Man @ gradusnik ru Спросить и ответить на вопросы Вы можете на форуме http
Скачать 267.94 Kb.
|
Динамика до дня курации. Несколько уменьшились боли в суставах и продолжительность утренней скованности до 10 мин. Вывод. На основании анамнеза болезни, из которого известно, что заболевание началось после перенесенной ОРВИ 6 месяцев назад, что первыми проявлениями были боли, возникающие по ночам, припухлость, утренняя скованность до 30 минут, сначала в крупных, а затем и мелких суставах, боли в поясничном отделе позвоночника, затем появились сгибательно-разгибательные контрактуры в коленных и локтевых суставах, на основании того, что терапия метотрексатом и ортофеном способствовала уменьшению клинических проявлений заболевания, на основании того, что обострения заболевания провоцировались ОРВИ, на основании данных объективного исследования при поступлении: припухлость в области коленных суставов и правого лучезапястного сустава, деформация крупных и мелких суставов, умеренная разгибательно-сгибательная контрактура коленных и локтевых суставах, уменьшение естественных изгибов позвоночника, шумы в сердце не выслушиваются, печень – по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется, - можно предположить, что у больного ювенильный ревматоидный артрит, преимущественно суставная форма, медленно прогрессирующее течение. Объективное исследование. 03.04.2002 Общий осмотр больного. Общее состояние удовлетворительное. Температура 36,6о С. Конституциональный тип - нормостенический. Нервная система. Сознание ясное. Поведение активное. Реакция на окружающее адекватная. Настроение ровное, ребенок общителен. Психическое развитие соответствует возрасту. Черепно-мозговые нервы. Носогубные складки, углы рта симметричны на обеих половинах лица. Сухости во рту не наблюдается. Плечи симметричны. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского - верхний и нижний) отсутствуют. Рефлекс Бабинского отрицательный. Поверхностная чувствительность D = S. Тремор рук отсутствует. Дермографизм смешанный. Повышенной потливости не наблюдается. Внешний осмотр глаз. Глазные щели симметричные с обеих сторон. Отечность век не наблюдается. Косоглазия нет. Зрачки симметричные. Светобоязни нет. Слезотечения или сухости глаз не наблюдается. Гнойного отделяемого, корочек в углах глаз нет. Конъюнктива бледная. Сосуды склеры не инъецированы. Внешний осмотр ушей. Ушная раковина правильной формы, контуры сосцевидного отростка не изменены. Пальпация ушной раковины и козелка безболезненна. Патологического отделяемого в наружном слуховом проходе нет. Вывод: отклонений со стороны нервной системы не отмечено. Показатели физического развития.
Вывод: отмечается незначительное отставание в росте и массе тела, возможно, вызванное основным заболеванием. Кожа, подкожная клетчатка, лимфоузлы. Кожные покровы бледные. Выраженного цианоза, иктеричности, сыпи и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность и эластичность кожи соответствуют норме. Видимые слизистые бледные, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Ногти правильной формы. Грибкового поражения, повышенной ломкости, поперечной исчерченности ногтевых пластинок не отмечено. Перхоти нет. Осмотр проводился при естественном освещении. Слой подкожно-жировой клетчатки развит умеренно, распределен равномерно. Толщина кожной складки в области пупка - 1 см. Пастозности, отёков не выявлено. Наличия крепитации не выявлено. Тургор тканей сохранен. Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы справа, передние шейные- слева, подмышечные - справа, паховые - с двух сторон, размером 0,7х0,7 см, округлой формы, эластичной консистенции, безболезненные, подвижные, неспаянные с кожей и окружающими тканями. Вывод: бледность кожных покровов может свидетельствовать о наличии анемии, увеличение лимфоузлов может быть следствием наличия очагов хронической инфекции (из анамнеза жизни известно, что ребенок часто болеет простудными заболеваниями), так и проявлением ювенильного ревматоидного артрита (поражение ретикуло-эндотелиальной системы). Опорно-двигательный аппарат. Мышцы развиты соответственно возрасту, небольшие участки мышечных гипотрофий в области внутренней поверхности бедер, голеней, при пальпации мышцы безболезненны, без уплотнений. Тонус и сила мышц сохранены. Голова округлая. Большой родничок закрыт. Сглажены поясничный, шейный лордозы, грудной кифоз, патологических изгибов нет. Болезненности при поколачивании по позвоночнику не отмечено. Углы лопаток направлены вниз. Грудная клетка конической формы, симметричная, четки на ребрах не пальпируются. Над- и подключичные ямки выражены в достаточной степени, симметричные справа и слева. Ключицы расположены на одном уровне. Эпигастральный угол около 90o. Отмечается припухлость, деформация в области коленных суставов и правого лучезапястного сустава, небольшая деформация в области голеностопных суставов, веретенообразная деформация в области проксимальных межфаланговых суставов пальцев обеих кистей. Определяется баллотирование надколенников обоих коленных суставов. Тугоподвижность в голеностопных, коленных, локтевых, лучезапястных и проксимальных межфаланговых суставах кистей обеих рук, умеренная разгибательно-сгибательная контрактура в коленных и локтевых суставах. Локтевые суставы – возможно сгибание на 130º (при норме 150 - 160º), разгибание – до 40º (при норме 0º). Левый коленный сустав – возможно сгибание на 110º, правый – на 120º (норма 130 - 150º), левый и правый коленный суставы возможно разгибание до 40º (норма до 15º). Окружность правого локтевого сустава 16 см, левого локтевого сустава – 16 см; окружность правого коленного сустава 26 см, левого коленного сустава 26 см. При движении хруст и боль отсутствуют. Пальпация суставов безболезненна. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены. Вывод: припухлость коленных и лучезапястных суставов (крупные суставы), симптом баллотирования надколенника свидетельствуют о наличии воспалительных изменений в суставах, это, а также тугоподвижность в суставах, наличие сгибательно-разгибательных контрактур свидетельствуют в пользу поражения суставов воспалительной природы, возможно ювенильного ревматоидного артрита (системные заболевания соединительной ткани обычно не вызывают такого сильного поражения суставов) Система органов дыхания. Дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Болей самостоятельных или при надавливании и поколачивании у кончика носа, на местах лобных и гайморовых пазух не наблюдается. Одышки нет. Голос не изменен. Носового кровотечения не выявлено. Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены. Межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное. Движение обоих половин грудной клетки при дыхании равномерное. Частота дыхания 22 в минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не выявлено. Топографическая перкуссия легких.
Симптом Кораньи (притупление перкуторного звука при перкуссии по позвоночнику на уровне С4 - C7) отрицательный. Дыхание пуэрильное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. Вывод: патологии со стороны дыхательной системы при объективном исследовании не обнаружено. Сердечно-сосудистая система. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 0,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии, локализованный (шириной 1 см), низкий, не усиленный, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, "кошачьего мурлыканья" не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено. Перкуссия сердца. Границы относительной тупости сердца. Правая – на 0,5 см кнутри от правой парастернальной линии; Левая - на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии; Верхняя – 2 межреберье. Аускультация. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 130 ударов в минуту. На верхушке сердца выслушивается тихий систолический шум. Пульс симметричный, ритм правильный, обычного напряжения и наполнения. Частота 104 удара в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренных, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется. Артериальное давление 95/60 мм Hg. Вывод: патологии со стороны сердечно-сосудистой системы при объективном исследовании не обнаружено. Система пищеварения и органов брюшной полости. Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка не обложена, сосочки хорошо выражены, отпечатков зубов нет. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. При осмотре зубов обнаруживается множественный кариес: 2 и 3 справа, 3 и 4 слева. Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены, налетов нет. Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Запаха изо рта не наблюдается. Исследование живота: Осмотр. Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Мышцы живота участвуют в дыхании. Перкуссия. При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности не обнаружено. Локальная перкуторная болезненность в эпигастрии не выявлена. Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот не напряжен. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. Болезненности не отмечается. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено. Глубокая пальпация. Пальпируются отдельные петли кишечника. При пальпации слышится небольшое урчание. Инфильтратов в брюшной полости при пальпации не выявлено. При аускультации живота определяется (на слух) активная перистальтика кишечника. Исследование печени и желчного пузыря: При осмотре видимого увеличения печени не отмечено. Болезненности при перкуссии в правом подреберье и при поколачивании по правой реберной дуге не отмечено. При пальпации печень мягкая, гладкая, безболезненная, нижний край расположен по нижнему краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 8х7х6 смРаР При аускультации шума трения брюшины не отмечается. Желчный пузырь не пальпируется. Стул. Со слов бабушки: ежедневный, консистенция мягкая, цвет коричневый, примесей крови, зелени, слизи нет. Исследование селезенки Селезенка пальпации не доступна. Шум трения брюшины над селезенкой не прослушивается. Вывод: патологии со стороны органов брюшной полости при объективном исследовании не обнаружено, множественный кариес молочных зубов. Система органов мочевыделения. Визуально припухлости в поясничной области и над лобком не выявляется. Почки бимануально не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Болезненности при поколачивании над лобком нет. Мочеиспускание безболезненное, цвет мочи (со слов бабушки) соломенно-желтый, патологических примесей (крови, слизи, гноя) нет. Вывод: патологии со стороны органов мочевыделения при объективном исследовании не обнаружено. Система половых органов. Яички опущены в мошонку. Вывод: патологии со стороны половых органов при объективном исследовании не обнаружено. Эндокринная система. Мелкий тремор пальцев рук отсутствуют. На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Вывод: патологии со стороны эндокринной системы при объективном исследовании не обнаружено. План обследования. • Общий анализ крови (в том числе: эритроциты, гемоглобин, цветовой показатель, ретикулоциты) • Общий анализ мочи • Копрограмма • Биохимия крови (общий белок сыворотки крови + фракции, железо сыворотки крови, общая железосвязывающая способность сыворотки (ребенок бледный), СРБ, сиаловые кислоты, серомукоид, фибриноген) • Иммунограмма (IgA, IgM, IgG, CD4/CD8, гемолитическая активность комплемента СН50, циркулирующие иммунные комплексы, антинуклеарный фактор, ревматоидный фактор, антитела к ДНК) • рентгенограмма кистей, коленных и локтевых суставов. • УЗИ органов брюшной полости • консультация ЛОРа и стоматолога Результаты обследования. Общий анализ крови от 02.04.2002: Эритроциты 5,04 • 1012/л (RBC норма 3,8 - 5,2 • 1012/л) Hb 116 г/л (HGB норма 110 - 140 г/л) Гематокрит 35% (HCT норма 35,0 - 50,0%) Объем эритроцита 67 мм3 (MCV норма 80 - 97 мм3) Насыщенность Hb эритроцитов 23,1 pg (MCH норма 26,5 - 33,5 pg) Концентрация Hb в эритроците 34,2 г/дл (MCHC норма 31,5 - 35,0 г/дл) Тромбоциты 256 • 109/л (PLT норма 150 - 390 • 109/л) Лейкоциты 10,3 • 109/л (WBC норма 5 - 12 • 109/л) Палочкоядерные нейтрофилы 2% Сегментоядерные нейтрофилы 50% (норма 25 - 60%) Лимфоциты 43% (норма 26 - 60%) Моноциты 4% (норма до 10%) Эозинофилы 1% (норма 1 - 2%) СОЭ 18 мм/ч (N 4 - 12 мм/ч) Вывод: отмечается ускорение СОЭ (характерно для многих воспалительных заболеваний, в том числе и ювенильного ревматоидного артрита), уменьшение объема эритроцитов, снижение насыщенности гемоглобином эритроцитов и снижение концентрации гемоглобина в эритроцитах, что может быть следствием дефицита железа Биохимический анализ крови от 02.04.2002: Сиаловые кислоты 0,18 ед. СРБ + Глюкоза крови – 3,7 ммоль/л Общий белок 71,4 г/л Альбумины 57% Глобулины 43% a 10 (норма 2,5 – 5) a2 9 (норма 4 – 6) b 12 g 12 Вывод: повышено содержание a1, a2 фракций глобулинов, слабоположительный СРБ (признаки воспаления) Общий анализ мочи от 02.04.2002: цвет желтая прозрачность прозрачная уд.вес 1,013 (норма 1,010 - 1,017) реакция кислая белок - нет сахар - отриц лейкоциты – нет эритроциты – нет цилиндры - нет эпителий плоский - 0 - 1 в поле зрения слизь + соли – нет бактерии - нет Вывод: отклонений от нормы нет. Соскоб на яйца глист от 02.04.2002. Яйца глист не обнаружены. Копрограмма от 03.04.2002: Цвет коричневый Консистенция мягкая Слизь - Лейкоциты - Эритроциты - Мышечный волокна: переваренные + Крахмальные зерна - Жирные кислоты - Нейтральные жиры - Клетчатка - Яйца глист - Цисты лямблий - Вывод: без патологии. LE-клетки от 03.04.2002: Не обнаружены. Рентгенограмма кистей от 03.04.2002: На рентгенограмме кистей в прямой проекции костно-деструктивные изменения не выявлены. Вывод: отклонений от нормы нет. Анализ мочи от 04.04.2002: Суточный диурез 750 мл Оксалаты 13,2 мг/сут Фосфаты 8,8 ммоль/сут Вывод: без патологии Консультация оториноларинголога от 04.02.2002: Жалоб нет. Очагов хронической инфекции не обнаружено. Консультация стоматолога от 04.02.2002: Жалоб нет. Слизистая полости рта не изменена. Диагноз: множественный кариес молочных зубов. Методом серебрения обработаны кариозные поверхности III, II / III,IV зубов. Рентгенограмма коленных суставов от 06.04.2002: На рентгенограмме коленных суставов костно-деструктивных изменений не выявлено. Суставные щели не сужены. Суставные поверхности ровные, с четкими контурами. Форма и размеры суставов обычные. Вывод: отклонений от нормы нет. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Man @ gradusnik ru Спросить и ответить на вопросы Вы можете на форуме http Градусник ру – это сайт о том, как сохранить и восстановить свое здоровье. Рекомендации пациентам, истории болезней студентам, конспекты... | | Man @ gradusnik ru Спросить и ответить на вопросы Вы можете на форуме http Градусник ру – это сайт о том, как сохранить и восстановить свое здоровье. Рекомендации пациентам, истории болезней студентам, конспекты... |
| Man @ gradusnik ru Спросить и ответить на вопросы Вы можете на форуме http Градусник ру – это сайт о том, как сохранить и восстановить свое здоровье. Рекомендации пациентам, истории болезней студентам, конспекты... | | Man @ gradusnik ru Спросить и ответить на вопросы Вы можете на форуме http Градусник ру – это сайт о том, как сохранить и восстановить свое здоровье. Рекомендации пациентам, истории болезней студентам, конспекты... |
| @ gradusnik ru Спросить и ответить на вопросы Вы можете на форуме http Градусник ру – это сайт о том, как сохранить и восстановить свое здоровье. Рекомендации пациентам, истории болезней студентам, конспекты... |  | Ru Всероссийская научно-практическая конференция http Интернет-проект для умных. Здесь вы можете задавать любые (!) вопросы автору и ведущему передачи «Умницы и Умники» иполучить ответ... |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Самостоятельно изучить параграф №12, устно ответить на вопросы №1,2 и письменно ответить на вопросы №3,5,6 | | Man Неопределенное местоимение man не имеет соответствующего местоимения... Сложные существительные образуются путем словосложения двух или нескольких слов, соединяемых друг с другом либо непосредственно,... |
| But in science the credit goes to the man who convinces the world,... | | Конспект по каждому. Отвечать на вопросы. Решите задачи (смотри ниже) «В» класс п. 31, п. 32, ответить на вопросы стр. 169-170 (устно), лабораторная работа «Действие слюны на крахмал» на стр. 170 проделать... |
| Урок №5 «Добро и зло» Тема «Добро и зло». Понятны ли вам слова «добро», «зло» (Ответы детей, опирающиеся на жизненный опыт). Прочитайте вопросы из рубрики «Вы узнаете». Можете... | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Познакомить детей с учебником; сформировать умение спросить и ответить о новом ученике в классе |
| Элективный курс по химии 10-11 класс для профильного обучения. «Введение... «В» класс п. 31, п. 32, ответить на вопросы стр. 169-170 (устно), лабораторная работа «Действие слюны на крахмал» на стр. 170 проделать... | | В поисках сезонной выгоды Почему вы не можете ответить на этот вопрос? В чем сложность? В чем отличие от предыдущего задания? |
| Cgi-variables За исключением тех строк из заголовка http-запроса, которые были включены в другие переменные, сервер приделывает строкам префикс... | | История: параграфы 11,12, ответить на вопросы письменно после параграфа 12(вопросы к документам) Образовательное учреждение дополнительного профессионального образования республики бурятия |
