Клинические рекомендации инфаркт миокарда в общей врачебной практике 2013

Скачать 0.57 Mb.

Название	Клинические рекомендации инфаркт миокарда в общей врачебной практике 2013
страница	2/4
Дата публикации	07.04.2015
Размер	0.57 Mb.
Тип	Документы

100-bal.ru > Информатика > Документы

1 2 3 4

5. Реабилитация ― это комплекс мероприятий, направленных на приспособление больных к условиям жизни, на предотвращение, замедление прогрессирования, и, возможно, на регресс заболевания. Основными целями реабилитации являются:

1. Улучшение качества жизни;

2. Увеличение переносимости физических нагрузок;

3. Сохранение и улучшение функциональной активности;

4. Уменьшение частоты повторных госпитализаций и риска смерти.

Наиболее важными мероприятиями по реабилитации пациентов после инфаркта миокарда можно считать: профилактику осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, обучение, рациональное трудоустройство и диспансерное наблюдение.

5.1. Профилактика сердечно-сосудистых осложнений

Частота развития сердечно-сосудистых осложнений после завершения острой фазы инфаркта миокарда остается высокой в течение длительного времени: 20% больных госпитализируется повторно, у 8–10% развивается повторный инфаркт, 18% мужчин и 23% женщин в возрасте старше 40 лет умирают в течение первого года после инфаркта.

В настоящее время однозначно доказано, что мероприятия вторичной профилактики значительно улучшают отдаленный прогноз у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда. Меры вторичной профилактики у каждого пациента, обладающие доказанной эффективностью: модификация образа жизни, коррекция факторов риска (табл. 5) и медикаментозная терапия (табл. 6). Все пациенты после инфаркта миокарда должны быть направлены на реабилитацию (класс рекомендаций I, уровень доказательства А).

Таблица 5.

Рекомендации по вторичной профилактике инфаркта миокарда

(коррекция факторов риска)

Фактор риска	Цели	Вмешательства
Курение	Прекращение курения, в том числе пассивного	Разработать индивидуальный план отказа от курения и регулярно проверять его выполнение
Депрессия	Улучшение психоэмоционального статуса	Скрининг на депрессию и соответствующее лечение
Артериальная гипертензия	АД <140/90 мм рт.ст.	Изменение образа жизни и гипотензивная терапия
Малоподвижный образ жизни	Регулярные аэробные физические нагрузки 30–60 минут в день как можно больше раз в неделю	После подбора уровня и интенсивности физических нагрузок под контролем врача рекомендовать их выполнение самостоятельно
Избыточная масса тела	ИМТ 18,5–24,9 Окружности талии <94 см у мужчин и <80 см у женщин	При каждом визите поощрять пациента поддерживать или снижать массу тела, разработать для этого индивидуальную программу
Диабет	HbA1c<6,5% Гликемия натощак <6 ммоль/л Постпрандиальная гликемия <7,5 ммоль/л	Диета и/или гипогликемическая терапия; Модификация других факторов риска; Регулярный самостоятельный контроль гликемии
Питание	Здоровая диета	Разнообразное питание; Ограничение калорийности пищи, чтобы избегать избыточной массы тела; Увеличить потребление фруктов, овощей, хлеба, жирной рыбы, постного мяса, обезжиренных молочных продуктов; Заменить насыщенные жиры мононенасыщенными и полиненасыщенными (овощи и морепродукты); Пациенты с артериальной гипертензией должны ограничить потребление соли
Грипп	Профилактика	Вакцинация показана всем пациентам

Сокращения: АД — артериальное давление; ИАПФ — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента; АРА — антагонисты рецепторов ангиотензина II; ЛПНП —липопротеиды низкой плотности; ИМТ — индекс массы тела; HbA1c — гликированный гемоглобин

Таблица 6.

Рекомендации по вторичной профилактике инфаркта миокарда

(медикаментозная терапия)

Препараты	Рекомендации
Ацетилсалициловая кислота	У всех пациентов пожизненно
Ингибиторы P2Y12 рецепторов	Продолжать прием в течение 12 месяцев за исключением случаев высокого риска кровотечений
β-адреноблокаторы	У пациентов с фракцией выброса левого желудочка ≤35% пожизненно
ИАПФ и АРА	У пациентов с фракцией выброса левого желудочка ≤35% пожизненно; Возможно применение у пациентов с нормальной функцией левого желудочка
Антагонисты альдостерона	У пациентов с фракцией выброса левого желудочка ≤35% и отсутствием дисфункции почек пожизненно;
Статины	У всех пациентов при отсутствии противопоказаний пожизненно; Целевой уровень холестерина ЛПНП<1,8 ммоль/л

Сокращения: ИАПФ — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента; АРА — антагонисты рецепторов ангиотензина II; ЛПНП —липопротеиды низкой плотности

Модификация факторов риска

Включение пациента в программы вторичной профилактики приводит к улучшению приверженности к лечению. В исследовании OASIS-5 пациентам с ОКС без подъема сегмента ST рекомендовали соблюдать здоровую диету, регулярно выполнять физические нагрузки и прекратить курить в течение 30 дней после появления ангинозного приступа. У пациентов, соблюдавших диету и занимавшихся физическими упражнениями, риск повторного инфаркта, инсульта и смерти снизился на 54%, а у пациентов, бросивших курить, риск повторного инфаркта снизился на 43%. Таким образом, вторичная профилактика позволяет снизить риск осложнений в той же степени, что и лечение в острую фазу.

Прекращение курения

У курильщиков риск развития инфаркта миокарда в 2 раза выше, чем у некурящих, что указывает на выраженный протромботический эффект курения. Результаты наблюдений свидетельствуют о том, что в случае прекращения курения риск смерти в ближайшие годы снижается, по крайней мере, на 1/3 по сравнению с таковым у пациентов, продолжающих курить. Отказ от курения, вероятно, одна из самых эффективных мер вторичной профилактики. Необходимо прилагать все усилия, чтобы пациент бросил курить. Пациенты не курят в острую фазу инфаркта и период восстановления — идеальное время, когда курильщику необходимо помочь отказаться от вредной привычки. Однако после выписки пациенты часто вновь начинают курить, поэтому они должны оставаться под постоянным наблюдением. При каждом визите врач общей практики должен:

Интересоваться пристрастием пациента к курению (класс рекомендаций I, уровень доказательства Б).
Информировать пациента о необходимости бросить курить (класс рекомендаций I, уровень доказательства А) и избегать воздействия табачного дыма (класс рекомендаций I, уровень доказательства Б).
Оценивать степень готовности бросить курить (класс рекомендаций I, уровень доказательства С).
Проконсультировать больного, разработать план отказа от курения, включая фармакотерапию (никотинзаместительные средства, никотиновые пластыри, бупропион: класс рекомендаций I, уровень доказательства Б, и антидепрессанты: класс рекомендаций IIa, уровень доказательства С).
Контролировать выполнение рекомендаций (класс рекомендаций I, уровень доказательства С).

Идеальным является включение пациента в специальную программу отказа от курения (класс рекомендаций I, уровень доказательства А). Доказана эффективность программ отказа от курения под контролем медсестер. В каждом лечебном учреждении должен быть протокол борьбы с курением.

Лечение депрессии

После инфаркта миокарда часто наблюдаются депрессия и раздражительность. Отрицание, которое может выполнять защитную функцию в острую фазу, в поздние сроки мешает пациенту смириться со своим заболеванием. Поэтому все пациенты должны пройти скрининг на наличие депрессии и получать соответствующее лечение с участием врача общей практики и психиатра (класс рекомендаций IIa, уровень доказательства Б).

Хотя лечение депрессии не снижает риск сердечно-сосудистых осложнений, оно улучшает качество жизни пациента и приверженность к терапии (класс рекомендаций IIб, уровень доказательства С).

Контроль артериального давления

Необходимо стремиться к поддержанию АД на уровне до 140/90 мм рт. ст., а у пациентов с сахарным диабетом или хронической болезнью почек до 130/90 мм рт.ст. Для этого рекомендуется проводить мероприятия по улучшению образа жизни: контроль веса, увеличение физической активности, ограничение натрия, увеличение в питании сырых овощей, фруктов, продуктов с низким содержанием жиров, умеренное потребление алкоголя (класс рекомендаций I, уровень доказательства Б); и использовать гипотензивные препараты: обязательно применение β-адреноблокаторов и/или ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) (класс рекомендаций I, уровень доказательства А).

Малоподвижный образ жизни

Польза регулярных физических нагрузок убедительно доказана у больных после инфаркта миокарда. Выделяют 4 механизма снижения частоты неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов на фоне увеличения физической активности: 1) улучшение функции эндотелия; 2) замедление прогрессирования коронарного атеросклероза; 3) снижение риска тромбообразования; 4) улучшение коллатерального кровотока. Доказано, что физические тренировки в рамках программы реабилитации приводят к снижению смертности больных ИБС на 26%. Помимо влияния на смертность, регулярные физические тренировки улучшают переносимость физических нагрузок, функцию сердечно-легочной системы и общее самочувствие пациента. Рекомендуемый минимум: умеренные физические нагрузки по 30 минут в день 5 раз в неделю.

Пациента необходимо информировать о важности регулярных аэробных физических нагрузок умеренной интенсивности по 30–60 минут в день 7 дней в неделю: например, ходьба, работа по дому и на приусадебном участке, зарядки на работе и т.д. (класс рекомендаций I, уровень доказательства Б). Перед началом тренировок необходимо проконсультировать пациента совместно с врачом по лечебной физкультуре, чтобы оценить способность переносить нагрузки: противопоказания, уровень активности до инфаркта, провести тест на переносимость нагрузок; и на основании этого разработать комплекс упражнений (класс рекомендаций I, уровень доказательства Б). Необходимо обучить пациента способам контроля за переносимостью нагрузок (класс рекомендаций I, уровень доказательства С). При хорошей переносимости нагрузок возможно проведение занятий с дополнительными нагрузками как минимум 2 раза в неделю (класс рекомендаций IIa, уровень доказательства С).

Контроль веса

В настоящее время у трети женщин и четверти мужчин с острым коронарным синдромом в возрасте до 65 лет диагностируется ожирение. Хотя факт увеличения продолжительности жизни пациентов вследствие снижения массы тела не доказан, эта мера рекомендуется, так как приводит к уменьшению выраженности многих факторов риска, связанных с ожирением. При каждом визите к врачу общей практики у пациента необходимо оценивать ИМТ и окружность талии, поощрять поддержание или снижение веса, рекомендуя поддерживать баланс между ежедневной физической активностью, регулярными физическими тренировками и калорийностью пищи (класс рекомендаций I, уровень доказательства Б). Если окружность талии 89 и более у женщин и 102 и более у мужчин, изменение образа жизни для снижения веса должно происходить более интенсивно (класс рекомендаций I, уровень доказательства Б). Начальной целью должно быть снижение веса на 5–10% от исходного. В случае успеха можно попытаться и дальше снижать массу тела (класс рекомендаций I, уровень доказательства С).

Лечение сахарного диабета 2-го типа

Нарушения обмена глюкозы часто наблюдаются у больных ИБС. Нарушение толерантности к глюкозе — фактор риска сердечно-сосудистых осложнений после инфаркта миокарда, поэтому необходимо регулярно контролировать сахар крови. Лечение сахарного диабета может проводить врач общей практики (класс рекомендаций I, уровень доказательства С). Активная модификация образа жизни: физическая активность, контроль массы тела, АД и уровня липидов рекомендуется всем пациентам с диабетом (класс рекомендаций I, уровень доказательства Б). В качестве препарата выбора рекомендуется использовать метформин (класс рекомендаций IIa, уровень доказательства A). Интенсивность снижения сахара крови должна зависеть от индивидуального риска развития гипогликемии у пациента (класс рекомендаций IIa, уровень доказательства С). В начале медикаментозного лечения в качестве цели может быть выбрано достижение целевого уровня HbA1 (класс рекомендаций IIб, уровень доказательства А), рекомендованное значение 7% и менее (класс рекомендаций IIб, уровень доказательства С). Менее сильное снижение уровня HbA1 может быть рассмотрено у пациентов с тяжелой гипогликемией в анамнезе, имеющих осложнения диабета, большое число сопутствующих заболеваний или низкую приверженность к терапии (класс рекомендаций IIб, уровень доказательства С). Больным с нарушенной гликемией натощак и нарушенной толерантностью к глюкозе в настоящее время рекомендуют только улучшение образа жизни.

Здоровое питание

Всем пациентам после инфаркта миокарда необходимо рекомендовать (класс рекомендаций I, уровень доказательства Б): 1) разнообразное питание; 2) ограничение калорийности пищи, чтобы избежать повышения массы тела; 3) увеличение потребления фруктов и овощей, а также злаков, рыбы (особенно жирной), постного мяса и обезжиренных молочных продуктов; 4) заменять насыщенные и транс жиры мононенасыщенными и полиненасыщенными жирами (растительные жиры и морепродукты) и снизить потребление: жиров менее 30%, насыщенных жиров менее 7%, транс жирных кислот менее 1% от общей калорийности пищи, холестерина менее 200 мг в день; 5) уменьшить потребление соли при повышении АД.

Предложить пациенту увеличить потребление омега-3 жирных кислот в виде блюд из жирной рыбы или в виде пищевых добавок (1 г в день) с целью снижения риска сердечно-сосудистых осложнений (класс рекомендаций IIб, уровень доказательства Б).

От умеренного употребления алкоголя можно не отказываться (класс рекомендаций I, уровень доказательства Б), однако крепких алкогольных напитков следует избегать.