Как работать с учебным пособием 3
Скачать 0.49 Mb.
|
| Методика проведения рентгеноморфометрии в ринологии Рентгеновские снимки черепа являются хорошим объектом для изучения его частей, анатомических образований, определения расстояния между ними, пространственных координат. В настоящее время в рентгеноморфометрии применяется техника, которая позволяет графически представлять краниометрические данные (B.Solow, 1970). И. П. Королюк (1999) представил некоторые возможности кефалометрии черепа по рентгенограмме - определение поперечного и продольного диаметра мозгового отдела черепа, определение конституционной формы черепа, высоты носа, высоты лица, размеров глазницы и других параметров. Мы рекомендуем проводить рентгеноморфометрию по составленной нами программе, включающей наиболее значимые размеры мозгового и лицевого черепа, лобной пазухи, костного носо-лобного массива и размеров переднего отдела решетчатого лабиринта. При этом следует опираться на анатомические точки, используемые для измерения черепов, принятые в краниологии (таблица 2, 3; рис. 2-6). Программа рентгеноморфометрии исследуемых мацерированных черепов и черепов больных фронтитом включает определение поперечного диаметра, продольного диаметра, скулового диаметра, длины основания черепа, длины основания лица, верхней ширины лица, высоты лобной пазухи, ширины лобной пазухи, глубины лобной пазухи, передне-заднего размера лобно-носового массива, высоты глазницы, ширины глазницы, ширины переднего отдела решетчатого лабиринта сверху, ширины переднего отдела решетчатого лабиринта снизу, высоты решетчатого лабиринта (рис. 15, 16, 17). Измерения на рентгенограммах следует производить линейкой с ценой деления 1 мм. Данные измерений заносят в рентгеноморфометрический бланк. Оценка полученных метрических данных производится в соответствии с результатами краниометрических и кефалометрических данных. До настоящего момента основным методом определения высоты лобной пазухи у больных фронтитом является рентгеноморфометрия. С этой целью используются обзорные рентгенограммы, выполненные в прямой и боковой проекциях. Однако прямая проекция для диагностики заболеваний околоносовых пазух, в том числе заболеваний лобной пазухи, не используется из-за наложения изображений височных костей, решетчатых и лобной пазух. Боковая проекция удобна для определения высоты лобной пазухи, однако чаще выполняется рентгенологическое исследование в полуаксиальной проекции, так как именно в такой укладке головы обеспечивается визуализация всех околоносовых пазух. Недостаток этой укладки в том, что изображение пазух, в том числе лобной пазухи, получается искаженным и рентгеноморфометрия не дает истинной информации о ее высоте. Мы провели анализ 100 рентгенограмм 38 мацерированных черепов из антропологического фонда лаборатории археологии Самарского государственного педагогического университета, выполненных в прямой, полуаксиальной и боковой проекциях и провели измерения лобных пазух металлической линейкой с ценой деления 1 мм, целью которых стало определение максимальной ее высоты в соответствии с масштабом рентгенографии. Сопоставление результатов рентгеноморфометрии показало, что высота лобной пазухи на прямой и боковой рентгенограммах была больше таковой на рентгенограмме, выполненной в полуаксиальной проекции в 1,3 раза. Полученную величину мы   называем рентгенологическим коэффициентом высоты лобной пазухи (РКВЛП). Согласно нашему методу расчет истинной высоты лобной пазухи следует проводить по формуле: Высота лобной пазухи (по рентгенограмме Истинная высота черепа в полуаксиальной проекции лобной пазухи - х 1,3 , КУИ где КУИ - коэффициент увеличения изображения, который выражает зависимость от расстояния между фокусом рентгеновской трубки и пленкой. Средняя его величина КУИ (по данным работы кафедры оториноларингологии и кафедры лучевой диагностики СамГМУ) составляет 1,1. Результаты метода подтверждены в ходе хирургических вмешательств на лобной пазухе у всех больных, находящихся под наблюдением и на лечении в клинике болезней уха, носа и горла СамГМУ, что дает основание считать метод надежным. Преимуществом метода является его простота, безопасность, доступность врачам стационаров и поликлиник, дешевизна, метод дает возможность экономить временные и материальные ресурсы (денежные средства, рентгеновская пленка, труд персонала), а также избегать дополнительной лучевой нагрузки. Расчет высоты лобной пазухи необходим для выполнения хирургических вмешательств на лобной пазухе с применением различных хирургических доступов (в том числе с применением оптических систем), для определения размера трансплантата, используемого для облитерации пазухи при хроническом гнойном воспалении. Ширина лобной пазухи, ширина переднего отдела решетчатого лабиринта может определяться по рентгенограмме, произведенной в полуаксиальной проекции, в соответствии с масштабом съемки.  Глубина лобной пазухи измеряется линейкой с ценой деления 1 мм на рентгенограмме, выполненной в боковой проекции с учетом коэффициента увеличения рентгеновского изображения. Учитывается максимальная величина глубины лобной пазухи, которая присуща нижним отделам лобной пазухи при неразвитом надпереносье и среднему отделу пазухи при выраженном развития надпереносья. Рис. 15. Методика измерения некоторых размеров черепа и лобной пазухи на рентгенограмме, выполненной в прямой проекции
■ Рис.16 Методика измерения основных размеров черепа и лобной пазухи на рентгенограмме выполненной в полуаксиальной проекции
Рис. 17. Методика измерения некоторых размеров черепа и лобной пазухи на рентгенограмме, выполненной в боковой проекции
 Применение краниометрии, краниоскопии, кефалометрии и рентгеноморфометрии в ринохирургии Изучение полости носа у людей с разным типом мозгового и лицевого отделов черепа с использованием краниометрии, кефалометрии, рентгеноморфометрии и видеоэндоскопической техники показало особенности ее строения у брахи-, мезо- и долихокефалов. Эти особенности приведены в таблице 9. Таблица 9. Особенности строения полости носа, решетчатого лабиринта, лобной пазухи, апертуры
Сведения таблицы дают возможность представить взаимоотношения размеров полости носа, лобных и решетчатых пазух, апертуры лобной пазухи, представляющих единый комплекс, у брахи-, мезо- и долихоморфных черепов. Самые благоприятные условия для осуществления нормальной вентиляции лобной и решетчатой пазух обеспечиваются у брахикранов. При анатомически широкой полости носа во всех отделах на всех уровнях ширина решетчатого лабиринта не велика, апертура лобной пазухи широкая, расположена вертикально, лобная пазухи имеет самые малые размеры по сравнению с мезоморфными и долихоморфными черепами. При больших размерах головы размеры пазух увеличены пропорционально, что не отражается на условиях вентиляции лобной пазухи. Исходя из анатомических сведений следует считать, что люди с брахиморфным черепом мало подвержены воспалительным заболеваниям лобной и решетчатой пазух. Для мезокранов характерны анатомически узкая полость носа в передних и средних отделах и широкая в заднем отделе, а также хорошо развитый решетчатый лабиринт в переднем отделе. Лобные пазухи вариабельны по своим размерам и форме, апертура лобной пазухи уже, а лобно-носовой канал длиннее, чем у брахи- и долихокранов, и может быть извитым за счет развития передних ячеек решетчатого лабиринта. При большом размере головы полость носа в переднем и среднем отделах более узкая и высокая, чем при малых размерах головы, а лобно-носовой канал более длинный и узкий. Следовательно, комплекс анатомических образований, включающий полость носа, решетчатую и лобную пазухи, имеет изначально неблагоприятные условия для осуществления вентиляционной и дренажной функции отверстий околоносовых пазух, которые являются предпосылкой для развития гнойного фронтита и его хронизации. При больших размерах головы риск развития хронического гнойного фронтита у мезокефалов повышается. У долихокранов полость носа широкая и высокая в переднем отделе, узкая и низкая в заднем отделе. При этом лобные пазухи имеют значительные размеры за счет ее большой глубины. Лобная апертура может иметь форму лобно-носового канала, широкого, направленного сверху вниз спереди назад. Развитие решетчатого лабиринта среднее. При большом размере головы и продольного диаметра полость носа в переднем отделе широкая и низкая, а в заднем отделе узкая и низкая. При этом лобная пазуха имеет большую глубину, а решетчатый лабиринт развит лучше, чем при малых окружности головы и поперечном диаметре. В этом случае лобно-носовой канал более узкий и имеет более наклонное положение. Таким образом, полость носа, развитие решетчатого лаби ринта и апертуры лобной пазухи у долихокранов изначально создают благоприятные условия для вентиляции лобных пазух, однако при большой окружности головы, продольном диаметре и ширине лица размер лобной пазухи неадекватно большой, лобно-носовой канал сужен за счет развитых передних ячеек решетчатого лабиринта. Такой вариант развития создает условия для недостаточной вентиляции лобной пазухи, нарушению дренажной функции ее апертуры. Это может привести к гнойному фронтиту, который при очень больших лобных пазухах может сопровождаться разрушением передне-нижней стенки и развитием осложнений. Кроме черт различия в строении полости носа, лобных пазух и решетчатых пазух у черепов с разным типом мозгового черепа следует отметить следующие закономерности, общие для брахи-, мезо- и долихокранов: во-первых, глубина (длина) лобной пазухи формируется в зависимости от величины продольного диаметра. Зависимость выражается в строгом соответствии категории продольного диаметра величине глубины лобной пазухи. Так, очень малый продольный диаметр соответствует глубине лобной пазухи < 12 мм, малый продольный диаметр - глубине лобной пазухи 12,1-14,6 мм, средний - глубине пазухи 14,7-15,5 мм, большой размер длины черепа соответствует 15,6-1 6,5 мм глубины лобной пазухи, при очень большом продольным диаметре глубина лобной пазухи >16,5 мм (таблица 10). С увеличением поперечного диаметра увеличивается высота решетчатого лабиринта: очень малому поперечному диаметру соответствует высота решетчатого лабиринта <1 5,4 мм, малому и среднему- 1 5,5-16,8 мм, при большом и очень большом поперечном диаметре высота решетчатого лабиринта в переднем отделе составляет > 1 6,9 мм (таблица 12). Таблица 12. Соответствие величины поперечного диаметра высоте решетчатого лабиринта
В-третьих, высота полости носа в переднем и заднем отделах находится в математической связи с окружностью головы, что позволяет провести их расчет по разработанным нами формулам. В формулах используются постоянные коэффициенты и постоянные величины, рассчитанные нами эмпирически.    Таблица 10. Зависимость значения длины (глубины) лобной пазухи от продольного диаметра
Во-вторых, высота решетчатой пазухи в переднем отделе зависит от окружности головы и поперечного диаметра. Зависимость выражается в строгом соответствии категории окружности головы и поперечного диаметра величине высоты решетчатой пазухи в переднем отделе. Так очень малой окружности головы соответствует высота решетчатого лабиринта <13,7 мм, малой окружности головы - высота решетчатого лабиринта 13,8-14,4 мм, при среднем размере головы высота решетчатой пазухи 14,5-15,9 мм, большая окружность головы соответствует высоте решетчатого лабиринта 16,0-16,7 мм, очень большая - высоте >16,8 мм (таблица 11). Таблица 1 1. Соответствие размера головы высоте решетчатого лабиринта в переднем отделе
В-четвертых, ширина решетчатой пазухи в переднем верхнем отделе зависит от величины скулового диаметра. Зависимость выражается в строгом соответствии размера скулового диаметра величине ширины решетчатой пазухи в переднем верхнем отделе. Чем больше скуловой диаметр, тем больше ширина решетчатого лабиринта: при скуловом диаметре >1 19 мм ширина решетчатого лабиринта составляет от 5 до 11 мм, при диаметре 120-135 мм решетчатый лабиринт имеет ширину 12-14 мм, при скуловом диаметре >136 мм ширина решетчатого лабиринта в переднем верхнем отделе >14 мм (таблица 13) Важным ориентиром, указывающий на большую глубину лобной пазухи (не менее 14 мм), является развитие надпереносья, оцениваемое в 3-5 баллов по шкале В.П.Алексеева и ГФ.Дебеца (1964). Исследование показало, что хронический гнойный фронтит развивается преимущественно у людей с описанным развитием надпереносья. Таким образом, краниометрия и кефалометрия для изучения черепов, их тонких структур является наиболее информативным методом. Он служит основой для применения рентгенологического исследования черепа. Все оториноларингологи знают правило о том, что хирургические вмешательства на решетчатом лабиринте выше места прикрепления средней носовой раковины опасны вскрытием передней черепной ямки. Такая вероятность велика особенно в тех случаях, когда хирург не оснащен видеоэндоскопической техникой. Часто недоучитываются рентгенологические особенности высоты расположения крыши решетчатого лабиринта. Однако наш вывод относительно возможности хирургического вмешательства выше места прикрепления средней носовой раковины отличается от традиционного мнения, так как сделан на основе тщательного анализа анатомического материала и математических расчетов. По нашему мнению вскрывать ячейки решетчатого лабиринта выше места прикрепления средней носовой раковины можно, но в переднем отделе не выше, чем на 10 мм, в среднем - не выше 10-15 мм, в заднем не глубже чем на 15-18 мм. Знание этого правила делает возможным безопасно оперировать изолированно на разных группах решетчатых ячеек, в том числе на задних ячейках, не разрушая предварительно передних. Это полностью подтверждено в ходе 116 хирургических вмешательств на решетчатом лабиринте. Самой частой анатомической аномалией является искривление перегородки носа, ее гребни или шипы. Клинические наблюдения показали, что смещение перегородки носа в нижнем отделе приводит к сочетанной анатомической патологии со стороны нижних носовых раковин. Это проявляется увеличением (иногда истинной гипертрофией) заднего конца нижней раковины на стороне сужения медиальной щели. Кроме того, раковина оказывается прижатой с латеральной стенке полости носа. В обеих половинах носа нарушается физиологическое взаимоотношение нижних раковин и перегородки носа на этом уровне, представленное в рассчитанной нами формуле: Ширина нижнего носового хода : ширина общего носового хода =1:1. В данном случае структурные нарушения приводят к вазомоторным явлениям, в том числе увеличение заднего конца нижней носовой раковины на раннем этапе можно рассматривать как сосудистую компенсаторную реакцию. В данном случае необходимо выполнять не резекцию заднего конца раковины, а коррекцию перегородки носа, смещение нижних носовых раковин в физиологическое положение. Операцию дополняют ва-зотомией. В ряде случаев смещение переднего конца нижней раковины в ее нормальное положение приводит к сокращению заднего отдела нижней раковины и стойкой норма-26 лизации носового дыхания.  Другим вариантом нарушения анатомических взаимоотношений является искривление перегородки носа на уровне средней носовой раковины, что приводит к нарушению физиологического положения средней раковины, представленной в рассчитанной нами формуле: Ширина среднего носового хода : ширина медиальной щели =1:2 В данном случае искривление перегородки носа сочетается с concha bullosa на стороне западения перегородки носа и парадоксально изогнутой средней раковиньой на противоположной стороне (32% случаев). Анатомические аномалии со стороны перегородки носа и носовых раковин одинаково часто встречаются у людей с разным типом мозгового черепа, однако формируют различную патологию околоносовых пазух и носа. Наши исследования показали, что у пациентов с круглой формой мозгового черепа с широким лицом и переносьем гнойное поражение околоносовых пазух, крайне редко, так как полость носа у них широкая во всех отделах. У брахикефалов имеет место преобладание вазомоторных явлений в носовых раковинах и пазухах. У больных с мезоморфным черепом полость носа высокая и узкая, поэтому структурные нарушения формируют дополнительные неблагоприятные условия для нормальной вентиляции и дренажа пазух. Среди больных с гнойным поражением околоносовых пазух 60% составляют пациенты со средней формой черепа. Формирование полипоз-ного процесса в полости носа и околоносовых пазухах не связано с анатомическими аномалиями, но последние усугубляют воспаление в пазухах. У больных с мезоморфным черепом при этом чаще возникают внутриглазничные и внутричерепные осложнения. Bulla ethmoidalis (булла) может быть развита в разной мере, ее осмотр без применения хирургической оптики крайне затруднен. Вместе с тем, именно ее чрезмерное развитие может служить причиной патологии решетчатой, верхнечелюстной и лобной пазух. Bulla ethmoidalis хорошо выражена в 21% наблюдений, выражена умеренно в 29%, и не выражена совсем в 50% наблюдений. Краниометрическое, кефалометрическое и видеоэндоскопическое исследования показали, что прогноз степени развития больших решетчатых пузырьков можно строить по величине скулового диаметра. Выявленные зависимости касаются лишь случаев, когда форма мозгового черепа удлиненная. Тогда при скуловом диаметре <131 мм булла выражена хорошо, при скуловом диаметре 131-134 мм она выражена умеренно, и при диаметре > 134 мм - не выражена. У долихокра-нов о степени выраженности bulla ethmoidalis можно судить и по ширине среднего носового хода в его начале. При его ширине в этой области от 2,75 до 4,25 мм булла не выражена, при ширине 4,2-5,0 мм - выражена умеренно, при ширине начала среднего носового хода 5,0-7,0 мм выражена сильно. Таким образом, у долихоморфных черепов чем шире средний носовой ход в области его начала, тем сильнее выражена bulla ethmoidalis.  | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Книга может служить хорошим учебным пособием для студентов различных специальностей (как гуманитарного так и технического профиля),... |  | Программа составлена на основе федерального компонента государственного... Программа составлена на основе федерального компонента государственного стандарта общего образования в соответствии с учебным пособием... |
| Учебное пособие к курсу лекций «Введение в современную литературу» Предлагаемое издание является учебным пособием к вузовскому курсу «Введение в современную литературу», который читается для студентов... | | Инструкция не может служить теоретическим учебным пособием по стационарному... В настоящей инструкции изложены основные конструктивные особенности двигателя и требования по эксплуатации и уходу за ним |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Познакомить уч-ся с пособием «Русский язык. Практика» для 6 класса, и научить по нему работать, также познакомить с разделами учебника... | | Книга служит учебным пособием по курсам истории и современного состояния... Беспалова А. Г., Корнилов Е. А., Короченский А. П. и др. История мировой журналистики. Москва – Ростов-на-Дону: Издательский центр... |
| Урок по теме «Устное народное творчество» Цели урока: Развивать умение работать в группе Сегодня наш квн посвящен устному народному творчеству. Вы покажете, как много вы знаете по этой теме, как умеете работать в команде,... | | Методическое пособие для сельских библиотек Словарь, как форма, получила самое широкое распространение. Настоящий словарь призван служить справочным пособием широкому кругу... |
| В. В. Птушкин Химиотерапия в современной онкологии наряду с оперативным... Как следствие, среди наиболее распростра- ненных побочных эффектов применения цитостатиков отмечают миело- токсичность, то есть повреждающее... | | Рабочая программа по факультативу «Экология Вологодской области». Составлена учителем «Экология Вологодской области» для 7 класса разработана на основе программы «Экология Вологодской области» Вологда, виро, 2008г.... |
| Памятка: как работать с книгой «Проектная деятельность как одна из форм развития непосредственного общения ребёнка со сверстником и взрослым» | | План-конспект урока математики в 5-м классе Развить интеллектуальные умения: анализировать, делать выводы, выделять закономерности, контролировать свою учебную деятельность,... |
| Пояснительная записка рабочая программа разработана на основании... Л. Л. Шевченко «Православная культура. Концепция и программа учебного предмета» М.: Центр поддержки культурно-исторических традиций... | | Пояснительная записка рабочая программа разработана на основании... Л. Л. Шевченко «Православная культура. Концепция и программа учебного предмета» М.: Центр поддержки культурно-исторических традиций... |
| Пояснительная записка рабочая программа разработана на основании... Л. Л. Шевченко «Православная культура. Концепция и программа учебного предмета» М.: Центр поддержки культурно-исторических традиций... | | Пояснительная записка рабочая программа разработана на основании... Л. Л. Шевченко «Православная культура. Концепция и программа учебного предмета» М.: Центр поддержки культурно-исторических традиций... |
