Инструкция по химиотерапии больных туберкулезом проект изменений «Инструкции по химиотерапии больных туберкулезом»

Примечания. * При туберкулезе органов дыхания или любой другой локализации у взрослых больных ** Продолжительность курса химиотерапии в месяцах Сокращения: H – изониазид, R – рифампицин, Z – пиразинамид, E – этамбутол, S – стрептомицин, Rb – рифабутин, K – канамицин/амикацин, Pt – протионамид, Cap – капреомицин, Fq – препараты из группы фторхинолонов, Cs – циклосерин, PAS – ПАСК, Lzd- линезолид, Cfz - клофазимин Возможные варианты режимов и включения в них отдельных препаратов указаны после знака " / ". В квадратных скобках приведены режимы и препараты, назначение которых основывается на данных о лекарственной чувствительности микобактерий. Интермиттирующий режим назначают больным при амбулаторном проведении фазы продолжения терапии, при хронической почечной и печеночной недостаточности, у больных с токсическими реакциями и неудовлетворительной переносимостью лечения, у больных преклонного возраста. 1. Первый (I) режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным с бактериовыделением и/или распространенным либо осложненным поражением различных органов, а также в случаях повторного лечения (рецидивы, после неэффективного курса, после прерванного курса) до получения данных ТЛЧ, если во время первого курса лечения чувствительность к препаратам была сохранена, и препараты второго ряда в лечении не использовались. В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. Интенсивную фазу химиотерапии продолжают не менее 2 месяцев. За этот срок больной должен принять 60 доз комбинации из 4 основных препаратов. В случае пропуска приема полных доз длительность фазы интенсивной терапии увеличивают до приема 60 доз. При отрицательных результатах микроскопии мокроты после 2 месяцев химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике переходят к фазе продолжения химиотерапии по решению КЭК. При тяжелом и осложненном течении туберкулеза любой локализации продолжительность фазы интенсивной терапии может быть увеличена по решению КЭК. При сохраняющемся после 2 месяцев химиотерапии бактериовыделении (по микроскопии мокроты) фазу интенсивной терапии необходимо продолжить еще на 1 месяц (30 доз) до получения данных о лекарственной чувствительности возбудителя. В зависимости от результата проводят коррекцию химиотерапии и продолжают (по решению КЭК) фазу интенсивной терапии. При невозможности исследования лекарственной чувствительности и/или при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса после 3 месяцев химиотерапии больного направляют в вышестоящее учреждение для исследования лекарственной чувствительности и определения дальнейшей тактики ведения. В ожидании результатов лечение проводят в соответствии с интенсивной фазой терапии. В фазе продолжения терапии назначают 3 основных препарата - изониазид и рифампицин и пиразинамид или этамбутол – в течение 4 месяцев (при туберкулезе органов дыхания) или в течение 6 месяцев (при внелегочном туберкулезе) ежедневно или в интермиттирующем1 режиме (3 раза в неделю). Другим режимом в фазе продолжения может быть ежедневный прием изониазида, пиразинамида и этамбутола в течение 6 мес. При туберкулезном менингите у взрослых фаза продолжения лечения длится 8-12 месяцев. При получении результата ТЛЧ с устойчивостью к стрептомицину продолжается лечение по 1 режиму. Если результат теста показал наличие устойчивости к изониазиду (с возможной устойчивостью к стрептомицину и/или этамбутолу), то продолжается лечение по 1 режиму, но исключается изониазид (возможно и этамбутол при наличии к нему устойчивости), а к ранее используемым рифампицину и пиразинамиду добавляются препараты из группы фторхинолонов и аминогликозидов. При обнаружении устойчивости к канамицину, его заменяют капреомицином. При устойчивости к пиразинамиду, он исключается из режима. Более подробно составление режимов лечения при полирезистентности описано в таблице 4 настоящей инструкции При наличии устойчивости к изониазиду и рифампицину (с возможной устойчивостью к стрептомицину и/или этамбутолу и/или канамицину) назначается лечение по 4 режиму. Если тест показал наличие лекарственной устойчивости к рифампицину, но чувствительность к изониазиду, лечение также проводится по 4 режиму. Длительность лечения при моно и полирезистентности варьируется от 6 до 18 месяцев и также зависит от спектра лекарственной устойчивости и активности, используемых в режиме, противотуберкулезных препаратов (см. таблицу 4). Применение инъекционных препаратов ограничивается 2-3 месяцами. Детям и подросткам в фазе продолжения лечения назначают в течение 6 мес. изониазид и рифампицин или изониазид, пиразинамид и этамбутол ежедневно или в интермиттирующем режиме (3 раза в неделю). Фаза продолжения может быть увеличена до 9 месяцев у детей и подростков с генерализованным туберкулезом, туберкулезным менингитом, при сохраняющейся более 6 месяцев деструкции легочной ткани без бактериовыделения, а также у детей в возрасте до 3 лет включительно. Эти больные в фазе продолжения могут получать 3 препарата: изониазид, рифампицин и пиразинамид или этамбутол. Таблица 4. Режимы химиотерапии при моно- и полирезистентности ЛУ Режим Продолжительность Комментарий Е (±S) HRZ+ 2-3 мес К /А 6 В I режиме этамбутол заменяется на канамицин или амикацин на 2-3 мес. K (±S) HRZ+2-3 мес.Е 6 Используется I режим EK(±S) HRZ+ 2-3 мес Fq + Pt 6 В I режиме этамбутол заменяется на препарат из группы фторхинолонов протионамид на первые 2-3 мес. H (±S) R Z E + Fq + 2-3 мес К /А 6-9 Режим усиливается присоединением фторхинолона и инъекционного препарата (на первые 2-3 мес), увеличивается длительность лечения до 9 мес. H E (±S) R Z + Fq+ 2-3 мес К /А 9-12 Режим усиливается присоединением фторхинолона и инъекционного препарата (на первые 2-3 мес), увеличивается длительность лечения до 12 мес. H Z (±S) R E + Fq+2-3 мес К /А 9-12 Режим усиливается присоединением фторхинолона и инъекционного препарата (на первые 2-3 мес), увеличивается длительность лечения до 12 мес. R (±S) IV режим 21-24 R E (±S) IV режим 21-24 RZ (±S) IV режим 21-24 H E Z (±S) R Fq Et +2-3 мес Кm /Аm 18 Режим усиливается присоединением фторхинолона, протионамида и инъекционного препарата (на первые 2-3 мес.), увеличивается длительность лечения до 18 мес. При распространенном процессе можно увеличить срок применения инъекционного препарата до 6 мес. H E K (±S) R Fq Et Сs+ 2-3мес Cap 18 Режим усиливается присоединением фторхинолона, протионамида и капреомицина (на первые 2-3 мес.), увеличивается длительность лечения до 18 мес. При распространенном процессе можно увеличить срок применения капреомицина до 6 мес. 1 2. Второй (II) режим химиотерапии режим назначают пациентам с высоким риском множественной лекарственной устойчивости МБТ до получения результата теста на лекарственную устойчивость: больным со случаями повторного лечения (рецидивы, после неэффективного курса, после прерванного курса), если во время первого курса у больного наблюдалась какая-либо лекарственная устойчивость и в лечении использовались перапараты второго ряда, больным с хроническими случаями, а также заболевшим из тесного контакта с больным МЛУ туберкулезом. Необходимо начинать лечение пациентов до получения индивидуальных результатов теста на лекарственную чувствительность следующей комбинацией препаратов: капреомицин, фторхинолон (ранее не используемый), ПАСК, пиразинамид, циклосерин, протионамид. У таких пациентов более вероятно наличие устойчивости возбудителя к одному или нескольким противотуберкулезным препаратам, по этому на первом этапе до получения сведений о лекарственной устойчивости им необходимо более интенсивное лечение, которое через 2-3 месяца от начала лечения при получении результатов тестов корректируется. При получении результата с устойчивостью к стрептомицину продолжается лечение по 1 режиму. Если результат теста показал наличие другой моно- или полирезистентности , то лечение проводится в соответствии с таблицей 2 . При наличии устойчивости к изониазиду и рифампицину (с возможной устойчивостью к стрептомицину и/или этамбутолу и/или канамицину) или только к рифампицину, продолжается лечение по 4 режиму. Схема 1. Случай повторного лечения с высоким риском МЛУ начало лечения по II режиму При невозможности исследования лекарственной чувствительности больного направляют в вышестоящее учреждение. 3. Третий (III) режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным без бактериовыделения, с малыми (ограниченными) и неосложненными формами туберкулеза. В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол. Детям назначают 3 основных препарата: изониазид, рифампицин и пиразинамид или этамбутол (последний не назначают детям дошкольного возраста). Интенсивную фазу продолжают 2 месяца. За этот срок больной должен принять 60 доз комбинации из 4 (у детей – из 3) основных препаратов. В случае пропуска приема полных доз длительность фазы интенсивной терапии увеличивают до приема 60 доз. Через 2 месяца от начала интенсивной фазы терапии при положительной клинико-рентгенологической динамике и отсутствии микобактерий туберкулеза по данным микроскопии мокроты переходят к второму этапу лечения – фазе продолженияпо решению КЭК. При появлении бактериовыделения (по микроскопии мокроты) и/или в случае отрицательной клинико-рентгенологической динамики процесса после 2 месяцев лечения необходимы определение лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза и соответствующая коррекция химиотерапии. В ожидании результатов лечение не меняют в течение 1 месяца. При невозможности исследования лекарственной чувствительности больного направляют в вышестоящее учреждение. Режим дальнейшего лечения определяют с учетом лекарственной чувствительности возбудителя. У детей при замедленной положительной клинико-рентгенологической динамике процесса интенсивную фазу лечения можно продлить на 1 месяц. В фазе продолжения терапии назначают 2 основных препарата - изониазид и рифампицин или 3 основных :изониазид, этамбутол, пиразинамид – в течение 4 месяцев ежедневно или в интермиттирующем1 режиме (3 раза в неделю). Другим режимом в фазе продолжения может быть прием изониазида и этамбутола в течение 6 месяцев. 4. Четвертый (IV) режим химиотерапии назначают больным с выделением микобактерий, устойчивых к изониазиду и рифампицину одновременно или только к рифампицину. При составлении индивидуализированных режимов лечения МЛУ ТБ необходимо строго придерживаться следующего алгоритма: Во-первых, включаются противотуберкулезные препараты первого ряда, к которым сохранена лекарственная чувствительность (пиразинамид и/или этамбутол) – это наиболее эффективные и имеющие наименьшее количество побочных реакций препараты. Однако если эти препараты ранее использовались в лечении конкретного больного и были частью неэффективного режима химиотерапии, от их назначения следует воздержаться. Во-вторых, всегда используются высоко бактерицидные инъекционные препараты – аминогликозиды (канамицин, амикацин) или капреомицин, в максимальной дозировке в течение не менее 6 месяцев. В-третьих, при каждой возможности применяются фторхинолоны – высоко бактерицидные препараты второго ряда (офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин). В-четвертых, назначаются остальные препараты второго ряда (циклосерин, ПАСК, этионамид/протионамид) в максимальных дозировках, т.к. эти препараты гораздо менее активны, чем фторхинолоны. В-пятых, для усиления лечения у больных ШЛУ ТБ используются амоксициллина клавуланат, кларитромицин, линезолид, имипенем, но их активность клинически не доказана, определена лишь in vitro. Исключать резервные препараты из режимов химотерапии при получении ТЛЧ с устойчивостью к ним не рекомендуется в связи со сложностями лабораторной методики определения лекарственной устойчивости к препаратам резерва. В любом случае, необходимо сопоставить полученные результаты ТЛЧ с данными анамнеза (устойчивость источника инфекции, от которого заразился больной, использование препаратов второго ряда у больного в предшествующих режимах химиотерапии). Фаза интенсивной терапии при лечении МЛУ ТБ должна продолжаться не менее 6 месяцев. В этот период пациенту назначается минимум 5 препаратов, включая инъекционные лекарства. Проводится она в основном в стационарных условиях, т.к. больные нуждаются в более интенсивном мониторинге эффективности лечения и побочных реакций. Фаза продолжения лечения при МЛУ ТБ длится не менее 15 месяцев. Может проводиться в амбулаторных условиях в связи с тем, что используется меньшее количество препаратов (минимум 4) и больным необходим более редкий мониторинг эффективности лечения и побочных реакций. Общая длительность химиотерапии МЛУ ТБ – 21-24 месяца. Критерием перехода на фазу продолжения являются отрицательные результаты посева мокроты в течение как минимум трех последовательных месяцев. А продолжительность лечения после конверсии культуры должна составлять 18 месяцев. Принципы ведения и лечения больных ШЛУ ТБнесколько отличаются от ранее описанных. Другой возможности получить эффективное лечение в случае неудачи у больного ШЛУ ТБне будет, по этому необходимо использовать все имеющиеся резервы в лечении – все возможные химиопрепараты и хирургическое лечение. Лечение должно проводиться под строгим постоянным мониторингом эффективности химиотерапии и побочных реакций, при строгом соблюдении мер инфекционного контроля, при проведении мероприятий по привлечению больных к лечению. При составлении режима химиотерапии ШЛУ ТБ необходимо использовать противотуберкулезные препараты первого ряда, к которым сохранена чувствительность (пиразиамид и/или этамбутол). Инъекционный препарат, к которому сохранена чувствительность (капреомицин), необходимо использовать в течение 12 месяцев или, по возможности, в течение всего срока лечения. Из группы фторхинолонов назначается препарат последнего поколения (моксифлоксацин). Кроме того, нужно применять все оставшиеся противотуберкулезные препараты резерва, которые ранее не применялись у больного, или те, которые могут быть эффективны (циклосерин, ПАСК, этионамид/протионамид, тиоацетазон, линезолид, амоксиклав, кларитромицин, имипенем). Таблица 5. Режимы химиотерапии при МЛУ ЛУ Режим Комментарий HR(+S) Инъекционный препарат + фторхинолон + протионамид или циклосерин или ПАСК + этамбутол + пиразинамид Назначается инъекционный препарат (канамицин, амикацин, капреомицин) ранее не используемый у больного. По мнению ряда авторов, перекрестная устойчивость между амикацином и канамицином достигает 100%. Если больной ранее получал офлоксацин, назначается моксифлоксацин. Следует оценить возможность развития лекарственной устойчивости к этамбутолу и пиразинамиду за время ожидания результата ТЛЧ. Если использовался 1 режим, а ТЛЧ проводился методом абсолютных концентраций, сохранение чувствительности к этамбутолу и пиразинамиду сомнительно, в режиме следует использовать и протионамид, и циклосерин, и ПАСК. HRE(+S) Инъекционный препарат + фторхинолон + протионамид + циклосерин или ПАСК + пиразинамид Назначается инъекционный препарат (канамицин, амикацин, капреомицин) ранее не используемый у больного. По мнению ряда авторов, перекрестная устойчивость между амикацином и канамицином достигает 100%. Если больной ранее получал офлоксацин, назначается моксифлоксацин. Следует оценить возможность развития лекарственной устойчивости к пиразинамиду за время ожидания результата ТЛЧ. Если использовался 1 режим, а ТЛЧ проводился методом абсолютных концентраций, сохранение чувствительности к пиразинамиду сомнительно, в режиме следует использовать и циклосерин, и ПАСК. HRZ(+S) Инъекционный препарат + фторхинолон + протионамид + циклосерин или ПАСК + этамбутол Назначается инъекционный препарат (канамицин, амикацин, капреомицин) ранее не используемый у больного. По мнению ряда авторов, перекрестная устойчивость между амикацином и канамицином достигает 100%. Если больной ранее получал офлоксацин, назначается моксифлоксацин. Следует оценить возможность развития лекарственной устойчивости к этамбутолу за время ожидания результата ТЛЧ. Если использовался 1 режим, а ТЛЧ проводился методом абсолютных концентраций, сохранение чувствительности к этамбутолу сомнительно, в режиме следует использовать и циклосерин, и ПАСК. HRZE(+S) Инъекционный препарат + фторхинолон + протионамид + циклосерин + ПАСК Назначается инъекционный препарат (канамицин, амикацин, капреомицин) ранее не используемый у больного. По мнению ряда авторов, перекрестная устойчивость между амикацином и канамицином достигает 100%. Если больной ранее получал офлоксацин, назначается моксифлоксацин. HRK(+S) Капреомицин + фторхинолон + протионамид или циклосерин или ПАСК + этамбутол + пиразинамид Если больной ранее получал офлоксацин, назначается моксифлоксацин. Следует оценить возможность развития лекарственной устойчивости к этамбутолу и пиразинамиду за время ожидания результата ТЛЧ. Если использовался 1 режим, а ТЛЧ проводился методом абсолютных концентраций, сохранение чувствительности к этамбутолу и пиразинамиду сомнительно, в режиме следует использовать и протионамид, и циклосерин, и ПАСК. HREK(+S) Капреомицин + фторхинолон + протионамид + циклосерин или ПАСК + пиразинамид Если больной ранее получал офлоксацин, назначается моксифлоксацин. Следует оценить возможность развития лекарственной устойчивости к пиразинамиду за время ожидания результата ТЛЧ. Если использовался 1 режим, а ТЛЧ проводился методом абсолютных концентраций, сохранение чувствительности к пиразинамиду сомнительно, в режиме следует использовать и циклосерин, и ПАСК. HRZK(+S) Капреомицин + фторхинолон + протионамид + циклосерин или ПАСК + этамбутол Если больной ранее получал офлоксацин, назначается моксифлоксацин. Следует оценить возможность развития лекарственной устойчивости к этамбутолу за время ожидания результата ТЛЧ. Если использовался 1 режим, а ТЛЧ проводился методом абсолютных концентраций, сохранение чувствительности к этамбутолу сомнительно, в режиме следует использовать и циклосерин, и ПАСК. HREZK(+S) * Капреомицин + фторхинолон + протионамид + циклосерин + ПАСК Если больной ранее получал офлоксацин, назначается моксифлоксацин. HREZKOfx(+S) * Капреомицин + моксифлоксацин + протионамид + циклосерин + ПАСК + линезолид Увеличивается длительность применения капреомицина минимум до 12 месяцев, можно использовать в течение всего курса лечения HREZKCmOfx(+S) * Капреомицин + моксифлоксацин + протионамид + циклосерин + ПАСК + линезолид + 2 оставшихся препарата резерва Увеличивается длительность применения капреомицина минимум до 12 месяцев, можно использовать в течение всего курса лечения. Т.к. чувствительность к капреомицину сомнительна, в режиме используются еще 2 оставшихся препарата резерва (амоксиклав, кларитромицин и/или, имипенем) HREZKPt (+S) * Капреомицин + фторхинолон + +циклосерин + ПАСК + линезолид Если больной ранее получал офлоксацин, назначается моксифлоксацин. HREZKOfxPt (+S) * Капреомицин + моксифлоксацин + циклосерин + ПАСК + линезолид + 2 оставшихся препарата резерва Увеличивается длительность применения капреомицина минимум до 12 месяцев, можно использовать в течение всего курса лечения. В режиме используются еще 2 оставшихся препарата резерва (амоксиклав, кларитромицин и/или, имипенем) HREZKCmOfxPt (+S) * Капреомицин + моксифлоксацин + циклосерин + ПАСК + линезолид + 3 оставшихся препарата резерва Увеличивается длительность применения капреомицина минимум до 12 месяцев, можно использовать в течение всего курса лечения. Т.к. чувствительность к капреомицину сомнительна, в режиме используются еще 3 оставшихся препарата резерва (амоксиклав, кларитромицин, имипенем) * При получении результатов ТЛЧ с устойчивостью к циклосерину и ПАСКу их не отменяют, но добавляют еще 2-3 препарата резерва. У детей химиотерапию резервными препаратами проводят только под наблюдением специалистов федеральных научно – исследовательских институтов. Дети редко бывают бактериовыделителями, тем не менее необходимо прилагать все усилия для обнаружения возбудителя и тестирования его лекарственной чувствительности. Это позволит подобрать адекватный режим химиотерапии и избавит ребенка от воздействия ненужных и потенциально токсичных препаратов. При отсутстии индивидуального результата ТЛЧ ориентирами в выборе режима лечения ребенка с клиническими признаками активного туберкулеза и указаниями на контакт должны служить документированные сведения о характере лекарственной устойчивости и о предшествовавшей противотуберкулезной химиотерапии у источника инфекции. Режимы химотерапии составляются по ранее описанным принципам с использованием педиатрических дох препаратов. Все препараты, включая фторхинолоны, по возможности должны назначаться в максимально допустимых дозировках. Исключением является этамбутол, который применяют в дозе 15 мг/кг вместо 25 мг/кг, что обусловлено трудностями мониторинга состояния зрительного нерва у ребенка. В процессе химиотерапии необходим постоянный мониторинг веса ребенка для коррекции дозы химиопрепаратов. Кроме того, снижение веса у детей, а чаще всего отставание адекватного нарастания веса, является первым, а иногда и единственным признаком неэффективности терапии. Хирургическое лечение является дополнением химиотерапии МЛУ ТБ. Вне зависимости от вида операции проведение её должно быть приурочено ко времени, наиболее благоприятному для выздоровления пациента с наименьшими страданиями. Поэтому хирургическое вмешательство следует проводить на возможно более раннем периоде заболевания, когда опасность осложнений и летального исхода наименьшая, а поражение ограничено одним легким или его долей. Химиотерапия перед проведением операции обычно должна продолжаться не менее двух месяцев, что позволяет снизить бактериальную инфекцию в легочной ткани, окружающей участок поражения. Режим лечения должен оставаться непрерывным, за исключением одного или двух первых дней раннего послеоперационного периода. Даже после эффективного хирургического вмешательства обязательным остается продолжение противотуберкулезной химиотерапии на протяжении последующих 12 – 24 месяцев. Хирургическое лечение противопоказано больным с распространенным двусторонним поражением легких.

Похожие:

	Продукция оксида азота мононуклеарами крови у больных лекарственно-чувствительным... У больных лекарственно-устойчивым тл до и после проведения курса интенсивного лечения секреция no• моноцитами крови снижалась и увеличивалась...		Пути совершенствования организации лечения больных туберкулезом 14.... Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия...
	Современная характеристика лекарственной устойчивости мбт и особенности... Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный...		План мероприятий по организации и проведению Всемирного дня борьбы... Подготовка обращений в органы исполнительной власти Нижегородской области о проведении мероприятий в рамках Всемирного дня борьбы...
	Структура летальных исходов и патологическая анатомия у больных вич-инфекцией г. Москвы Цель работы состояла в определении частоты вторичных и оппортунистических заболеваний, явившихся причиной летального исхода у больных...		Способ консервативного лечения больных с поясничным остеохондрозом Изобретение относится к медицине, а именно, к вертеброневрологии и может быть использовано при консервативном лечения больных с рефлекторными...
	115478, г. Москва, Каширское шоссе 24 Петушкова Татьяна Анатольевна, 31 год, проживающая по адресу: г. Москва, ул. Илимская 5-18, находилась в отделении химиотерапии гемобластозов...		Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Цель дисциплины приобретение студентами теоретических знаний и практических навыков для раннего распознавания, лечения и профилактики...
	Исследование роли gstp1, mdr1 и mrp1 в предрасположенности к хроническим... Работа выполнена в гу научно-исследовательском институте молекулярной биологии и биофизики со рамн (Новосибирск, Россия)		О порядке маршрутизации больных эндокринологического профиля в городе Челябинске Порядок маршрутизации больных эндокринологического профиля для оказания первичной специализированной помощи на амбулаторно-поликлиническом...
	Отдел образования О проведении районного конкурса исследовательских работ обучающихся, посвященного Всемирному дню борьбы с туберкулезом и Европейской...		Рабочий учебный план для студентов IV курса лечебного факультета кгму В 7 семестре студенты курируют больных и пишут академическую историю болезни, в 8 семестре продолжают изучать дисциплину с курацией...
	I период До внедрения в клинику принципов интенсивного коронарных больных, аритмии были непосредственной причиной смерти не менее чем в 40%...		I период До внедрения в клинику принципов интенсивного коронарных больных, аритмии были непосредственной причиной смерти не менее чем в 40%...
	«24 марта 2014 года – Всемирный день борьбы с туберкулёзом» Материал для официального сайта фбуз «Центр гигиены и эпидемиологии в рсо-алания»		Учебно-методический комплекс по дисциплине «Основы групповой психотерапии психически больных» Казьмина Ольга Юрьевна «Основы групповой психотерапии психически больных». – М.: Ноу впо «Институт психоанализа», 18 с