Часть семантического словаря формализованного языка АТЭ КМП (курсивом выделены элементы обоснования врачебных ошибок)
Элементы ФЯ описания ВО
|
Определения из семантического словаря ФЯ
|
Сбор информации о пациенте
|
Этап врачебного процесса, включающий выполнение непосредственных, лабораторных, инструментальных исследований больного, проведение консультаций специалистов и описание эффекта лечения.
|
Непосредственные исследования
|
Получение информации о больном путем расспроса и физикального исследования.
|
Расспрос
|
Получение информации о больном, включающее выяснение жалоб, анамнеза болезни и анамнеза жизни.
|
Анамнез болезни
|
Сведения о развитии заболевания до момента настоящего исследования, включающее описание течения заболевания, данные о предшествующих исследованиях и предшествующем лечении.
|
Течение заболевания
|
Сведения о начале, особенностях проявления и развития болезни до момента настоящего исследования.
|
Элементы ФЯ обоснования ВО
|
Определения из семантического словаря ФЯ
|
Процесс оказания помощи – затруднен
|
Процессом оказания помощи обозначается врачебный (лечебно-диагностический) процесс, включающий 4 этапа: сбор информации о пациенте, постановку диагноза, выбор и проведение лечения, обеспечение преемственности.
Характеристика следствия врачебной ошибки указывается для следующих этапов:
Данный этап обозначает этап медицинской помощи (лечебное учреждение, подразделение), на котором осуществляется оцениваемый экспертом лечебно-диагностический процесс;
Следующий этап – то медицинской учреждение (подразделение), которое непосредственно за данным этапом участвует (или должно участвовать) в процессе медицинской помощи;
все последующие этапы (медицинские учреждения, подразделения), обозначаются другими
|
Постановка диагноза - затруднена
|
Указанное мнение означает, что анализируемая врачебная ошибка является причиной возникновения ошибок диагноза, т.е. вследствие этой ошибки:
а) установлен неправильный диагноз;
б) не установлен правильный диагноз;
в) установленный диагноз нельзя изменить (мало данных);
г) правильный клинический диагноз установлен несвоевременно (с опозданием).
|
Программные средства АТЭ КМП
Для эксплуатации АТЭ КМП требования к компьютеру представлены на рис. 11. Применяемая версия АТЭ КМП сетевая, одновременно работать с программой могут до 40 пользователей.
Рис. 11. Системные требования и комплект поставки АТЭ КМП.
Выше указывалось на возможность сопоставления экспертных протоколов для выявления зон разногласий при метаэкспертизе КМП. Пример конкретизации расхождений при сопоставлении суждений экспертов А и Б при оценке КМП одного и того случая представлен на рис. 12.
Рис. 12. Вид окна монитора с АТЭ КМП при сопоставлении протоколов экспертизы, выполненных разными экспертами (курсивом выделены следствия врачебных ошибок).
На представленном рисунке, расхождения в мнениях экспертов выделены серым фоном (на экране компьютера цвет красный), а в дополнительных столбцах знаками (+) указано какому из экспертов принадлежит то ли иное высказывание, пустое поле в дополнительном столбце означает, что эксперт этого высказывания не формулировал. После выявления расхождений эксперты совместно с организатором экспертизы готовят согласованный протокол экспертизы, который используется для проведения статистического анализа.
Четкое выделение зон разногласий дает возможность специалистам согласовывать свои мнения при подготовке экспертного заключения. А вся процедура позволяет заменить «черный ящик» формирования экспертного мнения, на «прозрачный», т.е. на предоставление возможности отслеживания формирования всех этапов экспертного процесса.
Отличительной особенностью АТЭ КМП является то, что методы обобщения, группировки и анализа результатов экспертизы являются ее неотъемлемой частью. В основном это модифицированные, с учетом медицинской специфики, методы статистического управления качеством процессов. К ним относятся:
стратификация по факторным признакам, т.е. группировка совокупности экспертных протоколов по какому-то признаку, например, по врачам, по диагнозу заболевания, по результату лечения, по медицинским учреждениям и т.д. В результате чего появляется возможность сравнения разных групп по количественным показателям КМП (риски и структура) и структуре врачебных ошибок.
оценка статистической стабильности процессов в сравниваемых совокупностях с выявлением общих и особых причин ненадлежащего КМП, которое осуществляется с применением интегрированных (нормированных) показателей КМП (см. стр. 23-24);
анализ Парето, который позволяет определить группы (выделенные во время стратификации), вносящие наибольший вклад в ненадлежащее состояние КМП.
Подготовка экспертов и организаторов экспертизы качества медицинской помощи
При выполнении такого деликатного и специфического вида работ как экспертиза КМП, дается оценка профессионализму врачей, которые во все времена и в любом обществе считаются интеллектуальной элитой, а их работа относится к одному из наиболее плохо формализуемых видов деятельности. По этой причине, априори субъективное мнение экспертов об ошибках врачей, должно быть взвешенным и обоснованным, что требует тщательного отбора и подготовки специалистов для этого вида деятельности. Несмотря на то, что к проведению экспертизы привлекаются только квалифицированные врачи, авторитетные в профессиональной среде, перед проведением экспертизы необходима их подготовка.
Подготовка экспертов КМП была начата в 1994 г., когда по заданию Федерального Фонда ОМС прошли обучение около 200 сотрудников территориальных фондов. До 2000 г. обучение проводилось в Негосударственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования (повышения квалификации специалистов) «Учебный центр «Качество медицинской помощи». В 2001 г., учитывая растущий спрос на подготовку специалистов по экспертизе и управлению КМП, в Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова была создана первая в России кафедра Управления качеством медицинской помощи.
Начало работы по обучению экспертов характеризовалось тем обстоятельством, что до этого никто и нигде не готовил такого рода специалистов, т.е. готовых программ и опыта подготовки экспертов КМП в стране не было. Опыт обучения более 5 000 врачей из 70 регионов РФ и обсуждение со слушателями результатов обучения показали, что программа обучения следует разделить на две части:
1. «Основы экспертизы КМП и Автоматизированная технология его оценки» для экспертов КМП (базовый цикл);
2. «Организация экспертизы КМП и применение ее результатов для подготовки и оформления управленческих решений» для организаторов экспертизы КМП (утверждены УМО МЗ РФ 28.05.01, протокол № 5/01).
Необходимость разделения учебной программы была вызвана тем, что помимо подготовки экспертов КМП, следует отдельное внимание уделять подготовке организаторов экспертизы КМП. В задачи последних входит организация экспертизы КМП, обобщение и анализ результатов с применением методов статистического управления качеством процессов и подготовка проектов управленческих решений по улучшению состояния КМП.
Для облегчения восприятия нового и сложного для практикующих врачей материала для каждого из циклов были специально разработаны методические материалы, которые включали в себя конспекты всех лекций, наглядные пособия, алгоритмы проведения экспертизы, а также примеры исследований для определения причин ненадлежащего КМП12.
В настоящее время базовый цикл подготовки экспертов КМП включает в себя пять основных блоков:
1) Понятийный и критериальный аппарат КМП, включая определения КМП, лечебно-диагностического процесса, надлежащего и ненадлежащего КМП и др., необходимый для формирования у слушателей единого представления о объекте экспертизы и характеристиках его состояния;
2) Принципы описания врачебных ошибок с применением формализованного языка экспертизы КМП, определение врачебной ошибки и условия ее выявления, необходимые для определения и учета основного управляемого фактора, влияющего на состояние КМП;
3) Правила обоснования врачебных ошибок, т.е. описание формализованным языком негативных следствий врачебных ошибок для состояния компонентов КМП, классификация врачебных ошибок по рангам тяжести и отдельных случаев по классам ненадлежащего КМП. Материалы данного раздела позволяют слушателям обосновано судить о правильности или неправильности действий (бездействия) врача и отказаться от таких характеристик как «высокое или низкое качество», «удовлетворительное или неудовлетворительное качество» и оперировать более четкими критериями, характеризующими состояние КМП;
4) Методология проведения экспертизы КМП в отдельном случае ее оказания, включая алгоритмы проведения экспертизы КМП. Данный раздел посвящен унификации деятельности экспертов, необходимой для последующей разработки стандарта экспертной деятельности;
5) Общие принципы организации экспертизы КМП в совокупности случаев, количественные характеристики состояния отдельных компонентов КМП и порядок расчета интегрированных показателей КМП. Знания, которые получают слушатели во время этой части программы обучения более актуальны для организаторов экспертизы, но и эксперты должны представлять себе как организуется и проводится анализ КМП в массивах случаев, и как рассчитываются количественные характеристики КМП.
Помимо указанных разделов по теории КМП, во время каждого из практических занятий происходит формирование навыков работы с АТЭ КМП и компьютером, которым мы вынуждены уделять специальное внимание, т.к. несмотря на широкую компьютеризацию медицинских учреждений, около половины курсантов пользоваться компьютерами не умеют. Цикл рассчитан на 108 учебных часов, из которых 72 часа очной подготовки и 36 часов - заочной. Очная часть состоит из лекций и практических занятий с экспертными разборами, подготовленных курсантами ситуационных задач. Тщательный разбор каждой ситуационной задачи и недостаточные навыки пользования компьютером, обусловили необходимость проведения практических занятий в группах из 5-6 курсантов с одним преподавателем. Во время заочной части слушатели проводят экспертизы КМП реальных случаев оказания помощи, предоставляют протоколы экспертиз на кафедру, где проводится проверка логической обоснованности выявленных врачебных ошибок и правильности описания их негативных следствий для компонентов КМП. Затем исправленные протоколы с необходимыми комментариями возвращаются слушателям. Эти результаты, наряду с экзаменами, служат дополнительным критерием оценки эффективности обучения.
После цикла проводится экзамен, который состоит из двух частей - теоретической и практической. Усвоение теории оценивается по результатам автоматизированного тестового контроля, во время которого курсанты отвечают на вопросы, посвященные понятийному и критериальному аппаратам КМП, семантике формализованного языка экспертизы, принципам описания и обоснования врачебных ошибок. Навыки освоения АТЭ КМП (практическая часть) проверяются во время самостоятельной (без предварительного экспертного разбора в группе) подготовки протокола экспертизы КМП по ситуационной задаче, подготовленной курсантом. Следует подчеркнуть, что во время выездных циклов, когда курсанты не оторваны от места работы, они чаще проводят экспертизу реальных случаев оказания медицинской помощи, используя медицинские карты своих пациентов, что существенно увеличивает практическую значимость обучения.
Кроме экзамена, во время цикла проводится двухэтапное анкетирование - до и после проведения цикла. Во время первого этапа анкетирования уточняется представление курсантов о КМП, требованиях к информации о состоянии его компонентов и к методам их оценки, т.е. составляется базовая характеристика знаний слушателей. Повторное анкетирование позволяет оценить, насколько изменилось представление курсантов о КМП и методах его оценки. Эти результаты используются для корректировки программы и совершенствования методических материалов.
По результатам обучения и экзамена все курсанты делятся на три группы:
перспективные, т.е. рекомендуемые преподавателем к проведению экспертизы КМП;
кандидаты, т.е. освоившие теоретические аспекты, но требующие дополнительного времени для овладения навыками работы с АТЭ КМП;
неперспективные, т.е. курсанты, которых в силу разных обстоятельств (недостаточная квалификация, неспособность к логическому мышлению, излишняя категоричность или наоборот неумение отстаивать свое мнение и др.) не могут проводить экспертизу КМП.
Данные о результатах, как правило, передаются заказчику обучения для того чтобы к экспертной работе привлекались только те специалисты, которые смогут использовать новые знания и навыки в практической работе.
Доля перспективных курсантов существенно (в два-три раза) увеличивается при условии предварительного отбора кандидатов на обучение, например, на основании определения «рейтинга доверия» в коллективе. Определение рейтинга проводится при анонимном анкетировании врачей учреждения, которым раздается анкета со списком всех сотрудников клинических подразделений с вопросом: «Доверяете ли Вы ниже перечисленным врачам оценивать качество своей лечебно-диагностической работы?». Предлагается три варианта ответа: «Да», «Нет» и «Не уверен», один из которых должен выбрать респондент. Результаты опроса обобщаются по каждому врачу, вошедшему в список. За положительный ответ начисляется 1 балл, отрицательный – 0, «не уверен» - 0,5 балла. Затем выводится среднее, и, таким образом, для всех врачей определяется «рейтинг доверия» в диапазоне от 0 до 1. Проведение этой несложной процедуры существенно снижает затраты на подготовку экспертов КМП, т.к. не тратятся средства на обучение врачей, не пользующихся авторитетом в профессиональной среде.
Опыт показывает, что количество разногласий по результатам экспертизы КМП значительно меньше в тех случаях, когда ее проводят врачи с «рейтингом доверия» 0,75 и выше.
Программа подготовки организаторов экспертизы КМП включает в себя следующие разделы:
1) Принципы и методические приемы организации экспертного исследования КМП в статистической совокупности, включая причины вариаций показателей КМП и методические приемы, направленные на предупреждение случайных и систематических ошибок исследования;
2) Статистический анализ и профессиональная оценка результатов экспертизы КМП в совокупности случаев, для правильного применения методов статистического управления качеством процессов;
3) Классификация и виды управленческих решений, требования к их содержанию. Подготовка и оформление управленческого решения по результатам экспертизы КМП в совокупности случаев;
4) Основы теории управления, предназначение и функции программно-целевого управления. Понятие организации, ее структура и коммуникации. Состав и содержание внешних и внутренних переменных организации, специализирующейся на сборе и анализе информации о КМП;
5) Эволюция систем управления качеством. Основные положения и принципы концепции Всеобщего Менеджмента Качеством (TQM), международные стандарты семейства ИСО 9000:2000. Система управления КМП.
Основными задачами этого цикла, являются убеждение курсантов в том, что при применении АТЭ можно получить информацию о КМП, пригодную для подготовки управленческих решений по улучшению его состояния и в возможности изменения состояния КМП в современных условиях отечественного здравоохранения.
Цикл рассчитан на 72 часа очного обучения и включает в себя теоретическую часть и практические занятия в группах по 5-7 человек. До и после обучения анкетирование курсантов для оценки эффективности обучения, включая разделы посвященные методам и подходам к управлению качеством; современным требованиям к содержанию информации, необходимой для принятия управленческих решений по улучшению состояния КМП; соответствию информации, получаемой с применением УКЛ (УКДЛ и др.) и АТЭ, требованиям к ее содержанию. Как и при подготовке экспертов КМП, теоретическая часть увязана с практическими занятиями, а реализация принципов проблемного обучения происходит с применением деловых игр и ситуационных задач по управлению КМП. Результаты анкетирования используются для внесения в программу обучения и методические материалы. Большую часть практических занятий цикла курсанты работают с подпрограммами АТЭ КМП, предназначенными для проведения обобщения и анализа результатов экспертизы КМП в совокупности случаев. Во время занятий они самостоятельно формируют запросы для расчета количественных показателей в сопоставимых совокупностях (у врачей, в отделениях, по нозологическим формам и др.). Это позволяет закрепить навыки работы с компьютером и АТЭ КМП у организаторов экспертизы.
Особое значение для курсантов имеет деловая игра, посвященная подготовке, на основании результатов экспертизы КМП, управленческого решения по улучшению КМП в медицинском учреждении. На первом этапе данной игры, группа курсантов проводит анализ представленной ситуации для выделения проблем КМП. На втором этапе проводится ранжирование проблем по их значимости и решаемости. На третьем этапе определяются альтернативные варианты решения выделенных проблем, составляется позитивный и негативный прогноз, а затем выбирается приемлемый вариант решения. После завершения групповой работы из выбранных вариантов действий формируется проект приказа по улучшению КМП в медицинском учреждении. Особенностью данной деловой игры является то обстоятельство, что подготовленные в группах проекты решений передаются для оценки не преподавателям, а в параллельные группы курсантов. Оценка проводится в соответствии с требованиями к содержанию управленческих решений (ясная цель, конкретность, полнота, своевременность, адресность и др.)13. Затем, во время общего занятия, под руководством преподавателя каждая группа проводит разбор переданного им проекта, а авторская группа защищает свой вариант. В результате разбора формируется согласованный со всеми курсантами вариант управленческого решения, а в завершении деловой игры преподаватель проводит разбор ошибок и определяет причины их возникновения. Такой подход значительно увеличивает эффективность усвоения теоретической части программы, посвященной управлению КМП, и необходим для закрепления навыков подготовки обоснованных управленческих решений по улучшению его состояния.
После завершения цикла курсанты сдают теоретический экзамен, который, как и на первом цикле, представляет собой автоматизированный тестовый контроль, во время которого курсанты отвечают на вопросы посвященные организации экспертизы, статистическим методам управления качеством, положениям TQM, требованиям к содержанию управленческих решений и др.
Результаты опросов о соответствии, получаемой с применением разных методов и АТЭ КМП, информации о КМП современным требованиям показали, что, по мнению курсантов, при применении других методов степень соответствия, получаемой информации, составляет около 29 %, а при использовании АТЭ КМП превышает 92%. После прохождения цикла, доля курсантов, желающих применять АТЭ КМП в практике своих учреждений, как правило, увеличивается с 80% до 95%.
В целом отметим, что полученных во время циклов знаний и навыков достаточно для начала практической работы.
|
