Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2013

Поражение нервной системы в рамках КВ У 30 больных (46%) больных КВ выявлялось поражение периферической нервной системы (38% при ЭКВ, 47% при БШ и 50% при ВГС), значительно реже (n=4, 6%) отмечалось поражение ЦНС в виде энцефаломиелополирадикулоневропатии (по 1 случаю в каждой группе и у 1 пациентки с СКВ). В 97% случаев поражение периферических нервов имело характер полиневропатии и лишь в 1 случае (3%) мононеврита. ЭНГ-характеристика поражения периферических нервов, а также частота поражения двигательных/чувствительных нервов представлены в табл. 3. Таблица 3 Характеристика невропатий у больных КВ (n=30) По типу вовлеченных нервных волокон: Сенсорная Сенсорно-моторная Моторная 7 (23%) 20 (67%) 3 (10%) По ЭНМГ картине: Аксональная Аксонально-демиелинизирующая 24 (80%) 6 (20%) Во всех группах отмечалось сочетанное (сенсорно-моторное) поражение периферических нервов: 56% при ВГС, 72% при БШ, 66% при ЭКВ, реже встречались сенсорная или моторная невропатии (44% и 0% при ВГС; по 14% при БШ; 33% и 0% при ЭКВ). Аксонально-демиелинизирующий характер невропатии выявлялся лишь у больных с сенсорно-моторной периферической полиневропатией: у 3 (28%) пациентов с ВГС, у 2 (13%) с БШ и у 1 (33%) с ЭКВ и только при наличии II типа КГМ (р=0,11). Лимфопролиферативные заболевания у больных КВ ЛПЗ были диагностированы у 14 из 65 (22%) больных КВ. В 12 из 14 (86%) случаев ЛПЗ были представлены лимфомами маргинальной зоны (MZL), которые у 9 больных (64%) имели экстранодальное расположение (см. рис.10). Рисунок 10. Структура лимфопролиферативных заболеваний у больных КВ (n=14). При анализе всех больных КВ (n=65) было обнаружено, что лимфомы встречались значительно чаще при наличии БШ/СШ (30% против 8% без БШ/СШ, отношение шансов составило 4,93 (95% ДИ 0,89;35,62), р=0,04). ЛПЗ у больных КВ с БШ/СШ (n=12) были представлены в основном MALT-лимфомами слюнных желез (n=9), а также MZL лимфоузлов (n=2) и В-ККЛ (n=1). Без БШ/СШ при КВ по 1 случаю были диагностированы MZL селезенки и множественная миелома. MALT-лимфомы слюнных желез у больных КВ диагностировались лишь при наличии БШ/СШ (p=0,01), и эта группа больных значительно чаще имела значительное увеличение ОУЖ (II степени) (р<0,001), а также ПЧЖ (р=0,005) и слезных желез (p=0,0007). Из лабораторных показателей у больных ЛПЗ были отмечены: 1) низкий уровень CD19+ клеток (р=0,11) (медиана 4,7% (МКИ 1,7; 9,7) в отличие от пациентов без ЛПЗ (13,2% (МКИ 2,3; 23,7)), что обусловлено высокой частотой БШ и СШ среди пациентов с ЛПЗ (р=0,04); 2) повышенные значения IgM (медиана 495 МЕ/мл (МКИ 242; 898) и 302 МЕ/мл (МКИ 228; 531) без лимфом, р=0,34). Таким образом, наличие БШ/СШ, в особенности в сочетании со значительным увеличением ОУЖ, ПЧЖ, слезных желез, регионарных лимфоузлов, при КВ являются факторами риска развития ЛПЗ. ВЫВОДЫ 1. Криоглобулинемический васкулит (КВ) за пятилетний период исследования (2007-2011 гг.) выявлялся преимущественно у пациентов с аутоиммунными заболеваниями (52%). Из них 48% имело болезнь Шегрена (БШ), по 2% - системную красную волчанку и хронический аутоиммунный гепатит. У 34% пациентов КВ ассоциировался с вирусом гепатита С (ВГС), в 1 случае (2%) с множественной миеломой и у 12% был идиопатическим (эссенциальным). 2. При КВ преобладал II тип криоглобулинемии – (65% случаев), реже выявлялись поликлональный, олигоклональный и моноклональный типы криоглобулинов (28%, 5% и 2%, соответственоо) по результатам иммунохимического исследования. 3. Основными клиническими проявлениями КВ были пурпура (89%), язвенно-некротические поражения кожи (23%), поражение суставов (55%), лёгких (22%) , почек (34%) и периферической нервной системы (46%) вне зависимости от типа криоглобулинемии (КГМ) и основного заболевания. 4. У 23-46% пациентов КВ выявлялись анемия, лейкопения, повышение СОЭ и СРБ, в 64-88% случаев определялись гипокомплементемия, позитивность по РФ и АНФ. КВ при БШ ассоциировался наличием антиядерных Ro/La антитела (p<0,0001/ p=0,002), высоким титром АНФ (p=0,01), повышенным уровнем IgA (р=0,02), а также низкими показателями CD19+ клеток в периферической крови (р=0,008). Для больных со смешанной моноклональной КГМ были характерны высокие уровни IgM (р=0,002). 5. Поражения слюнных и слезных желез при ВГС-ассоциированном КВ были представлены синдромом Шёгрена (СШ) у 14%, еще у 14% больных сочетанием БШ и ВГС, у остальных пациентов в 67% и 100% случаев диагностировались ксеростомия и неспецифический сиалоаденит, соответственно; сухой конъюнктивит встречался только у 6% пациентов. 6. В-клеточные варианты неоплазм диагностированы у 14 (22%) больных с КВ. Превалировали лимфомы маргинальной зоны (86%), с преимущественным экстранодальным поражением слюнных/слёзных желёз у 64% пациентов БШ и КВ. У 36% больных диагностированы другие варианты Неходжкинских лимфом: маргинальной зоны селезенки (n=1), маргинальной зоны лимфоузлов (n=2), множественная миелома (n=1) и В-клеточная крупноклеточная лимфома (n=1). При КВ смешанная моноклональная КГМ, а также БШ или СШ являются факторами риска развития В-клеточных Неходжкинских лимфом, в основном экстранодальных лимфом слюнных желез (р=0,04), особенно при значительном увеличении околоушных (р=0,001), подчелюстных слюнных желез (р=0,005), слезных желез (р=0,0007) и регионарных лимфоузлов (р=0,0008). 7. У больных ВГС-ассоциированным КВ преобладал 1b генотип вируса у 16 (84%) с низкой вирусной нагрузкой у 13 (68%). Низкая активность и мягкое течение гепатита, по результатам биопсии печени наблюдались у 11 (79%), несмотря на достаточно высокую встречаемость цирроза печени у 7 (37%) больных в нашем исследовании. 8. Уровень BAFF у пациентов КВ не зависел от типа криоглобулинемии, но был повышен при БШ (р=0,04). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В ревматологической практике КВ чаще встречается в виде эссенциальной формы, при БШ, ВГС и реже наблюдается при других ревматических, аутоиммунных заболеваниях печени и лимфомах. При наличии криоглобулинемического васкулита требуется обязательное проведение иммунохимического исследования белков сыворотки крови и мочи для определения типа криоглобулинемии. Клиническая картина КВ со смешанной криоглобулинемией, также как и основные иммунологические параметры (РФ, комплемент) сходны у больных с различными фоновыми заболеваниями. У больных КВ со смешанной моноклональной криоглобулинемией, значительным увеличением околоушных, подчелюстных слюнных желез, слезных желез и регионарных лимфоузлов необходимо проведение биопсии пораженных тканей с регулярным контролем иммунохимического анализа крови и мочи с целью своевременной диагностики В-клеточных НХЛ. Выявлению БШ/СШ у пациентов КВ способствует полное стоматологическое и офтальмологическое обследование с обязательным определением антиядерных Ro/La антител. Отсутствие у пациентов с КВ функциональных нарушений печени не исключает присутствие HCV-инфекции. Наличие у пациентов КВ высоких уровней печеночных ферментов, при исключении вирусного происхождения гепатита, предполагает возможность развития аутоиммунного поражения печени. При СМК, связанной с наличием моноклональняых IgG, IgA, IgM λ в сыворотке, IgM РФ может не определяться. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Primary and secondary Sjogren’s syndrome in patients with chronic hepatobiliary diseases / S.G. Palshina, V.I. Vasilyev // 10th International symposium on Sjogren’s syndrome: Final program and abstract book, - Brest, France, October 1-3, 2009. – p.120. Клинические проявления васкулита в дебюте множественной миеломы / В.И. Васильев, В.Р. Городецкий, С.Х. Седышев, Н.А. Пробатова, А.И. Павловская, М.Ю. Варламова, С.Г. Пальшина, А.Л. Логунов, О.А. Логвиненко, Е.В. Сокол, Е.Л. Насонов // Научно-практическая ревматология. – 2010. – №1. – С.81-88. Криоглобулинемический васкулит / С.Г.Пальшина, В.И.Васильев // Научно-практическая ревматология. – 2010. -№4. – С. 59-66 Дифференциальная диагностика плазматических дискразий в ревматологической практике / В.И. Васильев, В.Р. Городецкий, О.А. Логвиненко, Н.А. Пробатова, Е.Ю. Варламова, А.И. Павловская, М.А. Френкель, С.Х. Седышев, С.Г. Пальшина, Е.Л. Насонов // Современная ревматология. – 2010. - №4. – С.16-24. Первый опыт использования ритуксимаба в терапии болезни Микулича / В.И. Васильев, С.Г. Пальшина, М.В. Симонова, О.А. Логвиненко, С.Х. Седышев, Б.В. Митриков, Н.А. Пробатова, Н.В. Кокосадзе, Т.Н. Сафонова, Е.Н. Александрова // Научно-практическая ревматология. – 2010. -№4 (приложение 1). – С.95-100. Ревматические заболевания при HCV-инфекции / С.Г. Пальшина, В.И. Васильев, Т.Н. Сафонова, М.В. Симонова, Е.Б. Родионова, В.Р. Городецкий, Е.Ю. Варламова // Материалы ежегодной научно-практической конференции «Системные ревматические болезни и спондилиты». – М., 2010. – С. 41. Оценка клинического и иммунохимического характера криоглобулинемического васкулита при хроническом вирусном гепатите С / С.Г. Пальшина, В.И. Васильев, В.Р. Городецкий, Е.Б. Родионова, Т.Н. Сафонова, Е.Ю. Варламова, Т.П. Некрасова, Н.В. Кокосадзе //Сборник материалов II конгресса ревматологов России. - Ярославль, 2011. – С. 58. Иммуноморфологическая характеристика лимфом при аутоиммунных заболеваниях / В.И. Васильев, В.Р. Городецкий, О.А. Логвиненко, С.Х. Седышев, С.Г. Пальшина, Е.Б. Родионова, Е.Л. Насонов, Н.А. Пробатова, Н.В. Кокосадзе, А.И. Павловская, А.М. Ковригина, Е.Ю. Варламова // Сборник материалов II конгресса ревматологов России. - Ярославль, 2011. – С. 12. Comparison of clinical and laboratory characteristics of cryoglobulinemic vasculitis associated with primary Sjӧgren’s Syndrome and Hepatitis C Virus Infection / S.G. Palshina, V.I. Vasiljev // Artr. Rheum. – 2011. № 63,10(supplement). – р.1530. Characterization of NHL in rheumatic disease / V.I. Vasilyev, V.R. Gorodetskiy, O.A. Logvinenko, S.H. Sedyshev, S.G. Palshina, E.B. Rodionova, E.L. Nasonov, N.A. Probatova, N.V. Kokosadze, A.M. Kovrigina, A.I. Pavlovsraya, E.U. Varlamova, T.N. Safonova // Book Abstract 11th International Symposium on Sjogren’s Syndrome. - 2011. - р.73. Clinical and laboratory characteristic of cryoglobulinemic vasculitis in patients with primary Sjogren’s syndrome / S.G. Palshina, V.I. Vasiljev, O.A. Logvinenko, T.N. Safonova, E.B. Rodionova, E.U. Varlamova, S.G. Radenska-Lopovok // Book Abstract 11th International Symposium on Sjogren’s Syndrome. - 2011. - р.85. Cryoglobulinemic vasculitis and associated disease in rheumatological practice / S.G. Palshina, V.I. Vasiljev, O.A. Logvinenko, V.R. Gorodetskiy // Book Abstract 11th International Symposium on Sjogren’s Syndrome. - 2011. - р.86. Криоглобулинемический васкулит, ассоциированный с вирусом гепатита С / В.И. Васильев, С.Г. Пальшина, О.А. Логвиненко, Т.Н. Сафонова, Е.Б. Родионова, Е.Ю. Варламова, Т.П. Некрасова, С.Г. Раденска-Лоповок, Н.А. Пробатова, Е.Л. Насонов // Тер. архив. – 2012. - № 5. – С. 35-42. Опыт применения ритуксимаба в лечении полимиозита с антитсинтетазным синдромом / С.Г. Пальшина, С.С. Никитин, В.И. Васильев // Нервно-мышечные болезни. – 2012. № 3. – С.43-52. ПАЛЬШИНА Светлана Геннадьевна КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КРИОГЛОБУЛИНЕМИЧЕСКОГО ВАСКУЛИТА Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Подписано в печать ________.2013. Формат А5. Бумага оффсетная. Печать цифровая. Тираж 60 экземпляров. Заказ№___ Типография ООО «Ай-клуб» (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-т, д.28 Тел. 8(495)782-88-39

Похожие:

	Е. Б. Особенности гражданско-правового регулирования договора патентной... Абдакимова, Д. А. Источники международного права интеллектуальной собственности : автореферат диссертации на соискание ученой степени...		Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата филологических наук. Саратов, 1974 Котюрова М. П. Лингвистическое выражение связности речи в научном стиле (сравнительно с художественным) : Автореферат диссертации...
	Клинико-экспериментальное исследование 14. 00. 35 – детская хирургия... «Средняя общеобразовательная школа №19 с углубленным изучением отдельных предметов»		14. 01. 07– глазные болезни Автореферат диссертации на соискание... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
	Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 Работа выполнена в фгу «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»...		14. 01. 07 – глазные болезни Автореферат диссертации на соискание... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
	14. 01. 17 – хирургия автореферат диссертации на соискание ученой... «Новоубеевская основная общеобразовательная школа» Дрожжановского муниципального района Республики Татарстан		Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный...
	Автореферат на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва-2009 Показатели внутриглазного давления новорождённого ребёнка, обусловленные морфологическими особенностями дренажной системы глаза в...		14. 01. 17 – Хирургия автореферат диссертации на соискание ученой... «Средняя общеобразовательная школа №19 с углубленным изучением отдельных предметов»
	Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата сельскохозяйственных... Ведущая организация – фгоу впо кемеровский государственный сельскохозяйственный институт		А. Г. Свинаренко Котюрова М. П. Лингвистическое выражение связности речи в научном стиле (сравнительно с художественным) : Автореферат диссертации...
	14. 01. 06. – Психиатрия (мед науки) Автореферат Диссертации на соискание... Тема проекта «История календарей» выбрана учащимися 3 класса не случайно. Ребята заинтересовались историей календарей, их разнообразием,...		Тема доклада Котюрова М. П. Лингвистическое выражение связности речи в научном стиле (сравнительно с художественным) : Автореферат диссертации...
	Автореферат Диссертации На соискание ученой степени кандидата психологических наук по теме Оборудование: изображения гербов на листах, кроссворд, выставка литературы, энциклопедия, таблички, учебник по истории Саплина Е....		Учебник: Русский язык. 9 класс Котюрова М. П. Лингвистическое выражение связности речи в научном стиле (сравнительно с художественным) : Автореферат диссертации...