Скачать 4.47 Mb.
|
5—111 129 ния кислорода и энергетических затрат. Хотя ряд авторов отмечает, что применение поддержки давлением не ускоряет переход на самостоятельное дыхание [Tobin M.J. et al., 1994, и др.], этот процесс проходит гораздо легче и с меньшей опасностью возникновения гипоксемии, чем просто периодическое отключение респиратора (см. главу 22). Однако описываемый метод ВВЛ может быть использован не только для постепенного прекращения ИВЛ, но и как самостоятельный способ респираторной поддержки [Конюков Ю.А., Картавенко В.И., 1995; Maclntyre N.R., 1994, и др.]. Так, хорошие результаты были получены у больных с обострением хронической обструктивной дыхательной недостаточностью [Pen-nock В.Е. et al., 1991; Brochard L., 1994] при проведении вентиляции с поддержкой давлением через маску или интубацион-ную трубку. Таким образом, для поддержки дыхания давлением характерно: — частота дыхания и продолжительность фаз дыхательного цикла зависят от больного, но, в известных пределах, могут управляться врачом; — уровень рпик устанавливается врачом; — дыхательный объем зависит от РПик> — объемная скорость подаваемого аппаратом потока газа регулируется автоматически и зависит от механики дыхания и инспираторного усилия больного; — работу дыхания больного можно дозированно изменять; — метод легко совместим с ИВЛ и ППВЛ (см. главу 11). Важным условием успешного применения метода является ненарушенная центральная регуляция дыхания. Другое условие, упоминаемое многими авторами, — отсутствие выраженных изменений механических свойств легких. В литературе, как правило, не приводятся конкретные величины сопротивления дыхательных путей и растяжимости легких, но указывается, что к моменту перехода от ИВЛ к поддержке дыхания давлением «механика дыхания должна быть стабильной или улучшаться» [Maclntyre N.R., 1994, и др.]. В клинической практике мы обычно начинаем применение поддержки давлением, устанавливая заданное давление равным давлению плато (инспираторной паузы) во время ИВЛ. Впрочем, существуют и другие рекомендации: А.И.Левшанков и соавт. (1992) предлагают начинать с давления 30 см вод.ст., а В.В.Лихван-цев и В.И.Смирнова (1993) — с давления, равного РПИк ПРИ ИВЛ. Если последняя осуществляется аппаратом, в котором оба режима совместимы (например, «Puritan-Bennett 7200» или «Servo-ventilator 300»), включаем систему «откликания» на поток (flow by) и начинаем постепенно снижать частоту 130 вентиляции при стабильном дыхательном объеме. Тем самым мы уменьшаем минутную вентиляцию. Обычно при снижении частоты до 14—16 циклов в минуту у больного появляются самостоятельные вдохи, на которые респиратор отвечает внеочередной подачей потока газа в режиме поддержки давлением. Затем мы переходим на смешанный режим — ППВЛ в сочетании с поддержкой давлением, о котором подробнее рассказано в главе 11. Если же в ответ на снижение частоты вентиляции и уменьшение МОД попытки самостоятельного дыхания не появляются или они сопровождаются участием вспомогательных мышц, нарастанием РаСО2, снижением РаОз, учащением пульса, повышением или снижением артериального давления, увеличением давления в легочной артерии, попытки перевода больного на ВВЛ следует прекратить и вернуться к прежнему режиму ИВЛ. При использовании респираторов, у которых pressure support является отдельным режимом и не совмещается с объемной ИВЛ (например, «Servo-ventilator 900C», «Engstrom-Eri-ka»), чувствительность откликания устанавливаем на - 2, реже - 1 см вод.ст. (При более высокой чувствительности аппарат начинает «откликаться» не на попытки вдоха, а на случайные причины: небольшое изменение положения тела и даже колебания давления в дыхательных путях, связанные с сердечными сокращениями.) ПДКВ (если оно не применялось в процессе ИВЛ) устанавливаем на уровне не менее 3—4 см во д. ст. Если у больного по мере урежения дыхания появились достаточно ритмичные попытки вдоха, поддержка давлением нормально работает и состояние пациента не ухудшается, можно продолжить снижение частоты вентиляции или перейти на pressure support в самостоятельном режиме. Здесь важно отметить одну деталь: если больной «созрел» для этого режима, меняя заданное давление, удается легко управлять частотой дыхания. При увеличении давления частота дыхания уменьшается, а при снижении — увеличивается. Обычно мы стремимся поддерживать частоту дыхания в пределах 16— 20 в минуту. Если путем повышения заданного давления выше 30—32 см вод.ст. не удается устранить тахипноэ более 22 в минуту и оно нарастает, следует вернуться к ИВЛ или применить сочетанную ВВЛ — ППВЛ + поддержку давлением. То же самое относится к нарушениям ритма дыхания, особенно у пациентов с травмой или заболеванием головного мозга. Следует также отметить, что только единичные больные, чаще после непродолжительной ИВЛ, сразу и легко переходят на режим поддержки давлением. Обычно такой перевод требует определенного времени (от нескольких часов до суток) и неоднократных попыток. s* 131 Если больной хорошо адаптировался к режиму поддержки давлением, начинаем постепенно, очень медленно уменьшать заданное давление — на 3—4 см вод.ст. каждые 30—45 мин, иногда медленнее. Тем самым мы постепенно увеличиваем долю участия (работы) больного в акте дыхания. Если после очередного снижения давления частота дыхания увеличивается более чем до 20 в минуту, приходится возвращаться к прежнему уровню или даже на время несколько превышать его. В течение всего этого периода ПДКВ не снижаем. После того как заданное давление удается довести до 5— 7 см вод.ст. (выше ПДКВ), можно выключить режим pressure support и перейти к СДППД (см. ниже). Таким образом, главным мониторируемым параметром при поддержке вентиляции давлением является, как и при других методах ВВЛ, частота дыхания. Наряду с ней необходимо тщательно следить за механическими свойствами легких: растяжимостью и аэродинамическим сопротивлением, газами и КОС крови, гемодинамикой. При любом ухудшении хотя бы одного из параметров (снижение растяжимости, падение 8аОз при пульсоксиметрии, учащение пульса или повышение артериального давления) необходим тщательный анализ его причины. Не следует слишком спешить с выводами — иногда эта причина может быть случайной и через несколько минут состояние больного стабилизируется. Но если этого не происходит или ухудшаются сразу два параметра и более, ни в коем случае нельзя упорствовать в стремлении снизить задаваемое давление или прекратить ВВЛ. Особенно опасно появление участия вспомогательных мышц в акте дыхания. Этот симптом требует самого серьезного отношения и, возможно, пересмотра всей стратегии вентиляторной поддержки на данный момент. * «4* i" ' '"' ,' > , v.' 4<* • "»"' ->•)•,< •• , '--д;' , ь i Г л а в а 11 >.!.•>.<• , А i • v i ч t -5 • > *,. . 1 С, I L »%liWM }<*, ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯСЯ ПРИНУДИТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ * jwtoti v. i ; f Широко используемым методом ВВЛ является перемежающаяся принудительная вентиляция легких (ППВЛ), называемая в зарубежной литературе Intermittent mandatory ventilation (IMV). ППВЛ была предложена J.В.Downs и соавт. (1971), в отечественной практике впервые применена В.В.Алекси-Месхишвили и А.П.Николюком (1981). Сущность метода заключается в следующем: больной дышит самостоятельно через контур респиратора, но через заданные промежутки времени осуществляется один аппаратный вдох с заданным дыха- 132 Рис. 11.1. Режим перемежающейся принудительной вентиляции легких. Теоретические (а) и реальные (6) кривые давления (Р) и потока (V) в дыхательных путях. тельным объемом (рис.11.1). В современных респираторах, как правило, используется система, позволяющая синхронизировать начало аппаратного вдоха с началом очередной дыхательной попытки больного, т.е. синхронизированная ППВЛ, или СППВЛ (Synchronized IMV — SIMV). В прошлом такая синхронизация осуществлялась выбором попытки больного (например, каждая четвертая, или восьмая, или двенадцатая и т.д.). В современных многофункциональных респираторах задается частота принудительных вдохов в минуту и аппарат автоматически «подстраивается» под очередной вдох с небольшим дрейфом во времени. Во время ППВЛ больной выполняет работу дыхания в промежутках между принудительными вдохами, а также во время попытки вдоха, запускающей триггер. Следовательно, работа дыхания при ППВЛ зависит от частоты самостоятельных и принудительных вдохов, а также от чувствительности триггера. Относительно последней — см. главу 10. Что же касается частоты дыхания, то, естественно, чем чаще принудительные вдохи, тем меньше работа дыхания, выполняемая больным [Santak В. et al., 1991; Kirby R.R., 1994]. При ППВЛ используют «рампообразную» кривую потока, позволяющую респиратору быстро «подхватить» вдох больного. По понятным причинам (см. главу 4) не следует допускать снижения давления в дыхательных путях во время попытки вдоха ниже атмосферного, поэтому, как и при поддержке дыхания давлением, во время ППВЛ следует обязательно использовать ПДКВ, которое в современных аппаратах поддерживается автоматически регулируемым потоком газа, подаваемым в дыхательные пути. Это также облегчает самостоятельный вдох и уменьшает работу дыхательных мышц даже в 133 период «молчания» триггера. Кроме того, показано, что снижение давления во время периодов самостоятельного дыхания ниже атмосферного может у ряда больных вызвать отек легких [Navarrete-Navarro P. et al., 1989]. Во время ППВЛ частота дыхания и продолжительность фаз дыхательного цикла определяются как частотой дыхания больного, так и частотой принудительных вдохов аппарата. Зная установленное число последних и видя на мониторе частоту дыхания, можно легко определить, сколько самостоятельных вдохов в минуту делает сам больной: частота самостоятельных вдохов = частота дыхания -- установленная частота принудительных вдохов. Этот параметр является одним из главных при мониторинге ППВЛ. Одной из основных задач ППВЛ считается облегчение перевода больного с ИВЛ на спонтанное дыхание [Лев-шанков А.И. и др., 1992; Лихванцев В.В., Смирнова В.И., 1993; Douglas M.E., Downs J.B., 1980, и др.]. Более благоприятные результаты получены при применении ее «в чистом виде» у больных, которым ИВЛ была начата в связи с вентиляционной дыхательной недостаточностью, гиповентиляцией, нарушением функции дыхательных мышц [Лескин Г.С., Кассиль В.Л., 1995]. В виде единственного самостоятельного режима респираторной поддержки ППВЛ применяют редко. Весьма перспективной модификацией является ППВЛ с принудительным поддержанием заданной минутной вентиляции (Extended mandatory minute volume — EMMV), что позволяет избежать гиповентиляции легких. При этом режиме врач устанавливает предел МОД, ниже которого суммарный уровень вентиляции (сумма минутных объемов самостоятельного и принудительного дыхания) не должен снижаться. Когда у больного наступает выраженное урежение дыхания или оно становится слишком поверхностным, респиратор автоматически увеличивает частоту принудительных вдохов до тех пор, пока суммарный МОД не станет на 1 л/мин или на 10 % больше заданного уровня безопасности. Если же спонтанный МОД больного начинает увеличиваться, аппарат также автоматически урежает принудительные вдохи; если минутный объем спонтанного дыхания становится больше заданного, принудительные вдохи вообще прекращаются. В последнем случае может возникнуть определенная опасность: микропроцессор респиратора анализирует именно МОД, а не каждый дыхательный объем. При значительной частоте самостоятельного дыхания, даже при малых дыхательных объемах, МОД может сильно возрасти и респиратор при включенном режиме EMMV прекратит респираторную поддержку. Следовательно, во вре- 134 Рис. 11.2. Сочетание режимов поддержки дыхания давлением и перемежающейся принудительной вентиляции легких. Кривые давления (Р) и потока (V) в дыхательных путях. '•• а — в начале перехода с ИВЛ на ВВЛ; после адаптации к режиму ВВЛ. мя применения данного метода необходим мониторинг вентиляционных параметров. Предотвратить снижение альвеолярной вентиляции, связанное с тахипноэ, можно, используя сочетание режима EMMV с поддержкой давлением. Метод ППВЛ легко сочетается с другими способами ВВЛ, особенно эффективно его сочетание с поддержкой вентиляции давлением (см. главу 10). Это позволяет дозированно управлять участием больного в акте дыхания и, следовательно, работой, которую затрачивает пациент на вентиляцию легких. Как правило, именно с этого сочетания чаще всего и начинают переход от ИВЛ к ВВЛ. Каждый самостоятельный вдох больного сопровождается поддержкой давлением, и на этом фоне с заданной частотой происходит аппаратный вдох (рис. 11.2). Таким образом, для ППВЛ характерно: — частота дыхания определяется больным, но ее может регулировать и врач; — минутный объем вентиляции складывается из МОД самостоятельного дыхания и МОД принудительных вдохов; — работу дыхания больного можно регулировать, меняя частоту принудительных вдохов; — метод легко совместим с поддержкой вентиляции давлением. Переход от ИВЛ к ППВЛ даже при ПДКВ 8—12 см вод.ст. сопровождается снижением давления в плевральных полостях и обоих предсердиях [Navarrete-Navarro P. et al., 1989], повышением сердечного выброса на 15 % , снижением диастоли-ческого и среднего давлений в легочной артерии, а также общепериферического и общелегочного сосудистого сопротивления. Легочный венозный шунт снижается на 21 % , на 16 % повышается РаСО2 и на 10 % транспорт СО2 [Цховребов С.В., Герег В.В., 1987]. Интересно, что при переходе от ИВЛ с ПДКВ 5 см вод .ст. к ППВЛ с таким же уровнем ПДКВ авторы отметили увеличение РаСОз с 36,3 до 41,6 мм рт.ст., но при повышении ПДКВ до 8—12 см вод.ст. РаС(>2 вновь снижалось до 37,4 мм рт.ст. Ряд исследований показал, что при переходе от ИВЛ или триггерной ВВЛ к ППВЛ у большинства больных уменьшается степень респираторного алкалоза и в то же время им не требуется применения больших доз седативных препаратов [Kirby R.R., 1994]. С другой стороны, не установлено достоверной разницы в продукции СО£, потреблении кислорода и работе дыхания между ИВЛ и ППВЛ [Groeger J.C. et al., 1989]. Существует мнение, что применение синхронизированной ППВЛ — наилучший способ постепенного прекращения респираторной поддержки, пригодный для больных с любыми формами ОДН [Jounieaux V. et al., 1994], однако с этим трудно согласиться. В клинической практике мы обычно начинаем с сочетанного использования ППВЛ и поддержки давлением. Если ИВЛ проводили с ПДКВ, уровень последнего сохраняем, если ПДКВ не использовали, повышаем давление в конце выдоха до 8—10 см вод.ст. Вначале частоту принудительных вдохов устанавливаем равной частоте вентиляции во время ИВЛ. Если больной был хорошо адаптирован к режиму вентиляции, самостоятельные вдохи не появляются. Практически продолжается ИВЛ. Затем начинаем постепенно снижать частоту принудительных вдохов. На каком-то этапе появляются попытки самостоятельных вдохов, в ответ на которые респиратор подает в дыхательные пути поток газа в режиме поддержки давлением и через заданные промежутки времени производит принудительный вдох с объемом, равным Vj при предыдущей ИВЛ. Далее постепенно, каждые 30—40 мин, уменьшаем на 2 цикла в минуту частоту принудительных вдохов, увеличивая тем самым удельный вес самостоятельного 136 дыхания в обеспечении минутной вентиляции легких. При этом, как уже отмечалось, за больным должен быть установлен самый строгий контроль. Об этом уже достаточно говорилось в предыдущей главе, но вопрос настолько важен, что считаем нужным повторить: увеличение частоты самостоятельного дыхания, участие вспомогательных мышц, общее беспокойство, снижение SaO2 по данным пульсоксиметрии, ухудшение механических свойств легких — показания к увеличению частоты принудительных вдохов или возвращению к ИВЛ. Если частоту принудительных вдохов без ущерба для больного удается снизить до 3—4 в минуту, далее можно идти двумя путями: вообще отказаться от ППВЛ и начать постепенно снижать задаваемое давление поддержки, как описано в главе 10, или начать снижение давления поддержки до нуля, а затем, если состояние больного остается стабильным, продолжать урежение принудительных вдохов до 1 в 2 мин. После 1—2ч такой вентиляции можно переходить к СДППД. Впрочем, бывают исключения. У больной с тяжелой формой ботулизма, осложнившегося сепсисом, которой ИВЛ проводили в течение 37 сут, процесс прекращения ИВЛ с помощью указанных методов занял 12 сут, причем в течение последних трех дней частота принудительных вдохов при ППВЛ без поддержки давлением составляла 4 в минуту, а на ночь приходилось увеличивать ее до 6—8 мин и добавлять поддержку давлением 10—12 см вод.ст. В другом наблюдении у больного 66 лет после операции по поводу рака пищевода развилась тяжелая дыхательная недостаточность, вызванная двусторонней пневмонией. После 8 сут ИВЛ состояние больного начало улучшаться, и мы сочли возможным перейти на ППВЛ с поддержкой давлением. Однако, когда частоту принудительных вдохов довели до 10 в минуту и у больного появилось самостоятельное дыхание, он начал активно сопротивляться каждому принудительному вдоху. Мы были вынуждены исключить режим ППВЛ и продолжали только поддержку давлением. Прекращение ВВЛ заняло 6 сут. Следует подчеркнуть, что при проведении ППВЛ противопоказано применение любых препаратов, угнетающих самостоятельное дыхание (седативные, наркотические средства и др.). Несоблюдение этого правила может привести к развитию гиперкапнии с непредсказуемыми последствиями [Kirby R., 1994]. Клинический опыт показал, что существенных различий между ППВЛ и синхронизированной ППВЛ (IMV и SIMV) выявить не удается [Кассиль В.Л., 1993]. При правильно подобранном режиме больные не замечают разницы, хотя прину- 137 дительный вдох может совпасть со спонтанным выдохом. Никаких различий в параметрах газообмена и гемодинамики также не отмечено. Как уже отмечалось в главе 9, в последние годы четко прослеживается тенденция как можно раньше переходить от ИВЛ к ВВЛ, что имеет свои обоснования. Сочетанное применение ППВЛ с поддержкой давлением лучше всего, на наш взгляд, позволяет решить эту задачу. Г л а в а 12 ВЫСОКОЧАСТОТНАЯ ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ 12.1. Струйная высокочастотная вспомогательная вентиляция легких Одним из важных преимуществ струйной ВЧ ИВЛ перед традиционными методами является возможность ее сочетания с самостоятельным дыханием больного без каких-либо специальных средств синхронизации (см. главу 7). Струйная ВЧ ВВЛ представляет собой по существу ту же ВЧ ИВЛ, но проводимую на фоне сохраненного самостоятельного дыхания. По нашим наблюдениям, больные легко переносят такой «двойной» ритм, отсутствие герметичности дыхательного контура (одна из основных особенностей ВЧ ИВЛ) полностью исключает «борьбу» с респиратором. У пациентов значительно уменьшается реакция на эндотрахеальную трубку, улучшается дренирование дыхательных путей. Становится возможным проводить санацию трахеобронхиального дерева, в том числе с помощью фибробронхоскопа, без прерывания ВВЛ. Весьма перспективным представляется метод осуществления струйной ВЧ ИВЛ через катетер диаметром 1,4—1,8 мм, введенный в трахею чрескожно или трансназально. Клинический опыт показал, что пациенты легко переносят наличие катетера в дыхательных путях, особенно введенного чрескожно. Привлекает возможность свободно общаться с персоналом (полностью сохраняется речь), изменять положение в постели, питаться. Проведение ингаляций теплых аэрозолей муко- и бронхолитиков через естественные дыхательные пути в определенной степени решает проблему увлажнения и согревания вдыхаемого воздуха. Чрескатетерную ВЧ ВВЛ можно проводить непрерывно или сеансами, причем, поскольку в отличие от эндотрахеальной трубки нет необходимости удалять катетер при временном прекращении ВВЛ, последнюю можно во- 138 зобновить по показаниям в любой момент. Общая длительность чрескатетерной ВЧ ИВЛ может составлять несколько суток. Однако, поскольку в дыхательные пути обычно подается кислород, у части пациентов возможно значительное увеличение РаО2 — до 300—400 мм рт.ст. В этих случаях целесообразно осуществлять вентиляцию сжатым воздухом с дополнительной подачей при необходимости увлажненного кислорода, например через носовой катетер. Показано, что при чрескатетерной ВЧ ИВЛ у больных не только существенно улучшается артериальная оксигенация (повышение РаО2 в среднем более чем на 150 %), но и возрастают сниженные до ВВЛ ударный-и сердечный индексы (на 70—85 %), транспорт кислорода (в среднем на 54 %) и его потребление (на 92 %) [Кассиль В.Л. и др., 1990]. Нормализуется индекс тканевой экстракции кислорода, что указывает на полноценность отдачи кислорода эритроцитами и сохранение способности тканей извлекать и использовать кислород с нормальной скоростью. Механизм значительного увеличения сердечного выброса, по-видимому, связан с устранением артериальной гипоксемии и гипоксии миокарда. Показанием к началу чрескатетерной ВЧ ВВЛ служат начальные стадии ОДН, когда еще нет прямой необходимости в интубации трахеи и начале ИВЛ. Даже если ВЧ ВВЛ не окажется способной предотвратить дальнейшее нарастание дыхательной недостаточности, в подавляющем большинстве наблюдений она будет содействовать временному улучшению состояния больного и позволит выполнить интубацию трахеи в спокойной обстановке и на фоне менее выраженной гипоксии. Однако и в самостоятельном варианте чрескатетерная ВЧ ВВЛ может предотвратить прогрессирование ОДН. Исследования О.Г.Мазуриной (1994) показали, что около 75 % больных раком пищевода, у которых в раннем послеоперационном периоде развилась ОДН, удалось вывести из тяжелого состояния, не прибегая к традиционной ИВЛ. Раннее применение струйной ВЧ ВВЛ может оказаться целесообразным на начальных этапах развития РДСВ [Мазурина О.Г., Соловьев В.Е., 1991]. С целью своевременной коррекции дыхательной недостаточности предложено оставлять катетер в трахее после операций на гортани, если имеется реальная опасность развития ОДН в раннем послеоперационном периоде, в частности в связи с отеком слизистой оболочки гортани. Это позволяет начать струйную ВЧ ВВЛ без повторной интубации трахеи [Ем Ен Гир, 1991]. Чрескатетерная ВЧ ВВЛ наиболее эффективна в отсутствие распространенного интерстициального отека легких и при наличии левожелудочковой сердечной недостаточности. В то же время при распространенных патологических процессах в лег- 139 ких эффективность ВЧ ВВЛ резко снижается и она может быть использована только в качестве временной меры [Мазурина О.Г., 1993]. Можно полагать, что отсутствие эффекта у больных с обширным поражением легких так же, как и при ВЧ ИВЛ, обусловлено формированием уровня «внутреннего» ПДКВ, недостаточного для раскрытия нефункционирующих альвеол и поддержания их в расправленном состоянии. В подобных ситуациях, на наш взгляд, целесообразно применять другие способы ВВЛ, например поддержку давлением или вентиляцию с двумя фазами положительного давления в дыхательных путях (см. главы 6 и 10). Струйную ВЧ ВВЛ можно проводить также через лицевую маску или мундштук. По данным В.Н.Богомолова и А.П.Пантелеева (1989), в этом варианте методика оказалась эффективной при лечении ОДН у раненых с проникающими ранениями груди и живота. Сеансы ВЧ ВВЛ по 15 мин проводили каждые 3—4 ч в течение 2—3 сут. Использовали частоту 120— 140 циклов в минуту, рабочее давление 1,5—2 кгс/см2 при отношении вдох : выдох 1:2. Обычно метод применяли после прекращения продленной ИВЛ и стабилизации гемодинамики, устранения нарушений микроциркуляции и восстановления самостоятельного дыхания. В период проведения сеансов самостоятельное дыхание часто прекращалось и ВВЛ по существу становилась ИВЛ. Дополнительное назначение парокис-лородных ингаляций с фитонцидами и периодическое применение СДППД (см. главу 13), по мнению авторов, предохраняло от развития РДСВ и пневмонии. Хорошие результаты были получены при проведении ВЧ ВВЛ через маску у больных ХОЗЛ и бронхиальной астмой в стадии обострения [Третьяков А.В., 1995]. При подготовке больных с ХОЗЛ к операциям на органах грудной и брюшной полостей мы с успехом применяли ВЧ ВВЛ через мундштук, проводя сеансы по 15—20 мин 2—3 раза в день (см. главу 23). Струйная ВЧ ВВЛ может быть с успехом использована в процессе перевода больных с длительной ИВЛ на самостоятельное дыхание. Методика такого перевода выглядит гораздо проще других методов, описанных выше, и заключается в постепенном уменьшении одного параметра — рабочего давления респиратора. В результате постепенно уменьшается минутная вентиляция, обеспечиваемая аппаратом, и увеличивается спонтанный МОД. Больных, длительное время находившихся на традиционной ИВЛ, сначала переводят на струйную ВЧ ИВЛ. Как правило, используют частоту 120—130 циклов в минуту при отношении вдох : выдох 1 : 2 при рабочем давлении, обеспечивающем отсутствие самостоятельного дыхания. При данном режиме в легких формируется умеренное «внутреннее» ПДКВ, 140 поддерживающее достаточный уровень ФОЕ и способствующий предохранению альвеол от спадения в фазе выдоха. Затем, после стабилизации основных параметров газообмена и гемодинамики, начинают процесс перехода к ВЧ ВВЛ, уменьшая рабочее давление на 0,1—0,2 кгс/см2 до появления спонтанного дыхания. В дальнейшем, не изменяя частоту вентиляции, продолжают ступенчато снижать рабочее давление, что обеспечивает постепенный переход на самостоятельное дыхание. Обращаем особое внимание на такие моменты, как величина ступенчатого снижения рабочего давления и длительность каждого промежуточного этапа. Быстрое снижение давления или недостаточная продолжительность каждого этапа могут вызвать декомпенсацию дыхания и сопровождаться неблагоприятными изменениями газообмена и гемодинамики: тахи-пноэ с включением в акт дыхания вспомогательных мышц (что недопустимо), тахикардией, легочной гипертензией. У кардиохирургических больных неадекватный режим ВВЛ может вызвать появление единичных или групповых экстрасистол. На основании достаточно большого опыта применения ВЧ ВВЛ мы рекомендуем осуществлять снижение рабочего давления с шагом не более 0,3 кгс/см2. Длительность каждого промежуточного этапа зависит от состояния больного и продолжительности предшествующей ИВЛ. В случае относительно кратковременного проведения ИВЛ (1—3 сут) продолжительность экспозиции может составлять 30—90 мин. При очень длительной ИВЛ она может возрастать до нескольких часов. Тем не менее, по нашим наблюдениям, перевод больных на самостоятельное дыхание с помощью ВЧ ВВЛ занимает меньше времени, чем при использовании ППВЛ. Успешное прекращение ИВЛ достаточно легко удается после нескольких месяцев непрерывной искусственной вентиляции, когда «отлучение» больного от респиратора из-за привыкания к последнему представляет большие сложности. В одном из наших наблюдений перевод больного с.миастенией, находившегося на ИВЛ около 1 года, занял всего 3 сут. Конечно, во время такого ответственного процесса, как прекращение ИВЛ, необходимо осуществлять контроль за основными клиническими симптомами, газами крови, гемодинамикой. Однако наш опыт свидетельствует, что при использовании ВЧ ВВЛ вполне достаточен мониторинг таких простых показателей, как частота самостоятельного дыхания и сердечных сокращений, артериальное давление. Если в процессе ступенчатого снижения рабочего давления на каждом промежуточном этапе частота дыхания не выходит за пределы 12—16 в минуту, отсутствует тенденция к тахикардии (обычно при рациональной дыхательной поддержке наблюдается тенденция к нормализации пульса) и сохраняется стабильное 141 артериальное давление, то, как правило, этому сопутствуют и удовлетворительные параметры газов крови: РаО£ поддерживается в диапазоне 100—150 мм рт.ст., РаССО2 практически стабильно — 36—38 мм рт.ст. Если после очередного снижения рабочего давления появляется тенденция к учащению дыхания и сердечных сокращений, следует вернуться к предшествующему этапу, увеличив экспозицию, или уменьшить шаг снижения давления до 0,1—0,15 кгс/см2. После снижения рабочего давления до 0,2—0,3 кгс/см2 и стабилизации состояния больного можно вообще прекратить подачу кислорода в шланг пациента, но на какое-то время целесообразно оставить респиратор включенным. Шум работающего клапана успокаивает больного и он не замечает, что ВВЛ прекращена. Многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют, что при соблюдении этих условий подавляющее большинство пациентов оценивают свое состояние как комфортное, не ощущают нехватки воздуха. При постепенном снижении рабочего давления с увеличением доли самостоятельного дыхания в отсутствие клинических признаков чрезмерной нагрузки на системы дыхания и кровообращения больные плавно переходят на спонтанную вентиляцию легких без нарушений газовых и гемодинамических параметров. Целесообразность использования ВЧ ВВЛ для прекращения длительной ИВЛ отмечают и другие авторы [Benhamon D. et al., 1984; Sladen A. et al., 1984, и др.]. Некоторые считают такой метод более оправданным, чем ППВЛ, указывая, что с его помощью удавалось успешно прекратить ИВЛ после предшествующего неудачного применения ППВЛ [Вихров Е.В., 1988; Klain M. et al., 1984]. В последние годы мы неоднократно с успехом осуществляли переход от традиционной ИВЛ, проводимой в течение нескольких часов через эндотрахеальную трубку, к самостоятельному дыханию через период чрескатетерной ВЧ ВВЛ. После полного восстановления сознания и ликвидации нарушений гемодинамики у этих больных проводили пробное отключение респиратора на 20—30 мин. Хотя ЖЕЛ была менее 15 мл/кг и РаСО2 постепенно снижалось, мы все же производили экстубацию трахеи, немедленно осуществляли ее чрескож-ную катетеризацию и начинали струйную ВЧ ИВЛ с частотой 100—120 циклов в минуту при рабочем давлении 2,5— 3 кгс/см2. Через 15—20 мин незаметно для больного начинали снижать рабочее давление на 0,3—0,5 кгс/см2 каждые 30— 40 мин под контролем газов крови. В дальнейшем прекращение ВВЛ проводили, как это описано выше. В отдельных наблюдениях прекращение длительной традиционной ИВЛ оказывалось затруднительным из-за пролабиро-вания мембранозной части трахеи и слизистой оболочки круп- 142 ных бронхов во время выдоха. При переводе этих больных на струйную ВЧ ВВЛ использовали либо увеличенную частоту вентиляции (180—200 в минуту), либо отношение вдох : выдох ,1:1 для создания достаточного уровня положительного давления в течение всего дыхательного цикла. В дальнейшем частоту вентиляции постепенно уменьшали до 110—120 в минуту и укорачивали фазу вдоха по отношению к выдоху до 1 : 2. Для перевода больных на самостоятельное дыхание с помощью ВЧ ВВЛ обычно не требовалось проведения дополнительных мероприятий, однако у ряда больных мы наблюдали развитие умеренной гипоксемии после выключения ВЧ-респи-ратора. По-видимому, это было обусловлено недостаточным расправлением альвеол вследствие исчезновения «внутреннего» ПДКВ. У этих больных эффективным оказывалось проведение 1—2 сеансов СДППД с давлением 3—5 см вод.ст. в течение 35—40 мин. Осцилляторная модуляция дыхания — метод, основанный на принципе наложения высокочастотных (3—10 Гц) малоамплитудных (15—50 мл) осцилляции воздуха на собственное дыхание больного [Зильбер А.П., 1989], на наш взгляд, не имеет принципиальных отличий от струйной ВЧ ВВЛ через маску или мундштук или от «внутрилегочной перкуссии», и этот термин может служить в качестве обобщенного наименования методов ВЧ ВВЛ. «Внутрилегочная перкуссия» по сути сходна со струйной ВЧ ВВЛ, но имеет ряд отличий. Ее осуществляют обычно путем подключения генератора осцилляции к маске или мундштуку, причем пациент сам может управлять работой респиратора. Объем осцилляции переменный или фиксированный, частота осцилляции обычно составляет 250—600 циклов в минуту в зависимости от применяемого респиратора. Продолжительность импульсов укорочена (отношение вдох : выдох может быть уменьшено до 1 : 5), благодаря чему достигается эффект «щелчка» и обеспечивается поступление вдыхаемого газа в периферические отделы легких. «Внутрилегочную перкуссию» целесообразно проводить на фоне ПДКВ или СДППД, что может способствовать предупреждению преждевременного экспираторного закрытия дыхательных путей у больных с об-структивными процессами в легких [Зильбер А.П., 1989]. «Внутрилегочную перкуссию» проводят сеансами продолжительностью 10—15 мин 1—2 раза в сутки или по 5 мин каждые 1—2 ч в зависимости от конкретной клинической ситуации. Одновременно осуществляют аэрозольную терапию бронхолитиками. Под влиянием «внутрилегочной перкуссии» происходят увеличение дыхательного объема и снижение частоты дыхания, умеренное увеличение ФОЕ, уменьшение неравномернос- 143 ти альвеолярной вентиляции, снижение аэродинамического сопротивления. Методику рекомендуют применять не только у больных ХОЗЛ, но и в послеоперационном периоде, при травмах грудной клетки и т.д. с целью ускорения эвакуации мокроты, расправления ателектазов, коррекции артериальной гипоксемии [ЗильберЕ.А., 1988; Щелкунов B.C., ЮхноА.Н., 1989; Wolf С. etal., 1986]. 12.2. Внешние методы высокочастотной вспомогательной вентиляции легких Наряду с другими методами респираторной поддержки, основанными на дополнительном вдувании газа в дыхательные пути пациента на фоне сохраненного самостоятельного дыхания, осцилляторная модуляция предоставляет возможность улучшения газообмена с помощью внешнего воздействия на легкие. С практических позиций определенный интерес представляют два способа. Высокочастотная компрессия грудной клетки. Суть метода состоит в создании перемежающегося положительного давления с максимумом до 100 см вод.ст. и частотой 10 Гц в манжетах, наложенных на нижнюю часть грудной клетки. В эксперименте отмечено урежение дыхания и снижение минутной вентиляции при сохранении адекватной альвеолярной вентиляции и оксигенации артериальной крови [Zidulka H. et al., 1983], усиление мукоцилиарного транспорта [Gross D. et al., 1983] в отличие от высокочастотных осцилляции, подаваемых в дыхательные пути [Haag A. et al., 1984], в том числе при моделировании бронхоспазма. Методика до настоящего времени не получила практического распространения, хотя с учетом данных ряда исследователей, полученных при высокочастотной компрессии грудной клетки у добровольцев, о снижении спонтанной минутной вентиляции на 30—40 % при сохранении постоянного уровня РаСО2 [Chang H.K., 1984] она представляется вполне обоснованной в качестве метода респираторной поддержки. Резонансная стимуляция регионарной вентиляции легких. Метод, заключающийся в приложении к грудной стенке звуковых колебаний низкой частоты (80 Гц), с успехом используется в послеоперационном периоде, в частности во фти-зиохирургии [Анохина И.Л., 1988; Бенцианов А.Д. и др., 1989]. От генератора пневмоколебания передаются через гофрированный шланг, соединенный с маской наркозного аппарата, которую жестко фиксируют к грудной стенке в зоне операционного шва. Курс резонансной стимуляции состоит из 30-минутного сеанса, который проводят через 1—1,5 ч после операции, и ежедневных 15-минутных сеансов в течение последующих 3 сут. Как показали исследования, под влиянием звуковых колебаний низкой частоты уменьшалась или практически устранялась гиповентиляция в участках легких, расположенных в зоне проекции операционного шва, как правило, к концу 3-х суток, в то время как в контрольной группе больных явления гиповентиляции сохранялись в течение 5—7 сут. Отмечена четкая тенденция к уменьшению числа послеоперационных осложнений (пневмония, ателекта-зирование). Это может быть связано с раскрытием гиповенти-лируемых и ателектазированных- альвеол. Предполагают, что это происходит в результате эффекта резонанса, т.е. совпадения собственной частоты колебания альвеол с частотой внешних колебаний. Однако трудно представить, чтобы эта частота у всех больных была одинаковой и постоянной. Ранее была отмечена также усиленная эвакуация мокроты при воздействии осцилляциями на грудную стенку с частотой 13 Гц [Harf A. et al., 1984]. Вполне вероятна целесообразность дальнейшего применения этого простого и необременительного для больного метода с частотой, изменяющейся в широком диапазоне. |
Сборник статей d Ставрополь, 2012 удк (082): 159. 9: 616-085:=>616-089:... Научно-практическая конференция с международным участием «Инновации молодых учёных», посвященная 75-летию гбоу впо «Ставропольская... | И. В. Крылова московская детская больница имени Н. Ф. Филатова исторический... Московская детская больница имени Н. Ф. Филатова (исторический очерк). — М.: Медицина, 2004. — 352 с.: ил. I8Вn 5-225-04817-Х | ||
Удк 615. 851 Ббк 53. 57 М 94 Михайлова Е. Л. М 94 Пустяки психологии.... Помощь родителей в приучении детей к выполнению режима дня и правил для учащихся | Руководство пользователя Ассоциация эбнит москва 2009 удк 025. 32:... Система автоматизации библиотек ирбис. Арм «Каталогизатор». Руководство пользователя. — М. Гпнтб россии, 2009. — 124 с | ||
Учебно-методическое пособие для клинических интернов и ординаторов,... Тлиш М. М., Карташевская М. И., Глузмин М. И., Лебедев П. В., Ларин Ф. И., Жукова Л. А волошин Р. Н.; под редакцией В. В. Лебедева;... | Мелани Кляйн Детский психоанализ Мелани Кляйн Детский психоанализ удк 615. 8 Ббк 53. 57 К 32 Кляйн М. Детский психоанализ /Пер. Ольги Бессоновой. – Институт Общегуманитарных Исследований, 2010 160 с | ||
Руководство по организации планирования,обеспечения и проведения... Изучить перечень и порядок отработки документов по подготовке эвакомероприятий в военное время | Методические рекомендации Казань 2007 ббк 56. 6я73 удк 616. 31 (075.... Печатается по решению Центрального координационно-методического совета Казанского государственного медицинского университета | ||
Ббк 57 с 4МО(03)—97 isbn 5-222-00155-5 ©Свищева Т. Я., 1997 © Оформление,... Рабочая программа утверждена на заседании кафедры «Связи с общественностью» протокол № от 20 г | Рабочая учебная программа по дисциплине судебная медицина для специальности Рабочая программа составлена на основании «Программы по судебной медицине для студентов высших медицинских учебных заведений» (лечебных,... | ||
Пособие ^ щ щ под редакцией ж у а. Г. Асмолова Москва «Просвещение»... А. Г. Асмолов, Г. В. Бурменская, И. А. Володарская, О. А. Карабанова, Н. Г. Салмина, С. В. Молчанов | Учебно-методическ ий комплекс Москва 2014 удк 327 (075. 8) Ббк 66. 4(0)73 «Профессиональные дисциплины» Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности... | ||
Патентам и товарным знакам (19) Трянин а. П. Электропунктурная терапия в комплексном лечении хронического простатита. Гомеопатическая медицина и акупунктура. 1997,... | Учебное пособие Москва 2003 удк 321 ббк 73 Интернет. Охарактеризованы используемые в Интернет-образовании формы учебных занятий, а также инструментальные средства, позволяющие... | ||
Вера Склярова Предсказательная рунология Москва act екатеринбург... В новой книге Веры Скляровой впервые публикуются разработанные ею методики углубленного анализа рунических раскладов с использованием... | Удк 591. 5: 615. 9 (571. 15) Бондарев А. Я. Центр защиты леса Алтайского края ... |