     На правах рукописи
ПАЛЬШИНА
Светлана Геннадьевна
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КРИОГЛОБУЛИНЕМИЧЕСКОГО ВАСКУЛИТА
14.01.22 – Ревматология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва – 2013
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт ревматологии» Российской академии медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Васильев Владимир Иванович
Официальные оппоненты:
Баранов Андрей Анатольевич доктор медицинских наук, профессор, проректор по научной работе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Ярославская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации
Клюквина Наталья Геннадьевна доктор медицинских наук, доцент Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита диссертации состоится «____»____________ 2013 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 001.018.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт ревматологии» Российской академии медицинских наук (115522, Москва, Каширское шоссе, 34-а).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИР» РАМН (115522, Москва, Каширское шоссе, 34а).
Автореферат разослан __________________________ 2013 года
Ученый секретарь диссертационного совета,
Кандидат медицинских наук Дыдыкина Ирина Степановна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность исследования
Криоглобулинемический васкулит (КВ) – системный васкулит, обусловленный образованием циркулирующих иммунных комплексов из преципитирующих при температуре ниже 370С иммуноглобулинов – криоглобулинов, клинически проявляется пурпурой, поражением суставов, почек, легких, нервной системы и желудочно-кишечного тракта.
Классические клинические проявления КВ (пурпура, артралгии, слабость), описанные Meltzer M. и соавт. в 1966г., как стало известно при дальнейшем изучении, являются результатом смешанной криоглобулинемии (КГМ). В классификации, предложенной Brouet I.C. и соавт., 1974 г., к смешанной криоглобулинемии были отнесены смешанная моноклональная (II тип) и поликлональная (III тип) криоглобулинемии (СМК и ПК, соответственно). В современной иммунохимической классификации криоглобулинов, выделяют также переходный (от III к II типу) - олигоклональный вариант КГМ. Моноклональная КГМ (I тип) представлена лишь моноклональными иммуноглобулинами (мIg), встречается только при лимфопролиферативных заболеваниях (ЛПЗ), в основном плазматических дисказиях, и имеет достаточно специфическую клинико-лабораторную картину.
Триада клинических проявлений КВ не является специфичной для какого-либо чётко очерченного заболевания и наиболее часто выявляется у больных с аутоиммунными заболеваниями, хроническим вирусным гепатитом С, реже ЛПЗ, а также встречается идиопатический (эссенциальный) КВ (ЭКВ).
У пациентов ЭКВ была отмечена достаточно высокая частота поражений печени (Bombardieri S.с соавт., 1979г.), которая с 90-х годов XX века с началом введения методов определения маркёров вирусного гепатита С (ВГС), выявила высокую частоту встречаемости маркеров ВГС (Ferri C. и соавт., 1991 г.; Dammaco F. с соавт., 1992 г.). В последующих исследованиях частота встречаемости ВГС при КВ стала колебаться в достаточно широких пределах от 40% к 90% (Agnello V. и соавт., 1992 г.; Lunel F. c соавт., 1994 г.; Coll J. и соавт., 1997 г.), в зависимости от того, в стационаре какого профиля проводилась работа, напр., общетерапевтического, ревматологического, гастроэнтерологического или онкогематологического отделения. Следует отметить, что данные о частоте встречаемости ЭКВ в литературе подвержены большим колебаниям, так по данным Lunel F. и соавт., 1994 г., и Ferri C. и соавт., 2004г., число больных с ЭКВ стало составлять не более 5-10% в стационарах гепатологического профиля.
Среди ревматических заболеваний наиболее часто КВ встречается при болезни Шёгрена (БШ), системной красной волчанке (СКВ) и ревматоидном артрите (РА). III тип криоглобулинемии наиболее часто наблюдается при ревматических заболеваниях, тогда как у 40% больных БШ выявляется II тип КГМ (Васильев и соавт., 1990 г.; Tzioufas A.G., 1986 г.). Проводимые в последние годы исследования показали, что mIg в сыворотке и/или обнаружение их легких цепей в моче у больных с КВ при БШ и ВГС присутствуют на ранних стадиях заболеваний, одновременно с поликлональной В-клеточной активацией, т.е. в отсутствии явного злокачественного лимфопролиферативного процесса (De Re V. и соавт., 2006г.). С другой стороны, mIg и/или их фрагменты являются маркёрами В-клеточных секретирующих лимфом (Kyle R.A., 1994г.; Tzioufas A.G. и соавт., 1996 г.). Генерализованный КВ и лимфомы являются наиболее частой причиной смерти больных БШ, а СМК - наиболее чётким предиктором развития В-клеточных лимфом (Васильев В.И. и соавт., 2007 г.; Логвиненко О.А. и соавт., 2006 г.). Высокий риск развития В-клеточных лимфом также наблюдали у больных с КВ, ассоциированным с ВГС, при длительном наблюдении за больными (Ferri C. с соавт., 2004 г.). В единичных работах оценивалась значимость моноклональной гаммапатии при КВ, связанном с ВГС или ЭКВ.
Несмотря на более чем 50-летнюю историю изучения « эссенциальной» КГМ сохраняются противоречивые данные о частоте и характере клинико-лабораторных проявлений КВ, типах КГМ у больных с различными сопутствующими заболеваниями и ЭКВ, отсутствует общепринятые международные критерии диагностики КВ (последние были предложены Ferri C. и соавт. в 2002г., которые обладают наиболее высокой специфичностью в диагностике этого симптомокомплекса при различных заболеваниях), а также нет чёткой характеристики поражения слюнных и слёзных желёз с рамках синдрома Шегрена (СШ) в группе ВГС-ассоциированного КВ, недостаточно подробно освещены вопросы развития ЛПЗ. На основании вышеперечисленных фактов, нами были сформулированы цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Представить клинико-лабораторную характеристику криоглобулинемического васкулита.
Задачи исследования
1. Изучить и представить клинико-лабораторную характеристику криоглобулинемического васкулита (КВ) при наиболее частых заболеваниях и типах криоглобулинемии (КГМ) в ревматологическом стационаре.
2. Определить частоту различных типов КГМ у больных КВ.
3. Оценить частоту развития и типы лимфом при КВ.
4. Охарактеризовать особенности поражений слюнных/слёзных желёз у пациентов КВ, ассоциированным с вирусом гепатита С (ВГС).
5. Определить уровни активирующего фактора В-лимфоцитов (BAFF) при КВ.
Научная новизна
Определена частота и предоставлена клинико-лабораторная характеристика КВ у больных с БШ, ВГС, ЭКВ, а также редкими формами КВ, обследованных в ревматологическом стационаре в течение пяти лет. Изучена частота типов КГМ при различных вариантах КВ. Описаны наиболее часто встречающиеся варианты поражений печени, почек, нервной системы и злокачественной лимфопролиферации, развивающиеся при различных вариантах КВ. Проведено изучение генотипов вируса у больных с ВГС инфекцией. Оценена частота и характер клинических, функциональных и морфологических признаков, развивающихся в слюнных/слёзных железах при КВ. Показано, что клинико-лабораторные проявления КВ при БШ, ВГС и ЭКВ не имеют существенных различий, за исключением антиядерных Ro/La антител, которые выявляются только при развитии СШ и/или БШ.
Практическая значимость
Исследование уточняет основные клинико-лабораторные проявления КВ и конкретизирует подходы к диагностике поражений слюнных и слезных желез, печени, почек, лёгких и нервной системы при различных заболеваниях. Наличие БШ или СШ у больных КВ с различными заболеваниями является фактором риска развития лимфом.
Своевременное выявление и наблюдение больных КВ с моноклональной секрецией будет способствовать ранней диагностике лимфопролиферативных заболеваний, т.е. лимфом низкой степени злокачественности и малой опухолевой массы, что улучшит прогноз больных с КВ.
Положения, выносимые на защиту
1. В ревматологической практике КВ наиболее часто развивается у больных с БШ, ВГС, идиопатическом варианте болезни и значительно реже выявляется при других аутоиммунных и лимфопролиферативных заболеваниях.
2. Пациентам КВ требуется обязательное проведение иммунохимического исследования белков крови и мочи для определения характера моноклональной секреции, типа криоглобулинемии и исключения злокачественных ЛПЗ. У большинства больных КВ связан с II типом КГМ, треть больных демонстрирует III тип, реже определяется олигоклональный вариант, и крайне редко выявляется I тип КГМ, связанный с развитием злокачественной лимфопролиферации.
3. Клиническая картина КВ со смешанной криоглобулинемией, также как и основные иммунологические параметры (РФ, фракции комплемента и др.) сходны у больных с различными фоновыми заболеваниями, тогда как обнаружение антиядерных Ro/La антител способствует выявлению БШ/СШ у пациентов КВ.
4. Функциональные нарушения слюнных/слёзных желёз, неспецифический сиалоаденит по биопсии малых слюнных желёз (МСЖ) нижней губы встречается у большинства пациентов ВГС-ассоциированным КВ, однако только у 28% больных диагностируется СШ или сочетание БШ и ВГС при КВ.
5. Лимфомы выявляются в 20% случаев КВ. Больным КВ с СМК, СШ или БШ, значительным стойким увеличением околоушных, подчелюстных слюнных желез, слезных желез и регионарных лимфоузлов обязательно должна проводиться биопсия увеличенного органа с целью исключения злокачественной лимфопролиферации.
6. Большинство больных КВ с ВГС имеют 1b генотип вируса, а также низкую вирусную нагрузку и минимально-низкую активность гепатита, несмотря на частое обнаружение (у 37% больных) цирроза печени. Отсутствие у пациента КВ повышенных трансаминаз не исключает наличие у него ВГС-инфекции, что требует обязательного исследования на маркеры этого заболевания. Наличие у пациентов с характерной картиной КВ высоких уровней печеночных ферментов, при исключении ВГС, может свидетельствовать об аутоиммунном поражении печени (аутоиммунного гепатита).
Конкретное участие автора в получении научных результатов
Автором был проведен анализ литературных данных, посвященных исследуемой проблеме. В соответствие с целью работы определены задачи и выбраны оптимальные методы для проведения научного исследования. Автор проводил набор пациентов, осуществлял обследование, лечение и динамическое наблюдение в соответствии с планом исследования, создана и заполнена специальная электронная база для ввода данных. Полученные результаты были обобщены, проанализированы и статистически обработаны автором, на основании чего были сформулированы выводы и практические рекомендации, которые внедрены в клинику ФГБУ «НИИР» РАМН.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в практику ФГБУ «НИИР» РАМН, используются при чтении лекций.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации были представлены и докладывались на XVII-XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2010), на 10 и 11 Международном симпозиуме по синдрому Шёгрена (Брест, Франция 2009, Афины Греция 2011), на ежегодной конференции Американской ревматологической ассоциации (Чикаго 2011) и заседании ревматологической секции Московского терапевтического общества (Москва 2011). Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого Совета ФГБУ «НИИР» РАМН № 10 от 29 мая 2012.
Публикации
Результаты научных исследований отражены в 14 печатных работах в отечественных и зарубежных изданиях.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, глав с результатами собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 12 рисунками, 8 клиническими примерами. Библиографический указатель содержит 213 источников, в том числе 26 отечественных и 187 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материал и методы исследования
В исследование включено 65 больных с криоглобулинемическим васкулитом (КВ), первично обратившихся ФГБУ «НИИР» РАМН в период с 2007 по 2011 гг. Все больные имели достоверный диагноз КВ, основанный на наличии стойкой КГМ, пурпуры (при ее отсутствии – гистологически подтвержденный продуктивный/деструктивный васкулит в биоптате кожи) с системными проявлениями согласно предложенным критериям Ferri C. и соавт., 2002).
У большинства больных с КВ, включенных в исследование, имелось его сочетание с другими заболеваниями (см. рис. 1).
Рисунок 1. Структура больных с КВ (n=65).
Среди всех больных, включенных в исследование, преобладали лица женского пола (58 женщин и 7 мужчин), соотношение 8,3:1. Средний возраст больных составил 53,4 года±12,0 лет, размах от 28 до 79 лет. Средний возраст на начало КВ среди больных составил 46 лет ±13,4 года, размах от 12 до 73 лет. Медиана длительности КВ к моменту начала наблюдения составила 5 лет (МКИ (межквартильный интервал) от 3 до 10 лет, размах от 0,75 до 31 года). Распределение типов КГМ представлено в табл. 1.
Таблица 1
Распространенность различных типов криоглобулинемии (n=65)
Тип криоглобулинемии
|
Абсолютные и относительные числа (%)
|
Моноклональный (I)
|
1
|
2%
|
Cмешанный моноклональный (II)
|
43
|
65%
|
Cмешанный олигоклональный (III-II)
|
3
|
5%
|
Cмешанный поликлональный (III)
|
18
|
28%
|
В таблице 2 приведена клиническая и лабораторная характеристика больных КВ.
Таблица 2
Клинико-лабораторная характеристика больных КВ (n=65)
Проявление
|
Абсолютная частота
|
Относительная частота (%)
|
Поражение кожи:
Пурпура
Эритематозные высыпания
Ливедо
Язвенно-некротические изменения
Ишемия
|
58
9
4
15
7
|
89%
14%
6%
23%
11%
|
Поражение суставов:
Артриты неэрозивные
Артралгии
|
20
34
|
31%
52%
|
Синдром Рейно
|
10
|
15%
|
Энантема на слизистых
|
6
|
9%
|
Лихорадка >37,50C
|
11
|
17%
|
Полисерозиты
|
9
|
14%
|
Лимфаденопатия
|
16
|
25%
|
Поражение легких
|
14
|
22%
|
Поражение нервной системы:
периферической
центральной
|
30
4
|
46%
6%
|
Гломерулонефрит
|
21
|
32%
|
Лимфома
|
14
|
22%
|
Анемия <110 г/л
|
23
|
35%
|
Лейкопения (<4,0х109 /л)
|
15
|
23%
|
Тромбоцитопения (<100x109/л)
|
4
|
6%
|
СОЭ > 20 мм/ч
|
30
|
46%
|
Позитивность по РФ
|
57
|
88%
|
Гипокомплементемия
|
35/55*
|
64%
|
Продолжение таблицы 2
Проявление
|
Абсолютная частота
|
Относительная частота (%)
|
СРБ вч >10 мг/л
|
17/54*
|
32%
|
Ro>50 Ед/л
|
25/56*
|
45%
|
La>50 Ед/л
|
15/56*
|
27%
|
АНФ >1/320
|
52
|
63%
|
IgG (N 95-235 МЕ/мл)
повышенный уровень
пониженный уровень
|
10
16
|
15%
25%
|
IgA (N 55-250 МЕ/мл )
повышенный уровень
пониженный уровень
|
15
6
|
23%
9%
|
IgM (N 60-405 МЕ/мл)
|
27
|
42%
|
Общий белок
Гиперпротеинемия >85 г/л
Гипопротеинемия <65 г/л
|
1
27
|
2%
42%
|
Гипергаммаглобулинемия (>15,1%)
|
33
|
52%
|
Гипогаммаглобулинемия (<8,5%)
|
7
|
11%
|
* - количество обследованных больных
Для диагностики БШ/СШ по Российским критериям пациентам КВ проводились стоматологическое (осмотр стоматолога, сиалометрия, сиалография околоушной железы (ОУСЖ) с Омнипаком, биопсия МСЖ нижней губы) и офтальмологическое обследования (осмотр офтальмолога, проведение теста Ширмера, пробы Норна, окраски роговицы флюоресцеином). При стойком (>3 мес.) увеличении слюнных и/или слезных желез после УЗИ, сцинтиграфии с галлием 67 (Ga-67) проводилась биопсия органа с целью верификации ЛПЗ.
Поражение периферической нервной системы (ПНС) подтверждались электронейрографическим (ЭНГ) исследованием (д.м.н. Никитин С.С., ФГБУ НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН), а центральной нервной системы (ЦНС) – мультиспиральной компьютерной томографией (МСКТ) и/ или магнитно-резонансной томографией (МРТ) головного мозга.
Клинический анализ крови и мочи, биохимическое исследования крови, проводились в лаборатории ФГБУ «НИИР» РАМН (зав. лабораторией – к.б.н. Кашникова Л.Н.). Иммунологическая диагностика проводилась в лаборатории иммунологии и международных связей ФГБУ «НИИР» РАМН (зав. лабораторией – д.м.н. Александрова Е.Н.). Определение криоглобулинов (КГ) проводилось методом преципитации в капиллярах после инкубации при +40С в течение 7 дней; антинуклеарного фактора (АНФ) в непрямой реакции иммунофлюоресценции с использованием в качестве субстрата Hеp-2 клеток человека (“Immco Diagnostics”, США); антител к SS-A/Ro и SS-В/Lа методом иммуноферментного анализа с помощью коммерческого набора реагентов (“Orgentec Diagnostika”, Германия); РФ IgM, СРБ, С3 и С4 иммунонефелометрическим методом на анализаторе BN ProSpec («Siemens», Германия), при этом для определения СРБ использовался высокочувствительный (вч) тест с латексным усилением (чувствительность 0, 175 мг/л); CD19+В-клеток в периферической крови методом проточной цитометрии на анализаторе Cytomics FC 500 («Beckman Coulter», США). Количественные значения BAFF определяли методом ИФА с применением коммерческого набора реагентов “eBioscience”, Австрия.
Иммунохимическое исследования белков сыворотки и мочи (электрофорез белков в геле агарозы с денситометрией электрофореграмм, иммунофиксацией моноспецифическими антисыворотками к тяжелым и легким цепям) для выявления моноклональных белков сыворотки и мочи, а также определение IgG, IgA, IgM техникой РИД проводилось в лаборатории гуморального иммунитета ФГБУ ГНЦ Минздравсоцразвития РФ (зав. лабораторией – к.м.н. Варламова Е.Ю.).
Исследование на ВГС проводилось в отделе молекулярной диагностики и эпидемиологии ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора (зав. лаб. – проф. Шипулин Г.А.) методами ПЦР на РНК HCV с использованием комплекта реагентов «АмплиСенсТ HCV-FL» («ФГУН ЦНИИЭ», Россия), генотипирование с помощью комплекта реагентов «АмплиСенсТ HCV-Генотип-FRT» («ФГУН ЦНИИЭ», Россия), определение вирусной нагрузки РНК HCV , используя тест-системы «АмплиСенсТ HСV-Монитор-FL» («ФГУН ЦНИИЭ», Россия), а также ИФА на антитела к HCV классов IgG и IgM на приборе Abbott AxSYM с помощью комплекта реагентов БЕСТ анти-ВГС («ВЕКТОР-БЕСТ», Россия).
Гистологическое исследование МСЖ, почек, а также в ряде случаев секционного материала осуществлялось в лаборатории патоморфологии ФГБУ НИИР РАМН (рук. лаборатории – проф. Раденска-Лоповок С.Г.). В МСЖ оценивалось количество фокусов лимфоидной инфильтрации в 4 мм2 ткани слюнной железы (1 фокус – 50 лимфоидных клеток).
Оценка морфологических изменений в печени: индекс гистологической активности (ИГА) и стадия фиброза (F), - проводилась по классификации Knodell et al. в ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (к.м.н. Некрасовой Т.П.).
Для диагностики лимфом проводилось гистологическое исследование биоптатов слюнных/слезных желез, лимфоузлов и селезенки, а также трепанобиоптатов костного мозга на базе отдела патологической анатомии опухолей человека РОНЦ РАМН (д.м.н. Пробатова Н.А., к.м.н. Павловская А.М.) с последующим иммуногистохимическим исследованием иммунопероксидазным методом на срезах с парафиновых блоков с использованием стандартных антисывороток (д.м.н. Ковригина А.М., к.м.н. Кокосадзе Н.В.). В-клеточная клональность определялась в свежей биопсированной ткани по реарранжировке тяжелых цепей Ig в лаборатории молекулярной гематологии ФГБУ ГНЦ Минздрава России (зав. проф. Судариков А.Б.). Клинико-морфологическая/иммуноморфологическая характеристика НХЛ устанавливалась на основании WHO классификации опухолей гемопоэтической и лимфоидной ткани (2008 г.).
Методы статистической обработки данных
Анализ данных выполнен с помощью пакета Statistica 8.0, EpiInfo. Отличия признавались статистически значимыми при обычном 2-стороннем уровне значимости (р<0,05).
|
