Миниинвазивные технологии в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений

. На практике можно реально ориентироваться не на многочисленные объемные и скоростные показатели функции внешнего дыхания, а на четыре показателя, предложенные B. Dureuil (1990): ФЖЕЛ < 70-75% ОВФ 1 < 70% ОВФ 1/ ЖЕЛ < 65% СОС 25-75 < 50% Значения данных показателей могут служить ориентиром того, когда следует воздержаться от лапароскопической операции, или выполнить ее с определёнными условиями. Как псевдопневмоперитонеум, так и реальный карбоксиперитонеум с давлением 14 мм. рт. ст. вызывают аналогичные изменения функций сердечнососудистой системы, заключающиеся главным образом в снижении сердечного индекса, ударного объема, повышении центрального венозного давления и давления заклинивания легочной артерии, а также повышении системного васкулярного сопротивления. Полученные результаты влияния пневмоперитонеума на физиологические параметры дыхания и кровообращения могут быть использованы для прогноза изменения физиологических функций системы кровообращения и дыхания при проведении операции под повышенным давлением в брюшной полости. В тех случаях, когда псевдопневмоперитонеум вызывает выраженные отрицательные изменения жизненных функций, приближающиеся к критическим показателям, от эндоскопической операции следует отказаться. Оперативное вмешательство, если это необходимо по жизненным показаниям, лучше выполнить открытым способом или с использованием лифтинговых методик лапароскопической хирургии. В тех случаях, когда отрицательные изменения функции дыхания и кровообращения не достигают значительной степени, до операции можно подобрать то давление, при котором сдвиги функций минимальны, и операция проводится с наложением карбоксиперитонеума с меньшими цифрами внутрибрюшного давления. Учитывая то обстоятельство, что напряженный пневмоперитонеум сказывается на замедлении кровотока в системе нижней полой вены, следует обязательно учитывать наличие хронических и острых заболеваний вен нижних конечностей. Посттромбофлебитический синдром и, особенно, острая патология вен нижних конечностей должны служить противопоказанием к ЛХЭ. На основании этих исследований 21 больному не рекомендовано выполнение оперативного вмешательства в условиях напряженного пневмоперитонеума. У больных были хронические заболевания органов дыхания с легочной недостаточностью 2-3 степени, гипертоническая болезнь 2 стадии, нестабильная стенокардия, признаки сердечной недостаточности 2-3 ФК. Оценивая результаты комплексного обследования больных с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями, мы пришли к выводу, что для получения информации, дающей возможность выбрать метод оперативного лечения пациентов и определить последовательность действий у 94,1% хроническим и у 59,6% больных острым холециститом, достаточно клинических, лабораторных, функциональных методов исследования, фиброгастродуоденоскопии и УЗИ. Необходимость в уточняющих методах исследования (ЭРХПГ, КТ, МРТ) для выбора метода оперативного лечения и последовательности действий потребовалась 5,9% больным хроническим и 40,1% больным острым холециститом. Тем не менее, у 37 (1,2%) больных окончательный диагноз поставлен во время лапароскопии. МЕТОДИКА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ Лапароскопические холецистэктомии выполнялись с использованием операционных видеоэндоскопических установок фирм Straiker, MGB, K.Storz, GIMMI с инструментами как многоразового (металлические), так и одноразового (пластиковые) использования. Применялось 2 типа лапароскопов - крупноформатная оптика (HOPKINS) прямого видения 0 градусов, диаметром 10 мм, длиной 31 см и бокового видения 30 градусов, диаметром 10 мм, длиной 33 см. Изображение выводилось на цветной профессиональный монитор с размером экрана по диагонали 50 см, системы PAL (SONY). В настоящее время при лапароскопической холецистэктомии чаще всего исполь­зуются две методики – «французская» и «американская». На их базе разработа­но большое количество вариантов, отличающихся друг от друга и от основных методик. При «французской» методике хирург располагается между ног больного, что позволяет ему работать в прямой позиции и обеспечивает четкую координацию движений. При этой методике у хирурга имеется возможность работать двумя руками, как при открытой операции. Троакары: Первый 10 мм троакар вводится в области пупка под углом 45 гра­дусов по направлению к желчному пузырю и по его троакарной трубке в брюшную полость вводят лапароскоп. После диагности­ческого осмотра брюшной полости вводятся остальные троакары: Второй - медиальный (5 мм) - устанавливается на 1 см ниже пра­вой реберной дуги рядом с белой линией живота; Третий - латеральный (5 мм) - на 1 см ниже правой реберной дуги на максимально возможном удалении от предыдущего; Четвертый (10 мм) - располагается в мезогастрии, в левой боковой области, отступя около 5-см от круглой связки печени. При «американской»» методике хирург располагается слева от больного и выполняет основные манипуляции с использованием 2-го троакара. Первый ассистент находится справа от больного и выполняет манипуляции с использованием 3-го и 4-го троакаров, что позволяет ему полностью сосредоточиться на оптимальной тракции желчного пузыря. Троакары: Первый (10 мм) троакар вводится под пупком и по его троакарной трубке в брюшную полость вводят лапароскоп. После диагностического осмотра брюшной полости вводятся остальные троакары: Второй (10 мм) троакар устанавливается под мечевидным отростком так, чтобы он входил в брюшную полость правее серповидной связки; Третий (5 мм) троакар вводится ниже уровня 12-ребра настолько латерально, насколько это позволяет сделать расположение восходящей кишки; Четвертый (5 мм) троакар - вводится медиальнее третьего мак-симально близко к реберной дуге. Широкое внедрение эндоскопической хирургии потребовало новых подходов к топографоанатомическому обоснованию лапароскопических вмешательств. Так как в брюшной полости одновременно находится несколько инструментов необходимо обращать внимание на следующие позиции. С целью уменьшения риска соударения инструментов с оптикой и улучшения обзора, главная плоскость инструментов (плоскость, проведенная через те два инструмента, которыми хирург выполняет основной этап вмешательства) должна стремиться к параллели линии, по которой осуществляется оперативное вмешательство. Для исключения перекрещивания инструментов угол между оптической осью эндоскопа (ООЭ) и осью инструмента должен стремиться к значению 40—50°. В этом случае хирургу не приходится работать на вытянутых руках, а глубина погружения инструмента не превышает 1/2 его длины. При угле равном 40—50°, расстояние между троакарами на поверхности кожи равно 9,2±2,3 см (Шнитко С.Н. и соавт., 1999). Мы проанализировали схемы введения троакаров и разложили прилагаемые через лапароскопические инструменты усилия по векторам при «французской» и «американской» методиках. Схема расположения троакаров и распределение векторов усилий при «французской» методике представлена на рисунке 1. При данной методике 4-й троакар обеспечивает цефалическую тракцию дна желчного пузыря, а 2-й и 3-й троакары обеспечивают экспозицию шейки желчного пузыря и диссекцию тканей. 1 – точка введения первого 10-мм троакара 2 – точка введения второго 10-мм троакара 3 – точка введения первого 5-мм троакара 4 – точка введения второго 5-мм троакара Рис. 1. Схема направления векторов при французской методике Схема расположения троакаров и распределение векторов усилий при «американской» методике представлена на рисунке 2. При данной методике 3-й троакар так же обеспечивает цефалическую тракцию дна желчного пузыря, 2-й и 4-й – экспозицию шейки желчного пузыря и диссекцию тканей. Характерным является расположение 4-го троакара практически над шейкой желчного пузыря, что несколько снижает риск цефалической тракции, и значительно улучшает экспозицию шейки желчного пузыря и обеих сторон гартмановского кармана в поле обзора видеокамеры. Как видно из представленных рисунков, «традиционные» схемы введения троакаров не совсем отвечают предъявляемым на сегодняшний день требованиям формирования операционного доступа при видеоэндоскопических операциях в части исключения цефалической тракции шейки желчного пузыря и создания оптимальных углов взаимоотношения лапароскопических инструментов. Чтобы начать манипуляции в области печеночно-пузырного треугольника хирург захватывает желчный пузырь за гартмановский карман. При цефалической тракции суживается зона треугольнка Кало, в результате чего пузырный и общий печеночный протоки сближаются на опасное расстояние. При этом уменьшается угол между протоками, и они становятся трудно различимыми. 1 – точка введения первого 10-мм троакара 2 - точка введения второго 10-мм троакара 3 – точка введения первого 5-мм троакара 4 – точка введения второго 5-мм троакара Рис. 2. Схема направления векторов при американской методике Проанализировав вышеизложенное, мы использовали другую схему введения троакаров, взяв за основу «американскую» методику. В основном это касается точки введения 4-го троакара, которая перемещается на середину полуокружности, соединяющей 3-ю и 1-ю точки введения троакаров. Схема расположения точек введения троакаров следующая (рис.3): Первый 10 мм троакар вводится в области пупка под углом 45 гра­дусов по направлению к желчному пузырю и по его троакарной трубке в брюшную полость вводят лапароскоп. После диагности­ческого осмотра брюшной полости вводятся остальные троакары: 1 – точка введения первого 10 – мм троакара 2 – точка введения второго 10-мм троакара 3 – точка введения первого 5-мм троакара 4 – точка введения второго 5-мм троакара Рис. 3. Схема направления векторов при «оригинальной» методике Второй (10 мм) троакар устанавливается под мечевидным отрост­ком так, чтобы он входил в брюшную полость правее серповидной связки; Третий - латеральный (5 мм) - на 1 см ниже правой реберной дуги на максимально возможном удалении от предыдущего; Четвертый (5 мм) – располагается примерно посередине полуокружности, проведенной условно от точки введения 3-го троакара к 1-ому троакару. Расположение больного и хирургической бригады отображено на рисунке 4. 1 – анестезиолог 2 – хирург 3 – первый ассистент 4 – второй ассистент 5 – операционная медсестра Рис. 4. Схема расположения операционной бригады при «оригинальной» методике Хирург располагается слева от больного и выполняет основные манипуляции с использованием 2-го троакара. Первый асси­стент находится справа от больного и выполняет манипуляции с использованием 3-го и 4-го троакаров, что позволяет ему полностью сосредоточиться на оптимальной тракции желчного пузыря. Второй ассистент, который располагается между ног больного, полностью отвечает за работу с лапароскопом. При выполнении оперативного вмешательства по данной методике соблюдаются все требования, предъявляемые в настоящий момент к видео лапароскопическому оперативному доступу. При таком доступе сохраняется хорошая экспозиция шейки желчного пузыря в поле зрения видеокамеры, а вектор усилия инструмента, введенного через 4-ый троакар, практически исключает цефалическую тракцию желчного пузыря, что является непременным условием безопасного выполнения лапароскопической холецистэктомии. Начиная с 1996 г. (более 1500 оперативных вмешательств), нами использовался электрохирургический блок ARCO-MBC производства фирмы “SORING” (Германия) – компактный высокочастотный хирургический аппарат со встроенной функцией аргоновой коагуляции. Аппарат позволяет автоматически регулировать подачу инертного газа и мощности на подключенный инструмент. При помощи ионизированной струи аргоновой плазмы осуществляется бесконтактная коагуляция. Аргоновая коагуляция позволяет осуществить быстрый и надежный гемостаз без больших повреждений окружающей ткани. Аппарат имеет режим Blend, позволяющий осуществлять резку тканей с одновременной коагуляцией поверхности. Преимущества аргоновой коагуляции: Образование тонкого и эластичного струпа, устойчивого к воздействию водной струи. Хорошая видимость ввиду отсутствия образования дыма во время коагуляции. Сокращение времени операции. Минимальная кровопотеря. Глубина коагуляционного поражения тканей при использовании данного аппарата не превышает 0,1-0,2 мм, а тепловая энергия не распространяется дальше места приложения, что предупреждает повреждение окружающих тканей (рис. 5-6). В 573 случаях использовался ультразвуковой диссектор Sonoca 400 (“SORING”, Германия). Рабочая частота аппарата 25кГц и 35кГц. Лапароскопические насадки имеют индивидуальную кодировку, сохраненную в памяти аппарата. Инструменты работают на пьезо- керамическом эффекте, что позволяет передавать энергию колебания на зонд практически без потерь. Система охлаждения инструмента не нужна, время работы не ограничено. Рис. 5. Резка тканей в Рис. 6. Гемостаз ложа в режиме Blend удаленного желчного пузыря При вводе зонодрода одновременно происходит дезинтеграция, эмульгирование и отсос паренхиматозных тканей и жира. Благодаря эластичности клеточной структуры соединительной ткани, сосудов и нервных оболочек они вибрируют в резонанс с ультразондом и не повреждаются. При этом сохраняется отчетливая визуализация препарируемых структур. Единственным ограничением, с которым мы столкнулись – затруднительное использование данной методики в условиях рубцово-склеротических изменений тканей вследствие обширного замещения жировой ткани на соединительнотканную. Данная ситуация с успехом преодолевается применением УЗ-ножниц, которые, обладая свойствами ультразвукового диссектора, позволяют практически без усилий пересечь соединительнотканные сращения. При этом попытки пересечения трубчатых структур встречают значительное сопротивление, что является своеобразным барьером. Ультразвуковые ножницы в комплекте с аппаратом Sonoca – 190 («SORING», Германия) использовались нами у 52 больных. Необходимо отметить, что УЗ-диссектор и УЗ-ножницы на практике лучше применять в технически сложных интраоперационных ситуациях, сопровождаюшихся высоким риском травмы желчевыводящих протоков, как правило, при наличии рубцовоизмененных тканей и воспалительного инфильтрата. На наш взгляд, основным результатом применения данных технических средств явились безопасность и значительное сокращение времени оперативного вмешательства за счет быстроты и эффективности дифференцировки анатомических структур, сокращения времени на адекватный гемостаз, особенно в ложе желчного пузыря. Эти достоинства методики позволяют уменьшить количество противопоказаний к операции и расширяют ее возможности. Ниже иллюстрированы этапы выделения анатомических структур треугольника Кало с помощью УЗ- диссекции (рис. 7-9). Рис. 7. Начало УЗ- диссекции Рис. 8. Выделение Рис. 9. Выделение пузырного пузырной артерии протока ВЫБОР МЕТОДА И СРОКОВ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ, ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ В настоящее время никто не сомневается, что единственным радикальным методом лечения больных желчнокаменной болезнью является холецистэктомия. Вопрос, который появился у хирурга после внедрения лапароскопической холецистэктомии, каким способом выполнять операцию? Теоретически ЛХЭ можно рекомендовать всем больным, страдающим желчнокаменной болезнью и ее осложнениями, однако проведенные нами клинические исследования свидетельствуют о том, что в 100% случаях выполнить ее невозможно. Среди причин отказа от ЛХЭ или затрудняющих ее выполнение можно выделить общие и местные. Если общие причины отказа от ЛХЭ для хронического и острого холецистита одинаковы, то местные изменения в этих группах значительно отличаются друг от друга. При выборе метода операции у больных хроническим холециститом мы изначально отдавали предпочтение лапароскопической холецистэктомии. На деле выполнить лапароскопическую холецистэктомию удалось только у 2278 (95,4%) из 2387 больных. Причинами отказа от ЛХЭ у 21(0,88%) больного были общие противопоказания, выявленные на основании изучения функционального состояния органов дыхания и кровообращения. Больные, которым было отказано в операции, страдали хроническими заболеваниями легких с признаками дыхательной недостаточности 2-3 степени, гипертонической болезнью 2 стадии, нестабильной стенокардией и сердечной недостаточностью 2-3 функционального класса. Причинами отказа от лапароскопической холецистэктомии стали также местные изменения, выявленные до операции у 63 больных (не устраненный стеноз большого сосочка 12-перстной кишки, стеноз терминального отдела общего желчного протока, спаечный процесс брюшной полости, не санированный холелитиаз) и выявленные во время операции у 12 больных (склерозированный желчный пузырь, синдром Мириззи, синдром Кароли). Кроме того, операция закончена открытым способом у 3-х больных с неудавшейся попыткой лапароскопической санации холелитиаза и у 10 больных с осложнениями, возникшими во время операции. Сроки выполнения ЛХЭ определялись готовностью больных к операции. У больных острым холециститом выбор способа холецистэктомии, сроков ее выполнения определяет совокупность данных обязательных и уточняющих методов диагностики. Считаем, что операция показана всем больным при их операбильности. По поводу острого калькулезного холецистита пролечено 758 больных. Во всех наших наблюдениях общее состояние больных и характер воспалительного процесса в желчном пузыре не повлияли на выбор метода операции, и он целиком определялся осложнениями острого холецистита и изменениями в желчных протоках. Осложнения, по данным наших исследований, начинали проявляться с 4-х суток заболевания, и были диагностированы при поступлении у 42,3% больных. Самыми распространенными осложнениями в порядке убывания были: инфильтрат у 270 (35,6%), перивезикальный абсцесс у 36 (4,75%), перфорация желчного пузыря и желчный перитонит у 15 (1,97%) больных. Кроме того, у 59 (7,8%) больных диагностирован холелитиаз, в том числе с механической желтухой у 21 (2,7%) и холангитом у 7 (0,9%) больных. Оперировано 712 больных острым холециститом. 46 больных после улучшения общего состояния в результате проведения консервативной терапии от операции отказались. Противопоказанием к ЛХЭ служили: воспалительный инфильтрат, желчный перитонит, перивезикальный абсцесс, не санированный холелитиаз и ухудшение местных условий в результате продолжительной консервативной терапии. Всего противопоказания к ЛХЭ выявлены у 305 больных. Всем больным при отсутствии перитонита, перивезикального абсцесса и инфильтрата возможно выполнение ЛХЭ. Больным с перитонитом, перивезикальным абсцессом и инфильтратом показана открытая холецистэктомия. Желчный перитонит служил показанием к экстренной операции из лапаротомного доступа. Во время освоения метода перивезикальный инфильтрат во всех случаях служил противопоказанием к лапароскопической холецистэктомии. По мере накопления опыта и появления безопасных методов диссекции тканей (ультразвуковая диссекция) и мобилизации желчного пузыря (аргоновая коагуляция) наше мнение изменилось. При плотности инфильтрата 30-45 единиц по шкале Хаунсфилда удается выделить из инфильтрата желчный пузырь и трубчатые структуры. При плотности инфильтрата выше 45 единиц выделить эти структуры сложно, и, мы считаем, что операцию в этих случаях лучше выполнять открытым способом. При формировании перивезикального абсцесса плотность инфильтрата была выше 45 единиц. Таким образом, при наличии инфильтрата подход к выбору метода операции должен основываться на результатах КТ. Так как осложнения острого холецистита начинают проявляться на четвертые сутки заболевания, мы пришли к заключению, что ЛХЭ лучше выполнять до появления осложнений острого холецистита - в первые 72 часа от начала заболевания. В более поздние сроки к этому вопросу нужно подходить дифференцированно и оценивать не только характер местных изменений, но и собственный опыт, и техническую оснащенность. Независимо от характера воспалительного процесса мы во всех случаях прибегаем к одномоментной радикальной операции. В наших наблюдениях ни в одном случае мы не нашли показаний к многоэтапным операциям. Не являясь абсолютными противниками двухэтапного метода лечения при деструктивных холециститах, считаем, что показания к нему должны быть крайне ограниченными. Двухэтапный метод лечения можно рекомендовать практически у неоперабельных больных. Заболевания желчных протоков выявлены у 199 ( 6,3%) больных: холелитиаз у 152, резидуальный холелитиаз у 10, стриктура общего желчного протока на протяжении у 25 и стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки у 12. Стеноз общего желчного протока на протяжении служил противопоказанием к ЛХЭ. В остальных случаях ЛХЭ становилась возможной после санации протоков. После эндоскопической санации желчных протоков ЛХЭ выполнялась через 1-5 суток. На сроки выполнения операции влияла степень проявления реакции поджелудочной железы на процедуру. Среди причин отказа от ЛХЭ или затрудняющих ее выполнение, как мы отмечали выше, были общие и местные изменения. С целью дооперационной оценки возможности возникновения сложностей во время выполнения ЛХЭ нами введено понятие «трудная» лапароскопическая холецистэктомия. Она характеризуется совокупностью полученных при дооперационном обследовании признаков, которые предполагают трудность выполнения операции, необходимость соблюдения особых условий выполнения операции или отказ от нее. Решение о методе операции принималось после оценки следующих позиций: - оценка состояния передней брюшной стенки по результатам физикального обследования пациента: тип телосложения (наибольшие трудности возникают у пациентов с долихоморфным типом телосложением, вследствие изменения угла атаки препарирующего инструмента по отношению к плоскости треугольника Кало); наличие в анамнезе оперативных вмешательств на органах брюшной полости, особенно в проекции предполагаемого оперативного вмешательства; наличие специфических или неспецифических заболеваний органов брюшной полости, сопровождающиеся активным спаечным процессом (острый панкреатит, туберкулез брюшины, болезнь Крона и др.); наличие грыж брюшной стенки, кишечных стом, воспалительных процессов. Предлагаемая степень оценки – «малые» признаки «трудной» лапароскопической холецистэктомии. - данные инструментальных исследований в предоперационном периоде, позволяющие выявить патологические изменения анатомических структур гепатодуоденальной зоны. Безусловно, ведущим в данной группе является ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Однако, на наш взгляд, в данном случае должны приниматься во внимание и любые другие методы исследования, позволяющие объективизировать состояние желчевыводящей системы (ЭРХПГ, компьютерная томография, трехмерное моделирование, МРТ). К прогностически трудным критериям, по данным наших исследований, могут быть отнесены: врожденная и приобретенная патология желчных протоков; холелитиаз; размеры желчного пузыря (увеличение продольного размера более 120 мм, особенно при наличии одиночного конкремента в области шейки желчного пузыря); толщина стенок желчного пузыря (увеличение толщины стенки желчного пузыря свыше 5 мм значительно повышает вероятность технических трудностей при диссекции, связанных с ригидностью его стенки при захвате зажимом и невозможностью адекватной экспозиции); внутрипеченочное расположение желчного пузыря (имеют практическое значение соотношение дна желчного пузыря и края печени, а также степень расположения желчного пузыря в паренхиме печени); наличие воспалительного инфильтрата, перивезикального абсцесса или абсцесса стенки желчного пузыря; наличие не визуализируемого (сморщенного) желчного пузыря; наличие спаечного процесса в подпеченочном пространстве со сращением органов. - заболевания или какие-либо состояния сопутствующих органов и систем, наличие которых может привести к вынужденному изменению способа выполнения ЛХЭ - органов дыхания, заболевания сердечно-сосудистой системы, беременность, патология свертывающей системы крови. Предлагаемая степень оценки – «большие» признаки «трудной лапароскопической холецистэктомии». Оценка признаков «трудной» ЛХЭ производилась по балльной системе. 1 балл - риск умеренный. При выполнении ЛХЭ предполагается наличие технических трудностей, большинство из которых может быть преодолено при наличии соответствующего опыта хирургов и достаточного технического оснащения операционной бригады. Формируется при наличии любого количества «малых» признаков. 2 балла - риск значительный. При выполнении ЛХЭ предполагается наличие технических трудностей, преодоление которых сопряжено с риском развития вторичных осложнений, неблагоприятно влияющих на течение ЛХЭ. Формируется при наличии одного «большого» признака и любого количества «малых» признаков. 3 балла - риск высокий. Формируется при наличии двух «больших» признаков. Таким образом, суммарный показатель при котором лучше отказаться от ЛХЭ составляет максимально 3 балла. Мы понимаем, что предлагаемый вариант предоперационной оценки возможности выполнения ЛХЭ носит весьма условный характер. Однако, на наш взгляд, внедрение данного показателя несет ряд положительных моментов: в данном показателе собраны факторы, поддающиеся определению в предоперационном периоде, которые помогут хирургу оценить свои возможности в выполнении ЛХЭ, а в случае подтверждения во время операции сложной анатомической ситуации своевременно перейти на открытый способ завершения операции. Вторым необходимым условием безопасного выполнения ЛХЭ, на наш взгляд, является знание этапов ЛХЭ и опасностей на этапах выполнения операции. На первом этапе основная масса осложнений возникает либо при наложении карбоксиперитонеума, либо при слепом введении первого троакара. Характер возможных осложнений первого этапа ЛХЭ самый разнообразный, а причиной их, как правило, является, помимо несоблюдения технических приемов безопасного введения лапароскопических инструментов, недооценка данных предоперационного обследования пациента. С целью профилактики осложнений на первом этапе операции нами у 399 больных со спаечным процессом брюшной полости и сращении в отдельных случаях полых органов с передней брюшной стенкой, грыжах брюшной стенки (178 случаев) предпринималось три вида манипуляций. Стандартное наложение карбоксиперитонеума и введение первого троакара осуществлено 337 больным, у которых в месте введения инструментов отсутствовали признаки сращения органов с брюшной стенкой. При наличии сращений у 12 больных использовался Visiport, и у 228 больных предпринималось открытое введение первого троакара. У больных с грыжами брюшной стенки введение первого троакара и наложение пневмоперитонеума осуществлялось через выделенный грыжевой мешок. Несмотря на то, что в своей работе мы применили все существующие технические приемы выполнения данного этапа ЛХЭ, избежать осложнений не удалось. В одном случае было ранение тонкой кишки иглой Вериша, в другом - краевое ранение тонкой кишки первым троакаром. Причиной осложнений была недооценка результатов исследования. У больных в месте предполагаемого введения иглы Вериша и первого троакара были признаки сращения полых органов с брюшной стенкой. Второй этап выполнения ЛХЭ является наиболее ответственным. По нашим данным, значительная часть осложнений и решений о прекращении продолжения операции видеоэндоскопическим методом принимается именно на этом этапе. Наиболее частой причиной отказа от продолжения операции видеоэндоскопическим способом является обнаружение рубцовых трансформаций тканей и неразделимого воспалительного инфильтрата в критической зоне. Рубцовые изменения и воспалительный инфильтрат вызывают значительные топографо-анатомические изменения гепатодуоденальной зоны, приводящие к потере ориентировки хирурга при выполнении оперативного вмешательства. Наличие значительного количества старой плотной рубцовой ткани затрудняет диссекцию органов, сопровождается значительной кровоточивостью тканей, что неизбежно приводит к применению неоправданных технических приемов выполнения операции (изменение направления тракции желчного пузыря, длительная коагуляция). По нашим данным, большинство интраоперационных осложнений, потребовавших конверсии, а также все случаи формирования ожоговых стриктур общего желчного протока в отдаленном послеоперационном периоде, произошли при выполнении ЛХЭ в условиях рубцово-измененных тканей и воспалительного инфильтрата. Вопрос преодоления трудностей в этих ситуациях упирается в техническую возможность разделения инфильтрата и продолжительность данного этапа. Материальная обеспеченность отделения позволила апробировать практически все существующие на сегодняшний момент методики эндоскопический диссекции тканей, в том числе ультразвуковую диссекцию, применение УЗ-ножниц, аргонусиленную коагуляцию. Опираясь на собственный опыт, мы можем утверждать, что названные методики превосходят по своим возможностям традиционную методику препаровки тканей при выполнении ЛХЭ, и являются более безопасными. Однако и их использование не гарантирует успеха. Решение о конверсии на этом этапе приняты у 65 больных из 67. Выделение и идентификация необходимых трубчатых структур печеночно-двенадцатиперстной связки означает завершение диагностического компонента ЛХЭ. После этого ЛХЭ переходит в 3-й этап – собственно холецистэктомию. Третий этап ЛХЭ – основной и завершающий этап операции заключается в выполнении собственно холецистэктомии и, возможно, некоторых дополнительных технических действий и манипуляций. После выделения и идентификации пузырного протока, пузырных сосудов и визуализации места впадения пузырного протока в магистральные желчные протоки становится возможным клипирование их и пересечение. В ряде случаев может возникнуть необходимость предварительного выполнения (до клипирования и пересечения пузырных сосудов и протока, мобилизации и удаления желчного пузыря) интраоперационной холангиографии или интраоперационного ультразвукового исследования. Успешное завершение дополнительных диагностических манипуляций позволяет продолжить ЛХЭ. Возникновение здесь ятрогенных осложнений чаще всего не может быть устранено лапароскопическим методом и требует выполнения конверсии. В наших наблюдениях на завершающем этапе операции было два случая ранения печеночного протока. Сложности в выполнении операций в обоих случаях отсутствовали. Причиной травмы протоков была чрезмерная цефалическая тракция шейки желчного пузыря, приведшая к сгибанию общего печеночного протока и ошибочному его клипированию и пересечению. В пяти случаях было повреждение желчного пузыря на этапе извлечения. Данное осложнение не стало причиной конверсии, но удлинило время операции. Выполнение клипирования и пересечения пузырного протока и сосудов, выделение и удаление желчного пузыря – фактически означает завершение ЛХЭ, после чего следует устранение пневмоперитонеума, извлечение инструментов и ушивание операционных ран. Четкое знание этапов ЛХЭ рассматривается нами как инструмент профилактики интраоперационных осложнений. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ У 3155 больных, поступивших в стационар, было 3413 осложнений желчнокаменной болезни, в том числе у 258 больных было по два осложнения (табл. 3). Оперировано 3078 больных: у 21 больного хроническим холециститом выявлены общие противопоказания к операции, связанные с декомпенсированными терапевтическими заболеваниями, 46 больных острым холециститом после успешной консервативной терапии от операции отказались. По поводу хронического холецистита оперировано 2366 больных. В связи с противопоказаниями к ЛХЭ 63 больным выполнена открытая холецистэктомия. Таблица 3. Осложнения желчнокаменной болезни Вид осложнения Число наблюдений Хронический калькулезный холецистит 2387 Острый калькулезный холецистит 753 Холелитиаз 162 Стеноз терминального отдела общего желчного протока 25 Стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки 12 Склерозированный желчный пузырь 67 Рак желчного пузыря 5 Синдром Мириззи 2 Всего 3413 Больных, которым выполнялась ЛХЭ, мы разделили на три группы в зависимости от периода и методики выполнения лапароскопической холецистэктомии. Достоверных отличий по возрасту, полу, длительности заболевания, количеству осложнений желчнокаменной болезни между группами не выявлено. Все больные оперированы одной операционной бригадой. В период освоения лапароскопической холецистэктомии операции выполнялись по "французской" и «американской" методикам без модификации. Осваивали методику ЛХЭ все хирурги одновременно. В период освоения метода оперировано 1240 больных. Осложнения наблюдались у 178 (14,4%) больных. Причем большая часть осложнений – 131 (26,2%) была при выполнении первых 500 операций. Среди осложнений нами выделены интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные осложнения. Интраоперационных осложнений было 85, ранних послеоперационных - 85 и поздних – 8. К интраоперационным осложнениям отнесены: повреждение желчного пузыря и желчных протоков, кровотечение из пузырной артерии, ранения других органов. К ранним послеоперационным - ранения желчных протоков, тонкой кишки, выявленные в раннем послеоперационном периоде, кровотечение из ложа желчного пузыря, желчеистечение, нагноение послеоперационных ран, ателектаз сегментов легких, тромбофлебит глубоких вен, ТЭЛА. Среди поздних осложнений были ожоговые стриктуры желчных протоков, послеоперационные «троакарные» грыжи. К наиболее тяжелой группе осложнений мы отнесли травму внепеченочных желчных протоков, которая наблюдалась у 10 (0,8%) больных, в том числе у 4 (0,3%) были ожоги желчных протоков. Как показали наши исследования, среди причин, приведших к осложнениям, были субъективные и объективные факторы. К субъективным факторам мы отнесли отсутствие опыта у операционной бригады, неполную информацию об анатомических особенностях зоны операции, желание хирургов обязательно закончить операцию лапароскопическим методом, продолжительность операции, отказ от дренирования брюшной полости, извлечение воспаленного или поврежденного желчного пузыря без контейнера. Причины таких осложнений как флеботромбозы, ателектазы сегментов легких то же были отнесены к субъективным причинам, так как мы связали их развитие с большой продолжительностью операции. К объективным причинам отнесены методика выполнения операции, отсутствие полного набора инструментов для выполнения операции, многообразие вариантов отхождения пузырных артерии и протока, многообразие анатомических вариантов внепеченочных желчных протоков, наличие рубцовых и воспалительных изменений в области гепатодуоденальной связки, использование монополярной коагуляции. У 10 больных осложнения стали причиной конверсии. Еще у 6 больных причиной конверсии стали не диагностированный синдром Мириззи (1) и склерозированный желчный пузырь (5). Умерла одна больная от массивной тромбоэмболии легочной артерии.

Похожие:

	Вопросы современного лечения заболеваний печени и желчевыводящих... Х заболеваний более тяжелой патологии, в частности желчнокаменной болезни (жкб), дают основание рассматривать эти заболевания как...		Рабочая программа дисциплины хирургические болезни (раздел Госпитальная хирургия) Способы профилактики послеоперационных осложнений и вопросы реабилитации пациентов в послеоперационном периоде
	Терапевтическая гигиена век в профилактике и лечении осложнений,... Тематический план лекций по гигиене труда для студентов 5 курса медико – профилактического факультета		Холина наталья Геннадьевна применение серебросодержащих препаратов... Методические рекомендации предназначены для медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь: врачей стоматологического...
	Древний мир Стоматология является одной из древнейших отраслей медицины. Первые сведения о болезни зубов и их лечении относятся к глубокой древности....		Е. Г. Гуменюк М. Е. Уквальберг История болезни (и амбулаторная карта) являются основными медицинскими документами больной, находящейся на лечении в гинекологическом...
	Оценка остеогенезстимулирующих методов при лечении болезни легг-кальве-пертеса... Министерства образования и науки РФ и Министерства спорта, туризма и молодежной политики рф, регламентирующих работу спортивных школ...		Название дисциплины: Электив «Новые технологии в хирургическом лечении...
	Методические рекомендации по организации изучения дисциплины для преподавателя. II раздел Методы генотерапии. Моногенные болезни. Характеристика отдельных форм. Хромосомные болезни. Связь хромосомного дисбаланса с отклонениями...		Хирургическая тактика лечения больных с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями
	Рефератов для итогового зачета по дисциплине «Новые технологии и дизайн в стоматологии» Примененние ультразвукового аппарата Вектор (vector) при лечении заболеваний пародонта		Реферат Радиочастотная аблация является малоинвазивным методом локальной... Применение Радиочастотной аблации в комбинированном лечении злокачественных опухолей печени
	Миниинвазивные методы хирургического лечения узловых форм гинекомастии... ...		«Антагонисты кальция в лечении артериальной гипертензии» Гбоу впо «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации...
	Медикаментозная терапия хронической ишемической болезни сердца Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных»		«Патогенетические механизмы развития хронической обструктивной болезни лёгких» Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных»