Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2013

Результаты исследования Характеристика пациентов КВ при ВГС и БШ. Группа пациентов ВГС-ассоциированным КВ. В исследование было включено 22 пациента с КВ, ассоциированным с ВГС (19 женщин и 3 мужчин). Средний возраст больных на момент включения в исследование составил 50,4±10,0 года, а средний возраст на начало КВ (с момента появления пурпуры) был 42,8± 11,1 года. Все пациенты имели антитела к ВГС, однако виремия на момент наблюдения выявлялась у 19 больных (86%). Среди больных ВГС превалировал 1b генотип (n=16, 84%), значительно реже выявлялись 3а/3b (n=2) и 2a генотипы (n=1). При количественной оценке РНК ВГС высокая вирусная нагрузка (>2х106 коп/мл) была обнаружена у 6 (32%) больных из 19 обследованных. Рисунок 2. Стадия фиброза (F) у пациентов КВ с ВГС Тяжелый фиброз печени (F3-4) выявлялся у 8 (42%) больных с ВГС из 19 обследованных, 7 из которых (37%) имели цирроз печени (F4). По шкале Child-Turcotte-Pugh компенсированный цирроз печени (А5-6) был диагностирован у 5 больных, субкомпенсированный цирроз (В7-8) – у 2. По данным микроскопического исследования биоптатов печени у 11 пациентов из 14 обследованных (79%) индекс гистологической активности (ИГА) по Knodell et al. колебался в пределах 4-8 баллов (низкая активность), в остальных случаях (21%) выявлялась умеренная гистологическая активность гепатита. Медиана уровней АЛТ и АСТ составила 37,9 Ед/л (МКИ24,2-92,7) и 55,4 (МКИ 33,0-101,6), соответственно. Повышение уровня АЛТ и/или АСТ выше нормальных значений (АЛТ>38 Ед/л и АСТ >40ЕД/л) отмечено у 14 (64%) больных. При ВГС-ассоциированном КВ поражение слюнных и слезных желез в рамках БШ/СШ было установлено у 6 (28%) больных: сочетание БШ и ВГС диагностировано в 3 случаях (14%), СШ также у 3 пациентов. СШ при ВГС-ассоциированном КВ был представлен либо поражением глаз (n=2), либо слюнных желез (n=1), в то время как больные с БШ имели как офтальмологические, так и стоматологические проявления БШ. Повышение уровня Rо антител более 2 норм (>50 Ед/мл) выявлялось у половины (3 из 6) больных (2 пациентов с БШ и 1 – с СШ), повышения La>50 Ед/мл не отмечено ни в одном случае, АНФ>1/320 был обнаружен у 5 из 6 пациентов. По биопсии увеличенных ОУЖ, слезной железы и регионарного лимфоузла 2 больным с БШ и СШ были диагностированы MALT-лимфомы слюнных и слезных желез с поражением регионарных лимфоузлов. При обследовании слюнных желез (сиалометрия, биопсия МСЖ) у оставшихся пациентов, не включая больных с БШ или СШ, в 8 из 12 (67%) случаев выявлялась ксеростомия (снижение стимулированной саливации <2,5 мл/5 мин) при 1-кратном измерении, а в 10 из 10 (100%) случаев - неспецифический сиаладенит, в 40% наблюдался выраженный сиаладенит (> 1 фокуса инфильтрации). При офтальмологическом исследовании у 1 (6%) пациента с ВГС-ассоциированным КВ без СШ или БШ диагностирован сухой конъюнктивит. Лимфомы у больных КВ с ВГС были диагностированы в 3 случаях, при этом только у больных с СМК. Все 3 случая ЛПЗ были представлены Неходжкинскими лимфомами (НХЛ): у 2 – MALT-лимфомы слюнных и слезных желез с поражением регионарных лимфоузлов, у 1 – лимфома маргинальной зоны селезенки с поражением забрюшинных лимфоузлов. Обе пациентки с MALT -лимфомами слюнных желез имели БШ/СШ. Пациенты с БШ и КВ. В исследование включено 32 больных с достоверным диагнозом БШ и КВ, все пациенты были женского пола. Средний возраст больных на момент включения в исследование составил 55,8±13,5 лет, а на начало КВ был 47,1±15,3 лет. В группе больных БШ превалировала III степень (<0,5мл/5 мин) ксеростомии (у 28 больных, 88%), поздняя стадия паренхиматозного паротита по данным сиалографии (у 25, 78%), а также выраженный сиаладенит (>2 фокусов лимфогистиоцитарной инфильтрации в МСЖ). Поражение глаз у большинства было представлено сухим кератоконъюнктивитом (у 22 больных, 69%), в остальных случаях диагностировался сухой конъюнктивит и блефароконъюнктивит. Значительное увеличение ОУЖ (II степени) встречалось у 34% больных (n=11), причем чаще у пациентов с СМК, при этом у них также чаще диагностировались MALT-лимфомы слюнных желез (в 5 из 7 случаев, р=0,003). В 2 случаях биопсии увеличенных МСЖ иммуноморфологически подтверждалось развитие лимфомы MALT-типа, однако эти больные имели генерализованную MALT-лимфому больших слюнных желез с метастазами в малые слюнные железы. Лимфомы были диагностированы у 9 больных БШ (28%). Во всех случаях они были НХЛ. У 7 пациентов НЛХ были представлены экстранодальными В-клеточными лимфомами MALT типа слюнных, слезных желез и легких, у части сопровождались поражением регионарных лимфоузлов. По 1 случаю наблюдались изолированная лимфома маргинальной зоны лимфоузлов и В-клеточная крупноклеточная лимфома (В-ККЛ). Сравнение клинико-лабораторных показателей у больных КВ при ВГС и БШ Анализ клинико-лабораторных проявлений КВ у больных БШ и ВГС был проведен на 56 больных. Из 22 больных с ВГС-ассоциированным КВ, описанных выше, мы исключили 6 больных, которые имели БШ и СШ (n=6). Несмотря на несмотря на то, что пациенты ВГС были несколько моложе больных БШ (47,9±9,3 года и 55,8±13,5 лет, р=0,04), разница в среднем возрасте на начало КВ была статистически не достоверной (40,2±10,4 лет и 47,1±15,3 года, р=0,11). В группе больных БШ были только женщины, в группе ВГС – 13 женщин и 3 мужчин. При сравнении клинических проявлений КВ таких, как поражений кожи, легких периферической нервной системы, почек, суставов и др. у больных ВГС и БШ статистически достоверных различий найдено не было (см. рис.3), хотя при более детальном рассмотрении у больных БШ и КВ несколько чаще диагностировались лимфомы (28% в сравнении с 6% при ВГС, р=0,08), в то время как при ВГС-ассоциированном КВ отмечена тенденция к более высокой частоте артрита (на 22%, р=0,14), гломерулонефрита (56% по отношению к 31% при БШ, р=0,10) и энантемы (19% и 3% соответственно, р=0,06). Рисунок 3. Клиническая характеристика КВ у больных ВГС, БШ и ЭКВ СМК встречалась более чем в половине случаев больных КВ с ВГС и БШ (см. рис.4), реже – ПК и олигоклональный типы КГМ. У пациентов ЭКВ частота СМК и ПК была распределена поровну, возможно, вследствие небольшой выборки больных. У 96% (44/46) больных КВ с СМК и олигоклональной КГМ встречался mIg класса М, также у них значительно преобладал k-тип легких цепей mIg (87%, n=40/46). Статистически достоверных различий в группах больных КВ при ВГС или БШ не наблюдалось. Уровень mIg у всех пациентов КВ с СМК был следовым или низким. Рисунок 4. Типы КГМ у больных КВ За время исследования летальность в группе ВГС составила 17% (n=3), в группе БШ – 22% (n=7). РФ у больных КВ с ВГС обнаруживался у 91% обследованных, за исключением 2 больных с II типом КГМ, у которых mIg имели λ-цепи (IgGλ и IgMλ). У пациентов БШ и КВ положительный РФ определялся у 94% больных, кроме 2 больных (с IgMλ и ПК). При сравнительном анализе лабораторных параметров (см. рис.5) у больных БШ с КВ статистически достоверно чаще встречалось повышение Ro (p<0,0001) и La (p=0,002) антител более чем 2 раза (>50 МЕ/мл), высокий титр АНФ (р=0,01), повышенные уровни IgA (р=0,02), низкий уровень CD19+ клеток (p=0,008) и повышенные цифры BAFF (р=0,04), в то время как у пациентов ВГС и КВ чаще отмечались высокие трансаминазы (р=0,0008). Рисунок 5. Характеристика лабораторных показателей в 3 группах Более чем 2-кратное повышение уровня Ro антител (N 0,0-25,0 Ед/мл) в группе ВГС-ассоциированного КВ выявлялось лишь у больных при наличии СШ или БШ (у 3 из 6 пациентов), в то время как 81% пациентов БШ и КВ имел высокий титр Ro антител. Повышение Lа антител более 2 норм (норма <25 Ед/мл) отмечено в половине случаев БШ и ни в одном при ВГС. Положительный АНФ (в титре >1/160) наблюдался у 75% ВГС и 84% БШ, однако титр АНФ у большинства больных ВГС был невысокий (<1/320). У больных же КВ с БШ АНФ>1/640 встречался значительно и достоверно чаще (53%, в отличие от 13% при ВГС, р=0,01). Таким образом, высокие значения АНФ, Ro, La антител могут явиться методом для верификации БШ или СШ у больных КВ с ВГС. Частота серопозитивности по РФ, снижению С4 фракции комплемента, наличию повышенного CРБ (N>10 мг/л) и уровню Ig G, IgМ в 2 группах была практически одинаковой (p>0,05). У пациентов КВ с БШ отмечалось превалирование частоты лейкопении (31% и 6% при ВГС, р=0,06), как за счет лимф-, так и нейтропении (р=0,25), в то время как при ВГС чаще наблюдались снижение тромбоцитов менее 150тыс/мкл (на 18% в сравнении с БШ, р=0,14), хотя частота истинной тромбоцитопении (<100тыс/мкл) была при ВГС и БШ одинаковой (по 6%). Уровень BAFF (N<0,8 нг/мл) у пациентов КВ с БШ (см. рис. 6) был статистически достоверно (р=0,04) выше (медиана 0,66 нг/мл (МКИ 0,14 - 0,92), чем у больных ВГС (медиана 2,73 нг/мл (МКИ 0,66 – 3,86)). Рисунок 6. Уровень BAFF и CD19+ клеток у пациентов КВ в 2 группах Больные КВ с БШ имели низкие значения CD19+ клеток (медиана 5,3% (МКИ 2,2 - 13,6)) при норме от 6 до 19%, в отличие от больных с ВГС-ассоциированным КВ (медиана 20,5% (МКИ 13,2 - 26,0)). Данные различия были статистически значимы (р=0,008). Описание пациентов с ЭКС и редкими заболеваниями Пациенты ЭКВ. В эту группу вошли больные с идиопатическим КВ, которым были исключены заболевания, которые могли вызвать развитие КВ, в первую очередь БШ и ВГС. За время исследования было диагностировано 8 случаев ЭКВ (4 женщин и 4 мужчин). Средний возраст на момент исследования составил 55,8±10,0 лет, на начало КВ – 52,5±11,5 лет. Распределение СМК и ПК составило 1:1 (см. рис.4). Все больные с II типом КГМ (n=4) имели mIg класса M: у 3 – IgMk, у 1 - IgMλ + BJλ. Уровень mIg был низким (у 2 пациентов - 5,5 и 5,4г/л, у 2 – следовой). Пациент с наличием λ-цепей в составе мIgMλ + BJλ также, как и описанные ранее больные с БШ и ВГС, не имел РФ класса IgM. Частота клинических проявлений ЭКВ представлена на рис.3.Самым частым проявлением при ЭКВ была пурпура, по 1 случаю были представлены эритематозными, язвенно-некротическими высыпаниями, а также ливедо-васкулитом. Поражение суставов колебалось от 25 до 50%. Развитие энантемы, синдрома Рейно, лимфом при ЭКВ не наблюдалось. Несколько реже, чем у больных КВ при ВГС или БШ диагностировались гломерулонефрит (25%) и невропатия (38%). Поражение легких, как и у других больных КВ, в виде интерстициального пневмонита было диагностировано у 2 больных, у одного из которых было осложнено присоединением 2-сторонней пневмонии, а затем и ДВС-синдрома, который и стал причиной летального исхода. Цитопений, за исключением анемии (n=4, 50%), не отмечено ни у одного больного. У 1 пациентки с СМК (IgMk) развилась болезнь холодовых гемагглютининов. Не имели РФ IgM в сыворотке 2 пациента (с мIgMλ и с ПК). Гипокомплементемия встречалась у половины больных и во всех случаях была обусловлена дефицитом С4 фракции комплемента. АНФ на Нер-2 (>1/320) выявлялся только в 1 случае. У половины исследуемых выявлялась гипергаммаглобулинемия как за счет повышения IgА (n=2) у больных с ПК, так и IgM (n=3) при СМК. У 1 пациента с активным гломерулонефритом и протеинурией (1,9 г/л) определялся дефицит IgG (60 МЕ/мл). Уровень BAFF был измерен у 5 больных ЭКВ и не превышал нормальных значений (медиана 0,74 нг/мл (МКИ 0,67-0,78). За время исследования были выявлены по 1 случаю ассоциаций КВ с системной красной волчанкой (СКВ), аутоиммунным гепатитом и множественной миеломой. Клинико-лабораторная характеристика редких форм КВ рассмотрена подробно в главе 3.3 диссертации и отражена в отечественной литературе. Сравнение пациентов КВ по типам криоглобулинемии Для сравнения была отобрана выборка из 64 больных, за исключением пациентки с множественной миеломой. Из них 46 больных (72%) имели II тип КГМ (в эту группу были включены 3 пациента с олигоклональной КГМ) и 18 (28%) – III тип. Группы статистически достоверно не отличались ни по среднему возрасту на момент обследования (53,2±11,4 лет при СМК и 54,2±13,9 лет при ПК), ни среднему возрасту на начало КВ (45,6 ±12,6 лет при СМК и 47,5±15,9 лет при ПК), ни по частоте БШ/СШ (р=0,47) и ВГС (р=0,91). Соотношение женщин и мужчин в 2 группах составило 8-8,2:1. Клиническая характеристика больных КВ в зависимости от типа КГМ приведена на рис.7, на котором видно, что статистически достоверных различий у больных II и III типами КГМ не обнаружено, несмотря на более частую встречаемость при СМК лимфом (р=0,07), энантемы (р=0,15), лимфаденопатии (р=0,12) и гломерулонефрита (р=0,26). Рисунок 7. Сравнение клинических проявлений КВ у больных II и III типами КГМ Несмотря на практически одинаковую частоту вовлечения периферической нервной системы в 2 группах аксонально-демиелинизирующее поражение периферических нервов встречалось только у больных с II типом КГМ (27%, р=0,11). Рисунок 8. Характеристика лабораторных параметров у больных КВ в зависимости от типа КГМ Анализ лабораторных показателей представлен на рис. 8, из которого видно, что практически все показатели были равно распределены в обеих группах, за исключением уровней IgG, IgА и IgM. При СМК и ПК уровень IgG (151,3±108,0 МЕ/мл и 184,4 ±65,6 МЕ/мл, соответственно, р=0,23) и IgA (166,8±107,7 МЕ/мл и 226,4±105,7 МЕ/мл, соответственно, р=0,05) был нормальным, хотя при СМК дефицит Ig, в особенности IgG (р=0,03), встречался чаще, что связано с большей частотой при II типе КГМ активного гломерулонефрита. Для III типа КГМ была более характерна гипергаммаглобулинемия, обусловленная повышением IgG и IgA (см. рис.8). Уровень IgM в группах различался (р=0,003): у больных с СМК был повышен (медиана 412 МЕ/мл (МКИ 263,0-852,0)) в отличие от пациентов с ПК (медиана 244 МЕ/мл (МКИ 165,0-288,0)). Уровень BAFF при обследовании 29 пациентов в 2 группах (n=24 при СМК и n=5 при ПК) был в пределах нормальных значений и не различался от типов КГМ (медиана 0,67нг/мл (МКИ 0,63-1,02) при СМК и 0,74 нг/мл (МКИ 0,62-0,78) при ПК, р=0,93). При определении CD19+ клеток в периферической крови у 27 больных с II типом КГМ и у 7 пациентов с III типом, было выявлено снижение их уровня относительно нормальных значений при СМК (медиана 5,3% (МКИ 2,2-16,3)) и повышение их при ПК (медиана 20,0% (5,3-27,1)) (р=0,08), несмотря на то, что частота больных БШ в обеих группах была практически одинаковой (р=0,96). Летальность была одинаковой в группах с II и III типами КГМ и составила 17%. Описание больных с криоглобулинемическим гломерулонефритом Частота криоглобулинемического гломерулонефрита составила 32% (n=21) от всего числа больных КВ. По результатам гистологического исследования (n=17), за исключением 1 случая (мембранозный тип), в остальных выявлялся мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН), 5 из которых имели диффузный (тотальный) характер. Криоглобулинемический гломерулонефрит несколько чаще встречался при ВГС (41%), чем при БШ (31%) или ЭКВ (25%), что может быть связано с небольшой выборкой больных, в особенности ЭКВ, а также при II типе КГМ (на 15%, р=0,26). Частота протеинурии (в среднем 95%), нефротического синдрома (19%), эритроцитурии (100%) и снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ – 57%) при разных сопутствующих болезнях и типах КГМ представлена на рис. 9. Эритроцитурия и протеинурия несколько реже отмечались у больных ПК, что связано с большим числом в этой группе больных с ХПН (p>0,05). Диффузный МПГН не встречался при III типе КГМ (р=0,37). Рисунок 9. Изменения анализов мочи и функции почек у пациентов криоглобулинемическим нефритом в зависимости от разных заболеваний и типов КГМ. Больные с криоглобулинемическим гломерулонефритом имели более тяжелое течение заболевания, которое проявлялось язвенно-некротическим васкулитом (р=0,01), высокой воспалительной активностью (лихорадкой (р=0,05), повышением острофазовых α1- и α2-фракций глобулинов (р=0,01 и р=0,0005, соответственно)), анемией (р=0,005), гипокомплементемией по С3-фракции (р=0,03), а также иммунодефицитом поликлональных IgG (р=0,00001) и IgA (р=0,007) с гипогаммаглобулинемией (р=0,001) вследствие протеинурии.

Похожие:

	Е. Б. Особенности гражданско-правового регулирования договора патентной... Абдакимова, Д. А. Источники международного права интеллектуальной собственности : автореферат диссертации на соискание ученой степени...		Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата филологических наук. Саратов, 1974 Котюрова М. П. Лингвистическое выражение связности речи в научном стиле (сравнительно с художественным) : Автореферат диссертации...
	Клинико-экспериментальное исследование 14. 00. 35 – детская хирургия... «Средняя общеобразовательная школа №19 с углубленным изучением отдельных предметов»		14. 01. 07– глазные болезни Автореферат диссертации на соискание... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
	Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 Работа выполнена в фгу «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»...		14. 01. 07 – глазные болезни Автореферат диссертации на соискание... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
	14. 01. 17 – хирургия автореферат диссертации на соискание ученой... «Новоубеевская основная общеобразовательная школа» Дрожжановского муниципального района Республики Татарстан		Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный...
	Автореферат на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва-2009 Показатели внутриглазного давления новорождённого ребёнка, обусловленные морфологическими особенностями дренажной системы глаза в...		14. 01. 17 – Хирургия автореферат диссертации на соискание ученой... «Средняя общеобразовательная школа №19 с углубленным изучением отдельных предметов»
	Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата сельскохозяйственных... Ведущая организация – фгоу впо кемеровский государственный сельскохозяйственный институт		А. Г. Свинаренко Котюрова М. П. Лингвистическое выражение связности речи в научном стиле (сравнительно с художественным) : Автореферат диссертации...
	14. 01. 06. – Психиатрия (мед науки) Автореферат Диссертации на соискание... Тема проекта «История календарей» выбрана учащимися 3 класса не случайно. Ребята заинтересовались историей календарей, их разнообразием,...		Тема доклада Котюрова М. П. Лингвистическое выражение связности речи в научном стиле (сравнительно с художественным) : Автореферат диссертации...
	Автореферат Диссертации На соискание ученой степени кандидата психологических наук по теме Оборудование: изображения гербов на листах, кроссворд, выставка литературы, энциклопедия, таблички, учебник по истории Саплина Е....		Учебник: Русский язык. 9 класс Котюрова М. П. Лингвистическое выражение связности речи в научном стиле (сравнительно с художественным) : Автореферат диссертации...