Генограмма
Изложите кратко все известные вам обстоятельства жизни ребенка, начиная с его рождения
до настоящего времени
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Жилье / занятость/ доход
|
Да/ Нет / Неприменимо
|
Комментарии / нужна ли
дополнительная информация
|
Потребность ребенка
|
1.1.Есть ли у ребенка стабильное место проживания?
|
|
Уточните: собственное жилье, государственное, муниципальное, арендованное
|
1.2. Часто ли меняется место жительства ребенка?
|
|
|
1.3. Есть ли у ребенка свое место для игр, выполнения домашних заданий, сна?
|
|
В удовлетворительном
ли состоянии?
|
1.4. Есть ли у ребенка личные вещи? (игрушки, книги и т. д.)
|
|
|
Возможности родителей/ лиц, их заменяющих
|
1.5. Происходят ли регулярные изменения в составе семьи?
|
|
|
1.6. Удовлетворительно ли состояние жилья? (учитывайте аварийность, непригодность для проживания, соответствие санитарно-эпидемиологическим нормам и др.)
|
|
Какие меры
предпринимают родители,
чтобы улучшить состояние жилья?
|
1.7. Имеется ли у семьи доступ к основным коммунальным услугам?
(газ, вода, отопление и т. д.)
|
|
|
1.8. Развита ли в месте проживания семьи инфраструктура?
(рядом ли образовательное учреждение, поликлиника, парк и т.д.)
|
|
|
1.9. Есть ли работа у родителей/лиц, их заменяющих?
|
|
Если нет, активно ли они
ищут работу?
|
1.10. Позволяет ли режим работы заботиться о ребенке?
|
|
Если нет, кто в это время
заботится о ребенке?
|
1.11. Есть ли у семьи другие источники дохода?
|
|
|
1. 12. Постоянны ли источники дохода?
|
|
|
1.13. Востребованы ли семьей льготы, пособия и пр.?
|
|
|
1.14. Есть ли долги и задолженности, почему?
|
|
|
1.15. Производит ли семья какие-либо выплаты?
|
|
|
1.16. Требуется ли семье помощь в получении необходимых документов?
|
|
Если да, укажите, каких
именно документов нет
|
Семья из________ человек проживает в (отметьте нужное):
Квартире (комнат_____, общая площадь_____кв.м, жилая площадь_____кв.м)
Комнате/ тах в коммунальной квартире (комнат у семьи____, их площадь______кв.м, общая площадь квартиры_____кв.м, комнат в квартире______, количество соседей_______)
Доме (общая площадь____, комнат____, други детали___________________________________)
Другое (опешите):__________________________________________________________________
Совокупный доход семьи:
|
Площадь на человека:
|
Доход на человека:
|
Количество человек, проживающих в одной комнате с ребенком:
|
Анализ информации по разделу «Жилье/занятость/доход»
Сильные стороны:
|
|
|
|
|
Слабые стороны:
|
|
|
|
Выводы:
|
|
Уровень функционирования семьи по данному разделу:
|
|
Кризисный Неблагополучный Удовлетворительный Благополучный
|
2. Здоровье и безопасность
|
Да/Нет/ Неприменимо
|
Комментарии (укажите конкретные
факты) /нужна ли дополнительная информация
|
Потребности ребенка
|
2. 1. Соответствует ли физическое развитие ребенка его возрасту? (рост, вес, двигательное развитие и др.)
двигательное развитие и др.)
|
|
|
2.2. Есть ли у ребенка
проблемы со здоровьем? (нарушения слуха, зрения, физические, психические нарушения)
|
|
|
2.3. Требует ли состояние здоровья ребенка особого ухода, оборудования?
|
|
Если да, поясните, что именно требуется
|
2.4. Состоит ли ребенок на учете у каких-либо специалистов?
|
|
|
2.5. Требуется ли ребенку медицинское обследование?
|
|
Если да, укажите причину
|
2.6. Есть ли признаки жестокого обращения по отношению к ребенку?
(физического, эмоционального, сексуального насилия, пренебрежения нуждами)
|
|
Если да, укажите, что именно
|
2.7. Если да, необходимо ли принять какие-то срочные меры для защиты ребенка и сохранения его здоровья?
|
|
Укажите, какие меры следует предпринять
|
2.8. Употребляет ли ребенок алкоголь, наркотические вещества, др.?
|
|
В том числе: сигареты, алкоголь,
клей, наркотики и пр.
|
2.9. Потребности ребенка по результатам диагностики познавательного развития
|
|
|
Возможности родителей / лиц, их заменяющих
|
2.10. Создаются ли условия для здорового развития ребенка в соответствии с его потребностями? (в т. ч. см. вопросы 2.3, 2.4, 2.5, 2.9)
|
|
|
2. 11. Могут ли родители сообщить детали медицинской истории биологической семьи?
|
|
|
2.12. Есть ли медицинская страховка (полис) у семьи / ребенка?
|
|
|
2.13. Проходит ли ребенок необходимые медицинские осмотры, сделаны ли все необходимые прививки?
|
|
|
2.14. В случае необходимости оформлена ли у ребенка инвалидность и есть ли индивидуальная программа реабилитации?
|
|
|
2.15 Могут ли родители должным образом реагировать на экстренную мед. ситуацию?
|
|
|
2.16. Оставляют ли ребенка дома без присмотра?
|
|
Если да, укажите детали:
как часто, на
какое время, как обеспечивается
безопасность ребенка на это время и пр.
|
2.17. Есть ли у членов семьи проблемы с физическим и умственным здоровьем, поведением, употреблением ПАВ?
|
|
|
*Здесь и далее: под «родителем», «родителями» имеются в виду биологические родители ребенка либо иные лица, осуществляющие уход за ребенком, в случае если ребенок признан оставшимся без попечения родителей.
Анализ информации по разделу «Здоровье и безопасность»
Сильные стороны:
|
|
|
|
|
|
Слабые стороны:
|
|
|
|
|
Выводы и комментарии:
|
|
|
|
Уровень функционирования семьи по данному разделу:
|
Кризисный Неблагополучный Удовлетворительный Благополучный
|
3. Навыки самообслуживания и социальные навыки
|
Да/Нет/ Неприменимо
|
Комментарии (укажите конкретные факты) /нужна ли дополнительная информация
|
Потребности ребенка
|
3.1. В норме ли уровень личной гигиены
ребенке? (навыки опрятности, зубы, волосы, ногти и пр.)
|
|
|
3.2. Уверенно ли ребенок владеет навыками самообслуживания соответственно возрасту?
|
|
|
3.3. Следует ли ребенок советам взрослых?
|
|
|
3.4. Одевается ли ребенок в соответствии с ситуацией?
|
|
Учитывается, одевается ли ребенок в соответствии с погодой, имеет ли
он чистую опрятную одежду,
соответствующую одежду для школы и пр.
|
3.5. Есть ли у ребенка карманные деньги?
|
|
|
3.6. Понимает ли ребенок цену денег?
|
|
|
3.7. Умеет ли ребенок пользоваться транспортом?
|
|
|
3.8. Есть ли у ребенка адекватное чувство опасности?
|
|
|
3. 9. Может ли ребенок проводить время с другими детьми и их семьями?
|
|
|
3. 10. Есть ли у ребенка близкий друг?
|
|
|
Возможности родителей/ лиц, их заменяющих
|
3.11. В норме ли навыки самообслуживания родителей?
|
|
|
3.12. Ухаживают ли родители за ребенком должным образом в соответствии с возрастом и состоянием ребенка?
|
|
|
3.13. Поощряют ли родители ребенка к развитию его навыков?
|
|
|
Анализ информации по разделу «Навыки самообслуживания и социальные навыки»
Сильные стороны:
|
|
|
Слабые стороны:
|
|
|
|
Выводы и комментарии:
|
|
|
Уровень функционирования семьи по данному разделу:
|
Кризисный Неблагополучный Удовлетворительный Благополучный
|
4. Образование
(Включая стимулирование для детей раннего возраста)
|
Да/Нет/ Неприменимо
|
Комментарии (укажите конкретные
факты) /нужна ли дополнительная
информация
|
Потребности ребенка
|
4. 1. Регулярно ли ребенок посещает образовательное учреждение (садик, школа и др.)?
|
|
Если нет, укажите, как часто
пропускает, и причину
|
4.2. Регулярно ли ребенок приходит в образовательное учреждение вовремя?
|
|
|
4.3. Справляется ли ребенок с образовательной программой?
|
|
|
4.4. Есть ли у ребенка любимый педагог/предмет?
|
|
|
4.5. Есть ли у ребенка трудности с концентрацией внимания?
|
|
|
4.6. Требуется ли провести оценку образовательного уровня ребенка?
|
|
|
4.7. Хорошо ли ребенок относится к обучению?
|
|
|
4.8. Получает ли ребенок дополнительное образование?
|
|
|
4.9. Хорошие ли у ребенка отношения с педагогами?
|
|
|
Возможности родителей/ лиц, их заменяющих
|
4.10. Положительно ли относятся взрослые к образованию ребенка?
|
|
|
4.11. Обеспечен ли ребенок всем необходимым для его обучения?
|
|
|
4.12. Поощряют ли родители ребенка к обучению /развитию в соответствии с его возможностями?
|
|
|
4.13. Принимают ли взрослые меры по преодолению каких-либо трудностей с обучением ребенка?
|
|
|
4.14. Есть ли контакты родителей со специалистами образовательного учреждения?
|
|
|
4. 15. Оказывается ли родителями давление на ребенка ради достижения хороших результатов?
|
|
|
4.16. Предоставляют ли взрослые стимулирование и общение, необходимые для развития ребенка, особенно для ребенка раннего возраста?
|
|
|
Анализ информации по разделу «Образование»
Сильные стороны:
|
|
|
Слабые стороны:
|
|
|
Выводы:
|
|
|
Уровень функционирования семьи по данному разделу:
|
Кризисный Неблагополучный Удовлетворительный Благополучный
|
5. Представление о себе и принадлежности к семье, обществу
|
Да/Нет/ Неприменимо
|
Комментарии (укажите конкретные факты) /
нужна ли дополнительная информация
|
Потребности ребенка '
|
5.1 Уверен ли ребенок в себе?
|
|
|
5.2. Гордится ли ребенок своими достижениями?
|
|
|
5.3. Осознает ли ребенок, к какому полу он принадлежит?
|
|
Есть ли несоответствие между полом
ребенка и его поведением?
|
5.4. Есть ли противоречия между полом ребенка и стилем воспитания?
|
|
|
5.5. Есть ли у ребенка привязанность к кому-либо из членов семьи?
|
|
|
5.6. Знает ли ребенок родственников, проживающих отдельно от семьи?
|
|
|
5.7. Знает ли ребенок историю своей семьи?
|
|
|
5.8. Считает ли себя ребенок членом какой-либо группировки или религиозной секты?
|
|
|
5.9. Потребности ребенка, выявленные по результатам методики «Уровень личностной зрелости»
|
|
|
Возможности родителей/ лиц, их заменяющих
|
5.10. Обращаются ли с ребенком уважительно?
|
|
|
5.11. Всегда ли к ребенку обращаются по имени?
|
|
|
5.12. Считаются ли с мнением ребенка?
|
|
|
5.13. Есть ли в семье свои традиции?
|
|
|
5. 14. Определены ли роли в семье?
|
|
|
5.15. Есть ли в семье главный?
|
|
Укажите, кто является главой семьи
|
5. 16. Религиозна ли семья?
|
|
|
5.17. Осознаются ли членами семьи права и обязанности родителей?
|
|
|
5.18. Делает ли семья шаги для того, чтобы ребенок мог реализовать свои способности?
|
|
|
Анализ информации по разделу «Идентичность»
Сильные стороны:
|
|
|
|
Слабые стороны:
|
|
|
|
Выводы и комментарии:
|
|
|
|
Уровень функционирования семьи по данному разделу:
|
Кризисный Неблагополучный Удовлетворительный Благополучный
|
6. Психологическое развитие
|
Да/Нет/ Неприменимо
|
Комментарии (укажите конкретные факты) /нужна ли дополнительная информация
|
Потребности ребенка
|
6. 1. Эмоциональные реакции ребенка в пределах возрастной нормы?
|
|
Если нет, укажите подробности
|
6.2. Замыкается ли ребенок в себе?
|
|
Если да: как часто, в каких ситуациях?
|
6.3. Бывают ли у ребенка сильные вспышки гнева, выходящие за рамки нормального поведения?
|
|
Если да: как часто, в каких ситуациях?
|
6.4. Справляется ли ребенок со своими эмоциями, неудачами и гневом, как?
|
|
|
6.5. Имеет ли место повышенный интерес к теме насилия и жестокости?
|
|
|
6.6. Наносит ли ребенок себе повреждения/увечья?
|
|
|
6.7. Есть ли у ребенка мысли о самоубийстве?
|
|
|
6.8 Потребности ребенка по методике «КРС», «РНЖ», «ДДЧ», «Экокарта»
|
|
|
6.9. Требуется ли ребенку подробное психологическое обследование?
|
|
|
Возможности родителей/ лиц, их заменяющих
|
6.9. Был ли ребенок желанным?
|
|
|
6. 10. Знают ли родители об эмоциональных потребностях ребенка?
|
|
|
6.11. Предоставляют ли родители эмоциональную поддержку ребенку в любых жизненных ситуациях?
|
|
|
6. 12. Поощряется ли ребенок, когда хочет поделиться своими страхами, переживаниями или проблемами?
|
|
|
6. 13. Поощряется ли уверенность ребенка в себе?
|
|
|
6. 14. Решаются ли семейные проблемы без насилия?
|
|
|
6. 15. Критикуют ли ребенка или проявляют по отношению к нему враждебность?
|
|
|
6.16 Возможности родителей по результатам методик «АСВ», «Варга-Столина», «ДДЧ», «ПАРИ»
|
|
|
Анализ информации по разделу «Эмоциональное развитие»
Сильные стороны:
|
|
|
Слабые стороны:
|
|
|
Выводы:
|
|
|
Уровень функционирования семьи по данному разделу:
|
Кризисный Неблагополучный Удовлетворительный Благополучный
|
7. Отношения в семье и обществе
|
Да/Нет/ Неприменимо
|
Комментарии (укажите конкретные факты) /нужна ли дополнительная информация
|
Потребности ребенка
|
7. 1. Стабильно ли социальное окружение ребенка?
(ограниченное число знакомых взрослых)
|
|
|
7.2. Проявляет ли ребенок привязанность к человеку, который ухаживает за ним больше других?
|
|
В первую очередь важно для детей
раннего и дошкольного возраста
|
7.3. Чувствует ли ребенок себя свободно в присутствии членов семьи?
|
|
|
7.4. Водят ли ребенка в гости к членам семьи, живущим отдельно?
|
|
|
7.5. Нормальны ли отношения ребенка с другими детьми в семье, со сверстниками?
|
|
|
7.6. Запугивает ли ребенок других детей или запугивают ли его?
|
|
|
7.7. Принимает ли ребенок участие в уходе за домашними животными?
|
|
|
7.8. Является ли ребенок свидетелем или вовлекается в семейные конфликты/насилие?
|
|
|
7.9. Есть ли взрослый, которому ребенок доверяет, рассказывая о своих чувствах?
|
|
|
7.10 Потребности ребенка, выявленные по методике Р.Жиля
|
|
|
Возможности родителей/ лиц, их заменяющих
|
7.11. Играют ли родители с ребенком?
|
|
|
7. 1 2. Достаточны ли телесные контакты ребенка с родителями?
|
|
|
7.13. Организован ли досуг ребенка?
|
|
|
7. 14. Есть ли у семьи поддержка социальной
сети (родственники, друзья, социальные службы и др.)?
|
|
|
7.15. Был ли у родителей положительный опыт детства, на который они ориентируются при воспитании?
|
|
Учитывайте наличие у родителей опыта
жестокого обращения в детстве,
воспитания в интернатом учреждении,
наличие у родителя психического
расстройства, регулярные ссоры в семье
и пр.
|
7. 16. Были ли в семье травмирующая потеря или кризис за последние полгода?
|
|
Если ДА: справилась ли семья,
требуется ли поддержка?
|
7.17 Согласованный ли подход к воспитанию у взрослых осуществляющих уход за ребенком?
|
|
|
7.18. Есть ли между членами семьи доверительные отношения?
|
|
|
7. 19. Есть ли у семьи общие интересы, увлечения?
|
|
|
7.20. Хорошо ли родители относятся к друзьям ребенка?
|
|
|
7.21. Поддерживает ли семья взаимоотношения с соседями?
|
|
|
Анализ информации по разделу «Отношение в семье и обществе»
Сильные стороны:
|
|
|
|
Слабые стороны:
|
|
|
|
Выводы:
|
|
|
|
Уровень функционирования семьи по данному разделу:
|
Кризисный Неблагополучный Удовлетворительный Благополучный
|
8. Поведение
(Включая ограничения и дисциплину)
|
Да/Нет/ Неприменимо
|
Комментарии (укажите конкретные факты) /нужна ли дополнительная информация
|
Потребности ребенка
|
8. 1. Соответствует ли поведение ребенка его возрасту?
|
|
|
8.2. Может ли ребенок контролировать свое поведение?
|
|
|
8.3. Демонстрирует ли ребенок деструктивное поведение?
|
|
(Например, агрессивное
поведение, истерики и т. п.)
|
8.4. Адекватно ли ведет себя ребенок с другими людьми?
|
|
|
8.5. Справляется ли ребенок с соответствующими его возрасту заданиями самостоятельно?
|
|
|
8.6. Есть ли у ребенка особые поведенческие трудности?
|
|
Если ДА, укажите, что именно
|
8.7. Различает ли ребенок хорошее и плохое?
|
|
|
8.8. Ведет ли себя ребенок в общественных местах в соответствии с нормами поведения, принятыми в обществе, и знает ли он эти нормы?
|
|
|
8.9. Состоит ли ребенок на учете в органах милиции?
|
|
|
8. 10. Отсутствует ли ребенок дома долгое время?
|
|
Если ДА, укажите как долго и с
какой частотой, где он находится
в это время
|
Возможности родителей/ лиц, их заменяющих
|
8.11. Есть ли в семье четкие правила и ограничения относительно поведения?
|
|
|
8. 12. Последователен ли подход к установлению правил и границ поведения?
|
|
|
8. 13. Адекватно ли родители реагируют на любое поведение ребенка?
|
|
|
8. 14. Воспитывают ли родители у ребенка уважительное отношение к закону?
|
|
|
8. 15. Принимают ли члены семьи участие в криминальной деятельности?
|
|
|
8.16. Всегда ли взрослые знают, где находится ребенок?
|
|
|
8. 17. Знают ли родители причину сложного поведения ребенка?
|
|
|
Анализ информации по разделу «Поведение»
Сильные стороны:
|
|
|
|
Слабые стороны:
|
|
|
|
Выводы:
|
|
|
|
Уровень функционирования семьи по данному разделу:
|
Кризисный Неблагополучный Удовлетворительный Благополучный
|
Сводная таблица по результатам оценки
Уровень функционирования семьи (по разделам):
Раздел ЕФО
|
Уровень функционирова-
ния семьи
|
Кризисный
|
Неблагополучный
|
Удовлетворительный
|
Благополучный
|
Жилье/ Занятость/Доход
|
+
|
+
|
+
|
+
|
Здоровье и безопасность
|
+
|
+
|
+
|
+
|
Навыки самообслуживания и социальные навыки
|
+
|
+
|
+
|
+
|
Образование
|
+
|
+
|
+
|
+
|
Представление о себе и принадлежности к семье, обществу
|
+
|
+
|
+
|
+
|
Психологическое развитие
|
+
|
+
|
+
|
+
|
Отношения в семье и обществе
|
+
|
+
|
+
|
+
|
Поведение
|
+
|
+
|
+
|
+
|
Основные выводы по профилю уровня функционирования семьи
Каково мнение ребенка о выводах, сделанных в результате оценки (с учетом возраста и уровня развития)?
|
Каково мнение родителя/ родителей о выводах, сделанных в результате оценки?
|
|
Каково мнение законных представителей о выводах, сделанных в результате оценки?
|
|
ДОЛГОСРОЧНЫЕ ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ, гарантирующие достижение наилучших результатов для ребенка вплоть до его совершеннолетия
Цель:_______________________________________________________
Потребности развития ребенка
|
Задачи
|
Ответственное лицо/ Учреждение
|
Сроки выполнения
|
Цели и задачи выполнены./ Достигнут прогресс/ Согласованы изменения
|
1. Жилье/ Занятость /Доход
|
|
|
|
|
2. Здоровье и безопасность
|
|
|
|
|
3. Навыки самообслуживания и социальные навыки
|
|
|
|
|
4. Образование
|
|
|
|
|
5. Представление о себе и принадлежности к семье, обществу
|
|
|
|
|
6.Психологическое развитие
|
|
|
|
|
7. Отношения в семье и обществе
|
|
|
|
|
8. Поведение
|
|
|
|
|
КРАТКОСРОЧНЫЕ ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ДЛЯ РЕБЕНКА, на 3 или б месяцев (подчеркните нужный период)
Цели: 1._________________________________________________________________________
2._______________________________________________________________________________
Потребности развития ребенка
|
Задачи
|
Ответственное лицо/ Учреждение
|
Сроки выполнения
|
Цели и задачи выполнены./ Достигнут прогресс/ Согласованы изменения
|
1. Жилье/ Занятость/ Доход
|
|
|
|
|
Здоровье и безопасность
|
|
|
|
|
Навыки самообслуживания и соц. навыки
|
|
|
|
|
4. Образование
|
|
|
|
|
5. Идентичность
|
|
|
|
|
6. Эмоциональное развитие
|
|
|
|
|
7. Отношения в семье и обществе
|
|
|
|
|
8. Поведение
|
|
|
|
|
Ребенок с целями и задачами ознакомлен (если применимо (учетом его возраста и уровня понимания) ________________
ВАЖНО: обязательно должна быть подпись руководителя, который одобрил цели и задачи работы.
ФИО специалиста (специалистов), заполнившего форму:
|
1.__________________________________
2.__________________________________
|
Дата:
___________________200___г.
___________________200___г.
|
Подписи:
__________________________
________________
|
ФИО руководителя, участвовавшего в составлении целей и задач для ребенка:
|
|
Дата составления списка целей и задач: 200 г.
|
Подпись:
|
ФИО отца /матери /лиц, их заменяющих, ознакомившихся со списком целей и задач:
|
1.__________________________________
2.__________________________________
|
Дата:
___________________200___г.
___________________200___г.
|
Подписи:
__________________________
________________
| |
