Хронический гепатит с с нормальным уровнем трансаминаз: клиника, диагностика, тактика ведения больных.
Скачать 349.55 Kb.
|
Примечание: * - различия достоверны в группах по исследуемому признаку (р<0,05). При исследовании взаимосвязи генотипов ВГС и морфологических изменений печеночной ткани у больных ХГС с нормальным уровнем трансаминаз достоверно значимых различий в характере структурных изменений печени при 1в и 2а генотипах ВГС не выявлено (р=0,069). Так, средний показатель ИГА у больных с 1в генотипом был равен 6,68+/-2,96 баллов, а у пациентов со 2а генотипом – 6,55+/-2,83 баллов. Аналогичные данные об отсутствии влияния генотипов HCV на характер морфологических изменений в ткани печени получены в работах ряда авторов (Adinolfi L.E.,2000; Ramalho F.,2000; Yoon S.K.,2000). Обнаружение у больных ХГС с нормальным уровнем трансаминаз при морфологическом исследовании умеренной степени воспалительной активности и выраженного фиброза, наличие которых является одним из показаний к проведению интерферонотерапии при ХГС, явилось посылом для исследования эффективности интерферонотерапии у изучаемой категории больных. Из 16 больных, получавших интерферонотерапию, положительный вирусологический ответ в конце лечения был отмечен у 6 пациентов (37,5%). Все больные, «ответившие» на терапию, получали альфа-интерфероны в течение 12 месяцев, тогда как среди пациентов с продолжительностью лечения до 6 месяцев положительный вирусологический ответ не зарегистрирован. Постоянный вирусологический ответ, который оценивался через 6 месяцев после окончания лечения, наблюдался у 4 больных (25%). Более низкий, по сравнению с нашими результатами, уровень постоянного вирусологического ответа на интерферонотерапию у больных ХГС с нормальным уровнем трансаминаз отмечают G.Ideo (1996), А.Tran (2000), С. Hezode (2001): 12,5%, 18,2% и 14,8% соответственно. В то же время, в исследованиях И.Г.Никитина (1998), J.Areias (1996), М. Ohmiya (2000) приводятся более высокие показатели, схожие с нашими результатами: 22,2%, 21,4% и 29,7% соответственно. Оценивая результаты лечения в целом, необходимо учитывать не только вирусологическую эффективность, но и динамику морфологических изменений печеночной ткани на фоне терапии. По данным первичной и повторной биопсий печени у больных ХГС с нормальным уровнем трансаминаз, получивших курс интерферонотерапии, были получены следующие результаты: средний ИГА до лечения был равен 8,82,39 баллам, после окончания лечения было отмечено его достоверное уменьшение до 6,0+/-1,63 баллов (р=0,022). Аналогичные исследования (пункционная биопсия печени в динамике) были проведены в контрольной группе, то есть у пациентов ХГС с нормальным уровнем трансаминаз с естественным течением заболевания. В отличие от основной группы, в контрольной группе было зарегистрировано достоверное увеличение (р=0,017) среднего показателя ИГА с 5,2+/-2,23 баллов до 7,3+/-1,56 баллов (таблица № 4). Таблица № 4. Средние показатели ИГА по данным повторных биопсий печени у больных ХГС с нормальным уровнем трансаминаз, получивших интерферонотерапию (основная группа), и у больных с естественным течением заболевания (контрольная группа).
Примечание: * - различия в группах достоверны (р<0,05). В доступной мировой научной литературе по вопросу интерферонотерапии у больных ХГС с нормальным уровнем трансаминаз, информация о динамике морфологических изменений на фоне лечения присутствует в единичных публикациях. (Никитин И.Г.,1998; Serfaty L.,1996; Sangiovanni A.,1998; Tran A.,2000; Hezode C.,2001). В основном, авторы отмечают отсутствие существенной динамики в характере мофологических изменений на фоне интерферонотерапии у больных ХГС с нормальной активностью аминотрансфераз. Комплексных исследований с подробным анализом влияния альфа-интерферонов на структуру печеночной ткани у этой категории пациентов не проводилось. При дифференцированном анализе динамики морфологических изменений ткани печени в зависимости от характера ответа на интерферонотерапию было выявлено достоверное уменьшение среднего показателя ИГА и в подгруппе «ответивших» на лечение, и в подгруппе «неответивших» на терапию: р=0,003 и р=0,042 соответственно (таблица № 5) Таблица № 5. Динамика средних показателей ИГА у пациентов ХГС с нормальным уровнем трансаминаз при различной эффективности интерферонотерапии.
Примечание: * - различия в группах достоверны (р<0.05). Так как в проведенном исследовании все пациенты, «ответившие» на интерферонотерапию, имели продолжительность лечения 12 месяцев, а «неответившие», в основном, – 6 месяцев, данные, приведенные в таблице № 5 свидетельствуют также об улучшении гистологической структуры печени при различной продолжительности терапии. Однако, анализ разницы показателей ИГА по результатам пункционной биопсии печени, проведенной до лечения и после его окончания, показывает достоверно более выраженное улучшение (р=0,017) гистологической структуры печеночной ткани при более пролонгированном лечении (таблица № 6). Таблица № 6. Средняя разница показателей ИГА при различной продолжительности интерферонотерапии ( по результатам биопсии печени до и после лечения).
Примечание: * - различия достоверны (р<0,05). Помимо эффективности рекомбинантных интерферонов у больных ХГС с нормальными показателями трансаминаз, немаловажное значение в выборе лечебной тактики имеют вопросы безопасности интерферонотерапии у этой категории больных. В проведенном исследовании пациенты в целом переносили лечение препаратами рекомбинантного -интерферона удовлетворительно. Спектр побочных эффектов, наблюдаемых нами у пациентов ХГС с нормальным уровнем трансаминаз, в целом, не отличался от побочных эффектов, обычных для интерферонотерапии. Данные по частоте развития побочных эффектов при различной продолжительности интерферонотерапии представлены в таблице № 7. Таблица № 7. Побочные эффекты при интерферонотерапии у больных ХГС с нормальным уровнем трансаминаз в зависимости от продолжительности лечения.
Как видно из таблицы, гриппоподобный синдром, тромбоцитопения, LE-клеточный феномен и гиперферментемия чаще отмечались у пациентов с продолжительностью лечения до 6 мес. В то же время аутоиммунный тиреоидит развился лишь у пациентов, получивших полный курс терапии и не был зарегистрирован среди больных с продолжительностью лечения до 6 месяцев. Что касается лейкопении и появления аутоантител, то указанные побочные эффекты встречались примерно с одинаковой частотой в обеих подгруппах. Развития депрессивных состояний не наблюдалось ни в одной из подгрупп. В работах, посвященных вопросам интерферонотерапии у больных ХГС с нормальным уровнем трансаминаз, особое внимание уделяется повышению уровня АЛТ на фоне лечения (Orito E.,1996; Tassopolus N.C.,1999; Puoti C.,2001. В нашем исследовании появление гиперферментемии на фоне интерферонотерапии было отмечено у 4 из 16 пролеченных больных. У всех 4 пациентов повышение активности аминотрансфераз наблюдалось на 3-5 мес. лечения и сопровождалось появлением аутоиммунных нарушений, в виде положительных тестов на аутоантитела и выявления LE-клеточного феномена, что явилось поводом для отмены лечения. Обобщение результатов проведенных исследований и их комплексный анализ позволили уточнить и конкретизировать вопросы диагностики и лечения больных ХГС с нормальным уровнем трансаминаз и выработать для этой категории пациентов алгоритм диагностической и лечебной тактики (рисунок № 8). АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ. (РИСУНОК № 8). Выводы.
Практические рекомендации. На основе результатов проведенных исследований в практику здравоохранения может быть рекомендован разработанный алгоритм диагностической и лечебной тактики у больных ХГС с нормальным уровнем трансаминаз (рисунок № 8). Список работ, опубликованных по теме диссертации. 1. Н.В.Воронкова, Е.И.Келли, Н.А.Малышев, О.В.Попова, Д.М.Брагинский, Н.П.Блохина./ Значение морфологических исследований у больных с НСV –инфекцией. // Международная конференция «Идеи Пастера в борьбе с инфекцией». – Санкт-Петербург, 1998.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Хроническая сердечная недостаточность: основные вопросы этиопатогенеза,... Этиопатогенетические механизмы, факторы риска возникновения гипертонической болезни. Классификации, клиника, диагностика, осложнения.... |  | Тема Оказание акушерской помощи Предлежание плаценты, этиология, патогенез, диагностика, клиника, тактика фельдшера, неотложная помощь, профилактика |
| Список вопросов для квалификационного экзамена Специальность: «Акушерское дело» Фоновые заболевания женщин. Понятие. Виды. Причины. Клиника. Диагностика. Тактика | | Вопросы для сертификационного экзамена по акушерству и гинекологии Предраковые заболевания шейки матки. Клиника. Диагностика. Лечение. Диспансеризация больных |
| Тематический план практических занятий по инфекционным болезням для... Занятие №1 – 5 часов. Грипп и острые респираторные вирусные инфекции. Клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение и профилактика.... | | Амбулаторная хирургия. Диагностика и обследование амбулаторных больных В хирургических кабинетах амбулаторий и поликлиник лечатся около 80% людей, которые не нуждаются в госпитализации. Около 50% больных... |
| Педиатрический факультет Вирусный гепатит А. Дифференциальная и лабораторная диагностика. Лечение. Диспансеризация | | Инструкция по правилам отбора,хранения и доставки материала для микробиологического... Медико-тактическая характеристика эпидемических очагов. Клиника, диагностика и лечение больных особо опасными инфекциями. Характеристика... |
| Хирургическая тактика лечения больных с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями | | Реферат на тему: Тромбозы воротной вены в гематологической практике:... Тромбозы воротной вены в гематологической практике: этиология, патогенез, клиника, диагностика |
| Гирудотерапия в лечении хронической сердечной недостаточности у больных... Обучающая цель – совершенствовать навык работы в группе при выборе правильного ответа | | Тактика ведения. Учебно-практическая конференция 2 декабря проф.... |
| Хронический панкреатит: этиология Хронический панкреатит воспалительный процесс в поджелудочной железе, продолжительностью более 6 месяцев, обычно проявляющийся болями... | | В. А. Рослякова Стоматологическая клиника (г. Харьков) e-mail Система психотерапевтического сопровождения больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области |
| Вопросы к зачету Нагноительная трихофития волосистой части головы: этиология, эпидемиология, клиника, диагностика | | Список литературы. Терапевтическая стоматология Лукиных Л. М., Шестопалова Л. В. «Пульпит. Клиника, диагностика, лечение» Н. Н., Нгма, 2002 |
