Хрусталева
Скачать 0.69 Mb.
|
На правах рукописи ХРУСТАЛЕВАЮлия АлександровнаПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННЫЕ СВЯЗИ В СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ: СОДЕРЖАНИЕ, СПОСОБЫ ВЫЯВЛЕНИЯ И ЗНАЧЕНИЕ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЕ 14.03.05 – судебная медицина АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук г. Санкт-Петербург 2011 г. Работа выполнена в Федеральном государственном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации. Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Колкутин Виктор Викторович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Лаврентюк Георгий Петрович доктор медицинских наук Мальцев Алексей Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор Озерецковский Лев Борисович Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Защита состоится « ___» 2011 г. в ……. часов на заседании совета Д 215.002.02 по защите докторских и кандидатских диссертаций при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации по адресу: 194044, Россия, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации. Автореферат разослан «…..» 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук Чирский В.С. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. В случаях получения человеком травмы, практически всегда судебно-следственные органы интересует вопрос о наличии или отсутствии причинной связи между происшествием, которое привело к образованию повреждений и исходом данной травмы (Малинин В.Б., 2000; Белкин А.Р., 2005). Исследование причинно-следственной связи следователем и судом включает в себя как установление факта наличия такой связи, так и ее правовую оценку в аспекте квалификации деяния и состава преступления (Белкин А.Р., 2005). Определение причинно-следственных связей может не требовать специальных познаний, и тогда оно осуществляется непосредственно следователем и судом. В том случае, если специальные познания необходимы, для установления признаков причинно-следственной связи назначается экспертиза (Малинин В.Б., 2000; Белкин А.Р., 2005; Медведева С.Н., 2005). В таких случаях задача эксперта состоит в исследовании физических, химических и иных закономерностей внешнего (по отношению к человеку) мира. Установление таких закономерностей следует основывать не на субъективных суждениях, а, естественно, на объективных данных. Эксперт должен отвечать только на такие вопросы, которые касаются области его знаний, например, о наличии или отсутствии причинной связи между телесными повреждениями и смертью (Малинин В.Б., 2000). В соответствии с квалификационной характеристикой врача судебно-медицинского эксперта (приказ МЗ СССР от 21 июля 1988 года «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов» № 579) «врач судебно-медицинский эксперт должен уметь установить причинно-следственную связь между повреждением и неблагоприятным исходом». Таким образом, определение причинной связи между травмой и ее последствиями входит в обязанность судебно-медицинских экспертов, как сугубо ведомственная задача. В то же время, работая в рамках правового поля Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации, судебно-медицинский эксперт не имеет приоритета в определении причинно-следственных связей и может ограничиваться только установлением их признаков. Именно по этой причине в судебно-медицинской практике отмечается недостаточная разработанность нормативных, учебно-методических документов по проблеме определения и оценки причинно-следственных связей между имевшим место событием и наступившим неблагоприятным исходом. Таким образом, решение задач, которые ставят судебно-следственные органы перед экспертами по выявлению признаков причинно-следственных связей между травмой и ее исходом, по ряду объективных и субъективных причин нередко вызывает обоснованные затруднения. Все это определило актуальность данного диссертационного исследования и необходимость разработки методических приемов установления признаков причинно-следственных связей между явлениями в судебной медицине. Так как в общей структуре травматизма наиболее часто регистрируют гибель пострадавших в результате получения повреждений, образовавшихся от воздействия механических факторов (Лаптева М.И., 2007; Якунин С.А., 2007; Гуричев А.А., 2008; Клевно В.А., 2008), данное исследование посвящено оценке причинно-следственных связей между механической травмой и смертью потерпевших. Цель работы: разработать технологию экспертного исследования, обеспечивающую повышение качества судебно-медицинской экспертизы, при установлении признаков причинно-следственной связи механической травмы с наступившим летальным исходом. Основные задачи исследования: 1. Провести анализ теории причинности в философии, логике и практическое использование её в медицине, в частности судебной медицине. 2. Оценить современное состояние способов решения экспертных задач по выявлению признаков причинно-следственных связей в практике различных судебно-медицинских экспертных учреждений Российской Федерации. 3. Изучить влияние факторов (характеристик травмы, внешних и внутренних не обусловленных травмой условий) на установление признаков наличия причинно-следственных связей между механической травмой и смертью пострадавших. 4. Предложить терминологию причинности для ее практического использования в судебной медицине применительно к случаям смерти пострадавших в результате механической травмы. 5. Установить критерии признаков причинно-следственной связи между механической травмой и летальным исходом. 6. Разработать алгоритм экспертного установления признаков наличия или отсутствия причинной связи между механической травмой и смертью пострадавших. Научная новизна Впервые в судебной медицине разработаны и предложены: - терминология причинности (дано содержащее медицинские понятия определение причины и следствия; представлены классификации, дефиниции видов причин, причинно-следственной зависимости, прямой, непрямой причинно-следственной связи применительно к случаям смерти пострадавших после получения механических повреждений); - критерии признаков прямой и непрямой причинно-следственной связи между механической травмой и летальным исходом, критерии отсутствия признаков прямой причинно-следственной связи; - алгоритмы установления при проведении судебно-медицинских экспертиз признаков причинной связи между механической травмой и смертью пострадавших; - технология экспертного исследования по установлению признаков причинной связи между механической травмой и смертью пострадавших. Практическая значимость Предложенная концепция причинности для практики судебной медицины, разработанные критерии признаков прямой и непрямой причинно-следственной связи и технология экспертного исследования по установлению наличия (или отсутствия) признаков причинной связи между механической травмой и смертью пострадавших позволяют унифицировать действия экспертов, объективировать их выводы при определении причинности и снизить уровень экспертных ошибок в судебно-медицинской практике. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Для полноценной и научно-обоснованной характеристики образования травмы и возможного (в случае переживания) посттравматического периода, классификация видов причин применительно к механической травме, заканчивающейся летальным исходом, должна предусматривать: - выделение действующей причины, следствием которой является травма; - характеристику причины по достаточности частей, образующих определенное следствие (полная, неполная); - рассмотрение полной причины по количеству частей образующих следствие (простая, сложная), по отношению к структуре организма (целая, частичная); - подразделение полной сложной причины по сочетанию частей, образующих следствие (соединение одновидовых, разновидовых компонентов). 2. Для рассмотрения связи возможных (от момента возникновения травмы до наступления летального исхода) причин со своим следствием в практике судебной медицины целесообразно использовать понятие причинно-следственной зависимости, с выделением в ее классификации групп: а) характеризующей образование травмы (механогенез); б) характеризующей посттравматический процесс (патогенез). 3. Критерии прямой (необходимой) причинно-следственной связи между явлениями при механической травме, заканчивающейся летальным исходом и приводящей к смерти, критерии непрямой (случайной) причинно-следственной связи между явлениями в случаях наступления смерти (прочего исхода) при механической травме, разработанные на основе признаков причинности, позволяют устанавливать вид причинной связи. 4. Технология экспертного исследования по установлению признаков причинной связи между механической травмой и смертью пострадавших, включающая последовательность, продолжительность действий экспертов, контрольную точку, проверку правильности результатов, позволяет судебно-медицинским экспертам эффективно решать в интересах судебно-следственных органов задачи по определению причинной связи механической травмы с летальным исходом. Апробация работы и внедрение результатов Основные положение диссертации доложены и обсуждены на пленарных заседаниях Санкт-Петербургского отделения Всероссийского общества судебных медиков 2004-2010 гг.; на методическом совете Санкт-Петербургского Государственного учреждения здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (2005); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы ситуалогических исследований в судебной экспертизе» (Санкт-Петербург, 2008); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологической анатомии опорно-двигательной системы» (Санкт-Петербург, 2009). Результаты работы апробированы на практике в экспертных учреждениях (ФГУ РЦСМЭ Росздрава и 111 ГГЦ СМ и КЭ МО РФ). Внедрены в учебный процесс - используются в лекционном курсе для слушателей факультета послевузовского и дополнительного образования ФГВОУ ВПО «Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова». Публикации. По теме диссертации опубликовано 38 научных работ, из них 15 статей в ведущих рецензируемых научных журналах, одни методические рекомендации. Личный вклад автора Автором диссертации составлены план и программа исследования, проведен сбор, обработка и анализ материалов, описаны полученные в исследовании научные результаты, сформулированы выводы и практические рекомендации, оформлена сама диссертация в виде рукописи, подготовлен и опубликован автореферат диссертации. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 350 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Текст иллюстрирован 31 таблицей, тремя рисунками. Список литературы включает 272 отечественных и 92 зарубежных источника. Приложения представлены на 186 страницах отдельным томом. ОРГАНИЗАЦИЯ, ПРЕДМЕТ, материал и методы исследования Организация и предмет исследования Для достижения поставленной цели и решения задач применялся комплексный подход к разработке программы и этапов исследования, что позволило реализовать обозначенные проблемы. Объектами настоящего исследования являлись судебно-медицинские экспертизы (исследования) в которых рассматривался вопрос определения причинности. Предметом исследования – установление признаков причинно-следственных связей между травмой и летальным исходом в судебно-медицинской практике и обоснование совершенствования нахождения причинной связи между механической травмой и смертью. Единицами наблюдения были умершие и живые люди, в отношении которых были проведены экспертизы, с рассмотрением вопросов о признаках наличия причинно-следственной связи (объем исследования 1827); мнение экспертов и обучаемых, отраженное в анкетах-опросниках (235 респондентов); содержание - нормативных документов (58 источников); учебных программ (42 программы); учебной литературы (23 – по судебной медицине, 20 - по философии и логике). Первичными материалами исследования являлись экспертные документы по судебно-медицинскому исследованию трупов, живых лиц, материалов уголовных и гражданских дел; истории болезней; нормативные документы; учебные программы; учебно-методическая литература; научная литература; опросные листы. 1. Для оценки аргументации выводов в экспертных документах, определяющих причинно-следственные связи и характеристики рассматриваемых признаков, были изучены и проанализированы «Заключения экспертов» («Акты судебно-медицинского исследования трупа»), оформленные экспертами Санкт-Петербургского Государственного учреждения здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (БСМЭ) и кафедры судебной медицины ФГВОУ ВПО «Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова» (ВМедА). 1.1. Проведен анализ архивного материала Санкт-Петербургского Государственного учреждения здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы» за 2000-2004 гг. При этом изучено 32 444 экспертиз (исследований), в которых устанавливали причины смерти людей на местах происшествий. Ответы на вопросы правоохранительных органов о причинных связях были зафиксированы только в «Заключениях экспертов», в «Актах судебно-медицинского исследования трупа» эксперты, как правило, указывали только причину смерти. В связи с этим в последующем анализу подвергались только «Заключения экспертов», которые в общем массиве документов составили 2282 случая (7,0%). От всего числа «Заключений экспертов» выявлено 1164 (51%) экспертиз, где рассматривались вопросы установления причинной связи. Также изучены 2838 экспертиз (исследований), в которых определены причины смерти людей, умерших в стационарах Санкт-Петербурга в результате травм. Из них 162 документа (5,7%) оказались «Заключениями эксперта». При этом установление причинно-следственных связей оценивалось в 108 экспертизах (66,7% от количества «Заключений экспертов»). 1.2. Проведен анализ архивного материала кафедры судебной медицины ВМедА за 1998-2003 гг. 1.2.1. Изучено 326 экспертиз (исследований), в которых диагностировали причины смерти людей на месте происшествия. При этом вопрос о причинно-следственных связях рассматривался в 67 случаях (20,5%). 1.2.2. Подвергнуто анализу 1029 экспертных документа, составленных в отношении пострадавших, проходивших лечение и умерших в клиниках ВМедА. Экспертиз и исследований, в которых разбирался вопрос об установлении причинно-следственных связей, было 385 (37,4%) они и стали объектами последующего изучения. Из всех экспертных документов, ставших объектами исследования (материалы в которых рассматривался вопрос определения причинности), проводилась «выкопировка» первичных данных в специально разработанные и заранее подготовленные карты учета (разработочные карты). В последующем их группировали и анализировали в соответствии с параметрами и признаками (с учетом рассматриваемых документов): травма (ее вид), пол; возраст; наличие или отсутствие вопроса о причинно-следственных связях; формулировка вопроса о причинно-следственных связях; наличие или отсутствие ответа о причинно-следственных связях; формулировка ответа о причинно-следственных связях; причина смерти; непосредственная причина смерти; сроки от вызова (травмы) до госпитализации; сроки лечения; сопутствующая патология; медицинская помощь; алкогольная интоксикация. 2. Для сравнения частоты рассмотрения вопроса о причинности и анализа особенностей ее диагностики в отличных материалах от экспертиз (исследований) погибших, дополнительно были изучены экспертизы живых лиц. С этой целью проведен анализ архивного материала кафедры судебной медицины ВМедА за 1998-2003 гг. в отношении живых лиц. Всего была проанализирована 1571 экспертиза живых лиц. Количество экспертиз, в которых был рассмотрен вопрос о причинно-следственных связях, составило всего 17 документов (1,1%). 3. Для изучения специфики установления причинности и оценки ее определения в случаях проведения повторных экспертиз были проанализированы экспертные документы по материалам дела. В целях решения данной задачи исследован архив кафедры судебной медицины Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова за 1998-2003 гг. по материалам следственных и судебных дел в отношении погибших. Дан анализ 283 заключениям судебно-медицинских экспертов (экспертиза трупа) по материалам дела, вопросы установления причинно-следственных связей рассматривались в 86 (30,4%) из них. Такие экспертизы и стали объектом изучения. Экспертизы живых лиц и по материалам дела анализировались в соответствии со следующими параметрами: поводы проведения экспертиз (травма (ее вид), заболевание, дефекты медицинской помощи и др.); пол; возраст; наличие или отсутствие вопроса о причинно-следственных связях; формулировка вопроса о причинно-следственных связях; наличие или отсутствие ответа о причинно-следственных связях; формулировка ответа о причинно-следственных связях; вид экспертизы (первичная, дополнительная, повторная; единоличная, комиссионная); проходили ли пострадавшие лечение; проводимые ранее экспертизы (вид экспертиз; наличие и формулировка вопросов о причинно-следственных связях, наличие и формулировка ответов о причинно-следственных связях; совпадение вопросов и ответов). 4. С целью исследования влияния факторов на установление признаков наличия причинности между механической травмой и смертью пострадавших проведен анализ архивного материала кафедры Военно-полевой хирургии ВМедА (ВПХ ВМедА) за 1998-2003 гг. Были изучены медицинские документы, оформленные в отношении пострадавших с механической травмой, лечившихся в клинике ВПХ ВМедА и умерших в ней. Представленные случаи оценивали эксперты кафедры судебной медицины академии – в рамках экспертизы (исследования) решали вопрос об установлении причинно-следственных связей между травмой и летальным исходом. Изучено 167 таких историй болезни. 5. Для анализа сведений по установлению причинно-следственных связей в судебной медицине и рассмотрения технологии экспертного исследования были изучены нормативные документы МЗ и СР РФ, МО РФ - приказы, методические указания и рекомендации, письма и др. за 1950-2010 гг. 6. Проанализирована информация, содержащаяся в учебных программах по дисциплине судебная медицина, по специальности «судебно-медицинская экспертиза» для подготовки интернов, ординаторов, аспирантов (адъюнктов), программы дополнительного профессионального образования врачей на циклах профессиональной переподготовки, тематического усовершенствования, для обучения студентов медицинских ВУЗов. 7. Оценено мнение экспертов и обучаемых, отраженное в анкетах-опросниках. |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Новослободская, дом 23 Светлана Макаренко, +7 (4212) 672 177 Олеся Хрусталева (организационные вопросы) | | Рабочая программа учебной дисциплины модуль «Биология клетки» Составители: Хрусталева Л. И., д б н., профессор, Халилуев М. Р., к б н., ст преподаватель |
| ПовесткА заседания Правительства Калининградской области Светлана Макаренко, +7 (4212) 672 177 Олеся Хрусталева (организационные вопросы) | | Какая философия науки нам нужна? Факультет философии и политологии спбгу Светлана Макаренко, +7 (4212) 672 177 Олеся Хрусталева (организационные вопросы) |
| Обучение навыкам научных публичных выступлений в контексте современной... Светлана Макаренко, +7 (4212) 672 177 Олеся Хрусталева (организационные вопросы) | | Программа для участников выездного семинара клуба в г. Магадан 20-21... Светлана Макаренко, +7 (4212) 672 177 Олеся Хрусталева (организационные вопросы) |
| Информация для блиц-докладчиков Пожалуйста, внимательно изучите следующую... Светлана Макаренко, +7 (4212) 672 177 Олеся Хрусталева (организационные вопросы) |
