Клинические рекомендации инфаркт миокарда в общей врачебной практике 2013
Скачать 0.57 Mb.
|
Вакцинация против гриппа показана всем пациентам с ИБС, в т.ч. после инфаркта миокарда (класс рекомендаций I, уровень доказательства Б).
Проведение антитромботической терапии требует оценки риска кровотечений (класс рекомендаций IIа, уровень доказательства А). Для расчета риска кровотечения у пациентов после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST возможно использовать индекс HAS-BLED (табл. 7), который, однако, разработан с участием когорты пациентов с фибрилляцией предсердий. Значение индекса 3 и более баллов указывает на высокий риск кровотечения. В таких случаях после назначения антитромботической терапии следует соблюдать осторожность и регулярно наблюдать пациента (класс рекомендаций IIа, уровень доказательства Б). Таблица 7. Индекс риска кровотечений HAS-BLED
Пояснения: ¹первые буквы английских слов: H ― Hypertension (гипертензия), A ― Abnormal (отклонение от нормы); S ― Stroke (инсульт); B ― Bleeding (кровотечение); L ― Labile (нестабильный); E ― Elderly (пожилой); D ― Drugs (лекарства); ²гипертония — систолическое АД >160 мм рт.ст.; нарушение функции почек — диализ, трансплантация почки или уровень креатинина в сыворотке ≥200 мкмоль/л; нарушение функции печени — хроническое заболевание печени (например, цирроз) или биохимические признаки поражения печени (например, уровень билирубина по меньшей мере в 2 раза выше верхней границы нормы в сочетании с повышением активности АСТ/АЛТ/щелочной фосфатазы более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы и т.д.); кровотечение — кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к кровотечению (например, геморрагический диатез, анемия и т.д.); лабильное МНО — нестабильное/высокое МНО или недостаточный срок сохранения МНО в целевом диапазоне (например, <60% времени); лекарства/алкоголь — сопутствующий прием лекарств, таких как антитромбоцитарные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, или злоупотребление алкоголем. Для оценки риска кровотечений у пациентов после инфаркта миокарда без подъема сегмента ST разработан специальный индекс CRUSADE, который доступен он-лайн и для мобильных устройств: www.crusadebleedingscore.org (класс рекомендаций I, уровень доказательства Б).
Ацетилсалициловую кислоту в дозе 75–100 мг 1 раз в день следует назначать пациентам после инфаркта миокарда как можно раньше после госпитализации и продолжать неопределенно долго при хорошей его переносимости (класс рекомендаций I, уровень доказательства А). Терапия ингибиторами P2Y12 рецепторов является важным компонентом антиагрегантной терапии у больных после инфаркта миокарда, и ее эффективность была доказана в нескольких крупных популяционных исследованиях. В настоящее время используется три препарата этой группы: клопидогрел (плавикс, зилт, плогрель, эгитромб, листаб) в дозе 75 мг 1 раз в день, прасугрел (эффиент) в дозе 10 мг 1 раз в день и тикагрелор (брилинта) в дозе 90 мг 2 раза в день. Прасугрел и тикагрелор превосходят клопидогрел в снижении сердечно-сосудистых осложненений, но и повышают риск кровотечений. В ряде экспериментальных и клинических работ продемонстрирована генетическая особенность антитромбоцитарного эффекта клопидогрела, связанная с меньшим темпом его активации в организме. Распространенность устойчивости к клопидогрелу в общей популяции оценивается примерно в 3 % (среди белокожих — около 2 %, чернокожих — около 4 %, китайцев — 14 %). Устойчивость к клопидогрелу может быть определена при помощи генетических тестов. Применение ингибиторов P2Y12 рецепторов обусловлено разными клиническими ситуациями: А. Пациенты после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST: 1. Вместо ацетилсалициловой кислоты, если есть противопоказания к ее приему или она не переносится из-за гиперчувствительности или желудочно-кишечной непереносимости, несмотря на использование ингибиторов протонной помпы, рекомендуется назначать клопидогрел (класс рекомендаций I, уровень доказательства Б); 2. У пациентов после чрескожного коронарного вмешательства ингибитор P2Y12 рецепторов рекомендуется назначать дополнительно к терапии ацетилсалициловой кислотой (класс рекомендаций I, уровень доказательства А) в срок до 12 месяцев. Б. Пациенты после инфаркта миокарда без подъема сегмента ST: 1. Всем пациентам клопидогрел (75 мг 1 раз в день) или тикагрелор (90 мг 2 раза в день) рекомендуется назначать в срок до 12 месяцев дополнительно к терапии ацетилсалициловой кислотой (класс рекомендаций I, уровень доказательства А); 2. У пациентов с имплантированным стентом так же может быть назначен прасугрел (10 мг 1 раз в день) в срок до 12 месяцев дополнительно к терапии ацетилсалициловой кислотой (класс рекомендаций I, уровень доказательства Б); 3. Если риск кровотечения перевешивает ожидаемую пользу от использования ингибиторов P2Y12 рецепторов, должна быть рассмотрена ранняя отмена препаратов (класс рекомендаций I, уровень доказательства C); 4. Всем пациентам вместо ацетилсалициловой кислоты, если есть противопоказания к ее приему или она не переносится из-за гиперчувствительности или желудочно-кишечной непереносимости, несмотря на использование ингибиторов протонной помпы, рекомендуется назначать клопидогрел (75 мг 1 раз в день) (класс рекомендаций I, уровень доказательства Б) или тикагрелор (90 мг 2 раза в день) (класс рекомендаций I, уровень доказательства C); 5. У пациентов после чрескожного коронарного вмешательства вместо ацетилсалициловой кислоты, если есть противопоказания к ее приему или она не переносится из-за гиперчувствительности или желудочно-кишечной непереносимости, несмотря на использование ингибиторов протонной помпы, так же может быть назначен прасугрел (10 мг 1 раз в день) (класс рекомендаций I, уровень доказательства C); 6. У пациентов после имплантации стента с высвобождением лекарства может быть рассмотрено продолжение терапии ингибитором P2Y12 рецепторов свыше 12 месяцев (класс рекомендаций IIб, уровень доказательства C). Пациенты с массой тела <60 кг имеют повышенную чувствительность к прасугрелу и высокий риск развития кровотечений, поэтому целесообразно использовать дозу в 5 мг, хотя эффективность и безопасность этой рекомендации не изучена. При планировании коронарного шунтирования или любого другого оперативного вмешательства целесообразно прекратить терапию клопидогрелем или тикагрелором как минимум за 5 дней, прасугрелем ― по меньшей мере за 7 дней. Учитывая повышенную опасность рецидивирующих сердечно-сосудистых событий от преждевременного прекращения ингибиторов P2Y12 рецепторов и увеличение риска кровотечений у пациентов, проходящих терапевтические процедуры (например, колоноскопия с биопсией, стоматологические процедуры), целесообразно отложить их до того, как пациент закончит соответствующий курс терапии ингибиторами P2Y12 рецепторов. Применение ингибиторов протонной помпы (не омепразол) в сочетании с двойной антитромбоцитарной терапией (ацетилсалициловая кислота+ингибитор P2Y12 рецепторов) рекомендуется пациентам с желудочно-кишечным кровотечением или язвенной болезнью в анамнезе, а также с множественными другими факторами риска (инфекция, вызванная Helicobacter pylori, возраст ≥65 лет, сочетанное лечение антикоагулянтами или стероидами): класс рекомендаций IIа, уровень доказательства С для пациентов после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST и класс рекомендаций I, уровень доказательства А для пациентов после инфаркта миокарда без подъема сегмента ST.
У пациентов после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST добавление варфарина к антитромбоцитарной терапии показано:
При этом продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии должна быть минимизирована в случае высокого риска кровотечений (класс рекомендаций I, уровень доказательства С). У пациентов после инфаркта миокарда без подъема сегмента ST может быть целесообразным, особенно в случае наличия абсолютных показаний к антикоагулянтной терапии, добавление варфарина для поддержания международного нормализованного отношения (МНО) от 2,0 до 3,0 (класс рекомендаций IIб, уровень доказательства Б). Использование варфарина в сочетании с ацетилсалициловой кислотой и/или терапией ингибиторами P2Y12 рецепторов связано с повышенным риском кровотечении (класс рекомендаций I, уровень доказательства А). МНО от 2,0 до 2,5 предпочтительнее при применении ацетилсалициловой кислоты и ингибиторов P2Y12 рецепторов, особенно у пожилых пациентов (75 лет и старше) и пациентов с факторами риска развития кровотечений (класс рекомендаций IIб, уровень доказательства Б). Назначение варфарина либо без ацетилсалициловой кислоты (МНО 2,5–3,5), либо с низкими дозами ацетилсалициловой кислоты (МНО 2,0–2,5) может быть целесообразным у пациентов с низким риском кровотечений, которые не требуют или не переносят терапию ингибиторами P2Y12 рецепторов (класс рекомендаций IIб, уровень доказательства Б). При планировании оперативного вмешательства терапию варфарином целесообразно прекратить как минимум за 5 дней.
Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что β-адреноблокаторы уменьшают вероятность внезапной смерти, повторного инфаркта миокарда и увеличивают продолжительность жизни больных, перенесших инфаркт. β-адреноблокаторы снижают ЧСС и, таким образом, оказывают антиангинальное (противоишемическое) действие. Эффективность четырех препаратов: метопролола сукцината, бисопролола, небиволола и карведилола, доказана в крупных клинических исследованиях у больных после инфаркта миокарда (класс рекомендаций I, уровень доказательства А). Все больные после перенесенного инфаркта миокарда должны получать β-адреноблокаторы, как минимум три года (класс рекомендаций I, уровень доказательства Б) и даже пожизненно (класс рекомендаций IIа, уровень доказательства Б), особенно у пациентов с фракцией выброса левого желудочка 40% и менее (класс рекомендаций I, уровень доказательства А). Абсолютными противопоказаниями к назначению β-адреноблокаторов являются только бронхиальная астма и атриовентрикулярная блокада 2 и 3 степени. В этом случае может быть рассмотрен вопрос о назначении верапамила (недигидропиридиновый антагонист кальция) (табл. 13) при отсутствии у пациента сердечной недостаточности (класс рекомендаций IIб, уровень доказательства Б). Только после консультации с участием кардиолога может быть назначена терапия β-адреноблокатором пациентам с IV ФК СН, с ухудшением клинической картины, наступившим менее 1 месяца назад, блокадами сердца, ЧСС <60 уд./мин, признаками застоя, систолическим АД <90 мм рт. ст. Наличие сопутствующей хронической обструктивной болезни легких не является противопоказанием к назначению β-адреноблокаторов: препаратом выбора является бисопролол. При сопутствующем сахарном диабете 2-го типа назначение β-адреноблокаторов абсолютно показано: препаратом выбора является карведилол (улучшает чувствительность периферических тканей к инсулину). β-адреноблокаторы назначают, начиная с минимальных доз, и при хорошей переносимости удваивают не чаще 1 раза в 2 недели до целевых или максимально переносимых доз препаратов (табл.8). На эффективность β-адреноблокаторов можно рассчитывать лишь в том случае, если при их назначении достигается стойкая блокада β-адренорецепторов. Для этого необходимо поддерживать частоту сердечных сокращений (ЧСС) в покое в пределах 50–60 уд./мин. Таблица 8. Рекомендуемые дозы β-адреноблокаторов
Во время лечения β-адреноблокаторами надо обучить пациента ежедневному самостоятельному контролю ЧСС, АД и массы тела (риск развития застоя). В течение суток желательно назначать прием β-адреноблокаторов в разное время с диуретиками и ИАПФ.
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА) и антагонисты альдостерона обладают доказанной эффективностью во вторичной профилактике у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда. В настоящее время рекомендуется использование ИАПФ у всех пациентов (класс рекомендаций IIа, уровень доказательства А), в особенности (класс рекомендаций I, уровень доказательства А):
Перед началом лечения ИАПФ необходимо убедиться в отсутствии у больного: 1. непереносимости этого класса препаратов (кашель, ангионевротический отек); 2. двустороннего стеноза почечных артерий; 3. беременности или ее планирования; 4. содержания калия в крови более 5,0 ммоль/л; 5. почечной недостаточности: содержание креатинина в крови более 221 ммоль/л или снижение скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/1,73м²; 6. систолического АД менее 90 мм рт. ст. Начинается прием с минимальных доз, которые удваиваются с интервалом не менее 2-х недель до так называемых «целевых», показавших эффективность в рандомизированных испытаниях, или максимально переносимых доз (табл. 9). Таблица 9. Рекомендуемые дозы ИАПФ
Побочные реакции на прием ИАПФ — это, в основном, кашель (вызывает отмену примерно в 3% случаев), азотемия, гиперкалиемия (отменять препарат приходится в 1,5% случаев) и гипотония, которая приводит к отмене препарата в 4–5% даже при правильном применении. Для того, чтобы не развивалась гипотония, следует избегать одновременного назначения препаратов, снижающих давление — нитратов, антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем). Если есть показания к этим средствам, можно вернуться к ним после стабилизации артериального давления и дозы ИАПФ. Так же перед началом курса лечения ИАПФ надо избегать обильного диуреза и обезвоживания. При лечении ИАПФ необходимо учитывать одновременный прием пациентом: 1. Калийсодержащих пищевых добавок, в т. ч. низкосолевых продуктов; 2. Калийсберегающих диуретиков, в т. ч. их комбинации с фуросемидом, антагонистами альдостерона; 3. Ингибиторов ренина (не показаны при сердечной недостаточности); 4. Триметоприма (риск гиперкалиемии); 5. Нестероидных противовоспалительных препаратов — НПВП (снижение эффекта ИАПФ). В процессе лечения ИАПФ необходимо контролировать уровень креатинина и калия в крови: через 1–2 недели после начала титрации, и после ее окончания, затем каждые 4 месяца. Допустимо увеличение содержания калия в крови до 5,5 ммоль/л и содержания креатинина в крови до 50% от исходного уровня или до 266 ммоль/л. АРА (валсартан, кандесартан) рассматриваются альтернативой ИАПФ у пациентов с фракцией выброса левого желудочка 40% и менее или клиникой сердечной недостаточности, в особенности при непереносимости ИАПФ (класс рекомендаций I, уровень доказательства Б). Препараты противопоказаны при гиперкалиемии, почечной недостаточности, стенозе почечных артерий и назначаются по тем же правилам, что и ИАПФ. Обязательным является достижение максимально переносимых доз (табл. 10). Таблица 10. Рекомендуемые дозы АРА
Комбинированная терапия ИАПФ и АРА недостаточно изучена в отношении эффективности и только у пациентов с фракцией выброса левого желудочка 40% и менее (класс рекомендаций IIб, уровень доказательства А). Антагонисты альдостерона (табл. 11) рекомендуются пациентам после инфаркта миокарда с фракцией выброса левого желудочка 40% и менее с клиникой сердечной недостаточности или диабетом без нарушения почечной функции и/или гиперкалиемии (класс рекомендаций I, уровень доказательства Б), особенно тем кто уже получает терапевтические дозы ИАПФ и β-адреноблокаторов (класс рекомендаций I, уровень доказательства А). Таблица 11. Рекомендуемые дозы антагонистов альдостерона
Сокращения: ИАПФ ― ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента; АРА — антагонисты рецепторов к ангиотензину II Побочные эффекты, затрудняющие применение антагонистов альдостерона (болезненная гинекомастия, повышение креатинина крови и гиперкалиемия) развиваются в случае использования высоких (диуретических) доз. В качестве нейрогормонального модулятора антагонисты альдостерона обычно назначаются в небольших дозах: 12,5–50 мг 1 раз в день. Нужно помнить, что концентрация спиронолактона в плазме крови стабилизируется к третьему дню назначения и после отмены (или уменьшения дозы препарата) его действие исчезает через трое суток. Гинекомастия требует отмены препаратов. Перед началом терапии антагонистами альдостерона необходимо убедиться, что содержание калия в крови пациента не более 5,0 ммоль/л, а уровень креатинина в крови не более 221 ммоль/л или скорость клубочковой фильтрации не снижена менее 30 мл/мин/1,73м². В таких ситуациях необходимо рассмотреть вопрос лечения больного совместно с кардиологом или специалистом по ХСН. При лечении антагонистами альдостерона необходимо учитывать одновременный прием пациентом: калийсодержащих пищевых добавок, в т. ч. низкосолевых продуктов; калий-сберегающих диуретиков, в т. ч. их комбинации с фуросемидом; ИАПФ или АРА, ингибиторов ренина (не показаны при сердечной недостаточности); триметоприма (риск гиперкалиемии). Эплеренон является сильным ингибитором цитохрома P450, поэтому может блокировать метаболизм ряда препаратов: кетоконазол, интраконазол, нефазодон, телитромицин, кларитромицин, ритонавир, нелфинавир. В процессе лечения антагонистами альдостерона необходимо контролировать уровень креатинина и калия в крови: на 1, 4, 8, 12 неделе, 6, 9, 12 месяце после начала терапии или увеличения дозы, затем каждые 4 месяца. Увеличение содержания калия в крови выше 5,5 ммоль/л или уровня креатинина в крови более 221 ммоль/л или снижение скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/1,73м² требует уменьшения дозы препарата наполовину. Если содержание калия в крови увеличилось выше 6 ммоль/л; или уровень креатинина в крови более 310 ммоль/л; или скорость клубочковой фильтрации менее 20 мл/мин/1,73м², необходимо немедленно отменить препарат. Пациент должен избегать употребления калийсодержащих солевых добавок и получать НПВС (нефротоксичный эффект) только по назначению врача. В случае развития таких симптомов, как диарея, тошнота, рвота, больной должен прекратить прием антагонистов альдостерона и обратиться к врачу. Из-за высокого риска развития гиперкалиемии не рекомендуется лечение пациентов комбинацией ИАПФ, антагонистов рецепторов к ангиотензину II и антагонистов альдостерона.
Целью гипохолестериновой терапии после инфаркта миокарда является снижение уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) менее 1,8 ммоль/л (класс рекомендаций IIa, уровень доказательства C), и холестерина липопротеидов не высокой плотности (общий холестерин минус липопротеиды высокой плотности) менее 2,6 ммоль/л, если уровень триглицеридов 5,2 ммоль/л и более (класс рекомендаций IIa, уровень доказательства Б). Перед началом лечения у всех пациентов должна быть выполнена липидограмма (класс рекомендаций I, уровень доказательства Б). Следует помнить, что в остром периоде инфаркта снижается обычная для больного концентрация холестерина, поэтому необходимо оценивать липидный профиль через 4–6 недель после ОКС. С целью контроля безопасности при терапии статинами необходимо исходно определить уровни печеночных ферментов: АСТ, АЛТ. Начинают с наименьших доз (табл. 12). Через каждые 4–6 недель лечения оценивают переносимость и безопасность лечения (жалобы пациента, в т.ч. миалгия, мышечная слабость, повторный анализ крови на липиды, АСТ, АЛТ, КФК). При титровании дозы в первую очередь ориентируются на переносимость и безопасность лечения, во вторую ― на достижение целевых уровней липидов. При повышении активности трансаминаз печени более 3-х верхних границ нормы необходимо повторить анализ крови еще раз. После достижения целевых уровней контроль лабораторных показателей осуществляется 1 раз в 6 месяцев. Терапия статинами назначается при отсутствии противопоказаний и документированных побочных эффектов в дополнение к гипохолестериновой диете и модификации других факторов риска (класс рекомендаций I, уровень доказательства А). У пациентов с непереносимостью статинов рекомендуется использовать секвестранты желчных кислот и/или препараты никотиновой кислоты (ниацин) (класс рекомендаций IIa, уровень доказательства Б). Эти же лекарственные средства необходимо добавить, если терапия статинами не приводит к достижению цели (класс рекомендаций IIa, уровень доказательства Б). Назначение препаратов, препятствующих всасыванию холестерина в тонком кишечнике (эзетимиб), может быть рассмотрено при неэффективности статинов, секвестрантов желчных кислот, ниацина (класс рекомендаций IIб, уровень доказательства С). Пациентам с уровнем триглицеридов более 13 ммоль/л необходима терапия фибратами для предотвращения развития острого панкреатита (класс рекомендаций I, уровень доказательства C). Фибраты также могут быть добавлены при отсутствии эффекта (общий холестерин минус холестерин липопротеидов высокой плотности менее 2,6 ммоль/л) от адекватной терапии статинами и ниацином (класс рекомендаций IIб, уровень доказательства С). Таблица 12. Рекомендуемые дозы статинов
β-адреноблокаторы, нитраты и пролонгированные антагонисты кальция предупреждают и/или купируют приступы стенокардии (ишемии миокарда), улучшают самочувствие больных и повышают переносимость физических нагрузок. Если β-адреноблокаторы доказанно улучшают выживаемость больных после инфаркта миокарда и поэтому рекомендуются для всех пациентов в качестве средств вторичной профилактики, нитраты и пролонгированные антагонисты кальция рекомендуется использовать только при недостаточном противоишемическом действии β-адреноблокаторов. Антагонисты кальция, наряду с β-адреноблокаторами, являются препаратами первой линии для контроля ЧСС и симптомов ишемии (класс рекомендаций I, уровень доказательства Б). Механизм противоишемического действия дигидропиридиновых антагонистов кальция (табл. 13) связан с периферической вазодилатацией и уменьшением, таким образом, сосудистого сопротивления (постнагрузки на сердце). В настоящее время рекомендуется использовать только лекарственные формы длительного действия, принимаемые 1 раз в сутки. Таблица 13. Рекомендуемые дозы антагонистов кальция
В настоящее время применяют три лекарственных средства из группы нитратов — нитроглицерин, изосорбида динитрат и изосорбида-5-мононитрат (табл. 14). Принципиальных различий в их фармакологическом действии нет. С позиции практического использования нитраты делятся на препараты короткого (< 1 часа) (класс рекомендаций I, уровень доказательства Б), среднего (<6 часов) и длительного (6–24 часов) действия. При регулярном использовании нитратов противоишемический эффект угасает, поэтому их следует назначать таким образом, чтобы обеспечить в течение суток период, свободный от действия препарата: не менее 8–10 часов. Если нитраты короткого действия рекомендованы всем больным для купирования симптомов стенокардии (класс рекомендаций I, уровень доказательства Б), то препараты среднего и длительного действия необходимо использовать только в качестве второй линии, после β-адреноблокаторов и антагонистов кальция, для контроля ЧСС и симптомов ишемии (класс рекомендаций IIa, уровень доказательства Б). Нитраты длительного действия назначают 1 раз в сутки утром, среднего ― 2 раза в день (утром и днем). Таблица 14. Рекомендуемые дозы нитратов
Нитраты часто вызывают побочные действия (головную боль), привыкание, синдром рикошета при резкой отмене после длительного регулярного приема. При стенокардии напряжения I ФК назначают нитраты короткого действия за 5–10 минут до предполагаемой нагрузки, обычно провоцирующей приступ стенокардии. При стенокардии напряжения II ФК так же можно использовать препараты среднего действия. При стенокардии III–IV ФК назначают изосорбида-5-мононитраты длительного действия. 5.2. Обучение Одним из важнейших аспектов успешного лечения после инфаркта миокарда является обучение пациента и членов его семьи (класс рекомендаций I, уровень доказательства C). Его эффективность продемонстрирована в многочисленных исследованиях. Целесообразным является групповое обучение пациентов в формате школ («коронарные клубы»). В качестве модератора может быть привлечена специально подготовленная на курсах повышения квалификации медицинская сестра. Задачами обучения являются:
Главная цель обучения Ї создание, поддержание и усиление мотивации к активному участию в программе реабилитации. В ходе занятий участникам предлагается задавать вопросы, высказывать мнения, делиться опытом, т.е. активно участвовать в обсуждении проблемы. Все пациенты должны быть обеспечены обучающим материалом, перед тем как его вручить, необходимо совместно с больным разобрать каждый пункт рекомендаций. Обязательными являются рекомендации избегать тех видов физической нагрузки или любой другой деятельности, которая провоцирует приступ. Больному разъясняют необходимость профилактического приема нитропрепаратов, а также принципы купирования болевого приступа. Информируют о побочных эффектах этих лекарственных средств, чтобы он мог принять горизонтальное положение или присесть после того, как воспользуется ими, во избежание гипотензии. Обязательной является информация о симптомах ОКС, длительности болей, требующей немедленного обращения за медицинской помощью, чтобы сократить время до госпитализации. Знание о болезни и существующих способах лечения является общим и наиболее важным фактором, влияющим на согласие больного соблюдать рекомендации. 5.3. Трудоустройство После перенесенного инфаркта миокарда пациент является временно нетрудоспособным. Срок нетрудоспособности пациента определяется в зависимости от глубины, локализации поражения миокарда и наличия осложнений (табл. 15). Таблица 15. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Клинические рекомендации вакцинопрофилактика в общей врачебной практике 2014 г Клинические рекомендации подготовлены Заикой Галиной Ефимовной – Заслуженным работником высшей школы Российской Федерации, к м н.,... | | Пациент с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в общей врачебной... Работа выполнена в гоу впо «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» |
| Примерный перечень и стоимость процедур в санатории «Горизонт» Экг,узи органов брюшной полости, рентген легких, анализ крови: Общий анализ; на функции печени и почек; на маркеры гепатита; на инсульт;... |  | Клинические рекомендации для врачей общей практики корь Корь (morbilu) – острая высококонтагиозная антропонозная вирусная болезнь, характеризующаяся циклическим течением, проявляющаяся... |
| Клинические рекомендации для врачей общей практики острая почечная недостаточность Принципы и алгоритм клинико-лабораторной и инструментальной диагностики заболевания | | Клинические рекомендации колоректальный рак в работе врача общей практики 2014 Колоректальный рак — злокачественная опухоль из элементов эпителия толстой кишки |
| Клинические, биохимические и инструментальные аспекты прогнозирования... Диссертационный совет д 208. 072. 08 при гоу впо «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению... | | Как избежать инфаркта памятка 2014 Распространенность инфаркта миокарда и смертность от него в России значительно превышает аналогичные мировые показатели. Эти цифры... |
| Разработаны экспертами Общества специалистов по неотложной кардиологии... Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента st электрокардиограммы | | Расписание занятий по производственной практике 2012-2013 учебного... Обыденикова Тамара Николаевна, доцент кафедры общей хирургии, топографической анатомии и оперативной хирургии |
| Методология создания рекомендаций Общие вопросы показаний к хирургическому лечению Национальные клинические рекомендации по применению хирургических методов в лечении туберкулеза легких | | Методические рекомендации по педагогической практике по «Практике... Методические рекомендации представляют собой первый раздел методической разработки по педагогической практике по дополнительной подготовке... |
| Методические указания к занятиям по педиатрии для студентов по специальности... Инарокова А. М. доктор медицинских наук, профессор, зав кафедрой общей врачебной практики, геронтологии, общественного здоровья и... | | Ения, «гестационный диабет» это сахарный диабет или нарушение толерантности... Кафедра общей врачебной практики и профилактической медицины государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального... |
| Рабочая программа по общей хирургии рассмотрена и одобрена на заседании... Высшего профессионального образования «нижегородская государственная медицинская академия» | | Рабочая программа по общей хирургии рассмотрена и одобрена на заседании... Высшего профессионального образования «нижегородская государственная медицинская академия» |
