Межпартнерская программа по инфекционному контролю АМСЗ
ЦАР
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ЦЕНТРЫ ИНФЕКЦИОННОГО КОНТРОЛЯ
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УЧЕБНЫХ ПРОГРАММ ПО БОРЬБЕ С ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ
ОТЧЕТ ПО АЛМАТЫ (КАЗАХСТАН)
АМЕРИКАНСКИЙ МЕЖДУНАРОДНЫЙ СОЮЗ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Декабрь 2003 г.
Содержание
I. Резюме 3
II. Введение 5
III. Цели 5
IV. Методы 5
V. Результаты 6
VI. Выводы 8
Приложения
Приложение 1: Опросник 10
Приложение 2: Учреждения, в которых проводился опрос 14
I. Резюме
В 1997 г. Американский международный союз здравоохранения (АМСЗ) приступил к реализации Программы инфекционного контроля для борьбы с распространением внутрибольничных инфекций в странах Евразии. Учебно-методический центр инфекционного контроля (УМЦИК) в Алматы начал работу в 2001 г. Он разрабатывает и внедряет в больничную практику стандартизованные процедуры эпидемиологического надзора и эффективные методы профилактики инфекций, а также пропагандирует новые подходы к организации и осуществлению инфекционного контроля. Когда УМЦИК накопил достаточный опыт и достиг наглядных результатов в практической и научной деятельности, Министерство здравоохранения Казахстана начало привлекать его для консультаций и оказания помощи правительствам в проведении национальной реформы здравоохранения.
Для оценки эффективности своей программы АМСЗ провел телефонный опрос сотрудников шестнадцати больниц Алматы, составляющих небольшую выборку медицинских учреждений Казахстана. В этих больницах насчитывалось от 125 до 605 (в среднем 275) коек, и в среднем они принимали по 6057 пациентов в год. В двенадцати из шестнадцати больниц проводились хирургические вмешательства, но представить данные по хирургическим вмешательствам смогли только одиннадцать.
Во всех шестнадцати больницах существовали комиссии по инфекционному контролю, как правило, возглавляемые главным врачом. В шести учреждениях ее сотрудники собирались ежемесячно, еще в семи — даже чаще, а в трех учреждениях — ежеквартально. В четырнадцати учреждениях статистические данные по внутрибольничным инфекциям собирал и докладывал остальным сотрудникам госпитальный эпидемиолог. Эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями проводился во всех шестнадцати больницах, но в тринадцати из них использовались неприемлемые диагностические критерии внутрибольничной инфекции. В десяти больницах эпидемиологическая диагностика осуществлялась непрерывно. Активное эпидемиологическое наблюдение (с расчетом плотности случаев) проводилось в четырнадцати учреждениях, пассивное наблюдение (учет внутрибольничных инфекций по сообщениям отдельных врачей) применялось в четырех, анализ результатов бактериологического исследования клинического материала — в трех, мониторинг эпидемического процесса — в трех; две больницы использовали ретроспективный эпидемиологический анализ и «стандартные методы» (были названы различные комбинации более 16 методов). Ни в одной из больниц не практиковались бактериологический контроль объектов окружающей среды и контроль за персоналом с принятием дисциплинарных мер.
Правдоподобные данные по внутрибольничным инфекциям в виде дроби, где в числителе стоит число инфекций, а в знаменателе — число пациентов, были получены из восьми больниц. Шесть учреждений сообщили, что у них частота инфекций равна нулю, еще две больницы вообще не предоставили данных. Эпидемиологический надзор за хирургической раневой инфекцией осуществлялся в десяти больницах, и все они представили правдоподобные значения числителя и знаменателя дроби; однако только одна больница смогла правильно рассчитать частоту инфекций.
Для десяти больниц резистентность к антибиотикам оказалась серьезной проблемой, в девяти больницах проводилось определение чувствительности возбудителей к антибиотикам. В девяти больницах практиковалась периоперационная антибиотикопрофилактика. Универсальные меры предосторожности, как правило, соблюдались. Две больницы сообщили, что за последние два года среди сотрудников были случаи вирусного гепатита. Во всех шестнадцати больницах были разработаны письменные инструкции по профилактическим и противоэпидемическим мероприятиям для медсестер; эти документы проверялись и обновлялись комиссией по инфекционному контролю. Многие медсестры (в среднем 64%) прошли специальную подготовку по инфекционному контролю.
Во всех шестнадцати учреждениях имелась утвержденная программа инфекционного контроля. Почти во всех больницах осознавалась необходимость административной и кадровой поддержки борьбы с внутрибольничными инфекциями. Однако сведения, подтверждающие эффективность программ, были получены только от половины учреждений. На этом основании, с учетом явной неспособности всех больниц, кроме одной, правильно рассчитать частоту раневой инфекции, можно предположить, что уровень реализации программ инфекционного контроля на самом деле ниже, нежели следует из представленных результатов.
II. Введение
Профилактика и борьба с внутрибольничными инфекциями, равно как и с другими инфекционными заболеваниями, из-за многолетней научной изоляции и отсутствия научно обоснованной медицины представляют для стран Евразии насущную проблему. Чтобы расширить учебно-методическую базу в области инфекционного контроля, клинической эпидемиологии и научно обоснованной медицины, а также снизить смертность от инфекций и частоту инфекционных осложнений, АМСЗ разработал Общерегиональную межпартнерскую программу по инфекционному контролю. Реализация этой программы началась с создания УМЦИК в Санкт-Петербурге (Россия) под эгидой АМСЗ и партнерских экспертных учреждений США: «Гарвард Медикал Интернэшнл» (HMI) и Международной программы профилактики больничных инфекций и оценки качества (INQUAL), Отделения Ассоциации специалистов по инфекционному контролю и эпидемиологии (APIC) в Новой Англии, Общества больничной эпидемиологии США (SHEA). Cанкт-Петербургский центр был создан в 1997 г., а к 2001 г. усилиями АМСЗ появились еще три УМЦИКа. Персонал Санкт-Петербургского и Тбилисского центров активно участвовал в подготовке преподавателей и организации работы УМЦИКа, открытого в январе 2001 г. в Алматы.
УМЦИКи проводят научно обоснованные теоретические и практические учебные курсы для эпидемиологов, врачей и медицинских сестер; снабжают специалистов практическими рекомендациями, в основу которых положены общепризнанные профилактические и противоэпидемические мероприятия, и учебными материалами, в частности вторым изданием практического руководства АМСЗ «Основы инфекционного контроля», разработанным в рамках партнерства Санкт-Петербург/Бостон. АМСЗ снабдил каждый центр 3–5 компьютерами и учебными пособиями, а также оплачивает им подключение к Интернету, чтобы способствовать образованию опорного сообщества эпидемиологов и врачей, связанных с коллегами по всему миру.
Из-за существенных бюджетных ограничений АМСЗ обеспечивал лишь минимальную текущую поддержку четырем УМЦИКам, главным образом, в форме проведения нескольких учебных семинаров, предоставления учебных пособий и подключения к Интернету.
Цели
Цель настоящей работы состояла в том, чтобы определить долю больниц, охваченных программой инфекционного контроля АМСЗ, в которых улучшилась борьба персонала с внутрибольничными инфекциями, а также определить число больниц, активно реализующих программу инфекционного контроля. Опрос был спланирован так, чтобы АМСЗ смог оценить успех Общерегиональной межпартнерской программы по инфекционному контролю в целом.
Методы
Оценка проводилась с помощью стандартизированного опросника (см. Приложение 1), разработанного специалистами АМСЗ по мониторингу при поддержке эксперта-консультанта д-ра Хирхольцера — бывшего председателя Технического совета по внутрибольничным инфекциям Американской ассоциации больниц, бывшего президента Общества больничной эпидемиологии США (SHEA), бывшего председателя Консультативного комитета по борьбе с внутрибольничными инфекциями (HICPAC), члена рабочих групп по показателям инфекционного контроля и управлению информацией Объединенной комиссии по аккредитации больниц (JCAHO). Телефонный опрос проводили Бауржан Амиров, координатор программ, и Дария Асылбекова, координатор программ и координатор по мониторингу (АМСЗ/Алматы).
Опросник был составлен в соответствии с общей схемой представления результатов Программы инфекционного контроля АМСЗ. Он был апробирован в России, Грузии, Украине и Казахстане, с тем чтобы убедиться в разумности и уместности контрольных вопросов, после чего немного изменен с учетом результатов апробации.
В телефонном опросе участвовали сотрудники противоэпидемических служб шестнадцати больниц региона (см. Приложение 2). В центре внимания были показатели, характеризующие санитарно-эпидемиологическую обстановку в больницах, реализация программ инфекционного контроля и отдельные аспекты борьбы с внутрибольничными инфекциями. Опрошенные учреждения имели от 125 до 605 (в среднем 275) коек и принимали от 580 до 19 125 (в среднем 6057) пациентов в год. В двенадцати из шестнадцати больниц проводились хирургические вмешательства, но сообщить число операций смогли только одиннадцать. Число операций в этих одиннадцати больницах составляло от 247 до 5513 в год, а средний показатель за предшествующий год составил 1991.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Организация и работа комиссий по инфекционному контролю
Все шестнадцать больниц сообщили, что у них существует комиссия по инфекционному контролю. Возглавлял ее чаще всего один из руководителей больницы (заместитель главного врача — 13/16, главный врач — 1/16, заведующий отделением — 2/16). Обычно в состав комиссии входили госпитальный эпидемиолог (15/16), микробиолог (9/16), медсестра-специалист по инфекционному контролю (9/16), фармацевт (7/16), заведующие отделениями (6/16), главная медсестра (5/16), главный акушер (4/16) и главный хирург (4/16). Иногда в состав комиссии входили также анестезиолог, главный педиатр, неонатолог, акушерка, заведующий отделением переливания крови, руководитель службы дезинфекции и стерилизации, завхоз, главный инженер (3 случая) и главный физиотерапевт. В шести больницах члены комиссии собирались ежемесячно, в семи — еще чаще, в трех — ежеквартально. Статистические данные по внутрибольничным инфекциям в четырнадцати больницах собирал и докладывал остальным сотрудникам госпитальный эпидемиолог; в двух больницах эти обязанности исполняла медсестра-специалист по инфекционному контролю или заведующий отделением. В пятнадцати из шестнадцати больниц сотрудники, исполнявшие эти обязанности, прошли специальную подготовку по инфекционному контролю.
Эпидемиологический надзор: методы, отчетность и результаты
Эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями проводился во всех шестнадцати больницах. В 13 из 16 учреждений диагностические критерии внутрибольничной инфекции были приемлемыми; возможно (по оценке независимой третьей стороны), они были приемлемыми еще в двух учреждениях. В последней больнице диагностические критерии не совпадали со стандартными, а именно, не было строго определено время между началом инфекции и поступлением пациента в больницу (судя по результатам настоящего опроса, это была самая распространенная ошибка в отношении диагностических критериев). Эпидемиологическая диагностика осуществлялась непрерывно в десяти больницах, еженедельно — в трех, ежемесячно — в двух и «систематически» — в одной. Активное эпидемиологическое наблюдение (с расчетом плотности случаев) проводилось в четырнадцати учреждениях, пассивное наблюдение (учет внутрибольничных инфекций по сообщениям отдельных врачей) применялось в четырех, анализ результатов бактериологического исследования клинического материала — в трех, мониторинг эпидемического процесса — в трех; две больницы использовали ретроспективный эпидемиологический анализ и «стандартные методы» (были названы различные комбинации более 16 методов). Ни в одной из больниц не практиковались бактериологический контроль объектов окружающей среды и контроль за персоналом с принятием дисциплинарных мер.
Правдоподобные данные по внутрибольничным инфекциям в виде дроби, где в числителе стоит число инфекций, а в знаменателе — число пациентов, были получены из восьми больниц. Шесть учреждений сообщили, что у них частота инфекций равна нулю, еще две больницы вообще не предоставили данных.
В четырех из шестнадцати больниц хирургические вмешательства не осуществлялись. Еще в двух больницах они осуществлялись, но эпидемиологический надзор за раневой инфекцией не проводился, так что хирургическая раневая инфекция отслеживалась в десяти учреждениях. Все эти десять учреждений предоставили правдоподобные значения числителя и знаменателя дроби, но правильно рассчитать частоту раневой инфекции смогло только одно учреждение. О причинах такого несоответствия судить трудно.
Контроль за использованием антибиотиков и антибиотикорезистентностью
Для десяти из шестнадцати учреждений резистентность к антибиотикам оказалась серьезной проблемой. Из двенадцати больниц, проводивших хирургические вмешательства, три не практиковали периоперационную антибиотикопрофилактику. Из девяти больниц, где периоперационная антибиотикопрофилактика практиковалась, одна не представила никаких сведений. В шести больницах с этой целью использовались цефалоспорины, в трех эритромицин, в трех гентамицин, в двух амикацин, в двух ампициллин, в двух пенициллин, в одной канамицин и в одной — пенициллины третьего поколения. Определение чувствительности возбудителей к антибиотикам регулярно проводилось в девяти учреждениях. В двух больницах чувствительность возбудителей определяли только при назначении антибиотиков с лечебной целью; две другие больницы отправляли материал для таких исследований в референс-лабораторию. В одной больнице определение чувствительности к антибиотикам проводилось только для возбудителей туберкулеза; две оставшиеся больницы сообщили том, что такие исследования они проводят редко. Там где использовались бактериологические методы (13/16), чаще всего выделяли Staphylococcus aureus (12/13) и Pseudomonas aeruginosa (3/13).
Универсальные меры предосторожности
Универсальные меры предосторожности соблюдались во всех шестнадцати больницах, контроль за их соблюдением в шести больницах осуществляла комиссия по инфекционному контролю, и во всех — администрация. Во всех учреждениях, проводящих хирургические вмешательства, во время операций, а также во время мытья и стерилизации инструментов все сотрудники пользовались перчатками. В пятнадцати больницах иглы использовались только однократно, в одной больнице практикуется автоклавирование. В двух из пятнадцати больниц за последние два года были зарегистрированы случаи вирусного гепатита среди сотрудников.
Стандарты работы медсестер
Во всех шестнадцати больницах имелись письменные инструкции по профилактическим и противоэпидемическим мероприятиям для медсестер. Эти инструкции разрабатывались и обновлялись госпитальным эпидемиологом (14/16), медсестрой-специалистом по инфекционному контролю (4/16), главной медсестрой (1), заместителем главного врача (3) или несколькими из перечисленных должностных лиц совместно. Многие медсестры (в среднем 64%) прошли специальную подготовку по инфекционному контролю. Девять больниц не предоставили данные о частоте такой подготовки. В восьми больницах она проводилась ежегодно или чаще, в остальных четырех — менее регулярно.
Повышение качества инфекционного контроля
Во всех шестнадцати учреждениях имелась утвержденная программа по инфекционному контролю, разработанная либо комиссией по инфекционному контролю (6), либо государственной противоэпидемической службой (11). В четырнадцати больницах основой для программы инфекционного контроля послужили рекомендации Министерства здравоохранения (9) и АМСЗ (14).
VI. Выводы
Достоверность и полнота сведений, получаемых при опросах такого рода, всегда оставляют место для сомнений; тем не менее складывается впечатление, что прошедшие подготовку по инфекционному контролю респонденты, за несколькими исключениями, поняли заданные им вопросы и смогли продемонстрировать, что в их больницах претворяется в жизнь большая часть профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Практически во всех учреждениях, включенных в выборку, осознавалась необходимость административной и кадровой поддержки программы инфекционного контроля. Во всех больницах достаточно часто проходили совещания комиссии по инфекционному контролю, как правило, возглавляемой одним из руководителей больницы; в работе комиссий принимали участие госпитальные эпидемиологи, имеющие специальную подготовку. Почти во всех учреждениях осуществлялся эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями на основании приемлемых диагностических критериев.
Однако количественные данные в подтверждение эффективности программ инфекционного контроля поступили лишь от половины учреждений, а шесть больниц сообщили о «нулевой частоте внутрибольничных инфекций», что неправдоподобно. Кроме того, только 50% респондентов сочли внутрибольничные инфекции серьезной проблемой, и только десять респондентов расценили как серьезную проблему резистентность к антибиотикам. Эти результаты, вкупе с очевидной неспособностью всех учреждений, кроме одного, правильно рассчитать частоту хирургической раневой инфекции, заставляют предположить, что уровень реализации программ инфекционного контроля в этих учреждениях на самом деле намного ниже, нежели следует из представленных результатов.
Согласно ответам респондентов, ситуация с соблюдением универсальных мер предосторожности, в частности, в отношении использования игл и перчаток, а также с обучением медицинских сестер и разработкой для них письменных инструкций обстоит относительно хорошо. Однако ввиду недостатка сведений, полученных от респондентов в ответ на другие вопросы и способных подтвердить эту информацию, результаты настоящего опроса требуют проверки по другим каналам. Во многих учреждениях в качестве важных источников информации для программ инфекционного контроля были названы рекомендации Министерства здравоохранения и АМСЗ.
Приложение 1: Опросник
Сведения о сотруднике противоэпидемической службы больницы
Общие сведения
1. Сколько пациентов находится в вашей больнице в настоящее время? ___________________ Сколько пациентов приняла ваша больница в прошлом году? ______ Проводятся ли в вашей больнице хирургические вмешательства? (Да/Нет) Если да, то сколько операций было проведено в прошлом году? _____
2. Существует ли в вашей больнице комиссия по инфекционному контролю? (Да/Нет) Как часто она собирается? ______________ Кто ее возглавляет? (Укажите должность) _______________ Какие должности занимают другие члены комиссии?
______________________________________________________________________________
3. Пожалуйста, назовите диагностические критерии внутрибольничной инфекции, принятые в вашей больнице. __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
4. Являются ли внутрибольничные инфекции серьезной проблемой для вашей больницы в настоящее время? Да ____ Нет ____ Не знаю ____
(Цель 1 в общей схеме представления результатов: улучшение эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями и контроля за антибиотикорезистентностью и расширение их методической базы)
Улучшение эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями
5. Следили ли вы за внутрибольничными инфекциями в прошлом году? (Да/Нет) Если да, как часто проводилась эпидемиологическая диагностика? __________
6. Какие методы эпидемиологического надзора вы использовали? Пожалуйста, опишите детали.
[Внимание! Мы рассчитываем получить следующие варианты ответов: активное наблюдение (оперативный, проспективный или ретроспективный эпидемиологический анализ); оценка распространенности; пассивное наблюдение.]
7. Следили ли вы за случаями хирургической раневой инфекции в прошлом году? (Да/Нет) Если да, какова была доля хирургических вмешательств, сопровождавшихся раневой инфекцией? ___% (Пожалуйста, по возможности оцените также частоту раневой инфекции в виде дроби, например 3 случая раневой инфекции на 136 операций ___/_____)
8. Используете ли вы периоперационную антибиотикопрофилактику? (Да/Нет). Если да, пожалуйста, укажите, какие антибиотики используются для каждого хирургического вмешательства.
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
9. Сколько внутрибольничных инфекций было выявлено в вашей больнице за последний месяц, в котором проводилась эпидемиологическая диагностика? ______ Сколько пациентов было охвачено? ______
10. Кто в вашей больнице ведет учет внутрибольничных инфекций и сообщает о результатах эпидемиологической диагностики комиссии по инфекционному контролю? (Укажите должность) ______________ Прошел ли этот сотрудник подготовку по инфекционному контролю? (Да/Нет)
Улучшение контроля за антибиотикорезистентностью
11. Является ли антибиотикорезистентность серьезной проблемой для вашей больницы? (Да/Нет)
12. Как часто в вашей больнице проводится определение чувствительности возбудителей внутрибольничных инфекций к антибиотикам? _________
13. Каковы наиболее распространенные резистентные бактерии, обнаруженные в вашей больнице? ___________________
Универсальные меры предосторожности: общие
14. Соблюдаются ли в вашей больнице универсальные меры предосторожности в отношении инфекций, передаваемых с кровью?
Да ____ Нет _____ Не знаю ____ Не знаком(а) с этим термином ____
Если да, как соблюдаются универсальные меры предосторожности в вашей больнице?
Постоянно ____ Иногда ____ Редко____
Если нет, пожалуйста, объясните, почему. ______________________________________________________
[Внимание! Мы рассчитываем получить следующие варианты ответов: (1) потому что нам не говорили, что их нужно соблюдать; (2) потому что за этим никто не следит; (3) потому что сотрудники не верят в их необходимость; (4) потому что у нас нет необходимого оборудования и расходных материалов.]
15. Кто в вашей больнице осуществляет контроль за соблюдением универсальных мер предосторожности?______
______________________________________________________________________________
16. Используются ли в вашей больнице многократно инъекционные иглы, в том числе иглы для внутривенных инъекций? (Да/Нет)
Если да, то как часто практикуется в вашей больнице повторное использование инъекционных игл?
Постоянно ___ Иногда ____ Редко ____
Каким образом дезинфицируются иглы? _____________________________________________________
[Внимание! Мы рассчитываем получить следующие варианты ответов: кипячением, автоклавированием/обработкой в сухожаровых шкафах, химическими методами.]
Универсальные меры предосторожности: хирургия
17. Все ли сотрудники, выполняющие любые, малые или большие, хирургические вмешательства или ассистирующие при таких вмешательствах, на всем протяжении операции работают в перчатках? (Да/Нет)
Если да, как часто они используют перчатки в ходе хирургических вмешательств? Всегда ____ Иногда ____ Редко ____
18. Все ли сотрудники, выполняющие любые, малые или большие, хирургические вмешательства или ассистирующие при таких вмешательствах, используют перчатки во время мытья инструментов и уборки операционного блока после операций? (Да/Нет)
Если да, как часто они используют перчатки во время уборки операционного блока? Всегда ____ Иногда ____ Редко ____
19. Все ли сотрудники, участвующие в мытье и стерилизации инструментов после хирургических вмешательств, работают в перчатках? (Да/Нет)
Если да, как часто они используют перчатки во время мытья и стерилизации хирургических инструментов? Всегда ____ Иногда ____ Редко ____
20. Заболел ли кто-нибудь из хирургов, других врачей, медсестер, вспомогательного персонала или студентов за последние два года гепатитом B или гепатитом C? (Да/Нет)
Стандарты работы медсестер
(Цель 3 в общей схеме представления результатов, показатель 3.1: доля больниц, охваченных программой инфекционного контроля АМСЗ, в которых улучшилась борьба с внутрибольничными инфекциями.)
21. Имеются ли в вашей больнице инструкции или методические указания по инфекционному контролю для медсестер? (Да/Нет)
Если да, кто отвечает за разработку и обновление этих руководств? (Укажите должность) _____________
22. Сколько процентов медсестер в вашей больнице прошли подготовку по инфекционному контролю? _________________
Пожалуйста, опишите длительность и характер этой подготовки.
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
23. Как часто ваши медсестры проходят подготовку по инфекционному контролю?
____________________________________________
Повышение качества
(Цель 3 в общей схеме представления результатов: совершенствование профилактических и противоэпидемических мероприятий на основании научно обоснованных рекомендаций для врачей и руководящих кадров.)
24. Имеется ли в вашей больнице утвержденная программа инфекционного контроля? (Да/Нет)
25. Какие методы используются в вашей больнице для разработки и претворения в жизнь программы инфекционного контроля?
[Внимание! Постарайтесь выяснить, кем осуществляется эта деятельность — комиссией (какой именно комиссией?) или отдельным лицом; кто руководит, кто принимает решения, кто анализирует результаты; каковы должности важнейших участников этого процесса и каковы их звания.]
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
26. Какие общедоступные ресурсы использует ваша больница (если она вообще их использует) при разработке программы инфекционного контроля?
[Внимание! Мы рассчитываем получить следующие варианты ответов: материалы Центров контроля и профилактики заболеваний США; материалы ВОЗ; Интернет; Кокрановскую базу данных.]
Дата опроса:
Фамилия сотрудника:
Должность:
Название учреждения:
Когда вы закончили курсы АМСЗ по инфекционному контролю?
Год______ Месяц_______ Не закончил(а) курсов ____
Приложение 2: Учреждения, в которых проводился опрос
Научный центр урологии им. Джарбусынова
Акмолинская областная больница
Кустанайская областная детская больница
Кзыл-Ординская городская туберкулезная клиника
Кустанайская городская детская инфекционная больница
Чимкентский городской роддом № 2
Астанинский городской роддом № 1
Чимкентская городская скоропомощная больница
Семипалатинская больница
Кзыл-Ординская областная инфекционная больница
Кзыл-Ординская областная инфекционная больница
Кзыл-Ординский городской роддом
Чимкентский городской роддом № 4
Чимкентская областная больница
Больница Международного Казахско-Турецкого университета, Чимкент
Казахский институт онкологии и радиологии
Работа финансировалась в рамках Общерегионального соглашения
2003 бюджетный год
|
