В настоящее время депрессивные состояния являются одной из важнейших проблем нашего общества. Это вызвано, прежде всего, увеличением депрессивных заболеваний в
Скачать 0.53 Mb.
|
| ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ В настоящее время депрессивные состояния являются одной из важнейших проблем нашего общества. Это вызвано, прежде всего, увеличением депрессивных заболеваний в настоящее время. Послеродовая депрессия – это депрессия, возникающая после родов. В последние годы проблема послеродовой депрессии является одной из самых острых медицинских тем – особенно в западных странах. Специалисты пытаются найти ответы на вопросы: в чем причина возникновения этого психического состояния, как его можно предотвратить? Актуальность изучения депрессивных расстройств послеродового периода обусловлена их высокой распространенностью, влиянием депрессии матери на развитие ребенка, возможностью суицидальных действий у родильниц. Кроме того, данная проблема актуальна в связи с тем, что выявление и лечение депрессии в нашей стране затруднено в силу культурно-исторических особенностей. Это делает весьма значимым более глубокое изучение причин, приводящих к депрессивным состояниям в современном обществе. Все это указывает на актуальность и приоритетность избранного направления исследования. Его результаты, на наш взгляд, будут способствовать более эффективному изучению депрессивных состояний и, в частности, послеродовой депрессии, а также их диагностики и созданию оптимальной системы психологической адаптация к стрессовым условиям в сегодняшнем обществе. Более того, изучение психологии материнства – одна из малоразработанных отечественной наукой областей. Материнство – одна из социальных женских ролей, поэтому даже если потребность быть матерью и заложена биологически, общественные нормы и ценности оказывают определяющее влияние на его содержание и проявление у каждой конкретной женщины. Исследованием проблем депрессивных состояний, в том числе и послеродовой депрессии, занимались следующие ученые: Е. С. Авербух, А. Б. Холмогорова, С. Н. Мосолов, О. П. Вертоградова, И. Л. Первова, Т. Ф. Пападопулос, Ю. Л. Нуллер, И. Н. Михаленко, Д. А. Авдеев, Э. Б. Дубницкая, А. Б. Смулевич, Г. В. Скобло, Р. Ю. Дубовик, Г. Г. Филиппова и др. Цель исследования: изучить особенности проявления послеродовой депрессии у первородящих и повторнородящих женщин. Объект исследования: послеродовая депрессия. Предмет: особенности проявления послеродовой депрессии у первородящих и повторнородящих женщин. Гипотеза: у первородящих женщин послеродовая депрессия встречается чаще, чем у повторнородящих. Задачи исследования:
Методы исследования: теоретический анализ литературных источников, обобщение, сравнение, эксперимент. Практическая значимость данного исследования обусловлена его направленностью на научно-методическое обеспечение практической психологии консультирования. Результаты могут использоваться при проведении консультативной работы, а также в практической деятельности медиков, психологов, социальных агентов, сопровождающих женщину на этапе беременности и после рождения ребенка. 1 АНАЛИЗ ЛИТЕРАТУРЫ ПО ПРОБЛЕМЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПОСЛЕРОДОРОВОЙ ДЕПРЕССИИ У ПЕРВОРОДЯЩИХ И ПОВТОРНОРОДЯЩИХ ЖЕНЩИН 1.1 Феноменология депрессии Депрессия – расстройство настолько распространенное, что ее иногда называют «простудой» среди психических заболеваний. Каждый из нас когда-нибудь бывал подавленным. «У меня депрессия», - иногда говорят совершенно здоровые люди, когда они чувствуют себя удрученными в связи с несостоявшимися важными для них планами. Несмотря на печальные чувства, люди продолжают жить своей повседневной жизнью. В противоположность этому, страдающие депрессивным расстройством испытывают отчаяние и беспомощность, которая одолевает ими надолго, так просто не проходит, и, как правило, существенно нарушает способность человека адекватно думать и действовать, что не может не сказаться на его работе и общении с людьми. Депрессия в ее различных клинических вариантах признается одной из основных причин снижения трудоспособности и занимает четвертое место среди всех заболеваний по интегративной оценке бремени, которое несет общество в связи с ними [17, 9]. Депрессия общепризнанно является одним из старейших по выявлению и наиболее распространенных нарушений. По данным Американской ассоциации психиатров, выявлено, что каждый десятый индивид так или иначе в своей жизни испытывал угнетенное состояние [12, 63]. По уровню распространенности они являются безусловными лидерами среди других психических расстройств. Исследования во всех странах мира показывают: депрессия, подобно сердечнососудистым заболеваниям, становится наиболее распространенным недугом нашего времени. Это распространенное расстройство, которым страдают миллионы людей. По данным разных исследователей, им страдает до 20% населения развитых стран. Депрессивные расстройства являются важными факторами риска по возникновению разных форм химической зависимости и, в значительной степени, осложняют течение сопутствующих соматических заболеваний. Наконец, депрессивные расстройства являются основным фактором риска суицидов, по числу которых наша страна занимает одно из первых мест. Депрессия дорого обходится обществу. Если учесть потери в производительности труда, возникающую при этом текучесть рабочей силы и затраты на медицинскую помощь, то депрессия обходится американцам ежегодно в 43,7 миллиардов долларов (Образовательная программа по депрессивным расстройствам, материалы WPA). Американские специалисты подсчитали, что ежегодно заболеваемость депрессией обходится обществу в 156 миллионов дней утраченного рабочего времени [11, 82]. Депрессия может протекать и как самопроходящее нарушение (даже при крайне выраженном проявлении ее индивид в конце концов может самостоятельно выйти из этого состояния без какого бы то ни было вмешательства извне), и как повторяющееся (большинство людей, раз испытав депрессивное состояние, отмечают его хотя бы однократное возвращение). Примерно 25-30% лиц с выявленной депрессией характеризуются хроническим ее течением с незначительными проявлениями или даже бессимптомно [12, 64]. Депрессия – часто рецидивирующее расстройство. Около 20-30% больных дают парциальную ремиссию с резидуальной симптоматикой. Однако 30% вновь заболевают в течение года и от 70 до 80% переносят, по меньшей мере, один последующий эпизод болезни. Недавнее британское 10-летнее катамнестическое исследование показало, что у 67% были рецидивы со значительными резидуальными симптомами (2003, 2004 гг.). В одном из немногих исследований амбулаторных больных (1998 г.) в Нидерландах нашли 41% повторение приступа через 5 лет. Как было показано во многих исследованиях, остаточные признаки предсказывали повторение болезни (1995, 2003 гг.). Считают, что большая часть неблагоприятных исходов объясняется естественным течением болезни, а не недостатками лечения [11, 84]. Определение депрессии относится к различным сферам, объединяя неоднородные явления:
В связи с тем, что некоторые из данных признаков также обладают не абсолютным значением (например, депрессия может выражаться также и в двигательном возбуждении и ажитации), некоторые исследователи ведут поиск ядерного расстройства. В то же время ряд исследователей по-прежнему выделяют три уровня, на которых проявляется депрессия: аффективный, идеаторный и моторный 3, 32. Итак, депрессия – аффективное состояние, характерное отрицательным эмоциональным фоном, изменениями мотивационной сферы, когнитивных представлений и общей пассивностью поведения [4, 202]. Степень депрессивных проявлений имеет широкий диапазон от незначительных изменений настроения до серьезных психотических расстройств, которые могут привести к суициду, повышая тем самым риск летального исхода для лиц с соматическими и физическими нарушениями. По степени выраженности психопатологи выделяют три уровня депрессивных нарушений:
Проходящие состояния печали являются достаточно обычными и характерны для большинства людей в тот или иной период жизни. Депрессия как синдром встречается менее часто, но, тем не менее, остается достаточно распространенной формой психопатологического дистресса. Депрессия как выраженное нозологическое расстройство наблюдается еще реже, однако является одним из преобладающих форм психопатологических расстройств. Различаются:
В литературе встречаются различные варианты классификации депрессий. Так, в соответствии с причинами возникновения депрессия может быть психологически понятной («адекватной»), вызванной определенными жизненными обстоятельствами (реактивные депрессии), и «неадекватной» (по тяжести, длительности, наличию психотических черт), не выводимой из имеющейся жизненной ситуации, т.е. не связанной с экзогенными факторами (эндогенные депрессии). Эндогенные депрессии встречаются преимущественно в рамках маниакально депрессивного психоза и делятся на 2 основные формы – биполярную (при чередовании с маниакальными фазами) и монополярную или униполярную (при течении только депрессивными фазами). В англо-американской литературе принято выделять также первичные и вторичные депрессии. Последние могут быть связаны с различными соматическими заболеваниями, органическими факторами, включая медикаментозное лечение. Некоторые авторы делят депрессии на простые, или мономорфные, и сложные, или полиморфные, что также имеет важное для терапии прогностическое значение. В настоящее время существует около десятка классификации (линейных, древообразных, структурных, феноменологических, многоосевых, патогенетических и т.д.) депрессивных состояний. Но ни одна из них в полной мере не отражает реального многообразия клинических проявлений депрессии и сложного переплетения этиопатогенетических факторов, ее формирующих [8, 94]. Оригинальную систематику депрессий в предложил K. Leonhard (1957). Он выделял депрессию бедности участия (близка к анестетическому варианту), депрессию неуверенности (наличие депрессивных идей отношения, иллюзий, галлюцинаций), депрессию само мучения (преобладают бред самоуничижения, самообвинения и другие депрессивные идеи); суетливую депрессию (близка к тревожному варианту) и ипохондрическую депрессию (преобладают ипохондрические переживания, идеи и сенестопатии). Среди отечественных синдромальных систематик наибольшее распространение получила классификация Е. С. Авербуха, который выделял: 1) меланхолический, 2) тревожно-депрессивный, 3) астено-депрессивный, 4) деперсонализационно-депрессивный, 5) навязчиво-депрессивный и 6) депрессивно-ипохондрический синдромы 2. Т. Ф. Пападопулос в соответствии со своей структурно-динамической концепцией дает следующую типологию депрессивных приступов типичного циркулярного психоза: 1) циклотимические депрессии; 2) простые циркулярные депрессии; 3) бредовые циркулярные депрессии; 4) парафренно-депрессивные циркулярные приступы [10]. О. П. Вертоградова (1980) по ведущему аффекту группирует депрессии на тревожные, тоскливые, апатические и недифференцированные. При отсутствии какого-либо депрессивного аффекта, но наличии других признаков депрессии диагностируется маскированная депрессия. Расстройства в двигательной или идеаторной сферах имеют ассоциированное значение, по этому критерию выделяются заторможенная, ажитированная, смешанная, или сложная, (при сочетании заторможенности и возбуждения) и диссоциированная (при отсутствии нарушений в идеомоторной сфере) формы депрессий 3, 41. Ю. Л. Нуллер, И. Н. Михаленко выделяют 4 основных депрессивных синдрома: тревожно-депрессивный, меланхолический, анергический и депрессивно-деперсонализационный [9]. До настоящего времени среди психологических концепций депрессии сохраняют актуальность три основные теоретические модели, к которым в той или иной степени тяготеет большинство эмпирических исследований: психоаналитическая, бихевиористская и когнитивная. Каждый из этих подходов акцентирован на определенном аспекте расстройств, игнорируя остальные. Так, аналитическая терапия фокусируется, в основном, на детских травмах; поведенческая – на устойчивых способах реагирования, возникших по механизму условнорефлекторной связи; когнитивная – на дисфункциональных паттернах мышления. Современные официальные классификации – международная МКБ-10 и американская DSM-IV – используют операциональные диагностические критерии, которые больше ориентированы на синдромальный, чем на нозологический подход. У нас принят 10-й пересмотр международной классификации болезней (МКБ-10, 1994), в которой существует рубрика «Аффективные расстройства настроения» (F3) для диагностики и систематики депрессивных состояний. В современной классификации (МКБ-10) основное значение придается: вариантам течения депрессии (F32 – F34), выраженности депрессии (легкая, умеренная, тяжелая) и наличию дополнительных симптомов (соматических и психотических). В каждом F выделяются подрубрики, 1) по тяжести; 2) по наличию соматических симптомов; 3) по наличию психотических симптомов а) конгруэнтных или б) неконгруэнтных настроению. Есть также рубрики для неуточненных расстройств. Так называемые «соматические» симптомы (иначе определяются как витальные, или биологические), имеют здесь специальное клиническое значение и связаны с нарушениями физиологических функций. Например, пробуждение по утрам на 2 или более часов раньше обычного времени, выраженное снижение аппетита, потеря в весе тела. Психотические симптомы включают бред, галлюцинации или депрессивный ступор. Бредовые идеи чаще всего имеют фабулу греховности обнищания, грозящих несчастий, за которые несет ответственность больной. Слуховые галлюцинации, как правило, обнаруживаются в виде обвиняющего или оскорбляющего характера голосов, а обонятельные – в виде запахов загнивающей грязи или плоти. Выраженная психомоторная заторможенность может перейти в ступор. Центральное место в систематике аффективной патологии занимает категория «депрессивный эпизод» – большая депрессия, униполярная или монополярная депрессия, автономная депрессия. Основные симптомы:
Дополнительные симптомы:
Рассмотрим подробнее формы, в которых проявляется депрессивное расстройство. Монополярная депрессия (большая или клиническая депрессия) – наиболее распространенная форма депрессивного расстройства. Под словом монополярная подразумевается наличие одного крайнего положения – «полюса» – в диапазоне эмоций, которое характеризуется соответственно только одним – тоскливым, подавленным – настроением. Как правило, это непроходящее чувство печали или полная безрадостность, бессонница, неспособность сосредоточиться, забывчивость, снижение аппетита, боли в разных местах, отмечается тяжелое чувство глубокой душевной боли – тоски. В этом состоянии человек считает себя никчемным, ни на что не способным, а свое положение безнадежным. Самооценка падает. У большой депрессии есть несколько менее распространенных форм, так называемых ее подтипов. Это психотическая депрессия (помимо симптомов самой депрессии развиваются бред и галлюцинации, резко возрастает угроза самоубийства, нужно немедленно госпитализировать), атипичная депрессия (наблюдается смешанная картина симптомов типичных для большой депрессии и нетипичных «атипичных»), послеродовая депрессия, послеродовой психоз и предменструальное дисфорическое расстройство». Дистимия, или как ее еще называют малая депрессия, - это длительно протекающая форма депрессивного расстройства, которая характеризуется непроходящим чувством безрадостности. Термином «дистимия» в официальной Международной классификации психических и поведенческих расстройств определяются хронические (длительностью не менее двух лет) депрессии, протекающие на непсихотическом уровне при минимальной по степени тяжести выраженности аффективного расстройства [5, 10]. Даже в периоды обострений таких депрессий отсутствуют не только бредовые, галлюцинаторные и/или ступорозные проявления, но и симптомы стойких идей виновности, суицидальные мысли и попытки, отчетливое психомоторное торможение или ажитация. Дистимия известна с середины XIX в. Однако до последнего времени этим термином обозначались «психогенно обусловленные легкие формы депрессий с преобладанием грустного настроения, адинамии, нередко с явлениями навязчивости или ипохондрически-сенестопатическими явлениями», что полностью соответствует определению невротической депрессии. Однако, хотя дистимия во многом совпадает с невротической депрессией, эти понятия не синонимичны. В отличие от традиционного нозологического понимания невротической депрессии как сугубо психогенного заболевания понятие «дистимия» является синдромальным [5, 11]. В состоянии дистимии человек мрачен – всегда или почти всегда. В мыслях преобладает тревога, чувство вины, человек в себе, заторможен, любые события и обстоятельства жизни воспринимаются только как неудачи, осуждение себя и других. Течение дистимии длительное – годами. Присущее дистимии мрачное настроение ведет к напряжению в семье, в супружеских отношениях, в профессиональной сфере. После двух лет к дистимии могут присоединиться более выраженные депрессии. В подобных случаях говорят о двойных депрессиях, которые в течение жизни наблюдаются более чем у 2/3 больных дистимией. Варианты течения дистимии:
Клиническая картина и течение: основная симптоматика представлена расстройствами сна (бессонница или повышенная сонливость) и аппетита (снижение аппетита или переедание), снижением активности, пониженной самооценкой, трудностями сосредоточения внимания и принятия решений, чувством безнадежности, неспособности испытывать удовольствие, утратой потребности в общении. Выраженная психомоторная заторможенность, идеи виновности, суицидальные мысли и поступки наблюдаются редко. Из этого следует, что дистимия, протекающая с преобладанием жалоб на общее недомогание, неглубокий, непродолжительный сон или чрезмерную сонливость, вялость, усталость, чаще встречается в общемедицинской практике и не попадает в поле зрения психиатра. Более того, известно, что даже специализированная психиатрическая помощь при дистимии осуществляется преимущественно в амбулаторных условиях; отношение больных, леченных стационарно, к не нуждающимся в госпитализации составляет 1:8. Выделяют дистимию первичную и вторичную, а также дистимию с ранним и поздним началом. Первичная или «чистая» дистимия не связана с каким бы то ни было предшествующим психическим расстройством и обычно начинается в раннем возрасте (до 21 года). Вторичная дистимия начинается на фоне уже существующего психического или соматического заболевания. У некоторых больных на дистимическое расстройство могут наслаиваться более отчетливо выраженные депрессивные эпизоды. Такие случаи были обозначены как «двойные» депрессии, которые также характеризуются хроническим течением, склонностью к частому рецидивированию «больших» депрессивных эпизодов и устойчивостью к проводимой терапии. По данным литературы, полноценная ремиссия наступает только у 3% больных, в остальных случаях между эпизодами всегда присутствует дистимическая симптоматика той или иной степени выраженности [5, 12]. В прошлом дистимию лечили в основном с помощью психотерапии, чаще всего – психоанализом. Другие методы психотерапии при этом расстройстве – это когнитивная, поведенческая и межличностная психотерапия. Многие врачи считают, что лучшая схема лечения это все же сочетание психотерапии с приемом лекарств – антидепрессантов. Сезонное аффективное расстройство – это форма депрессии, которая наступает строго в определенное время года. Большинство страдающих этим заболеванием ощущают зимой подавленность и заторможенность, тогда как летом настроение у них нормальное и даже радостное. Как правило, депрессия возникает в октябре-ноябре, а заканчивается в марте-апреле. Какая-то часть людей страдает сезонным аффективным расстройством в другие месяцы года. Сопровождается упадком сил, усталостью, потребностью больше спать, повышением аппетита, неспособностью сосредоточиться на работе и делать что-либо по дому после работы, в настроении преобладает подавленность, тревога, избегание общения, повышенная раздражительность, С приходом весны депрессия исчезает. Наступает прилив сил, человеку кажется, что к нему «вернулась жизнь». Причины сезонного аффективного расстройства все еще остаются неясными. Указывают, в частности, на пониженный уровень гормона серотонина, на колебания в содержании гормона мелатонина, на нарушение суточных биоритмов организма, у некоторых людей предрасположенность к этому расстройству передается по наследству. Биполярная депрессия (известная еще как биполярное расстройство, маниакальная депрессия или маниакально-депрессивный психоз). При биполярной депрессии настроение человека совершает переходы между крайними положениями или полюсами: между печальным настроением (депрессия) и радостным (мания). В среднем, промежуточным положением настроение нормальное. Во время депрессивной фазы расстройства проявляются те же симптомы, что и при большой депрессии, по мере смены настроения может наступить состояние легкой мании (гипомании), которая характеризуется усиленной деятельностью, повышенной активностью, эмоциональной живостью и уверенностью в себе. В фазе же мании ненормально повышено настроение, ярко выражены чрезмерная общительность, раздражительность и гневливость. Такие перемены настроения обычно мало связаны или совсем не связаны с повседневными событиями, поэтому проявление болезни могут существенно нарушать нормальный ход жизни и выполнение насущных задач. Приступы биполярной депрессии могут наступать и развиваться по-разному. В зависимости от фазы приступа человек испытывает различные болезненные переживания. Для депрессивной фазы характерны уже описанные выше симптомы. Мучает чувство отчаяния и никчемности, трудно сосредоточиться. Противоположная же фаза расстройства, мания, наоборот, характеризуется хорошим самочувствием, усилением умственных способностей, настроение ненормально приподнятое, небывалый прилив сил. С нарастанием мании возбуждение все больше становится необузданным, а поступки – непредсказуемыми. Ощущением крайней радости сменяется гневом, любая неудача просто нестерпима, приступы злобы, когда кто-нибудь пытается сдержать и осадить чрезмерно высокие требования к другим. Отличительная черта мании – недостаток критического отношения к своему состоянию. Необычно радостное настроение можно считать признаком мании, если оно сопровождается еще не менее чем тремя симптомами, а необычно гневливое – если не менее чем четырьмя симптомами из числа следующих:
Диагноз мании ставят только тогда, когда эти симптомы выражены настолько, что они мешают нормально работать, находиться в общественных местах, нарушают отношения людьми, в этом состоянии люди уверены, что им все можно, все разрешено. Необузданная самоуверенность маниакального больного может перерасти в бред величия, когда человек считает, что поддерживает связь со сверхъестественными существами, это делает их поведение чрезвычайно опасным, при сильно выраженном состоянии мании больные в отсутствие говорящих слышат голоса – это слуховые галлюцинации. Мышление при мании ускоренно, характерно двигательное возбуждение, усилена половая активность – гиперсексуальность в сочетании с бездумным пренебрежением любой опасности может привести к неразборчивым половым связям. Биполярное расстройство встречается еще в некоторых более редких своих формах, к которым относятся: ускоренное циркулярное расстройство (расстройство настроения часто меняет направление, совершая переходы туда и обратно между депрессией, манией и гипоманией более 4-х раз в год), дисфорическая мания (угрюмая), смешанное состояние и циклотимия (смягченная, не резко выраженная форма расстройства). В любых своих «нарядах» депрессия – это состояние, которое уродует образ видения человеком самого себя, других людей и окружающего мира В картине депрессии можно выделить четыре основные группы симптомов: расстройства настроения (человек впадает в состояние тоски, подавленности, возникают мысли о собственной виновности), перемены в поведении, например, уход от общения с другими людьми, затруднение мышления или нарушения познавательной способности (рассеян, трудно сосредоточиться), физические проявления, например нарушения сна, потеря веса, головные боли. Симптомы депрессии могут проявляться по-разному в зависимости от возраста и образа жизни. Самому человеку трудно дать правильную оценку своего состояния, поскольку депрессивное расстройство поражает мышление человека, душевный настрой, наблюдается волнообразность в перепадах настроения. Два главных признака депрессии – это стойкое чувство подавленности и утрата интереса к радостям жизни вплоть до крайнего равнодушия ко всему и всем. Гнетущее ощущение подавленности, опустошенность, полная безнадежность и никчемность собственной жизни – это не просто печаль, а мучительная душевная боль. В депрессии многие замыкаются в себе и отгораживаются от других, все это способствует пониженной общительности, В состоянии депрессии может снизиться половое влечение, возникают трудности в достижении эрекции и оргазма. При депрессии изменяется физическая картина: моторика человека обычно резко замедляется, плечи опущены, походка медленная, замедленна и речь, она бедна словами, такое состояние называется психомоторной заторможенностью. Бывает и наоборот, изменения в двигательной сфере свидетельствуют лишь тогда, когда это выглядит необычно в глазах других, ускоренные движения называются психомоторным возбуждением. Депрессия сильно влияет на мысли и чувства человека. В депрессивном состоянии мысли направлены только на отрицательные стороны жизни. Наблюдается также затруднения мышления, мысли путаются, текут замедленно, трудно сосредоточиться на конкретном вопросе, рассеянность, забывчивость. В этом состоянии мысли и чувства искажены и не отражают действительного положения вещей, человек испытывает тревогу, находится во власти страхов, страдают заниженной самооценкой, страдают от чувства собственной никчемности и вины. Депрессивное чувство неудовлетворенности самим собой может усиливаться разными болезненными проявлениями, периодически возникающими суицидальными мыслями без специального плана, суицидальными попытками или же специальным планом для совершения суицида. Итак, депрессия – аффективное состояние, характерное отрицательным эмоциональным фоном, изменениями мотивационной сферы, когнитивных представлений и общей пассивностью поведения. Субъективно человек испытывает прежде всего тяжелые, мучительные эмоции и переживания – подавленность, тоску, отчаяние. Влечения, мотивы, волевая активность (следовательно, и воля) резко снижены. Характерны мысли о собственной ответственности за разнообразные неприятные, тяжелые события, происшедшие в жизни человека или его близких. Чувство вины за события прошлого и ощущение беспомощности перед жизненными трудностями сочетаются с чувством бесперспективности. Самооценка резко снижена. Изменяется восприятие времени, которое течет мучительно долго. В состоянии депрессии характерны замедленность, безынициативность, быстрая утомляемость; это приводит к резкому падению продуктивности. В тяжелых, длительных состояниях депрессии возможны попытки самоубийства. |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | В настоящее время в мировой экономике действуют две тенденции. С... С одной стороны, усиливается целостность мирового хозяйства, его глобализация, что вызвано развитием экономических связей между странами,... | | Семья это небольшая группа людей, живущих в общем доме. В то же время... В настоящее время духовные ориентиры нашего общества размыты и особенно актуальной становится проблема совершенствования идеалов... |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... В настоящее время отношение к научному производству как профессии обусловлено прежде всего тем, что наука вступила в такую стадию... |  | Санитарно-гигиенических норм и правил и не свод требований к режиму,... Физическая нагрузка, высокая двигательная активность являются одним их факторов, укрепляющих здоровье. Движения являются основным... |
| Реферат Под модернизацией серийной ру ввэр-1000 в данном докладе... В настоящее время осуществляется внедрение такой базовой модернизации. Вместе с тем в докладе на оценочном уровне анализируется (в... | | Закон Российской Федерации «Об образовании» «школьных» заболеваний. К числу таких заболеваний относят, прежде всего, заболевания органов зрения, пищеварительной системы и опорно-двигательного... |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Актуальность данной работы состоит в том, что, начиная с 2000-го года, этой теме начали уделять значительное внимани Прежде всего... | | Темы Вашего учебного проекта На наш взгляд в настоящее время эти вопросы являются более актуальными не только для социологов, но и для общественности. Более точное... |
| 2. Биоразнообразие Московской области Наше время характеризуется бурным развитием городов и обострением проблем, связанных с взаимоотношением природы и общества. Одна... | | Руководитель как субъект управления Эмпи рическое изучение этой проблемы началось с 20-х годов и в настоящее время ведется достаточно ин тенсивно. Проблема лидерства... |
| Рабочая программа по основам безопасности жизнедеятельности В настоящее время вопросы обеспечения безопасности стали одной из насущных потребностей каждого человека, общества и государства | | Энергосбережение в школе и дома Их значимость связана, прежде всего, с экономическими и экологическими проблемами. Долгое время, экономические и экологические проблемы... |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Простое настоящее время. Настоящее длительное время. Настоящее совершенное время. Настоящее совершенное длительное время | | «картина» каждого из разделов дисциплины. Это, прежде всего, 3 главные раздела: Теория культуры Федерального компонента «Культурология». Содержание данного пособия фиксирует программу курса, включающую как лекционную часть, так... |
| Реферат "Искусственный интеллект настоящее и будущее " Интеллект – это понятие определяется достаточно разнородно, но в общем виде имеются в виду индивидуальные особенности, относимые... | | Рабочая программа по Химии для 8 9 класса учитель: Марачев С. М В ней отражена система важнейших химических знаний, раскрыта роль химии в познании окружающего мира, в повышении уровня материальной... |
