрокортизона, дипроспана, флостерона) помогает больному пережить период особо острого воспаления отдельных суставов. При внутрисуставном введении гормоны довольно быстро снимают боль и уменьшают воспаление сустава, но обычно лечебного эффекта хватает всего на две - три недели. Затем воспаление вновь начинает понемногу нарастать. Внимание! Желательно проводить не более двух - трех введений кортикостероидов в каждый сустав. Кроме того, нужно помнить, что нельзя чересчур увлекаться инъекциями гормонов и делать их слишком часто - иначе гормоны начнут оказывать отрицательное воздействие на весь организм. Поэтому интервалы между такими процедурами должны быть не меньше 7 - 10 дней. Но, безусловно, внутрисуставные инъекции могут существенно облегчить жизнь больному даже в особо тяжелых случаях ревматоидного артрита. Лазерная терапия оказывает при ревматоидном артрите мягкий противовоспалительный эффект. Применяется лазеротерапия и как отдельный метод лечения ревматоидного артрита, и в сочетании с базисной терапией. Лазером облучают не суставы пациента, а область локтевой вены - то есть излучение воздействует на кровь, циркулирующую внутри организма. Считается, что после облучения крови лазером в организме происходят разнообразные положительные сдвиги: нормализуется иммунитет, улучшается кровоснабжение органов и тканей, уменьшается любое воспаление и подавляются очаги инфекции. Наиболее благоприятные результаты отмечаются у пациентов с вялотекущей, мягкой формой ревматоидного артрита. При тяжелых формах болезни лазер мало эффективен. Курс лечения ревматоидного артрита состоит из 15 - 20 процедур, проводимых через день. Криотерапия (лечение местным замораживанием) с успехом применяется как в острой, так и в хронической фазе ревматоидного артрита. Лечение это практически безвредное и не имеет противопоказаний; к сожалению, оно дорогостоящее. Улучшение после криотерапии отмечается у 60 - 70% больных ревматоидным артритом. Остальные физиотерапевтические процедуры, включая массаж, проводятся только тогда, когда минует обострение ревматоидного артрита и показатели крови придут в норму. Физиотерапию делают исключительно при нормальной температуре тела, хороших анализах крови и при отсутствии покраснения и отека суставов. Восстановление функции пораженных суставов достигается путем применения вышеуказанных физических факторов ,лечебной гимнастики ,массажа ,а также хирургическо-ортопедического лечения. Лечебная гимнастика –важнейший компонент комплексного лечения ревматоидного артрита ,препятствующего образованию фиброзных спаек и анкилозов ,- должна применяться повседневно ,начиная с самой ранней фазы болезни ,после стихания экссудативных явлений в суставах. Литература 1.Применение ритуксимаба при ревматоидном артрите:новые данные[текст]Е.Л.Насонов//Терапевтический архив.-2009.-№6.-С.82-91. 2.Перспективы применения полностью человеческих моноклональных антител к фактору некроза опухоли(адалимумаба)при ревматоидном артрите[текст]Е.Л.Насонов//Клиническая фармакология и терапия.-2007.-№16-С.1-5 3.Место Плаквенила в современной терапии ревматоидного артрита[текст]Н.В.Чичасова,Г.Р.Имаметдинова,Е.Л.Насонов//Русский медицинский журнал.-2009.-том 17.-№7-С.487-490 4.Клиническая ревматолгия В.А.Насонова,М.Г.Астапенко//1989 |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Учебно-методический комплекс по курсу «Зависимости: клиника, психология, лечение» Г. В. Старшенбаум. «Зависимости: клиника, психология, лечение». – М.: Ноу впо «Институт психоанализа», 28 с |  | Это патологическое выбухание стенок аорты. Наиболее частой причиной... Основное лечение аневризмы аорты – хирургическое. Терапевтическое лечение применяется для снижения скорости прогрессии атеросклероза... |
| Экзаменационные вопросы по курсу для студентов 4 и 5 курса (вечернее... Пневмонии. Этиология. Патогенез. Патоморфология. Современная классификация. Обоснование диагноза. Профилактика. Лечение | | Разработаны экспертами Общества специалистов по неотложной кардиологии... Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента st электрокардиограммы |
| Педиатрический факультет Вирусный гепатит А. Дифференциальная и лабораторная диагностика. Лечение. Диспансеризация | | Тема Лечение пациентов инфекционного профиля с курсом вич-инфекции и эпидемиологией |
| Программа 05 ноября 9: 00-10: 00 «профилактика и лечение метаболических нарушений и сосудистых заболеваний. Междисциплинарный подход» | | От заражения стоп грибами Рейно, невропатии, радикулопатии и др., лечение кортикостероидами, иммунодефицитные состояния и др |
| «Сахарный диабет в практике терапевта» Профилактика и лечение терапевтических заболеваний, осложненных сахарным диабетом | | Дифференцированное хирургическое лечение переломов грудопоясничного... |
| Список литературы. Терапевтическая стоматология Лукиных Л. М., Шестопалова Л. В. «Пульпит. Клиника, диагностика, лечение» Н. Н., Нгма, 2002 | | Терапевтическая стоматология Гипоплазия зубов: этиология, клиника, патологическая анатомия, дифферен- циальная диагностика, лечение |
| Темы рефератов для врачей – интернов Кардиомиопатия: определение, этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение | | Тематический план практических занятий Бронхиальная астма. Современные представления об этиопатогенезе, классификации. Принципы диагностики. Лечение |
| Сердечного ритма Прежде чем начинать лечение пароксизмальной тахикардии (тахиаритмии), необходимо ответить на следующие вопросы [9] | | Темы рефератов по циклу «Неонатология» Врожденный гипотиреоз (моносимптомные формы). Особенности клинической картины. Диагностика и лечение |
