Хрусталева
Скачать 0.69 Mb.
|
| – состоит из одного соединения целой полной причины и следствия (из одной причинно-следственной связи – от травмы до смерти [прочего исхода]). Сложная – в которой отмечаются последовательные соединения целой полной причины и следствия [последовательное (от травмы до смерти или прочего исхода) соединение причинно-следственных связей]. Единицей причинно-следственной зависимости является причинно-следственная связь. Прямая (необходимая) зависимость (причинно-следственная связь) - при которой целая полная причина закономерно порождает свое следствие. Сложная причинно-следственная зависимость может считаться прямой только в том случае, когда между каждой целой полной причиной и следствием (входящих в состав такой зависимости) будет прямая причинно-следственная связь. Непрямая (случайная) зависимость (причинно-следственная связь) - когда следствие закономерно не вытекает из целой полной причины (анализируемой), а порождается своей причиной. Комбинированная – когда отмечается соединение прямых и непрямых связей. Прямолинейная – в которых наблюдается закономерное течение травматического процесса. Непрямолинейная – в которых под влиянием различных факторов произошло отклонение от первоначального закономерного течения травматического процесса. Одно-, двух-, многофакторная - количество действующих причин, вызывающих образование травмы. Судебно-медицинский эксперт оценивает травму и последствия ее течения, при этом посттравматический период до наступления смерти может быть коротким и продолжительным. Все это и возможно проанализировать, с использованием отмеченных характеристик понятий. Количество причин формирующих следствие (одно-, двух-, многофакторные) целесообразно рассматривать применительно к появлению травмы, так как именно первое следствие (травма) может быть образовано от разного количества действующих причин. В представленном аспекте функционирование нескольких таких причин должно быть одновременным, для создания единого следствия травмы. Если процессы взаимодействия повреждающих факторов с организмом разнесены по времени, тогда должна рассматриваться ситуация, когда образована травма с местными и общими проявлениями и уже имеющий изменения организм, контактирует с прочим повреждающим фактором, формируя соответствующее следствие. Введение понятия целой полной причины исключает возможность образования следствия в посттравматическом периоде от разных изолированных причин. Целая полная причина это соединение всех факторов, порождающих следствие. Следствие продукт конкретной причины. Если возникает ситуация рождения в посттравматическом периоде следствия от разных причин, велика вероятность, что эксперт не нашел истинную причину формирования полученного следствия. Необходимо обратить внимание, что действующая причина это взаимодействие организма (части) с механическим повреждающим фактором, следствием которого является образование травмы. При этом сам процесс взаимодействия может быть разным (коротким и пролонгированным). Такой подход позволяет травмы со сложным механизмом образования повреждений (транспортная, травма в результате падения с высоты и т.д.) считать следствием одной действующей причины. Вместе с тем, следует отметить, что при транспортной, кататравме образованная травма, как рассматриваемое следствие действующей причины, выступающая в дальнейших трансформациях, как целая полная причина, ведущая к летальному исходу, должна включать в себя соответствующие повреждения (то есть в состав такой целой полной причины могут войти не все образованные повреждения). Исходя из продолжительности посттравматического периода, в нем может наблюдаться одна причинно-следственная связь, или их соединения, что и нашло отображение в характеристики процесса с позиции сложности - простая – состоит из одной причинно-следственной связи; сложная – в которой отмечается последовательное соединение причинно-следственных связей (последовательное соединение причинных связей в философии рассматривается, как цепь причинения, что необходимо учитывать экспертам для оценки транзитивности в такой зависимости). Необходимо отметить, что количество связей рационально учитывать от самой травмы до летального исхода, так как причинно-следственную связь действующей причины и травмы рассматривать в продолжительности посттравматического периода не целесообразно. Повреждение является следствием действующей причины, эта связь будет наблюдаться всегда. Более значимой в экспертной работе по нахождению причинности является оценка не столько образования травмы, сколько связи травмы с летальным исходом. В квалификационных характеристиках врачей – специалистов отмечено, что судебно-медицинский эксперт должен уметь установить причинно-следственную связь между повреждением и неблагоприятным исходом. Таким образом, логичным видится рассмотрение простой и сложной зависимости от травмы [образованной действующей причиной (-ами)] до смерти. Рассматривать классификационные составляющие течения и вида зависимости следует также применительно к изменениям, происходящим в организме после получения травмы. Течение процесса может быть как закономерным, так и нет. Это позволило предложить его характеристику по прямолинейности [прямолинейный – «идущий по прямой линии» (Ожегов С.И., 1952)]. Закономерность направления интерпретируется в соответствии с общими принципами развития травматического процесса. Выделение такой оценки «хода» травмы нацеливает экспертов, в случаях отклонения от первоначального типичного (закономерного) варианта, на поиск причин этого. Важными признаками причинности являются порождение и необходимость. Причина порождает, вызывает, генетически обусловливает возникновение следствия. При этом причина в данных условиях с необходимостью порождает определенное следствие. В свою очередь, необходимость, как философская категория – это то, что с неизбежностью вытекает из самой сущности материальных систем, процессов, событий, закономерный тип связи явлений. Необходимость есть проявление, момент закономерности, и в этом смысле она есть синоним ее. Связи между причиной и следствием могут выступать как в форме необходимости, так и случайности. Необходимые связи имеют причину своего существования в себе, обусловлены внутренней природой элементов, составляющих материальное образование. Связи, имеющие причину своего существования в другом, то есть, обусловленные внешними обстоятельствами, называются случайными. Связь причины и своего следствия необходима, само следствие может быть необходимым и случайным (Константинов Ф.В., 1962; Шептулин А.П., 1971; Аверинцев С.С. с соавт., 1989; Спиркин А.Г., 1988, 2002; Алексеев П.В., Панин А.В., 2000). Согласно данным философов и в случайных причинных связях сохраняется признак причинности – необходимость. Случайность возникает как результат пересечения двух независимых причинных, закономерно обусловленных цепей или линий существования различных объектов (объяснение дал Плеханов Г.В., приведено авторами Алексеевым П.В., Паниным А.В., 2000). Такие интерпретации дефиниций, данные философами, позволили отображение необходимости порождения причиной своего следствия с воспроизведением характеристики образования самого следствия, представить для экспертной практики в понятиях прямой (необходимой), непрямой (случайной) причинно-следственной зависимости (связи). Судебно-медицинские эксперты могут устанавливать изменение объекта, проистекающие из его сути, что лежит (в соответствии с трактовками философов) в основе необходимости. В свою очередь, согласно данным философов, необходимость есть проявление, момент закономерности. Учитывая изложенное, для судебной медицины предложена характеристика причинно-следственной зависимости (связи) по виду [прямая (необходимая), непрямая (случайная)] с определениями, интерпретирующими закономерность порождения причиной своего следствия. Судебно-следственные органы обращаются к судебно-медицинским экспертам для выявления признаков, позволяющих устанавливать связи между явлениями. В соответствии со своей компетенцией судебные медики имеют инструмент для установления признаков причинной связи между травмой и наступившим исходом. Вместе с тем, виды устанавливаемых экспертами связей не должны противоречить таковым, но определяемым юристами с помощью их понятийного аппарата. Объективная сторона преступления включает в качестве обязательных признаков причинную связь между деятельностью и ее последствиями. Вместе с тем, среди юристов нет единого подхода к оценке последствий преступной деятельности. Однако юристы отмечают, что преступные последствия не должны являться следствием случайных стечений обстоятельств, они должны быть необходимым условием наступления преступного результата. В судебно-медицинской практике принято говорить о прямой причинно-следственной связи. В словаре русского языка (Ожегов С.И., 1952) приведена такая трактовка понятий: «Прямой - непосредственно следующий куда-нибудь, соединяющий что-нибудь без промежуточных инстанций. Непосредственно относящийся к чему-нибудь, непосредственно направленный на что-нибудь или вытекающий из чего-нибудь противоположный косвенный. Действительный, настоятельно-необходимый, безусловный, истинный. Такой, при котором увеличение (уменьшение) одного вызывает увеличение (уменьшение) другого. Косвенный – не непосредственный, побочный, непрямой. Непосредственный – прямо следующий после кого-чего, прямо вытекающий без посредующих звеньев. Опосредованный – данный не непосредственно, а через посредство чего-нибудь другого». Представленная интерпретация слова «прямой» позволяет отметить, что данное толкование отображает и характеристику соединения объектов без промежуточных звеньев, и необходимость явления, и изменение интенсивности свойств предмета, что может свидетельствовать о многогранности понятия и подтверждать возможность применения в практике в качестве прямой связи – необходимой. Кроме того, объяснение прямого, как «непосредственно вытекающего из чего-нибудь» соотносится с категорией философии – необходимость. Непрямая причинная связь должна быть противоположным понятием прямой причинной связи. Вместе с тем, раз это причинная связь, она должна иметь признаки причинности. Случайные причинные связи имеют черты причинности, интерпретируют взаимозависимость явлений, что позволяет в практике судебной медицины для полярности прямой (необходимой) причинной связи использовать непрямую (случайную) причинную связь. Таким образом, представляется целесообразным в экспертной практике для объяснения сути взаимоотношений между явлениями, а именно для отображения необходимости (закономерности) порождения причиной из своей сути определенного следствия и характера образования самого следствия, в качестве синонимов использовать прямую - необходимую, непрямую - случайную причинно-следственную связь. Анализ архивного материала, публикаций, позволяет отметить, что иногда среди экспертов можно встретить отождествление непрямой причинной связи с опосредованной. У философов отмечаются непосредственные причины, то есть, те, которые прямо вызывают и определяют данное действие, и опосредованные причины, которые вызывают и определяют действие через ряд промежуточных звеньев. Опосредованная связь причины и следствия выражается формулой: если А причина В, а В – причина С, то А также можно расценивать как причину С. Последнее считается транзитивностью отношения причинности в цепи причинения (Спиркин А.Г., 1988). Для практики судебной медицины в таком аспекте отдельно рассматривать непосредственные и опосредованные причины и их связи не рационально, так как они перекрываются понятием прямой (необходимой) зависимости, в составе которой диагностированы прямые связи. Некоторые эксперты, под непрямой причинной связью понимают связь элементов полной причины со следствием. С точки зрения философов условия в полной причине опосредованно, через специфицирующую причину влияют на следствие, сами его, изолированно не вызывая (Алексеев П.В., Панин А.В., 2000). Таким образом, связь условия со следствием опосредована через причину, а не непрямая причинная. Специфицирующая причина в комплексе с необходимыми условиями для вызывания следствия, непосредственно обращена к следствию (Алексеев П.В., Панин А.В., 2000). С.С.Воронков (2005) отмечал, «если следствие жестко связано с совокупностью причин и условий, то его связь с отдельно взятой причиной не является необходимой». Таким образом, не может быть причинной связи между явлениями, если отсутствует признак причинности – порождение, в аспекте связи специфицирующей причины со следствием не наблюдается и опосредования, так как причина в комплексе с условиями (а не через них) порождает следствие. Для экспертной практики рациональным видится использование понятий прямой и непрямой причинной связи для отображения сути взаимосвязи явлений, а не для характеристики «опосредования» явлений. Классификация причинно-следственной зависимости основывалась на литературных данных, с адаптацией к практике судебной медицины с желанием дать комплексную оценку образования и течения травмы, рассмотрев (количество причин вызывающих травму, течение процесса, его сложность, суть происхождения явлений). В соответствии с представленными трактовками классификацию причинно-следственной зависимости можно разделить на группы: а) характеризующая образование травмы [по количеству действующих причин, вызывающих следствие (травму)]; б) характеризующая посттравматический процесс (по сложности, по течению, по виду). Такое предложение систематизации более точно определяет анализируемые элементы – образование травмы и посттравматический период. Причинно-следственные связи имеют свои характеристики – черты (свойства, признаки) причинности (Константинов Ф.В., 1962; Аверинцев С.С.с соавт., 1989; Гречанова В.А., Иванов А.Ф.,1997; Резников В.М., 1997; Грицанов А.А., 1998; Алексеев П.В., Панин А.В., 2000; Фролов И.Т., 2001). Для понимания сути причинно-следственных связей в медико-биологическом аспекте, необходимо рассмотреть черты причинности, применительно к судебно-медицинской практике при получении пострадавшими травмы. 1. Сущностью причинности является порождение одного явления другим, производство причиной следствия; временная асимметрия (во времени причина всегда предшествует своему следствию или одновременна с ним, но следствие никогда не может произойти раньше своей причины); причинное отношение отличается специфической внутренней активностью. Данное свойство явлений наблюдается и в судебной медицине. Повреждающий фактор при взаимодействии с организмом образует травму, которая является следствием данного взаимодействия и причиной для последующего следствия. В результате тех изменений, которые будут наблюдаться в организме (причина), станут порождаться другие изменения (следствия), эти события динамичны во времени, причем следствие возникает после своей причины. Изменения, которые наблюдаются в организме, обладают внутренней активностью, так как могут порождать последующие трансформации. 2. Причинность — объективна. В данном контексте это реальный способ существования субстанции в действии. При наличии внутренней активности в причинных отношениях наблюдается постоянная передача «энергии» для производства новых изменений, которые породят последующие видоизменения явлений. Как только сформируется новая модификация, она будет существовать в действительности и обладать способностью, вызывать следующие изменения. При образовании явления оно будет существовать, а то, что существует в действительности - можно оценить. При рассмотрении причинно-следственных зависимостей состоящих из причинно-следственных связей в каждом звене оценивается наличие причины и способность ее вызвать следствие, а при образовании следствия характеризуется его существование. Моделируя это, можно отметить, что когда организм человека реагирует на травму какими-либо изменениями, то эксперт может, прежде всего, оценить вид травмы, ею морфологию, тяжесть повреждений (рационально в баллах), интерпретировать тяжесть состояния (для объективизации в баллах), выраженность развившихся проявлений, осложнений травмы. В последующем дать анализ наблюдающихся явлений в динамике – трансформацию повреждений, изменение тяжести состояния, формирующиеся в последующем проявления и осложнения травмы. 3. Причинность всеобща. В данное понятие вкладывается, то, что нет явлений, которые не имели бы своих причин, как нет явлений, которые не порождали бы тех или иных следствий. Применительно к практике судебной медицины в представленном аспекте можно предложить рассмотрение вариантов течения и исходов патологического процесса (возможность появления проявлений, осложнений, смерти) при той или иной тяжести травмы. Проведение оценки вероятности развития событий и перехода возможности в действительность. В медицине вообще и в судебной медицине в частности имеются данные о том, какие повреждения могут приводить к каким последствиям, какие процессы и состояния являются несовместимыми с жизнью (обычно заканчиваются смертью). Специалистами разработана концепция общей патологии, прослежена связь общих и частных механизмов возникновения и развития болезни, проанализирована реакция организма на повреждение с формированием типовых патологических и адаптационных процессов, оценены фазы течения травматической болезни, с проявлениями и осложнениями. Такими сведениями и целесообразно пользоваться при рассмотрении причинности между явлениями, происходящими в организме человека при травме. 4. Причинная связь необходима. Необходимость, определяющая характеристика причинности. Очень важный аспект заключается в том, что причина при данном комплексе условий всегда с необходимостью порождает свое следствие. Н.А.Князев (1992) отмечал, что на событийном уровне определенное значение имеет полное познание всех факторов и условий возникновения отдельного явления. С.С.Воронков (2005) обозначал, что при полной совокупности факторов необходимость связи должна рассматриваться применительно к этой совокупности. Необходимость как философская категория - это то, что с неизбежностью вытекает из самой сущности материальных систем, необходимость есть проявление, момент закономерности. Причинение есть порождение, момент процесса развития, участвующий в появлении нового. С точки зрения принципа развития всякое изменение имеет свою причину и следствие. Закономерное изменение - означает, что в основе развития лежат не случайные события, а проистекающие из самой сути объекта (Спиркин. А.Г., 1988). Закономерный – соответствующий (Ожегов С.И., 1952). С учетом таких интерпретаций терминов в основе закономерности вызывания явлений должно рассматриваться рождение из сути объекта соответствующих изменений. Судебно-медицинский эксперт в соответствии со своей компетенцией может определить механизмы возникновения и развития болезни и отдельных ее проявлений на различных уровнях организма (патогенез). В основе закономерностей патогенеза лежат процессы морфологических, биохимических, физиологических изменений тканей, органов и систем организма которые рассматриваются как обусловленные трансформации с возможным определением предшествующих, порождающих факторов и последующих, порождаемых модификаций. Основу изменений составляет сущность процессов (то есть, внутреннее содержание), определяемая структурой (внутренним устройством) объектов. В судебной медицине при установлении признаков причинно-следственной связи следует рассматривать порождение объектом исходя из сущности его состава соответствующих изменений, что отображает закономерность развития процессов. Для судебно-следственных органов важным моментом в определении причинной связи травмы со смертью, является оценка порождения смерти сущностью самой травмы. Вместе с тем к летальному исходу закономерно может привести не только сама травма, но и, например, совокупность травмы и проявление заболевания, то есть, уже другое содержание объекта. Для отображения закономерности порождения явлений с учетом определенной структуры порождающего объекта для практики судебной медицины предложены критерии прямой (необходимой) причинно-следственной связи. В критериях с учетом состава компонентов причины нашла отображение оценка причинно-следственной связи при таких вариантах: травма, заканчивающаяся летальным исходом, и, травма, приводящая к смерти. Термины травмы, приводящей и заканчивающейся смертью, были предложены, для того чтобы разграничить необходимость наступления смерти вследствие сущности самой механической травмы и механической травмы в совокупности с условием. С точки зрения С.И.Ожегова (1952): «Привести – довести до какого-нибудь результата, сделать, произвести что-нибудь. Произвести – сделать, выполнить, вызвать, причинить. Заканчивать (закончить). Закончить – кончить, окончить. Законченный - обладающий необходимой полнотой, цельностью». Такое толкование слов, позволяет предложить использовать термин «приводящей» к смерти, для отображения наступления летального исхода вследствие изменений, обусловленных самой травмой, а понятие «заканчивающейся» для характеристики смерти вследствие полноты явлений, то есть, совокупности изменений, обусловленных механической травмой и условия. Социально значимой является определение причинно-следственной связи между явлениями механической травмы, приводящей к смерти (вызывающей летальный исход). Необходимо еще раз подчеркнуть, что в анализе механической травмы, обусловившей смерть, должны быть диагностированы закономерности, формируемые самими повреждениями, вызванными этой травмой патологическими процессами и состояниями. Критерии прямой (необходимой) причинно-следственной связи между явлениями при механической травме (следствие анализируемой действующей причины), приводящей к смерти (вызывающей летальный исход). При смерти в острый период травматической болезни [смерть на месте происшествия (или на догоспитальном этапе)]: - наличие повреждения (-й) или проявления (-й), повреждения (-й) и проявления (-й), осложнения (-й), проявления и осложнения травмы, которое (-ые) исходя из своих морфо-функциональных характеристик, обусловливает (-ют) наступление летального исхода; -наличие повреждения (-й) которое (-ые) исходя из своих морфо-функциональных характеристик, вызывает (-ют) соответствующее (-ие) такому патологическому процессу и состоянию проявление (-я) травмы; Примечание – Последующие критерии, приведенные в работе, характеризуют соответствующие трансформации, вызываемые посттравматическими изменениями изолированно и в различных сочетаниях, с учетом доминирующих компонентов. - наличие проявления (-ий), осложнения (-ий) травмы, наступление летального исхода которое (-ые) не могло (-и) образоваться без тех обусловленных травмой морфо-функциональных изменений (повреждений), какие существовали в организме в момент их формирования, при отсутствии каких-либо других причин, которые самостоятельно могли бы их вызвать; - отсутствие заболеваний, медицинских вмешательств, каких-либо других условий (самих или вызываемых ими трансформаций); обусловленных не механической травмой модификаций [самих повреждений (обособленно или в совокупности с условием)]; обусловленных прочей механической травмой (образованной до, одновременно, после анализируемой травмы) изменений (самих повреждений), изолированно или в совокупности с условием - которые могли бы самостоятельно явиться причиной развития осложнений, наступления летального исхода; - отсутствие в составе целой полной причины (вызывающей проявление, осложнение травмы, летальный исход) обусловленных прочей механической травмой (образованной до, одновременно, после анализируемой травмы) изменений (самих повреждений); - отсутствие в составе целой полной причины (вызывающей проявление, осложнение травмы, летальный исход) условий. При смерти в острый, ранний, поздний посттравматический период (при нахождении пострадавших на лечении). Критерии сопоставимы с предыдущими со следующими добавлениями: - декомпенсация организма в целом, его систем (-ы) [сопряженных (-ой)] со сформированным травмой патологическим процессом); - изменение состояния пострадавшего в сторону декомпенсации организма в целом, его систем (-ы) [сопряженных (-ой)] со сформированным травмой патологическим процессом); -прогрессирующая декомпенсация состояния у пострадавшего одной или нескольких систем жизнеобеспечения (сопряженных со сформированным травмой патологическим процессом), организма в целом; - отсутствие в составе целой полной причины (вызывающей проявление, осложнение травмы, летальный исход) условий, за исключением следующих случаев: а) наличие в составе полной причины условия - медицинской манипуляции, которая изменила скорость развития, но не само обусловленное выраженностью морфо-функциональных характеристик вызванного травмой патологического процесса, наступление летального исхода; б) наличие в составе полной причины условия – микроорганизма, при взаимодействии с которым в дискредитированных травмой тканях и органах развивается инфекционное воспаление (с учетом - сопоставимости тяжести травмы с летальным исходом, при отсутствии обусловленных заболеваниями изменений, определяющих действительность развития воспаления). При смерти в ранний, поздний посттравматический период (при не нахождении пострадавших на лечении) критерии должны использоваться с учетом предложенных понятий для оценки оказания медицинской помощи и анализа характера адаптивных реакций организма. Критерии прямой (необходимой) причинно-следственной связи между явлениями при механической травме (следствие анализируемой действующей причины и обусловленных прочей механической травмой (образованной до, одновременно, после анализируемой травмы) изменений [самих повреждений]), приводящей к смерти (вызывающей летальный исход) за счет различных сочетаний модификаций сформированных анализируемой и прочей травмами. Критерии сопоставимы с предыдущими и рассматриваются в зависимости от состава целой полной причины, включающей или все обусловленные механическими травмами (анализируемой, прочей) изменения [сами повреждения], или их различные комбинационные сочетания. Критерии прямой (необходимой) причинно-следственной связи между явлениями при механической травме (следствие анализируемой действующей причины), заканчивающейся летальным исходом: - наличие в составе целой полной причины (вызывающей структурно-функциональные изменения, летальный исход) условия, так как условие является необходимым для рождения следствия, то есть, без него травма, посттравматические изменения изолированно не вызвали бы рассматриваемого следствия (здесь и далее наличие условия - за исключением вариантов отмеченных в критериях прямой причинно-следственной связи механической травмы, приводящей к летальному исходу); - исходя из морфо-функциональных характеристик, определяющихся составом целой полной причины (наличие в составе условия), вызывание соответствующих такому патологическому процессу и состоянию трансформаций (структурно-функциональных изменений, летального исхода); Примечание - Последующие критерии сопоставимы с представленными для травмы, приводящей к смерти, с учетом состава целой полной причины. Возможны ситуации, когда внешние (внутренние) по отношению к организму факторы, которые составляют условия (заболевания, прочие условия, медицинская помощь), изменения, сформированные механической травмой, отличной от разбираемой, могут изменить течение травмы, обусловленное модификациями анализируемой действующей причины и привести к образованию следствия закономерно не вытекающего из этого процесса. Следовательно, важно предложить критерии непрямой причинно-следственной связи. Критерии непрямой (случайной) причинно-следственной связи между явлениями в случаях наступления смерти (прочего исхода) при механической травме (следствие анализируемой действующей причины): - наличие у сформированного следствия своей причины (явления (условия), обусловленные ими изменения), отличающейся от анализируемой целой полной причины (в состав которой могут входить механическая травма, посттравматические изменения; механическая травма, обусловленные ею изменения, в совокупности с условием). При анализе следствия необходимо учитывать, что: а) сформированное следствие закономерно не вытекало из целой полной причины (не вызывалось морфо-функциональными особенностями, обусловленными составом целой полной причины); б) сформированное следствие вызвано явлениями (условиями), обусловленными ими изменениями [особенностями сущности явлений, условий (обусловленных ими изменений)], не входящими в состав анализируемой целой полной причины. В анализе явлений [условий (обусловленных ими изменений), сформировавших следствие следует учитывать их необходимость для рождения следствия – явления [условия (обусловленные ими изменения)], вызывающие изменения (первичные, прочие), рассматриваются как необходимые для порождения этих модификаций, то есть, при наличии этих явлений [условий (обусловленных ими изменений) вызванные ими изменения (первичные, прочие) наступают обязательно, а при их отсутствии были бы сформированы другие трансформации – исходящие из морфо-функциональных особенностей состава целой полной причины. Для характеристики отсутствия признаков причинности целесообразно предложение соответствующих критериев. Критерии отсутствия прямой (необходимой) причинно-следственной связи механической травмы, приводящей к смерти, между повреждениями (проявлениями, осложнениями механической травмы) и исходом: - наличие повреждения (-й), проявления (-й), осложнения (-й) механической травмы которое (-ые) в силу своих морфо-функциональных характеристик не может (-гут) породить изменение (-я), которое (-ые) вызывает целая полная причина [в состав которой оно (-и) из-за этого и не входит (-ят)]; - наличие в составе целой полной причины условия, за исключением случаев, приведенных в критериях прямой причинно-следственной связи механической травмы, приводящей к летальному исходу (вызывающей его); - наличие случайного характера следствия для целой полной причины (повреждение, проявление, осложнение механической травмы, входящие в состав целой полной причины, которая не вызвала следствие в непрямой (случайной) причинно-следственной связи [следствие (исход) вызван своей причиной]. Предложение критериев прямой (необходимой) причинно-следственной связи между явлениями при механической травме, приводящей к летальному исходу (вызывающей его), основывалось на следующих суждениях. В критериях приведены такие обусловленные травмой модификации, которые позволяют отобразить возможные процессы, развивающиеся в организме после получения повреждений и вызывающие наступление смерти потерпевшего. Следует отметить, что в понятиях сделан акцент на порождении проявления (осложнения) травмы, наступлении смерти исходя из морфо-функциональных характеристик самого повреждения, проявления, осложнения. Такой подход отображает процесс рождения следствия из сущности самой причины. Кроме того, обозначено, что формирование посттравматических модификаций должно быть соответствующим, имеющимся морфо-функциональным изменениям. При этом воспроизводится появление процессов в организме, определенных структурно-функциональными особенностями существующих трансформаций. Таким образом, характеризуется не только процесс передачи «энергии», но и качественная составляющая «движения», в итоге соответствующая летальному исходу. Объективизация выраженности процессов возможна за счет применения оценочных показателей тяжести травмы. Отмечен в критерии анализ возможного порождения следствия при отсутствии причины (то есть, рассмотрение не только «прямого», но и условно «обратного» течения патологии). При установлении закономерности развития летального исхода, должно быть доказанное отсутствие заболеваний, медицинских вмешательств, прочих факторов, которые могли бы самостоятельно явиться причиной смерти, что обозначено в предложенном критерии. В целом, оценка травмы компоненты, которой, развившиеся последующие посттравматические изменения, по своим морфо-функциональным характеристикам вызывают гибель пострадавшего, при отсутствии прочих причин летального исхода, позволит объяснить закономерность наступления смерти, отобразит понятия критериев, определив тем самым наличие прямой (необходимой) причинно-следственной связи. В предлагаемых критериях были учтены данные, полученные в ходе корреляционного анализа. Несмотря на то, что критерии в основном выражают аспект, установления закономерности появления событий, так как это заложено в дефиниции прямой причинно-следственной связи, воспроизводя тем самым черту причинности необходимость и необходимый характер появления следствия, следует подчеркнуть, что в представленных трактовках имеется отображение и других признаков причинности. Так, состав целой полной причины определяет сущность порождающего фактора. Порождение этой сущностью явления отображает саму генетическую связь и «необходимость». Образование следствия после причины характеризует «асимметричность» причинности. Морфо-функциональная оценка порождающего и порождаемого объектов, воспроизводит «объективность» причинности. Наличие у следствия своей причины, при этом определяющееся образование причинно-следственных отношений механизмами развития травмы (патологии) с учетом особенностей организма человека и условий протекания процесса, отображает всеобщность причинности. Необходимо отметить, что для отображения признаков причинной связи должно использоваться комплексное рассмотрение критериев. Важным моментом в установлении связи является то, что следствие может образовывать целая полная причина. Вместе с тем, в состав целой полной причины, кроме повреждений, проявлений, осложнений механической травмы могут входить условия [с точки зрения философов они являются кондициональными (причинными)], формирующими полную причину, которая и вызывает следствие. Для отображения порождения явлений такой совокупностью предложены критерии прямой связи для травмы, заканчивающейся смертью. В контексте подобной травмы, следует отметить такое обстоятельство, как соразмерность причины и следствия. С.С.Воронков (2005) обозначал, что должно быть строгое соответствие причины и следствия и в качественном, и особенно в количественном отношении. Последнее, выражается в форме принципа «causa aequat effectum» («причина равна действию, следствию»). Автор фиксирует, что при «малых причинах больших следствий» причины проявляют себя лишь при некоторых особых условиях. В ситуациях рождения больших следствий от малых причин судебно-медицинский эксперт должен определить весь комплекс факторов, вызывающих следствие, для соблюдения соразмерности явлений. В критериях непрямой (случайной) связи между явлениями в случаях наступления смерти (прочего исхода) при механической травме, сделан акцент на наступлении смерти (осложнений) не в результате анализируемой целой полной причины (самой травмы, и ее возможной совокупности с условием), а вследствие других причин. В отсутствии связи отображена неспособность явлений, порождать другие модификации. Следует отметить, что обусловленные травмой изменения, в комплексе с условием необходимо вызывают следствие, изолированно, компоненты такой причины не могут вызвать следствие, что и было отмечено в соответствующем критерии. Важным аспектом является предложение критериев с анализом связи для травмы, полученной от взаимодействия с организмом конкретного механического повреждающего фактора. Такой подход позволяет оценивать связь с летальным исходом любой механической травмы. Предложенный для судебно-медицинской практики понятийный аппарат категории причинности, послужил основой для формирования методики установления признаков причиной связи механической травмы с летальным исходом. Для отображения экспертной диагностики нахождения причинной связи между механической травмой и смертью были разработаны алгоритмы и технология экспертного исследования [для случаев смерти пострадавших на месте происшествия (или на догоспитальном этапе) и в стационаре]. Алгоритм определяет последовательность действий судебно-медицинского эксперта в определении признаков причинной связи. В технологии экспертного исследования разработанные алгоритмы представляют часть технологической карты. Следует отметить, что в алгоритмах и части технологической карты касающейся последовательности действий экспертов выделяются разделы в определении причинной связи. Первый – диагностический, предусматривает анализ механической травмы, состояния пострадавшего, имевшихся заболеваний, иных (не механических повреждений), оценку медицинской помощи, рассмотрение участия повреждений в генезе наступления смерти. Конечным этапом раздела является характеристика причинно-следственной зависимости в соответствии с предложенной классификацией. Второй раздел – резюмирующий, на основании установленной причинно-следственной зависимости, с учетом транзитивности цепи причинения, критериев вида причинно-следственной связи делается вывод о связи механической травмы с летальным исходом. Такой подход определяется необходимостью в выводах охарактеризовать для судебно-следственных органов связь механической травмы с летальным исходом, для этого экспертами определяется и анализируется причинно-следственная зависимость. В соответствии с требованиями ст. 25 Федерального закона от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» в заключение эксперта необходимо дать оценку полученных результатов проведенных исследований. Исходя из этого, целесообразно отмеченный первый раздел приводить именно в этой части экспертного документа, формулируя в выводах только характеристику связи травмы с летальным исходом. Необходимо подчеркнуть, что диагностическая часть алгоритма (технологии) составлена таким образом, чтобы действия экспертов были направлены на объективизацию понятий, представленных в критериях признаков причинно-следственной связи между травмой и летальным исходом. При этом, макро-микроскопическая выраженность патологических процессов и состояний дополняется балльной оценкой тяжести повреждений, тяжести состояния (при смерти в стационаре), с характеристикой уровня функционирования организма и систем жизнеобеспечения. Такой подход позволит судебно-медицинским экспертам, в оценке закономерности происхождения событий, использовать доказательную базу, основанную на объективных данных, что будет способствовать снижению числа экспертных ошибок и повышению качества «Заключения эксперта», как процессуального документа, с возможностью его объективной оценки. Для объективизации тяжести повреждений и тяжести состояния (при поступлении и в динамике) предложено использование балльных шкал «ВПХ-П», «ВПХ-СП», «ВПХ-СГ», разработанных сотрудниками кафедры военно-полевой хирургии ФГВОУВПО «Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова» (Гуманенко Е.К., 2008). В настоящее время во многих лечебных учреждениях созданы шкалы объективной оценки тяжести травм, вместе с тем, специалистами (Анкин Л.Н.,2004; Селезнев С.А. с соавт., 2004; Гуманенко Е.К., 2008) отмечается отсутствие универсальной модели характеристики явлений. Преимущество использования шкал, предложенных сотрудниками ВПХ ВМедА, заключается в том, что авторами разработана единая система комплексной оценки тяжести травмы. Шкалы ВПХ ВМедА рассматриваются при рекомендуемом установлении признаков причинности, как базовые и при необходимости могут быть дополнены другими оценочными (прогностическими) таблицами и методиками анализа патологических процессов и состояний. Предложение использовать в судебно-медицинской практике оценочных показателей тяжести травмы, разработанных клиницистами, обусловлено стремлением к единообразной оценке тяжести повреждений клиницистами и экспертами. Кроме того, для отображения последовательности развития посттравматических процессов у пострадавших, находящихся длительное время на стационарном лечении, рационально применять подходы, клиницистов к оценке тяжести состояния организма и систем жизнеобеспечения. Для раскрытия танатогенеза целесообразно использовать методики анализа его типа, предложенные И.В.Тимофеевым (1997, 1999) и Д.В.Богомоловым (2003). Представляемые технологии установления признаков причинности трудоемки. Вместе с тем, учитывая ответственность экспертов перед людьми, трудозатраты в определении причинности оправданы. Время, затраченное на выполнение процесса нахождения причинности, нашло отображение в технологии экспертного исследования. Приведены диапазоны продолжительности работы экспертов при решении вопроса установления признаков причинной связи между явлениями (при анализе смерти пострадавшего на месте происшествия 100 минут, в стационаре 192). В зависимости от объема травмы, продолжительности посттравматического периода, трудозатраты судебных медиков будут варьировать, что необходимо учитывать, самим экспертам и их руководителям при распределении нагрузки. Следует подчеркнуть, что технология исследования позволяет судебно-медицинскому эксперту сориентироваться в объеме и продолжительности своей работы в решении вопроса установления признаков причинности между механической травмой и летальным исходом, проанализировать правильность своих действий. Для анализа правильности своих действий в технологии предложена контрольная точка – анализ формирования целой полной причины. Компоненты в целой полной причине должны рассматриваться экспертами с позиций необходимости и достаточности, критерии которых представлены в работе. Предложены критерии проверки правильности оценки причинной связи, основанные на чертах причинности с учетом, отмеченных в философии ошибок допускаемых при анализе причинности. Руководители экспертных учреждений могут использовать технологические карты для планирования и контроля работы экспертов. Проблемой настоящего исследования было установление признаков причинности между механической травмой и летальным исходом. Так как предложенные суждения основывались на понятиях, используемых в философии и логики, которые являются универсальными дисциплинами для анализа явлений, с учетом того, что критерии составлены применительно к причинно-следственным связям, то можно предложить применять результаты настоящего исследования для оценки причинности других видов травм и других исходов, используя при этом специальные оценочные таблицы для соответствующих видов травм и исходов. Тема установления причинности многогранна, и никогда не потеряет своей актуальности. То, что на определенном этапе развития науки приемлемо для решения проблемы, спустя некоторое время может быть не рациональным. Формирование методических подходов зависит от состояния накопленных знаний в разных дисциплинах. На сегодняшний день предложенные подходы в определении причинности соответствуют целям и задачам органов юстиции, не противоречат естественно-научным дисциплинам, содержат современные специальные судебно-медицинские и общемедицинские понятия и приемы. Все предложения нацелены на облегчение решения задач экспертами при установлении признаков причинности в случаях летальных исходов при получении пострадавшими механической травмы, как наиболее частой причины смерти, на уменьшение числа экспертных ошибок, на помощь судебно-следственным органам в установлении связи и свершении правосудия, где цена экспертной и юридической ошибки велика - это судьба человека. |
Похожие:
 | Новослободская, дом 23 Светлана Макаренко, +7 (4212) 672 177 Олеся Хрусталева (организационные вопросы) | | Рабочая программа учебной дисциплины модуль «Биология клетки» Составители: Хрусталева Л. И., д б н., профессор, Халилуев М. Р., к б н., ст преподаватель |
| ПовесткА заседания Правительства Калининградской области Светлана Макаренко, +7 (4212) 672 177 Олеся Хрусталева (организационные вопросы) | | Какая философия науки нам нужна? Факультет философии и политологии спбгу Светлана Макаренко, +7 (4212) 672 177 Олеся Хрусталева (организационные вопросы) |
| Обучение навыкам научных публичных выступлений в контексте современной... Светлана Макаренко, +7 (4212) 672 177 Олеся Хрусталева (организационные вопросы) | | Программа для участников выездного семинара клуба в г. Магадан 20-21... Светлана Макаренко, +7 (4212) 672 177 Олеся Хрусталева (организационные вопросы) |
| Информация для блиц-докладчиков Пожалуйста, внимательно изучите следующую... Светлана Макаренко, +7 (4212) 672 177 Олеся Хрусталева (организационные вопросы) |
