14. 01. 06. – Психиатрия (мед науки) Автореферат Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2013 Работа выполнена в Государственном
Скачать 0.58 Mb.
|
Типология и патокинез психозов шизофренического спектра, ассоциированных со стрессом Все пациенты, включенные в основную группу, в процессе развития психотических нарушений обнаруживали определенный поэтапный стереотип развития психопатологической симптоматики: этап психогенно-спровоцированных предвестников психоза (продром), инициальный этап (переходные синдромы), этап клинически завершенного эндогенного психоза шизофренической природы. Этап психогенно-спровоцированных предвестников психоза (продром) Клиническая структура собственно психогенных нарушений на этом этапе во многом предопределяла развитие того или иного варианта переходных синдромов и последующую типологию эндогенного психоза. Психогенные нарушения, возникавшие на продромальном этапе психогенно-спровоцированных психозов шизофренического спектра, были представлены клинически завершенными симптомокомплексами: депрессивный, невротический, ситуационные паранойяльные реакции и истерические психозы. Наибольшее число из сформировавшихся психогенных синдромов составили депрессивные нарушения. Они преобладали при шизоаффективных психозах (58,3% против 32,3%). У 23,0% больных основной группы на продромальном этапе развития психогенно-спровоцированного шизофренического психоза отмечались невротические синдромы: астено-вегетативный, тревожно-фобический, обсессивно-компульсивный и истеро-конверсионный. При параноидном варианте шизофрении преобладали тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные расстройства, а истеро-конверсионные – при шизоаффективном психозе. В 15,5% случаев отмечались ситуационные паранойяльные реакции. Больные, оказывавшиеся жертвами мошеннических действий, насилия или попадавшие под подозрение следственных органов, испытывали постоянный персекуторный страх, продиктованный реальными фактами, объективно подтверждавшими слежку. Еще 14,6% больных на продромальном этапе обнаруживали клинические проявления истерических психозов – бредоподобное фантазирование, псевдодеменция с элементами пуэрилизма и синдром регресса психики и «одичания». Обращает на себя внимание тот факт, что даже при наличии грубых дефицитарных расстройств, характер психогении все равно соответствовал специфике преморбидного личностного склада. Это обстоятельство косвенно указывало на относительную сохранность базовых («ядерных») свойств личности у больных с шизофреническим процессом большой давности. Полученные результаты, экстраполированные на группу больных с неманифестными психогенно-спровоцированными эндогенными психозами, позволяли предположить принципиальную возможность развития психопатологически самостоятельного психогенного заболевания у больных, страдающих различными формами шизофренических психозов. Инициальный этап (переходные синдромы) На инициальном этапе психогенно-спровоцированных психозов шизофренического спектра появлялись начальные симптомы эндогенного психоза, что значительно усложняло клиническую картину заболевания. Психогенные расстройства, развившиеся в продроме, либо вступали в сложное межсиндромальное взаимодействие с эндогенными нарушениями, образуя полиморфные эндореактивные состояния (эндореактивный вариант), либо оставались неизменными и независимо от эндогенного симптомокомплекса сосуществовали с ним (вариант независимого сосуществования эндогенных и психогенных симптомокомплексов), либо полностью исчезали, вытесняясь более тяжелыми расстройствами психотического регистра (патопластический вариант). Эндореактивный вариант инициального этапа При эндореактивном варианте инициального этапа как при параноидной шизофрении, так и при шизоаффективном психозе, возникали диагностически неоднозначные, «микстовые» психопатологические образования, сочетавшие в себе симптомы психогенного и эндогенного заболеваний. В двух клинических группах представленность различных вариантов сложных эндореактивных симптомокомплексов была различной. Наблюдалось следующее разделение переходных синдромов между различными психозами шизофренического спектра: эндореактивные психозы аффективной структуры при шизоаффективных психозах, эндореактивные психозы с сочетанием невротических (преимущественно – обсессивно-фобических) и галлюцинаторно-бредовых эндогенных синдромов при параноидной шизофрении. При эндореактивном варианте инициального этапа шизоаффективного психоза проявления реактивных психозов тесно переплетались с идентичными им синдромами шизофренического спектра, образуя своеобразные реактивно-шизофренные пары: а) гипокинетическая аффективно-шоковая реакция – кататонический ступор; б) псевдодеменция, пуэрилизм, синдром регресса психики – гебефренический синдром; в) синдром бредоподобного фантазирования – наглядно-образный бред воображения с острой парафренией; г) синдром Ганзера – ориентированный онейроид; д) реактивная депрессия – эндогенная депрессия; е) ситуационные паранойяльные реакции – острый интерпретативный параноидный синдром. Эндореактивный вариант инициального этапа параноидной шизофрении характеризовался сочетанием психотических нарушений галлюцинаторно-бредового регистра с психогенными расстройствами различной степени тяжести. При этом отмечалась «трансформация» психогенных симптомов в параноидные: а) панические атаки – социофобия – сверхценные идеи отношения – персекуторный бред; б) истерическое фантазирование – систематизация фантазий – расширение фабулы – бред воздействия; в) истерическая конверсия – сенестопатии – сенсорные автоматизмы – синдром Кандинского; г) ситуационные паранойяльные реакции – систематизированный бред отношения, преследования. Вариант независимого сосуществования психогенных и эндогенных расстройств на инициальном этапе При этом варианте психогенные нарушения сохранялись в неизменном виде, независимо сосуществуя с эндогенными расстройствами психотического регистра. При шизоаффективном психозе острое психотическое состояние сосуществовало либо с невротическим состоянием, либо с кратковременными ситуационными реакциями. При параноидной шизофрении психогенные и параноидные нарушения находились либо в конкурентных взаимоотношениях, периодически сменяя друг друга, либо существовали в одно и то же время, но не переплетались друг с другом ни клинически ни содержательно. Патопластический вариант инициального этапа шизофренических психозов При этом варианте инициального этапа психогенно-спровоцированных шизофренических психозов психогенные нарушения, имевшие место в продроме, полностью редуцировались, вытесняясь психотической симптоматикой. Последняя же, в результате продолжавшегося психотравмирующего воздействия, видоизменялась преимущественно в своей содержательной части. Патопластическое влияние психотравмы проявлялось во «внедрении» сюжетной линии психотравмирующих обстоятельств в фабулу психопатологических расстройств психотического регистра. При шизоаффективных психозах содержание психогении можно было обнаружить на всех уровнях (регистрах) психопатологии – аффективном, галлюцинаторно-бредовом, кататоническом, онейроидном. Травмирующая ситуация просматривалась не только в депрессивном, но и в смешанном, и даже в маниакальном аффекте. Галлюцинаторные и псевдогаллюцинаторные нарушения часто представляли собой «голоса» персонажей, непосредственно связанных с психотравмирующим событием. Бредовая продукция также отражала содержание психотравмы. При онейроиде двойная ориентировка и сценоподобные псевдогаллюцинации включали лиц, связанных с психотравмой. Патопластическое действие психотравмы на инициальном этапе манифеста/рецидива параноидной шизофрении проявлялось в утяжелении, обострении и усложнении той галлюцинаторно-бредовой симптоматики, которая составляла основу продуктивных расстройств на протяжении всей болезни. Содержательная сторона галлюцинирования дополнялась голосами участников психотравмирующего события. Парафренизация параноидной симптоматики также происходила под влиянием психотравмирующих обстоятельств с включением психогенных высказываний в структуру основных бредовых расстройств. Таким образом, при патопластическом варианте инициального этапа психогенно-спровоцированных шизофренических психозов видны синдромально-нозологические различия шизоаффективных психозов и параноидной шизофрении. При шизоаффективных психозах под влиянием психической травмы психотические расстройства приобретают полиморфный и изменчивый характер, сосуществуя с невротическими симптомами, а при параноидной шизофрении симптоматика не выходит за пределы текущего регистра (галлюцинаторно-бредового), происходит лишь включение психогенной фабулы в содержание психотических переживаний. Этап развернутого психогенно-спровоцированного шизофренического психоза В большинстве наблюдений (76,5%) основной группы на завершающем этапе развития психогенно-спровоцированного шизофренического психоза психогенные расстройства полностью редуцировались. Проявления эндогенного психоза приобретали более «классический» вид, утрачивалось их эндореактивное своеобразие. Патопластическое влияние психотравм, определявшееся на инициальном этапе шизофренических психозов, уменьшалось или прекращалось полностью, следствием чего являлось выпадение психотравмирующего события из сюжетной линии психотических переживаний. У части больных (23,5%) психоз до своей полной редукции так и оставался эндореактивным. Синдромальное оформление неаффективной части шизоаффективных психозов было различным в основной и контрольной группах. Аффектдоминантный вариант шизоаффективного психоза преобладал в основной группе, а шизодоминантный – в контрольной. Исходя из полученных результатов, можно было сделать заключение, что психогения играла синдромообразующую роль не только в построении аффективной (депрессивной) составляющей шизоаффективных психозов, но и в синдромальном построении неаффективной (преимущественно бредовой) его части. Психогенная провокация «окрашивала» шизоаффективный психоз более интенсивными и разнообразными аффективными нарушениями и придавала бредовой продукции наглядно-образный характер. Таким образом, можно было говорить о том, что чем большее участие в манифестации и становлении шизоаффективных психозов принимали средовые (прежде всего психогенные) факторы, тем более этот психоз становился атипичным (отличным от шизофренического). При параноидной шизофрении отмечалась бόльшая целостность и синдромальная завершенность клинической картины психоза, нежели при шизоаффективном психозе. Преобладали галлюцинаторно-бредовые расстройства персекуторного содержания. В большинстве случаев отмечались «классические» проявления синдрома Кандинского-Клерамбо с доминированием либо псевдогаллюцинаторной, либо бредовой его составляющих. Идеи воздействия, помимо «базовой» интерпретативной структурной составляющей, часто «подпитывались» массивными сенестопатическими и кинестетическими психическими автоматизмами. Атипичный (микстовый) вариант манифеста/обострения параноидной шизофрении в психотравмирующей ситуации В основной группе психогенно-спровоцированных приступов/обострений параноидной шизофрении в 29,0% случаев (27 больных) отмечалась атипичная картина обострений, которые были представлены не «классическими» формами параноидных психозов с преобладанием бредовой или галлюцинаторной составляющей параноидного синдрома или с преобладанием психических автоматизмов в структуре синдрома Кандинского-Клерамбо, а атипичными аффективно-бредовыми или шизоаффективными приступами не характерными для параноидной шизофрении. Клиническая атипия психотических расстройств у больных этой группы заключалась в значительной представленности аффективной патологии. Фактическим поводом для госпитализации служил не «привычный» хронический галлюцинаторно-бредовой синдром, а аффективный, аффективно-бредовой или шизоаффективный психоз. Эти психотические нарушения «выпадали» из классической диагностической концепции параноидной шизофрении. Создавалось ощущение, что на непрерывно-текущий параноидный шизофренический процесс под влиянием психической травмы «наслаивается» другое эндогенное заболевание – приступ рекуррентного аффективного, аффективно-бредового или шизоаффективного психоза. В данном случае приходилось говорить об особой атипичной форме шизофрении с приступообразно-прогредиентным течением, при которой в приступе развивались аффективные нарушения и острый чувственный или образный бред, а, так называемая, «ремиссия» по завершении психоза снова характеризовалась устойчивым непрерывно-прогредиентным течением параноидного симптомокомплекса. В контрольной группе таких состояний не наблюдалось. Учитывая гетерогенность аффективной (шизоаффективной) и параноидной симптоматики, их независимое и конкурентное существование, отсутствие между ними каких-либо патопластических, патокинетических или синдромально-коморбидных взаимосвязей, можно с определенной долей условности считать возможной диагностику аффективного или шизоаффективного психоза у больных параноидной шизофрении. Существование такой клинической формы с одной стороны подтверждает гипотезу о гетерогенности «nozos» этих эндогенных заболеваний, а с другой – указывает на единство их «patos» (концепция «шизофренического спектра»). Различия патокинеза психогенных, эндореактивных и эндогенных синдромов указывают на принципиальную нозологическую разность шизоаффективного психоза и параноидной шизофрении. Фактически, речь идет о двух «сценариях» динамики симптомов от психогенного к эндогенному: у больных шизоаффективным психозом происходит «накопление» аффективных расстройств, а у больных параноидной шизофренией наблюдается усложнение бредовых синдромов. На продромальном этапе, когда картина заболевания фактически исчерпывается психогенными расстройствами, у больных шизоаффективным психозом преобладают аффективно-шоковые реакции, ситуационные депрессивные реакции, невротические и реактивные депрессии, аффективно-насыщенные истеро-невротические нарушения. Тогда как продром рецидивов/манифестов параноидной шизофрении характеризуется преобладанием идеаторных, а не аффективных нарушений – ситуационных паранойяльных реакций, обсессивно-компульсивных и тревожно-фобических расстройств. Стержневым «переходным» синдромом инициального этапа шизоаффективных психозов является эндореактивная дистимия. Ключевое «переходное» состояние в процессе трансформации психогенного в эндогенное при параноидной шизофрении – эндореактивная паранойя. Прогноз психозов шизофренического спектра, ассоциированных со стрессом С целью определения прогностической роли психогенных факторов, провоцирующих манифестацию и рецидивирование шизоаффективных психозов и параноидной шизофрении проведено сопоставление основной и контрольной групп по ряду формальных и объективных клинико-диагностических характеристик эндогенного заболевания, имеющих прогностическое значение: степень выраженности продуктивной симптоматики на момент госпитализации (PANSS), наличие аутоагрессивного (в том числе суицидального) и гетероагрессивного поведения в психозе, продолжительность госпитализации (количество койко-дней), относительная степень редукции психоза (процентная величина редуцированной психотической симптоматики, относительно ее максимального значения, регистрируемого при поступлении – PANSS), средняя продолжительность последующей ремиссии (в днях), среднее суммарное число психиатрических койко-дней за 5 лет катамнестического наблюдения, средний процент нарастания баллов по шкале негативных симптомов PANSS за 5 лет, социальный прогноз (потеря работы, инвалидизация, потеря семьи). Средняя степень выраженности продуктивной симптоматики на момент госпитализации (острота и тяжесть психоза) оказалась несколько выше в основных группах как при шизоаффективном психозе, так и при параноидной шизофрении. Несмотря на отсутствие достоверной разницы по этому показателю, можно говорить о том, что психогения создавала определенные условия для более тяжелого протекания психоза в обеих клинических группах. Это обстоятельство подтверждало тот факт, что достоверная разница в основной и контрольной группах была обнаружена по субшкалам П4 «Возбуждение» и П7 «Враждебность» PANSS. Иными словами, поведенческое «оформление» психоза, в случае его психогенной провокации становится более брутальным. Следует отметить, что при параноидной шизофрении различия между контрольной и основной группами по средне-суммарному показателю подшкалы продуктивных симптомов PANSS были более четкими по сравнению с шизоаффективными психозами (33,1 баллов в основной по сравнению с 31,7 баллов в контрольной группах при шизоаффективных психозах и 32,1 в основной по сравнению с 29,8 в контрольной группах при параноидной шизофрении). Анализ этого же показателя у больных основных групп в зависимости от содержания и характера провоцирующей психотравмы показал, что наиболее тяжелые шизоаффективные психозы и приступы параноидной шизофрении развивались после столкновения с психотравмами чрезвычайной силы (35,9 баллов при шизоаффективных психозах и 33,3 балла при параноидной шизофрении) и эмоционального лишения (32,7 балла при шизоаффективных психозах и 32,1 балла при параноидной шизофрении). Деструктивное поведение пациентов основной группы, выявленное у 55,2% больных шизоаффективным психозом и у 45,5% больных параноидной шизофренией, нередко было связано с психогенными нарушениями или расстройствами личности, в отличии от контрольной группы, в которой оно целиком определялось эндогенными психотическими нарушениями. Это обстоятельство во многом объясняет преобладание случаев психозов, сопровождавшихся агрессией и аутоагрессией у больных основной группы (51,1% пациентов) и их меньший удельный вес в контрольной группе (35,2% больных). Достоверно большая частота суицидальных и агрессивных действий выявлена в группе шизоаффективного психоза, особенно в случаях его провокации ситуациями эмоционального лишения (53,8%) и конфликта (56,8%). При параноидной шизофрении деструктивное поведение в психозе возникало чаще после психотравм чрезвычайной силы (76,5%больных) в результате развития психогенно-спровоцированного импульсивного возбуждения. Анализ продолжительности госпитализаций выявил, что больные параноидной шизофрении пребывали в стационарах значительно дольше, чем пациенты с шизоаффективным психозом. При этом, психогенная провокация параноидного психоза не оказала существенного влияния на продолжительность госпитализации больных основной и контрольной групп (77,3 дня и 75,0 дней соответственно), а в группе шизоаффективных психозов эта разница оказалась заметной (48,8 дней в основной группе и 33,0 дня в контрольной). Это давало основание считать, что психическая травма в большей степени усложняла и делала более резистентным к терапии шизоаффективный психоз (прежде всего его аффективные проявления, обусловленные психической травмой), нежели приступ параноидной шизофрении. Пациенты с психогенно-спровоцированными шизоаффективными психозами проводили в стационаре, в среднем на полмесяца дольше, чем больные со спонтанными приступами аналогичной структуры. Относительная степень редукции психоза при параноидной шизофрении была значительно ниже, чем при шизоаффективных психозах (50-57% и 80-90% соответственно). Различия по этому показателю между психогенно-спровоцированными и аутохтонными психозами внутри каждой из клинических групп оказались недостоверными, то есть психическая травма не влияет на курабельность больных. Исключение составляют лишь шизофренические психозы, развивающиеся после психотравм чрезвычайной силы. Они редуцируются в меньшей степени, нежели аналогичные состояния, спровоцированные другими психотравмирующими обстоятельствами. При параноидной шизофрении принципиального различия в продолжительности ремиссии после психогенно-спровоцированного и спонтанного психозов не было (в среднем 7-8 месяцев). Среди пациентов шизоаффективным психозом по этому показателю выявлена достоверная разница в основной и контрольной группах (523,1 день и 688,2 дня соответственно). Психотравма сокращала последующую ремиссию в среднем почти на полгода (около 5,5 мес.). Различия в основной и контрольной группах по количеству койко-дней за 5-летний катамнестический период не были достоверными. Однако, в отдельности, как при шизоаффективных психозах, так и при параноидной шизофрении выявлено увеличение этого показателя приблизительно на три недели в тех случаях, когда имела место психогенная провокация приступов. Причем, ситуация эмоционального лишения (чаще – смерть близкого человека) приводила к учащению и удлинению госпитализаций как при шизоаффективном психозе, так и, особенно, при параноидной шизофрении, что косвенно подтверждает формирование у пациентов эндогенными психозами психологического механизма избегания ситуации одиночества. Также выявлено достоверное увеличение числа госпитальных дней у пациентов шизоаффективными психозами, спровоцированными конфликтами. Эти больные проводили в больнице в общей сложности за период катамнестического наблюдения на 5,5 месяцев больше, чем пациенты контрольной группы Степень нарастания дефицитарной симптоматики, как и ожидалось, оказалась достоверно большей у больных параноидной шизофренией. Психогенная провокация шизоаффективных психозов замедляет темп развития негативных симптомов, что позволяет сделать заключение о прогностически благоприятной роли стресса в отношении развитий изменений личности у этой когорты больных. Это обстоятельство можно объяснить тем, что психотравматизация создает определенные условия для сохранения на длительное время аффективных и невротических расстройств и заострения личностных черт (феномен психогенной психопатизации), что препятствовало нарастанию эндогенно-личностной шизоидии. При параноидной шизофрении такой закономерности не наблюдалось. Данные об изменении социального, профессионального и семейного статуса собирались в катамнестической группе на основании субъективных и объективных сведений (таблица 4). Эти показатели, как и ожидалось, в той или иной степени продемонстрировали отрицательную динамику в обеих клинических группах (в большей степени – в группе больных параноидной шизофренией). Однако, степень нарастания социальной дезадаптации в основных и контрольных группах оказалась различной. Таблица 4. Изменения социально-профессионального и семейного статуса больных по данным 5-летнего катамнеза
| |||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | 14. 01. 17 – Хирургия автореферат диссертации на соискание ученой... «Средняя общеобразовательная школа №19 с углубленным изучением отдельных предметов» |  | Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2013 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт ревматологии» Российской академии... |
| Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских... Методы оказания первой помощи лицам, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях | | 14. 01. 17 – хирургия автореферат диссертации на соискание ученой... «Новоубеевская основная общеобразовательная школа» Дрожжановского муниципального района Республики Татарстан |
| 14. 01. 07– глазные болезни Автореферат диссертации на соискание... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный... |
| Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 Работа выполнена в фгу «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»... | | 14. 01. 07 – глазные болезни Автореферат диссертации на соискание... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских... На догоспитальном этапе при непосредственном неврологическом обследовании пациента с мозговым инсультом предварительный вывод о том,... | | Е. Б. Особенности гражданско-правового регулирования договора патентной... Абдакимова, Д. А. Источники международного права интеллектуальной собственности : автореферат диссертации на соискание ученой степени... |
| Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата филологических наук. Саратов, 1974 Котюрова М. П. Лингвистическое выражение связности речи в научном стиле (сравнительно с художественным) : Автореферат диссертации... | | Клинико-экспериментальное исследование 14. 00. 35 – детская хирургия... «Средняя общеобразовательная школа №19 с углубленным изучением отдельных предметов» |
| Список членов совета д 212. 232. 23 по защите диссертаций на соискание... Утвердить прилагаемую Стратегию развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года | | Автореферат на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва-2009 Показатели внутриглазного давления новорождённого ребёнка, обусловленные морфологическими особенностями дренажной системы глаза в... |
| Козлов Фёдор Михайлович Гуманистический потенциал культуры и условия... Разработка методов государственного регулирования процессов рождаемости, смертности, брачности и разводимости | | Список членов совета д 212. 232. 10 по защите диссертаций на соискание... Целью преподавания дисциплины «Физиология человека» является овладение студентами системой знаний об основах анатомии и физиологии... |
