ПРИМЕНЕНИЕ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ПУПОВИННОЙ КРОВИ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ (ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР)
В настоящее время клеточная терапия является одной из самых многообещающих и быстроразвивающихся областей медицины. «Клеточная терапия» - это комплекс медицинских приемов, основанных на использовании живых клеток, направленных на восстановление утраченной или нарушенной функции различных органов и тканей. Клеточные технологии применяются при лечении самого широкого спектра заболеваний, и во многих случаях уже достигнуты заметные успехи; еще больше исследований находится на стадии преклинических и клинических испытаний. Клеточная терапия и клеточные технологии являются темами множества научных и практических работ за рубежом и в России. Интерес к клеточной терапии в обществе по-настоящему велик, однако ввиду сложившейся ситуации ни большинство врачей-практиков, ни возможные пациенты, ни потенциальные инвесторы не имеют доступа к адекватной информации о клеточных технологиях.
Особое место в клеточной терапии принадлежит стволовым клеткам (СК). Различают: эмбриональные стволовые клетки (ЭСК) – во внутреннем клеточном слое эмбриона на стадии бластоцистов; фетальные стволовые клетки (ФСК) - в пуповине, плаценте; соматические стволовые клетки (ССК) – в дифференцированных тканях. Общей характеристикой всех клеток является: 1. способность к самоподдержанию в течении длительного времени; 2. отсутствие каких-либо тканеспецифичных маркеров, ответственных за выполнение специальных функций; 3. способность к дифференцировке в любые специализированные клетки. Основным источником СК является костный мозг (КМ), СК обнаружены во всех органах и тканях организма. При введении СК в организм пациента, они сами решают в какой вид клеток преобразоваться – хоуминг, выбрасывают в кровь цитокины – это паракринный эффект (гормоноподобный). Омоложение – ревитализация, происходит почти всегда при лечении СК. Во многих странах исследования эмбриональных стволовых клеток запрещены.
В США использование стволовых клеток пуповинной крови [СК ПК] (это неэмбриональные стволовые клетки) превышает по числу количество трансплантаций с использованием КМ.
В СССР отработка методов забора и применения плацентарной (пуповинной) крови [ПК] была начата в 1933 году профессором Малиновским М.С. и Бабенбоймом С.И. с коллегами. К 1939 году была разработана и утверждена Наркомздравом СССР «Инструкция по организации в родовспомогательных учреждениях сбора, хранения и использования плацентарной крови для целей переливания». После начала Великой Отечественной войны 12 ноября 1941 года был издан приказ Наркомздрава СССР №59 «Об организации сбора плацентарной крови во всех родильных домах и родильных отделениях больниц для целей переливания, хранения и использования ее». По данным С.Н.Бабенбойма к 1949 году было опубликовано 97 работ по клиническому использованию ПК, проведено свыше 10000 трансфузий, в основном в акушерстве и гинекологии, обусловленных гемостатическим действием ПК при кровотечениях, терапевтическим действием при воспалительных заболеваниях женских половых органов и снижением смертности от сепсиса. Также были получены положительные результаты трансфузии ПК в педиатрии при разных формах дистрофии и пневмонии, при лечении чешуйчатого лишая и шизофрении. Б.Л.Черномордик в 1950 году показал, что основной причиной снижения применения ПК в клинической практике явилось бактериальное инфицирование крови при сборе в условиях родильных отделений. Он считал, что бактериальное инфицирование ПК может быть значительно снижено с помощью профилактических приемов и антисептических мер. В городе Чебоксары успешно применялась ПК при лечении больных пациентов с ревматоидным артритом и другими заболеваниями ассистентом кафедры госпитальной терапии Чувашского госуниверситета В.П.Ериной. По данным зарубежных авторов - при более чем 14000 аллогенных трансплантаций ПК, выполненных к настоящему времени, не наблюдалось опухолей зародышевых клеток, включая тератому. Очевидно, что СК ПК могут образовывать и ремоделировать ткани и органы во время развития плода и спользование ПК как источник гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) рассматривается как альтернатива КМ при лечении гемопоэтических заболеваний. Известно, что СК ПК содержат: мезенхимальные стромальные СК – МСК (негемопоэтические), которые могут дифференцироваться в остеоциты, адипоциты и хондроциты, а также нейроны (не являются просто МСК), более широкого применение, чем ГСК; неограниченные соматические СК - НССК (недифференцированные), также дифференцируются в остеоциты, адипоциты и хондроциты, кардиомиоциты, нервные клетки, печеночные клетки; эндотелиальные колониеобразующие СК - ЭКСК (прогениторные), участвуют в сосудистой регенерации (популяции клеток миэлоидного, лимфоидного и эндотелиального происхождения); другие клеточные популяции.
Почему в мире чаще применяют СК ПК? Это обусловлено многими причинами: высокая доступность (в мире около 200 мл родов в год, заготовка ПК не несет риска для здоровья матери и плода); содержит значительное количество клеток-предшественников СК; безопасность и эффективность применение подтверждены в ходе экспериментального и клинического использования; успешный опыт применения десятилетиями. Концентрация СК в ПК выше, чем в костном мозге; СК ПК менее зрелые, чем СК костного мозга, по мнению некоторых авторов, этим обусловлено отсутствие онкогенного эффекта. В мире создаются два вида банков: банки типированных образцов костного мозга взрослых доноров и банки пуповинной крови.
Клеточная терапия CК представляет многообещающий подход к терапии терминальных стадий заболеваний печени - цирроза, стенокардии и восстановлении после инфаркта миокарда и инсульта, бокового амиотрофического склероза, атеросклероза, ишемии (инфаркта миокарда, инсульта головного мозга), для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений и смертность при сердечной недостаточности, при заболеваниях почек (хронический гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность), в онкологии, гемаонкологии, при миокардиодистрофии Дюшена, заболеваниях поджелудочной железы, сахарном диабете, хронических гепатитах, ишемических заболевания нижних конечностей в результате атеросклероза, сахарного диабета, болезни Альцгеймера, рассеянном склерозе, патологии яичников, бесплодии, нейродегенеративных заболеваниях глаз, открывающую дорогу к восстановлению зрения, генерализованного парадонтита, детском церебральном параличе, для восстановления костномозгового кровотворения после химиотерапии, травм позвоночника, для участия в реваскуляции органов и т.д.
Производство и увеличение СК из ПК проводится в соответствии со стандартами GMP, используя систему Sepax (Biosafe SA, Eysins, Switzerland) c CS530 ceпарационным набором (kit) (Biosafe SA) в стерильном помещении. ПК (50-60 мл), собирают у здоровых доноров в стерильных условиях и проверяют на наличие: вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1/2, вирусов гепатита, вируса Т-клеточного лейкоза HTLV-1/2, вирусов простого герпеса 1 и 2 типа, цитомегаловируса, возбудителей токсоплазмоза и сифилиса, бактериальных и грибковых агентов. В результате получают концентрат СК из ПК «терапевтическое средство - стерильная суспензия отмытых от криопротектора живых ядросодержащих клеток пуповинной/плацентарной крови человека: 250 млн клеток в 50-100 мл инфузионного раствора идентичная крови пациента по группе и резус-фактору». Контейнеры с клетками погружаются в жидкий азот (сосуды Дюара) и хранятся в криогенном хранилище на протяжении неограниченного периода времени, позволяя после размораживания сохранить уровень жизнеспособности клеток.
Перечень заболеваний и патологических состояний при которых ООО «КриоЦентр» имеет лицензию от Федеральной Службы по Надзору в Сфере Здравоохранения и Социального Развития РФ на использование СК клеток ПК в лечении: спастических форм гидроцефалии и детского паралича; последствий травматических поражений головного мозга (посттравматическая энцефалопатия); болезни Паркинсона и Альцгеймера.
Таким образом, в литературных источниках представлены болезни, которые успешно лечат СК ПК в клинике, список которых пополняется с каждым днём. Первые результаты вселяют оптимизм и надежду в душу многих неизлечимо больных людей. В итоге данного обзора необходимо констатировать, что современная медицина стоит на пороге принципиально нового терапевтического направления в лечении многих неонкологических заболеваний, отличного от традиционных направлений технологически. Расширение использования СК ПК с целью регенеративной медицины было бы очень существенным практическим вкладом в клеточную терапию и регенеративную медицину. Клеточная терапия является одной из самых многообещающих, стремительно развивающихся и многогранных областей медицины, потому что точки приложения ее - это весь наш организм. Предстоит еще долгий путь проб и ошибок, которые могут привести к положительным и отрицательным решениям в осмыслении патогенеза и терапии многих неонкологических заболеваний человека с помощью клеточных технологий. Но это движение вперед должно быть осмысленным, выверенным на практических и экспериментальных результатах.
Настоящий обзор доступных нам литературных источников дает возможность информировать широкий круг медицинской общественности о перспективах применения СК ПК при неонкологических заболеваниях (разрешенных в РФ) в практической медицине города Чебоксары и Чувашской Республики.
Н.Н. Шамбулина, Н.В. Журавлева, М.А. Якушкина,
Е.В. Орешников, Т.И. Петрова, Е.А. Моисеева, Т.В. Прохорова
Центральная городская больница,
БУ «Городская больница №5» МЗСР ЧР,
Чебоксарский филиал МНТК «Микрохирургия глаза»,
Чебоксары
Случай токсико- аллергической реакции по типу синдрома Лайелла: клиника и особенности лечения.
Токсико-аллергическая реакция – симптомокомплекс, возникающий в ответ на введение повышенной или терапевтической дозы медикамента. Имеет в основе как иммунные, так и неиммунные механизмы развития. Протекает с клинической картиной крапивницы, буллезных и экзантематозных высыпаний, многоформной эритемы, токсического эпидермального некролиза. Самыми тяжелейшими формами реакций являются синдром Стивенса – Джонсона и синдром Лайелла, а также ангиит сверхчувствительный Зика.
Синдром Лайелла (острый эпидермальный некролиз, токсико-аллергиче-ский буллезный эпидермальный некролиз, синдром ошпаренной кожи) – остро развивающийся дерматоз, характеризующийся некрозом эпидермиса и последующим его отслоением на протяжении всего кожного покрова. Частота встречаемости синдрома - 12,5% среди всех клинических форм токсидермий.
Частой причиной развития некролиза являются лекарственные средства. Ведущую роль играют сульфаниламиды, далее следуют антибиотики, антиконвульсанты, НПВП. При этом в организме протекает аллергическая реакция цитотоксического типа.
Болеют лица обоего пола, но у мужчин заболевание регистрируется в 2-3 раза чаще. У детей синдром развивается редко. Летальность составляет от 30-75%, чаще погибают пожилые пациенты. Причины смерти – сепсис, желудочно-кишечные кровотечения, водно-электролитные нарушения.
Приводим собственное наблюдение случая токсико - аллергической реакции после приема антиконвульсантов. Больная Н., 50 лет, поступила экстренно в МБУЗ «ЦГБ» с жалобами на зуд и высыпания на коже геморрагического характера, боли в глазах, отечность глаз и губ. Больной себя считает с 13.07.2011 г., когда появились вышеуказанные жалобы.
Из анамнеза заболевания: более 1 месяца принимала вальпроевую кислоту и мексидол, назначенные эпилептологом, последние 2 недели принимала ламиктал. За 4 дня до обращения в стационар с косметической целью использовала молочко для снятия макияжа с области глаз и зоны декольте.
По поводу зуда и высыпаний принимала антигистаминные препараты (зодак, тавегил). Состояние не улучшалось и пациентка вызвала бригаду «03». Госпитализирована в терапевтическое отделение МБУЗ «ЦГБ» 13.07.2011. В связи с тяжестью состояния переведена в ОРИТ 14.07.2011.
При осмотре: положение вынужденное - лежит только на спине. Отмечается заторможенность при общении, общая болезненность. Кожные покровы в области зоны «декольте», спины, задней поверхности плеч, бедер, области ягодиц, промежности, кистей рук, стоп резко гиперемированы с множеством вялых пузырей различной величины, местами слившихся. Синдром Никольского резко положительный. Геморрагическая сыпь в области передней и задней поверхности голеней, бедер, спины. Конъюнктива гиперемирована. Отеки нижних конечностей до уровня коленных суставов. Вокруг глазных щелей эрозии, на губах язвы с корочками, губы отечны. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. АД 125/70 мм.рт.ст, ЧСС 100 уд/мин. Язык обложен грязно-желтым налетом, отечен. Глотание затруднено, неприятный запах изо рта. Живот увеличен в размерах за счет подкожно-жировой клетчатки, мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см.
По данным обследования: в динамике в общем анализе крови тенденция к гипохромной анемии (Hb 107-97 г/л, цП 0,8), лейкопении (5,0-4,7-3,4*10 /л) с выраженным сдвигом лейкоформулы влево вплоть до юных, миелоцитов, тромбоцитопения (164-110*109/л), СОЭ 22-54 мм/ч). В биохимическом анализе крови отмечается повышение АлАТ до 438-278 u/l, АсАТ до 605-52 u/l, в коагулограмме склонность к гипофибриногенемии (2,44-2,22-2,0 г/л) и снижению ПТИ до 71-44%, по данным КЩР гипокалиемия до 2,94 ммоль/л.
Учитывая данные клинической картины и анамнеза, была заподозрена токсико-аллергическая реакция по типу синдрома Лайелла. Все вышеуказанные клинические симптомы и изменения в анализах крови являются признаками крайне тяжелого течения заболевания.
Лечение включало обработку ротовой полости растворами антисептиков, декстранов с целью улучшения микроциркуляции, ГКС с целью репарации слизистой полости рта, применение препарата из группы стабилизаторов мембран тучных клеток (кромоглин) с целью терапии поражения глаз, обработку кожных покровов раствором фукорцина. Использовались антибиотики из группы цефалоспоринов III поколения (цефотаксим), IV поколения (цепим), аминогликозидов (селемицин), инфузию иммуноглобулинов (пентаглобин, гамунекс, иммуноглобулин человека нормальный), СЗП, тромбомассу, антигистаминные препараты, системные ГКС, эубиотики, противогрибковые препараты.
Несмотря на интенсивное лечение, на 22 день возникло осложнение в виде вторичного инфицирования кожных покровов, которое удалось устранить лишь с помощью антибиотиков из группы циклических липопептидов (кубицин). Для восполнения белкового дефицита был добавлен нутрикомб внутрь.
В результате терапии наступило улучшение общего состояния, активизировалась эпителизация кожных покровов и слизистых оболочек, симптом Никольского стал отрицательным. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 35 день лечения с подробными рекомендациями аллерголога.
Выводы: 1.Учитывая распространенность аллергических заболеваний необходимо тщательно собирать аллергологический анамнез. 2. При наличии тяжелых реакций в анамнезе лекарственные препараты следует назначать только по жизненным показаниям. 3.Пациентов с острыми токсико-аллергическими реакциями следует вести в стерильных условиях в отделении реанимации и интенсивной терапии с привлечением специалистов.
Научное издание
Вопросы клинической медицины
Материалы научно-практической конферениции
Выпуск №2
Подписано в печать 04.05.2012 г. Формат 60х84/16.
Бумага офсетная. Гарнитура «Times». Печать оперативная.
Усл. печ. л. 12,78. Уч. – изд. л. 11,36. Тираж 100 экз. Заказ №
Отпечатано в типографии «Салика»
428000, г.Чебоксары, ул. Сверчкова, д. 6Б.
|
