14. 01. 07– глазные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 Работа выполнена в фгбу «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца»
Скачать 300.42 Kb.
|
На правах рукописи СОЛОВЬЁВА Анна Владимировна ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТАКТИКА КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ ГЛАЗ, ОСЛОЖНЕННОЙ ВТОРИЧНОЙ ГЛАУКОМОЙ 14.01.07– глазные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (директор института – заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Нероев В.В.). Научный руководитель: доктор медицинских наук Макаров Павел Васильевич Официальные оппоненты: Свирин Александр Васильевич – доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, кафедра глазных болезней им. академика А.П. Нестерова лечебного факультета, профессор кафедры. Киселёва Ольга Александровна - доктор медицинских наук, руководитель отделения глаукомы ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России. Ведущая организация: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России. Защита диссертации состоится «12» марта 2013 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19). Автореферат разослан «____»________________ 2013 года. Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук, профессор Киселёва Т.Н. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность проблемы. Ожоги являются тяжелыми повреждениями органа зрения, составляют от 6,1 до 38,4% всех повреждений глаз и представляют собой серьезную медицинскую проблему. Более 40% пострадавших от тяжелых ожогов становятся инвалидами 1-2 групп по зрению (Гундорова Р.А. 1987; Либман Е.С. 1989; Пучковская Н.А. 1973). Одной из важных причин функциональной гибели глаза после ожога остается вторичная постожоговая глаукома (ВПГ). По разным данным повышение внутриглазного давления (ВГД) в раннем периоде возникает в 6,4-15,6% случаев, поздняя ВПГ развивается у 3,6-22,5% пациентов (Джавришвили Г.В.2004; Дадашева З.Р. 2004; Kuckelkorn R., Kottek A., Reim M. 1994, 2001). Несмотря на современные достижения в медикаментозной терапии глаукомы, нередко только оперативное вмешательство позволяет добиться стойкой нормализации ВГД. Однако хирургическое лечение ВПГ сложно и малоэффективно из-за выраженного рубцевания в результате ожогового процесса (Kuckelkorn R., Keller G.K., Redbrake C. 2001). Предложено большое количество хирургических методов, которые можно разделить на фистулизирующие операции, циклодеструктивные процедуры и вмешательства с использованием дренажа. Однако особенности ВПГ - отсутствие неповрежденной собственной конъюнктивы и конъюнктивальных сводов – затрудняют или делают невозможным применение большинства традиционных антиглаукоматозных вмешательств. Особой проблемой является лечение ВПГ у пациентов с симблефароном в первые месяцы после тяжелого ожога, когда срок травмы не позволяет проводить реконструктивные операции. В таких случаях может оказаться эффективным применение дренажных устройств. Преимуществом дренажа Ахмед является клапанный механизм его работы, который значительно снижает вероятность развития такого тяжелого осложнения, как стойкая гипотония глазного яблока. Однако методика подобного хирургического вмешательства на глазах с рубцовыми деформациями сводов или их отсутствием не разработана. Таким образом, несмотря на использование различных хирургических методик и разнообразных медикаментозных схем, проблема дифференцированного лечения пациентов с ВПГ, возникающей на различных сроках после травмы, не устранена, а поиск новых подходов к ее решению сохраняет свою актуальность. Цель работы: разработать дифференцированную тактику комплексного лечения пациентов с ожоговой болезнью глаз, осложненной вторичной глаукомой. Задачи: 1. Провести ретроспективный анализ частоты возникновения, характера течения, причинно-следственных связей возникновения офтальмогипертензии и ВПГ у пациентов с тяжелой ожоговой травмой. 2. Оценить эффективность традиционных методов лечения ВПГ (хирургических, медикаментозных) на различных этапах лечения ожоговой травмы. 3. Разработать технику антиглаукоматозных дренирующих операций у пациентов с рубцовыми деформациями сводов различной степени тяжести. 4. Разработать дифференцированную тактику медикаментозного и хирургического лечения ожоговой глаукомы у пациентов с последствиями тяжелой ожоговой травмы. 5. Оценить эффективность предложенной тактики комплексного лечения ВПГ. Научная новизна работы. На основании собственных наблюдений и архивных данных проведен анализ частоты, причин развития ВПГ, эффективности различных методов гипотензивной терапии (ГТ) и хирургии на всех этапах лечения травмы и её последствий. Разработаны методика и модификации выполнения дренирующих антиглаукоматозных операций на глазах с симблефаронами и анкилоблефаронами. Впервые предложены критерии выбора способа лечения ВПГ у больных после тяжелой и особо тяжелой ожоговой травмы глаз в зависимости от сроков после травмы, эффективности предшествующего лечения, планируемых этапов хирургической реабилитации. Практическая значимость работы. Разработаны новые схемы дифференцированного лечения ВПГ, позволяющие добиться компенсации ВГД и повысить результаты функциональной реабилитации пациентов, перенесших тяжелую ожоговую травму. Доказана возможность улучшения исходов тяжелой ожоговой травмы глаза на основании принципа этапности хирургического лечения, разработан алгоритм и место антиглаукоматозных вмешательств в последовательности операций. Определена возможность, сроки, разработаны методики и оценены результаты имплантации дренажа Ahmed у пациентов с некомпенсированной ВПГ на глазах с симблефароном и анкилоблефароном. Доказана эффективность применения собственной дифференцированной тактики лечения ВПГ и разработаны практические рекомендации по применению ее в клинической практике. Результатом стало снижение частоты функциональной гибели глаз у пациентов с ВПГ, сопровождающейся послеожоговым симблефароном и анкилоблефароном. Основные положения работы, выносимые на защиту. 1. Основной причиной декомпенсации ВПГ являются плановые реконструктивные вмешательства, проводимые на этапах хирургической реабилитации пациентов с последствиями ожоговой травмы. 2. Впервые предложенная методика имплантации дренажа Ahmed с укреплением тела дренажа аутотеноновой капсулой и восстановлением анкилоблефарона на 2 этапе хирургической реабилитации, и в комбинации с пластикой конъюнктивальных сводов на 3 этапе является операцией выбора при неэффективности других методов лечения. 3. Разработанная дифференцированная тактика комплексного лечения ожоговой болезни, осложненной ВПГ, позволяет добиться компенсации ВГД, исключить случаи перехода глаукомы в терминальную стадию и повысить функциональные результаты реабилитации пациентов. Апробация работы. Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на IV Всероссийской научной конференции молодых ученых (Москва, 2009); на III Российском общенациональном офтальмологическом форуме «РООФ 2010» (Москва, 2010); на межотделенческой конференции ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (Москва, 2012). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них - 3 в журналах, рецензируемых ВАК. Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (руководитель отдела — профессор Гундорова Р.А.) Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, содержащих обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа содержит 12 таблиц, 28 фотографий и 28 рисунков. Список литературы включает 245 источников, в том числе – 106 отечественных и 139 зарубежных. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы исследования. Диссертация выполнена на базе ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования (руководитель - профессор Гундорова Р.А.) Под нашим наблюдением находилось 70 больных (109 глаз) с ожогами глаз различной степени тяжести, из них ожог обоих глаз получили 39 (55,71%) пациентов. При этом тяжелые или особо тяжелые ожоги хотя бы на одном из глаз имели место у всех 70 пациентов. Степень тяжести определяли по классификации, предложенной Пучковской Н.А. (1973 г). Все пациенты госпитализировались в институт для стационарного лечения от 1 до 26 раз и в дальнейшем находились под постоянным динамическим амбулаторным наблюдением и лечением в течение всего срока наблюдения. Среди исследованных нами пациентов большинство составили мужчины - 55 (78,57%) пациентов в возрасте от 31 до 50 лет. 33 (47,14%) пациента получили ожоги щелочью. На втором месте по частоте кислотные ожоги — 19 (27,14%) пациентов. 10 (14,29%) пациентов наблюдались с термическими ожогами, с термохимическими – 8 (11,43%) пациентов. В исследуемой группе преобладали тяжелые ожоги – 76 (69,72%) глаз из 109. Особо тяжелые ожоги составили 23,85% (26 глаз). 18 (25,72%) пациентов впервые поступили в стационар института в срок от 1 - 14 дней, 20 (28,57%) пациентов — в период до 3 месяцев после травмы. В одном случае глаз был удален через двое суток после травмы из-за разрушения глазного яблока. У всех пациентов вследствие травмы сформировались грубые рубцовые изменения век и сводов, в том числе на 43 глазах имел место анкилоблефарон. ВПГ в различные сроки после травмы развилась на 58 (53,7%) из 108 глаз. Таким образом, все пациенты отличались особой тяжестью травмы, осложненным течением посттравматического периода, грубыми посттравматическими изменениями глаза и его придатков. Всем пациентам проводилось комплексное обследование, включающее визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, ультразвуковые исследования (эхография заднего отрезка глаза и, при наличии достаточных конъюнктивальных сводов, ультразвуковая биомикроскопия (УЗБМ)) при помощи аппарата Tomey UD-6000, оптическую когерентную томографию (ОКТ) (при отсутствии анкилоблефарона) при помощи аппарата Visante OCT 1000 (Carl Zeiss, Германия), электрофизиологические исследования, измерение внутриглазного давления. Тонометрия на глазах с грубыми изменениями переднего отрезка и рубцовыми деформациями сводов проводилась пальпаторно, а также с помощью транспальпебрального тонометра ТГДц-01 «ПРА» и индикатора внутриглазного давления ИГД-02 «ПРА» (производства Рязанского приборостроительного завода). Детальный анализ показателей ВГД показал, что у наших пациентов с грубыми симблефаронами, анкилоблефаронами, после пластики внутренней пластинки верхнего века полнослойными лоскутами аутослизистой с губы, укрепления бельма аутохрящом с ушной раковины, данные, полученные при использовании этих приборов, не отражали величины ВГД, и, что особенно важно, не отражали динамики ВГД в процессе лечебных мероприятий. В связи с этим в наших исследованиях мы опирались на результаты пальпаторного метода определения ВГД. Согласно градации С.А. Якименко и П.А.Костенко (2010 г.), в исследовании при пальпаторном измерении ВГД использовали следующие диапазоны в мм. рт. ст. : T«-2» - 6-7мм рт.ст.; T«-1» - 8-9мм рт.ст.; нижняя норма N↓ - диапазон от 10 до 15мм рт.ст.; норма N - диапазон от 16 до 21мм рт.ст.; верхняя норма N↑ - диапазон от 22 до 26мм рт.ст.; T«+1» - 27-30мм рт.ст.; T «+2» - 31-35мм рт.ст.; T«+3» - 35>мм рт.ст. Весь период реабилитации пациентов с ожогами глаз был условно разделен на несколько этапов (Чернетский И.С., 2009): 1 этап (1 день- 2 недели) - лечение ожоговой травмы, включающее удаление некротических тканей, реваскуляризацию наружных оболочек глазного яблока (склеры), профилактику рубцовой деформации век (лагофтальма, заворота век), кровавую блефарорафию (КБ), некровавую блефарорафию, стимуляцию эпителизации ожоговых ран; 2 этап (3 нед. - 6 мес.) - лечение осложнений ожоговой болезни (рубцовой деформации век, персистирующих дефектов оболочек глазного яблока, синдрома сухого глаза), включающее стимуляцию регенерации, КБ, гипотензивную терапию, экстракция набухающей травматической катаракты; 3 этап (4-12 мес.) - реконструкция век, конъюнктивальных сводов, поверхности глазного яблока, включающее трансплантацию аутологичных лоскутов кожи, слизистой ротовой полости, пересадку лимбальной зоны, укрепление бельма аутослизистой, аутохрящом; экстракцию травматической катаракты, эндоскопическую или транссклеральную диодлазернаую циклокоагуляцию или криоциклокоагуляцю; 4 этап (12 мес. и более) - функциональная реабилитация, включающая аутолимбальную и аллолимбальную трансплантации, кератопластику, кератопротезирование протезом Федорова-Зуева). Сроки наблюдения составили т 1 до 30 лет после травмы. Клиническая характеристика пациентов с ВПГ и анализ возможных причин ее развития. Повышение внутриглазного давления наблюдалось у 44 из 70 пациентов (табл. 1). Из них у четырех пациентов (5 глаз) имела место реактивная гипертензия, не перешедшая во вторичную глаукому. В двух случаях офтальмогипертензия была зарегистрирована через 7 дней после травмы на фоне консервативного лечения на глазах с ожогами средней тяжести. Три глаза перенесли тяжелые ожоги, и реактивная гипертензия развилась через один (оба глаза у одного пациента) и два месяца после травмы. Таблица 1. Частота развития вторичной глаукомы и реактивной гипертензии.
Во всех случаях компенсация внутриглазного давления была достигнута инстилляцией гипотензивных препаратов; в дальнейшем под контролем ВГД ГТ была отменена. Также в одном случае была проведена реконструкция передней камеры. Как правило, глаукома развивалась после химических ожогов. На 35 (61,4%) из 57 глаз, перенесших щелочной ожог, отмечалось нарушение офтальмотонуса. Аналогичный показатель для кислотных ожогов составил 53,57%, для термических – 20%, для термохимических – 62,5% (табл. 2). Частота развития глаукомы возрастала пропорционально тяжести травмы. ВПГ развилась в 40 (52,63%) из 76 случаев тяжелых ожогов. В случае ожогов особой тяжести этот показатель составил 72% (18 из 25 глаз). Чаще всего ВПГ манифестировала на втором и третьем этапах хирургической реабилитации, в сумме в 79,3% случаев (табл. 3). Таблица 2. | ||||||||||||||||||||||||
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | 14. 01. 07 – глазные болезни Автореферат диссертации на соискание... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |  | Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2013 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт ревматологии» Российской академии... |
| Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 Работа выполнена в фгу «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»... | | Особенности морфопатогенеза осложнений после повторной хирургии на травмированном глазу Работа выполнена в фгбу «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (директор... |
| Е. Б. Особенности гражданско-правового регулирования договора патентной... Абдакимова, Д. А. Источники международного права интеллектуальной собственности : автореферат диссертации на соискание ученой степени... | | 14. 01. 17 – хирургия автореферат диссертации на соискание ученой... «Новоубеевская основная общеобразовательная школа» Дрожжановского муниципального района Республики Татарстан |
| Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата филологических наук. Саратов, 1974 Котюрова М. П. Лингвистическое выражение связности речи в научном стиле (сравнительно с художественным) : Автореферат диссертации... | | Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный... |
| 14. 01. 17 – Хирургия автореферат диссертации на соискание ученой... «Средняя общеобразовательная школа №19 с углубленным изучением отдельных предметов» | | Клинико-экспериментальное исследование 14. 00. 35 – детская хирургия... «Средняя общеобразовательная школа №19 с углубленным изучением отдельных предметов» |
| Комплексная терапия аденовирусных офтальмоинфекций и вторичного сухого глаза ... | | 14. 01. 06. – Психиатрия (мед науки) Автореферат Диссертации на соискание... Тема проекта «История календарей» выбрана учащимися 3 класса не случайно. Ребята заинтересовались историей календарей, их разнообразием,... |
| Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата сельскохозяйственных... Ведущая организация – фгоу впо кемеровский государственный сельскохозяйственный институт | | Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских... Методы оказания первой помощи лицам, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях |
| Дисциплины Научно-исследовательская работа аспиранта и выполнение диссертации на соискание ученой степени кандидата наук | | Автореферат на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва-2009 Показатели внутриглазного давления новорождённого ребёнка, обусловленные морфологическими особенностями дренажной системы глаза в... |
