Особенности организации оказания медицинской помощи
Основные принципы организации психиатрической помощи заключаются в поэтапной сортировке, эвакуации и соответствующей терапии пострадавших. Наиболее эффективно эти принципы реализуются при максимальном приближении помощи к пострадавшему населению, активном выявлении лиц с психической патологией как непосредственно в районе катастрофы, так и в близлежащих медицинских учреждениях и местах эвакуации жителей.
Стратегию психиатрической помощи определяет динамика возникающих состояний психической дезадаптации, психотических и невротических расстройств. На всех этапах развития ситуации она должна быть тесно связана с общемедицинской помощью, обеспечивать непрерывность и преемственность профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий.
Во время катастрофы и непосредственно после нее основным организационным звеном медицинской, в том числе и психиатрической, помощи являются специалисты скорой медицинской помощи, а также сохранившиеся в зоне бедствия ЛПУ. Психиатрическая помощь должна планироваться в расчете на специальные бригады, оперативно направляемые в районы бедствия. В зависимости от масштаба катастрофы и числа пострадавших бригады могут формироваться из 1—2 (или большего числа) врачей-психиатров и подготовленного среднего медицинского персонала (фельдшеров).
Спокойные, уверенные действия специалистов, оказывающих первую медицинскую помощь, благотворно влияют на ту часть пострадавших, у которой развились субпсихотические психогенные реакции.
Число направляемых в район катастрофы психиатрических бригад определяется масштабами бедствия. В ряде случаев в зависимости от конкретно складывающейся ситуации врачи-психиатры могут работать самостоятельно, однако наиболее целесообразна их совместная деятельность с другими медицинскими подразделениями. Члены бригады на первом этапе катастрофы участвуют в спасательных работах, оказывают не только психиатрическую, но и общемедицинскую и необходимую консультативную помощь нейрохирургам и другим специалистам. При большом числе пострадавших и при наличии соответствующих условий уже непосредственно после катастрофы в центре пострадавшего района целесообразна организация эвакуационного психиатрического отделения, в котором можно было бы изолировать возбужденных больных.
Особенностью тактики психиатрической помощи в этот период является необязательность установления нозологического и синдромального диагноза — достаточным становится разделение пострадавших на лиц с психотическими расстройствами и лиц, у которых психические нарушения не достигают психотического уровня. При этом основная задача состоит в обеспечении безопасности не только самого пострадавшего с остро развившимися психическими расстройствами, но и окружающих.
Критерии сортировки
состояние сознания (нарушено — не нарушено),
двигательные расстройства (психомоторное возбуждение — ступор),
особенностей эмоционального состояния (страх, тревога, депрессия).
Важное значение в этот период имеют своевременное выявление и эвакуация охваченных страхом паникеров и истерических декомпенсированных личностей, составляющих группу повышенного риска развития паники.
Первостепенной целью медикаментозной терапии больных с реактивными психозами является купирование острого психического состояния. Наиболее рационально это достигается с помощью нейролептических препаратов, транквилизаторов, антидепрессантов (нередко используемых в комбинации), обладающих седативным и анксиолитическим эффектом. Препараты (тизерцин, аминазин, диазепам, феназепам, амитриптилин) назначают внутримышечно или внутривенно.
С момента начала спасательных работ (подострый период катастрофы) наряду со скорой и неотложной психиатрической помощью, оказываемой преимущественно специализированными и достаточно мобильными психиатрическими бригадами, целесообразна организация психиатрических (психотерапевтических) кабинетов в развертываемых в зоне ЧС поликлиниках и стационарах для оказания помощи как пострадавшим, так и при необходимости участникам спасательных и восстановительных работ. В этот период эвакуационное психиатрическое отделение начинает выполнять и функции отделения диагностики и кратковременного лечения (на протяжении нескольких дней) лиц с пограничными формами нервно-психических расстройств. При этом необходимо предусмотреть возможность как полной, так и частичной госпитализации пострадавших, нуждающихся в психиатрической помощи.
По мере разрешения опасной для жизни ситуации и снижения вероятности развития реактивных психозов все более важной становится организация психотерапевтической работы среди населения — стационированных в лечебные учреждения пострадавшего района, а также эвакуированных. К этой работе необходимо активно привлекать врачей территориальных психоневрологических и общемедицинских учреждений.
При адаптационных (приспособительных) реакциях и многих начальных невротических расстройствах целью любых психиатрических и медико-психологических воздействий является профилактика (первичная и вторичная) развития состояний психической дезадаптации, психических и психосоматических заболеваний. Специального лечения у психиатра при этом не требуется, его консультация необходима лишь для дифференциально-диагностической оценки состояния. В этих случаях наряду с устранением дополнительных травмирующих воздействий могут использоваться психокоррекция и рациональная психотерапия. Иногда необходимы кратковременный отдых, физиотерапия, рефлексотерапия. По специальным показаниям могут назначаться препараты группы адаптогенов (золотой корень и др.), актопротекторов (бемитил) и ноотропов (пирацетам и др.), оказывающие в рассматриваемых случаях патогенетическое лечебно-профилактическое действие, а также транквилизаторы дневного действия (медазепам) и психостимуляторы (сиднокарб).
Основной целью лечения пострадавших с невротическими реакциями является купирование тревоги и страха, приспособление их к жизни и деятельности в условиях сохраняющейся психогении. Для этого используют транквилизаторы, антидепрессанты с универсальным успокаивающим действием, психотерапию. Наиболее эффективным психотерапевтическим методом оказывается в этих случаях когнитивная психотерапия. Метод учитывает особенности состояния пострадавших, испытывающих потребность рассказать о катастрофе, наиболее страшных и значительных для них сценах и событиях. Активный расспрос, доброжелательное и внимательное выслушивание, «проговаривание» наиболее неприятных переживаний позволяют уменьшить аффективное напряжение, структурировать переживания и активизировать целенаправленную деятельность пострадавших.
При относительной стабилизации ситуации после эвакуации пострадавших в безопасные районы (период отдаленных последствий) психиатрическую и медико-психологическую помощь оказывают главным образом тем, кто за ней обращается. Наряду с этим приобретает актуальность активное обследование и при необходимости - лечение психически больных, состоявших до ЧС в группах диспансерного наблюдения. У многих из них во время катастрофы возможно развитие обострений и декомпенсаций психических заболеваний. К оказанию помощи в этот период привлекаются территориальные звенья специализированной психиатрической помощи (стационары, психотерапевтические кабинеты и др.). При необходимости они должны усиливаться за счет дополнительного привлечения специалистов.
Наряду с лечебно-реабилитационной деятельностью психиатрической службы особое значение в этот период приобретает экспертная работа. Это связано с тем, что у части пострадавших наблюдается развитие «рентных» установок. При выплате страховых пособий и компенсаций имеет место тенденциозное усиление или «удержание» имевшихся расстройств для получения определенных льгот.
Затяжные реактивные психозы требуют стационарного лечения. В зависимости от клинических проявлений (психотическая реактивная депрессия, псевдодеменция, пуэрилизм и др.) по показаниям проводят соответствующую терапию (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, гипнотерапия и др.). Лечебно-реабилитационная тактика при неврозах и неврозоподобных расстройствах у больных с соматическими заболеваниями должна строиться по индивидуальному терапевтическому плану с использованием психотерапии, средств лечения основного заболевания, психо-коррекционных мероприятий, физиотерапии и при необходимости психотропных лекарственных препаратов (транквилизаторы, антидепрессанты, психостимуляторы и др.). При невротическом и патохарактерологическом развитии личности лечебно-профилактические мероприятия должны быть направлены на приостановление этого процесса и на компенсацию состояния. Для этого может использоваться широкий арсенал лекарственных и психотерапевтических средств и методов.
|
