Модуль 9
НАРУШЕНИЯ ИММУНОГЕННОЙ РЕАКТИВНОСТИ ОРГАНИЗМА. иммунопатологические состояния. Цель модуля Сформировать умение решать профессиональные врачебные задачи на основе патофизиологического анализа данных о причинах и условиях возникновения, механизмах развития и исходах патологических процессов, состояний, реакций и болезней, патогенез которых включает нарушения иммуногенной реактивности организма. СОДЕРЖАНИЕ модуля 1. Контроль и коррекция исходного уровня подготовки по теме модуля. А. Тестовый контроль. Б. Собеседование и дискуссия по вопросам: 1. Характеристика системы иммунобиологического надзора, её структуры, функции и роли в организме. 2. Типовые формы нарушения иммуногенной реактивности организма: виды, их общая характеристика. 3. Иммунодефицитные состояния, связанные с преимущественными нарушениями в системе фагоцитирующих клеток: виды, причины, патогенез, проявления. 4. Иммунодефицитные состояния, вызванные нарушениями преимущественно в системе B-лимфоцитов: их виды, причины возникновения, механизмы развития, проявления. 5. Иммунодефицитные состояния, связанные с преимущественными нарушениями в системе T-лимфоцитов: виды, причины, патогенез, проявления. 6. Комбинированные иммунодефициты: их виды, причины формирования, механизмы развития, последствия. 7. Иммунодефицитные состояния, обусловленные нарушениями в системе комплемента: причины, механизмы развития, проявления. 8. Патологическая иммунная толерантность: причины, механизмы формирования, проявления, последствия. 9. Реакция «Трансплантат против хозяина»: виды, причины, механизмы развития. 10. Аллергия: характеристика понятия. Аллергены: виды, роль в возникновении аллергических реакций. Медиаторы аллергии: виды, роль в развитии аллергических реакций. 11. Классификации аллергических реакций. Типы аллергических реакций по Джеллу и Кумбсу. 12. Стадии аллергических реакций, их механизмы, изменения в организме.. 13. Состояния и болезни иммунной аутоагрессии (аутоаллергия): характеристика понятия, виды, этиология, патогенез, проявления. 14. Принципы гипо- и десенсибилизации организма при аллергии. Методы профилактики и терапии. 2. Выполнение обучающих заданий. Задача 1. Через полтора часа после приезда в загородную зону отдыха у мужчины 30 лет покраснели и отекли веки, появились слезотечение, насморк, осиплость голоса, першение в горле, затруднение дыхания. По возвращении домой указанные симптомы сохранились, хотя их выраженность стала несколько меньшей. Вопросы 1. Как Вы обозначите патологический процесс, развившийся у пациента? Ответ обоснуйте. 2. Как можно выявить причину, вызвавшую этот процесс? 3. Каковы основные звенья механизма развития этого процесса? 4. Какие принципы и методы терапии и профилактики Вы предлагаете использовать в данном случае? Ответы 1. Патологический процесс, развившийся у пациента относится к поллинозам. Они вызываются антигенными факторами растений (пыльцой и другими компонентами трав, кустарников, некоторых деревьев). В данном случае аллергическая реакция развилась вскоре после приезда в загородную зону отдыха, где имелись растения, пыльца которых и вызвала аллергический конъюнктивит, ринит, трахеобронхит. 2. Конкретное вещество (компонент пыльцы) можно выявить с помощью так называемой кожной пробы — нанесения на скарифицированный участок кожи пыльцы разных растений. При положительной реакции на определенное растение в участке скарификации наблюдается выраженный отёк, покраснение, могут образоваться пузырьки. 3. Поллинозы развиваются по механизму аллергических реакций типа I по Джеллу и Кумбсу. Этот механизм включает несколько стадий. На стадии сенсибилизации впервые попавший в организм аллерген захватывается и «перерабатывается» («процессируется») макрофагами. В последующем (в результате взаимодействия макрофагов, Т- и B-лимфоцитов) плазматические клетки синтезируют аллергические фракции преимущественно IgE и IgG. Эти иммуноглобулины фиксируются на поверхности тучных клеток, базофилов и других лейкоцитов. На стадии патобиохимических реакций эти клетки образуют и выделяют биологически активные вещества — медиаторы аллергической реакции. Это вызывает клинические проявления аллергии (стадия проявлений). У данного пациента развились признаки конъюнктивита, ринита, трахеобронхита. 4. Основными принципами профилактики аллергической реакции являются: 1) этиотропный (выявление аллергена и предотвращение контакта организма с ним); 2) патогенетический (специфическая и неспецифическая гипосенсибилизация); 3) симптоматический (устранение неприятных и тягостных ощущений).
Задача 2. Пациент К. 28 лет обратился к врачу с жалобами на часто повторяющиеся стоматиты, ангины, трахеиты, отиты, периодически — пневмонии, в том числе в летнее время. Попытки повысить активность «неспецифической сопротивляемости» организма путём закаливания эффекта не дали. Лабораторные данные: реакция лимфоцитов на фитогемагглютинин и туберкулин положительные; активность факторов комплемента и уровня IgМ, IgG, IgА в сыворотке крови нормальные; в крови содержание эритроцитов и Hb в пределах нормального диапазона, число лейкоцитов снижено за счёт моноцитов. Количество гранулоцитов нормальное. Фагоцитарная активность макрофагов снижена на 45%. Вопросы и задание: 1. В каком звене системы иммунобиологического надзора организма пациента имеется дефект: в системе иммунитета или в системе факторов неспецифической защиты? Ответ аргументируйте. 2. Если дефект в системе иммунитета, то за счёт поражения каких её клеток: макрофагов, В- или Т-лимфоцитов? Как при этом объяснить происхождение симптомов, имеющихся у К.? 3. Если это дефект в системе факторов неспецифической защиты организма, то какого (или каких) из них именно? Как Вы объясните механизмы симптомов имеющихся у К? Обоснуйте Ваше мнение. 4. Сформулируйте общее заключение о форме патологии, имеющееся у пациента. Ответы Дорогой ПФ, это неудачные пояснения. На будущее рекомендую заменить (если есть грамотный иммунолог, аллерголог). Ваш ЭГ. 1. У пациента К. нарушена, в основном, функция системы факторов неспецифической защиты: фагоцитирующих и антигенпредставляющих клеток. Об этом свидетельствуют моноцитопения и снижение фагоцитарной активности макрофагов. 2. Дефект наблюдается преимущественно в системе фагоцитов. Моноцитопения и снижение активности макрофагов приводят к тому, что Т- и В-лимфоциты не получают информации о чужеродном агенте, которая необходима им для развития специфического иммунного ответа. Клиническая картина -стоматиты, ангины, отиты, пневмонии, вялотекущие рецидивирующие инфекции -свидетельствуют о нарушениях именно в системе фагоцитирующих клеток. Расстройство фагоцитоза (фагоцитарная недостаточность) и процесса представления (презентации) антигена лимфоцитам обусловливают снижение эффективности специфических реакций при участии В- и T-лимфоцитов. В данном случае механизмами фагоцитарной недостаточности являются лейкопенический и дисфункциональный (подробнее см. учебник). 3. Прямых данных о том, что имеются нарушения в системе факторов неспецифической защиты (комплемента, интерферонов, лизоцима, интерлейкинов и др.) нет. Вместе с тем нет оснований и исключить их. Речь идет о снижении фагоцитарной активности макрофагов, что характерно для синдрома Шедьяка Хигаси. 4. Общее заключение: у пациента К. развилась недостаточность системы иммунобиологического надзора за счет фагоцитарной недостаточности и недостаточности функции антигенпредставляющих клеток. Задача 3. В связи с открытой травмой ноги пострадавшему повторно вводили противостолбнячную сыворотку под «защитой» антигистаминных препаратов. На девятые сутки после последней инъекции сыворотки у него повысилась температура тела (до 38 °C); появилась выраженная слабость; болезненность и припухлость плечевых и коленных суставов; генерализованная сильно зудящая сыпь на коже; увеличились подколенные и паховые лимфоузлы (при пальпации они болезненны). Вопросы 1. Какую (какие) форму (формы) патологии можно предполагать у пациента К.? 2. Какие дополнительные данные Вам необходимы для окончательного заключения о форме патологии? 3. Каковы (с учётом необходимых Вам дополнительных данных – назовите их) возможная причина и механизмы развития этой формы патологии? 4. Как можно было бы предотвратить развитие этого состояния у пациента К? Ответы 1. У пациента К. сывороточная болезнь. Компонентами механизма развития ее являются также воспаление и лихорадка. 2. Для уточнения диагноза целесообразно определить в крови наличие преципитирующих IgG, IgM и иммунных комплексов, а также – уровень медиаторов аллергии (гистамина, серотонина, кининов), факторов системы комплемента (следует ожидать повышение активности С3, С5факторов комплемента). 3. При введении (особенно повторном) пациентам препаратов сыворотки крови в их кровоток попадает большое количество чужеродного белка, который является чужеродным антигеном. Антигенная «агрессия» провоцирует выработку определённых – преципитирующих – фракций IgG и IgM. Сывороточная болезнь это генерализованная форма аллергической реакции III типа по Джеллу и Кумбсу. При ней поражаются стенки микрососудов, развивается микротромбоз, возникают интра- и экстраваскулярные нарушения микроциркуляции. 4. Предотвратить развитие аллергии можно путем дробного введения той же ПФ, не вредно бы и написать, какой именно и куда. ЭГ сыворотки в нарастающих дозах (по методу Безредка). Задача 4. На 6 ой неделе пребывания пациента в клинике в связи с обширным инфарктом миокарда на фоне хороших результатов его лечения появились тупые боли и шум трения перикарда в области сердца, температура тела повысилась до 39 °C. При исследовании крови обнаружен эозинофильный лейкоцитоз, повышение уровня антикардиальных АТ. Врач поставил диагноз «Постинфарктный синдром» (синдром Дресслера). Вопросы 1. Учитывая, что синдром Дресслера имеет иммуногенную природу, каково происхождение и характер антигенов, вызвавших его развитие. 2. К какому типу (по Джеллу и Кумбсу) Вы отнесёте развившуюся реакцию, если в крови больного обнаружены антикардиальные антитела? 3. К иммуноглобулинам какого типа относятся антикардиальные антитела? Ответы 1. Синдром Дресслера возник на фоне развившегося инфаркта миокарда. При этом некротизированные и повреждённые клетки миокарда, компоненты клеточных мембран становятся антигенно чужеродными. К ним и образуются антитела (IgG, IgM). 2. Реакция антигенантитело приводит к комплементзависимому и комплементнезависимому (клеточному, киллерному) повреждению не только клеток некротизированных, но и большого числа функционирующих кардиомиоцитов. Развивается картина аллергического миокардита (аллергия типа II по Джеллу и Кумбсу). Позднее может развиться инфильтрация миокарда Тлимфоцитами и мононуклеарными клетками с признаками аллергической реакции типа IV. 3. Антикардиальные АТ являются разновидностью IgG и IgM. Они высоко специфичны и цитотоксичны для кардиомиоцитов. Ответы 3. Контроль и коррекция уровня усвоения материала модуля. 4. Заключение преподавателя. Модуль 10
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОПУХОЛЕЙ Цель модуля Сформировать умение решать профессиональные врачебные задачи на основе патофизиологического анализа данных о причинах и условиях возникновения, механизмах развития и исходах патологических процессов, состояний, реакций и болезней, связанных с развитием опухолей. СОДЕРЖАНИЕ модуля 1. Контроль и коррекция уровня подготовки. А. Тестовый контроль. Б. Собеседование и дискуссия по вопросам: 1. Типовые формы нарушения тканевого роста: виды и общая характеристика. 2. Основные причины и факторы риска возникновения опухолей. 3. Современные представления о механизмах трансформации нормальной клетки в опухолевую. 4. Основные виды опухолевого атипизма (структуры, роста, обмена веществ, функции), их проявления и значение для опухолевого роста. 5. Представления о механизмах атипизма роста опухолей: • нарушения деления и созревания опухолевых клеток, • инфильтративного роста опухолей, • метастазирования, • рецидивирования опухолей. 5. Понятие об опухолевой прогрессии. 6. Отличия злокачественных и доброкачественных опухолей. 7. Механизмы антибластомной резистентности организма. Принципы повышения противоопухолевой устойчивости. 2. Выполнение обучающих заданий. Задача 1. У пациента М. 52 лет через год после хирургического удаления раковой опухоли лёгкого и последующего химиотерапевтического лечения обнаружено увеличение левых подключичных лимфоузлов. При их биопсии выявлены раковые клетки, по структуре сходные с клетками удалённого новообразования лёгкого. Вопрос: Как Вы объясните описанный в задаче феномен? • развитием новой опухоли? • рецидивом рака лёгкого? • метастазом рака лёгкого? Ответ обоснуйте, описав возможный механизм развития феномена. Ответ: Объяснить увеличение подключичных лимфоузлов и обнаружение в них при биопсии раковых клеток можно явлением метастазирования. Метастазирование присуще злокачественным опухолям и может происходить лимфогенным и гематогенным путём. В данном случае наблюдается лимфогенное метастазирование, при котором опухолевые клетки попадают в регионарные лимфатические узлы. Задача 2. Мужчина М. 50 лет жалуется на общую слабость, немотивированное снижение аппетита, тошноту. В последнее время отмечает значительное интенсивно нарастающее похудание, лихорадку, бледность. Результаты лабораторных исследований крови и желудочного сока указывают на наличие анемии и пониженную кислотность желудочного сока. При гастроскопическом исследовании обнаружена опухоль. Больной дополнительно сообщил, что последние 30 лет он болеет атрофическим гастритом. Вопросы: : 1. Может ли хронический атрофический гастрит быть фактором риска развития опухоли желудка? Если да, то какой именно – доброкачественной или злокачественной? 2. Какие дополнительные исследования необходимо провести, чтобы определить вид опухоли, развившейся у пациента М? 3. Каков механизм прогрессирующего похудания М.? Ответы ПФ, ответ на вопрос не есть полный: не сказано про доброкачествю./злокачеств. (а вопрос имеется). ЭГ 1. Да, известно, что хронический атрофический гастрит нередко является фактором риска злокачественной опухоли желудка. Предположительно, это обусловливается снижением в ткани стенки желудка активности фагоцитоза, нарушением микроциркуляции, развитием гипоксии, снижением эффективности факторов местной антибластомной защиты. У пациента М., судя по наличию таких неспецифических, но часто встречающихся при росте опухоли, признаков как похудание, лихорадка (наблюдается в связи с распадом опухоли), немотивированное снижение аппетита, вполне вероятно наличие злокачественной опухоли. 2. Необходимо провести гистологическое исследование биоптата опухоли. 3. Прогрессирующее похудание М. может быть связано с продукцией опухолевыми клетками избытка фактора некроза опухолей альфа (ранее обозначался как кахектин), подавляющего аппетит; интенсивным поглощением новообразованием энергетических и пластических субстратов; нарушением ферментативной активности желудочного сока, приводящим к расстройствам пищеварения. 3. Контроль и коррекция уровня усвоения материала модуля. 4. Заключение преподавателя. Модуль 11
НАРУШЕНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА.
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ Цель модуля Сформировать умение решать профессиональные задачи врача на основе патофизиологического анализа данных о причинах и условиях возникновения, механизмах развития и исходах патологических процессов, состояний, реакций и болезней, связанных с расстройствами углеводного обмена. СОДЕРЖАНИЕ модуля 1. Определение и коррекция исходного уровня подготовки. А. Тестовый контроль. Б. Собеседование и дискуссия по вопросам: 1. Типовые форы нарушения углеводного обмена: характеристика понятий, виды и отличия. 2. Причины и механизмы возникновения гипер- и гипогликемических состояний. 3. Сахарный диабет (СД). Формы инсулиновой недостаточности и их патогенез. 4. Метаболические, структурные и функциональные расстройства в организме при СД. 5. Осложнения СД; виды, механизмы развития, последствия. 6. Принципы коррекции и профилактики расстройств углеводного обмена. 2. Выполнение обучающих заданий. Задача 1. Женщина Б. 72 лет, страдающая артериальной гипертензией, стала отмечать в течение последний двух лет зябкость в ногах, онемение и боли в икроножных мышцах при ходьбе, а затем и в покое (преимущественно в ночное время, вследствие чего нарушился сон). 6 мес назад на правой голени образовалась безболезненная язва, плохо поддающаяся лечению. На приёме у врача пациентка предъявила указанные выше жалобы, а также жалобы на сухость во рту, повышенную жажду и частое обильное мочеиспускание. При осмотре: кожа на голенях сухая, бледная, холодная на ощупь. Пульсация артерий (на стопах, в паховой области) не обнаруживается В анализе крови: повышены уровни холестерина, фибриногена, тромбоцитов; ГПК натощак — 180 мг%. Вопросы: 1. Можно ли предполагать у Б. нарушения углеводного обмена. Если да, то какое (какие)? 2. Какова патогенетическая связь между нарушениями углеводного обмена и развитием безболезненной язвы на правой голени? Ответы 1. Да, у пациентки имеются признаки нарушения углеводного обмена: гипергликемия, жалобы на сухость во рту, жажду, полиурию. В связи с этим, есть основания допускать развитие сахарного диабета. 2. Развитие безболезненной язвы на правой голени может быть следствием ангиопатий, приводящих к расстройствам коллатерального кровообращения в тканях, циркуляторной и тканевой гипоксии, поражениям vasa vasorum, изменениям структуры сосудистой стенки. Задача 2. 60 летний пациент М. доставлен в приёмное отделение больницы в бессознательном состоянии. При осмотре: кожные покровы сухие, тургор кожи и тонус глазных яблок понижен, дыхание поверхностное, пульс 96, АД 70/50 мм рт.ст., язык сухой; периодически наблюдаются судороги конечностей и мимической мускулатуры лица. Экспресс анализ крови: гипергликемия — 600 мг%, гиперазотемия, гипернатриемия, рН 7,32. Из опроса родственницы, сопровождавшей пациента, выяснилось, что он М. болен СД. В связи с этим он принимал небольшие дозы пероральных сахаропонижающих средств. В последний месяц страдал обострением хронического холецистита и колита; нередко были рвота, понос; жаловался на постоянную жажду и выделение большого количества мочи. Вопросы: 1. Как называется состояние, в котором пациент доставлен в больницу? Ответ обоснуйте. 2. Что послужило причиной возникновения этого состояния? Назовите и охарактеризуйте основные звенья его патогенеза. 3. Почему при развитии подобных патологических состояний утрачивается сознание? 4. Какие методы используются для выведения пациентов из таких состояний? Ответы 1. Пациент доставлен в больницу в коматозном состоянии, для которого характерна потеря сознания. Учитывая анамнез пациента, данные о наличии гипергликемии и других признаков СД, речь идёт о развитии у него диабетической комы. 2–3. Причиной развития диабетической комы является выраженная инсулиновая недостаточность. Усугубляющим фактором послужило, очевидно, обострение холецистита и колита в течение последнего месяца, что обусловило расстройство питания, а также нарушение всасывания принимаемых через рот гипогликемических средств. Не исключено, что и дозировка последних была неадекватной. Основными звеньями патогенеза диабетической гипергликемической комы являются энергетический дефицит в нейронах головного мозга; интоксикация организма кетоновыми телами и другими продуктами нарушенного метаболизма, ацидоз, гиперосмия крови, дисбаланс ионов и жидкости в клетках органов и тканей, нарушение электрофизиологических параметров в них, главным образом — в нейронах головного мозга, что обусловливает нарушение регуляции физиологических функций и, в конце концов — потерю сознания. 4. Для выведения пациента из диабетической комы используют методы, направленные на коррекцию нарушенного углеводного, а также других видов обмена веществ (с этой целью делают инъекцию инсулина в расчётной дозе, часто вместе с раствором глюкозы для профилактики гипогликемической комы); устранение нарушений кислотно основного статуса (путём введения в организм буферных растворов, содержащих необходимые электролиты плазмы крови, плазмозаменителей и др.); нормализацию функций органов и физиологических систем организма. Задача 3. У ученика первого класса на уроке физкультуры после забега на 100 м развился приступ слабости и судорог, которые купировались самостоятельно. Затем они повторялись при физической нагрузке взрывного характера. При этом умеренные статические физические напряжения не вызывали подобных приступов. Уровни ГПК и инсулина в пределах нормы. Вопросы: 1. Какова наиболее вероятная причина приступов слабости и судорог? 2. Какие рекомендации можно дать ученику? Ответы 1. Наиболее вероятно у мальчика развился гликогеноз (типа 5, обозначаемый как болезнь МакАрдля). Этот тип гликогеноза характеризуется недостаточностью фосфорилазы поперечнополосатых мышц и проявляется преходящими эпизодами их слабости и судорог. Для окончательного заключения небходимо исследование активности фосфорилазы миоцитов. 2. Ученику следует дать рекомендацию избегать «взрывных» и тяжелых физических нагрузок. 3. Контроль и коррекция уровня усвоения материала модуля. 4. Заключение преподавателя. Модуль 12
НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА.
АТЕРОСКЛЕРОЗ Цель модуля Сформировать умение решать профессиональные врачебные задачи на основе патофизиологического анализа данных о причинах и условиях возникновения, механизмах развития и исходах патологических процессов, состояний, реакций и болезней, связанных с нарушениями липидного обмена и атерогенезом. СОДЕРЖАНИЕ модуля 1. Контроль уровня подготовки. А. Тестовый контроль. Б. Собеседование и дискуссия по вопросам: 1. Типовые формы нарушения липидного обмена: их виды и характеристика понятий. 2. Ожирение: виды, причины, механизмы развития и значение в возникновении других болезней. 3. Истощение: виды, причины, патогенез, последствия. 4. Виды дислипопротеинемий, причины и механизмы их возникновения, значение в развитии атеросклероза. Принципы лечения. 5. Характеристика понятия «атеросклероз»; факторы риска, ключевые звенья атерогенеза, проявления и последствия. 2. Выполнение обучающих заданий. Задача 1. Юноша Н. 15 лет жалуется на периодические боли в области сердца, усиливающиеся при напряжении. При ангиографическом исследовании обнаружен стеноз просвета коронарных артерий. При осмотре: по ходу сухожилий мышц кисти имеются небольшие плотные желтоватые возвышения (сухожильные ксантомы). Содержание ЛПНП в плазме крови повышено. При дополнительном специальном исследовании лимфоцитов обнаружено снижение количества их рецепторов для ЛПНП. Вопросы 1. Какой тип дислипопротеинемии имеется у Н.? 2. Высок ли риск развития у Н. и инфаркта миокарда? Если да/нет, то почему? 3. Имеет ли значение наследственные факторы в возникновении и развитии обнаруженной формы патологии? Если да, то какие? 4. Какова патогенетическая роль снижения количества и/или активности рецепторов для ЛПНП в развитии патологии у пациента Н.? Ответы 1. У пациента Н. типичные признаки гипербеталипопротеинемии (тип IIа). Не исключена также гиперпребеталипопротеинемия (тип IIb). 2. Риск развития атеросклероза и инфаркта миокарда у Н. высок. Максимум его при этом типе дислипопротеинемии наступает обычно в возрасте 20–30 лет. Из за сниженной активности рецепторов к ЛПНП блокируется их захват и количество ЛПНП в плазме крови увеличивается пропорционально снижению функции рецепторов. Кроме того, у таких пациентов снижается способность печени удалять ЛППП. В результате этого большее их количество превращается в ЛПНП. Гипербеталипопротеинемия приводит к захвату ЛПНП фагоцитирующими клетками, которые, накапливаясь в разных участках тела, образуют ксантомы. Высоким уровнем ЛПНП обусловлено ускорение процесса атерогенеза вследствие усиленной инфильтрации ими стенки артериол. Это способствует её повреждению, ускорению агрегации тромбоцитов в местах повреждения эндотелия и, тем самым, увеличению размеров атеросклеротической бляшки. 3. Гиперлипопротеинемия – распространённое наследственное заболевание аутосомно доминантного типа (регистрируется примерно у 1 из каждых 500 человек). Очевидно, пациент Н. гетерозиготен (гомозиготы встречаются примерно 1 на 1 000 000). 4. У пациента Н. снижение количества и/или активности рецепторов для ЛПНП играет значимую патогенетическую роль в развитии патологии. Первичный дефект может локализоваться в гене рецептора ЛПНП. К настоящему времени выявлено не менее 12 мутантных аллелей, которые принято объединять в три разновидности. При наиболее частом из них («рецептороотрицательном») продукт гена лишен функциональной активности. При втором по частоте («рецептородефектном») рецептор обладает всего 1–10% способностью взаимодействовать с ЛПНП в сравнении с нормальной. При третьем варианте дефекта наблюдается нарушение интернализации (погружения в цитоплазму) рецептора, связанного с ЛПНП. Задача 2. Мужчина М. 78 лет предъявляет жалобы на утомляемость и боли в икроножных мышцах при быстрой ходьбе. Эти ощущения прекращаются вскоре после остановки (симптом «перемежающейся хромоты»). Кроме того, М. жалуется на ощущения зябкости в ногах, чувство их онемения, «ползания мурашек» и покалывания (парестезии) в покое. Пациент много курит (с юношеского возраста), его профессия связана с периодами длительного охлаждения (работа на открытом воздухе в осенне зимнее время). При осмотре: стопы бледные, кожа на них сухая, холодная. Пульс на тыльной артерии стопы и на задней большеберцовой артерии на обеих конечностях не прощупывается. Предварительный диагноз врача «Облитерирующий эндартериит». Вопросы 1. Можно ли предположить, что причина ишемии у пациента М. – атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей, если уровень общего холестерина сыворотки нормальный (250 мг/дл)? Дайте обоснование Вашей версии. 2. Какие факторы риска ускоренного развития атеросклероза выявляются у пациента М.? Перечислите другие возможные факторы риска. 3. Каковы возможные механизмы реализации этих факторов у М.? Ответы 1. Да, основания предполагать, что причиной ишемии нижних конечностей у М. является атеросклеротическое поражение их артерий, имеется. Известно, что гиперхолестеринемия является важным (хотя и не единственным) фактором развития атеросклероза. Кроме того, необходимо исследовать работу рецепторной транспортной системы липопротеинов. 2. К числу основных факторов риска, имеющихся у М., относятся: его пожилой возраст, мужской пол, длительный спазм сосудов ног вследствие охлаждения, курение. Другими факторами могут быть: генетическая предрасположенность, артериальная гипертензия, ожирение, гиперлипидемия/гиперхолестеринемия и/или гипертриглицеридемия, гипергликемия и сахарный диабет, низкие уровни ЛПВП, малая физическая активность, частые эмоциональные стрессы, тип личности. 3. Пожилой возраст М. – важный фактор риска атерогенеза. Многие факторы риска сами по себе связаны с процессом старения, а именно: повышение АД; гипергликемия; гиперлипидемия. Основное изменение, происходящее в артериальной стенке по мере физиологического старения это прогрессирующее утолщение её интимы. Этот процесс является следствием постепенного накопления гладкомышечных клеток (в результате их перемещения в эту область из средней оболочки и последующей пролиферации), а также формирования вокруг них соединительной ткани. Эти возрастные изменения приводят к повышению ригидности сосудов. Табакокурение пациента М. усугубляет процесс атерогенеза поскольку в сигаретном дыме более 4000 веществ, включая биологически активные, антигенные, цитотоксические, мутагенные и канцерогенные. Никотин, один из компонентов табака, высокотоксичный алкалоид. Многие из его сложных эффектов опосредуются через избыточное высвобождение катехоламинов. У курильщиков наблюдаются острые сердечно сосудистые реакции на действие никотина, приводящие к увеличению систолического и диастолического АД, частоты сердцебиений, силы сокращений миокарда, потребления кислорода миокардом, его возбудимости и спазму артериол. Никотин увеличивает также концентрацию свободных жирных кислот в сыворотке крови и агрегацию тромбоцитов. У курильщиков повышено содержание в крови окиси углерода (концентрация карбоксигемоглобина колеблется у них в пределах от 5% до 15%; у некурящих этот показатель менее 1%). Это является одной из причин полицитемии. Длительный сосудистый спазм, имеющий место у М. способствует гипертрофии и гиперплазии гладкомышечных клеток артериол, вызывает гемодинамическое повреждение интимы. 3. Контроль и коррекция уровня усвоения материала модуля. 4. Заключение преподавателя. Ы Вёрстка Вставить файл «Формула Глава 10 Коэффициент атерогенности» Модуль 13
НАРУШЕНИЯ ВОДНО ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА.
ОТЁК Цель модуля Сформировать умение решать профессиональные задачи врача на основе патофизиологического анализа данных о причинах и условиях возникновения, механизмах развития и исходах патологических процессов, состояний, реакций и болезней, связанных с расстройствами водно-электролитного обмена и развитием отёков. СОДЕРЖАНИЕ модуля 1. Контроль и коррекция исходного уровня подготовки. А. Тестовый контроль. Б. Собеседование и дискуссия по вопросам: 1. Типовые формы нарушений водного обмена: гипо- и гипергидратации, их виды и характеристика понятий. 2. Отёк, характеристика понятия, виды. 3. Характеристика основных патогенетических факторов развития отёков. 4. Общие и местные изменения в организме при отёках, механизмы их развития. 5. Принципы и методы устранения отеков. 2. Выполнение обучающих заданий. Задача 1. С целью изучения влияния фармакологических эффектов различных доз катехоламинов на гемодинамику лабораторной крысе в/в ввели 0,1% раствора адреналина из расчёта 0,004 мл на 1 г веса. Сразу после введения адреналина кожные покровы и слизистые побледнели, АД от 120/70 мм рт.ст. поднялось до 210/175 мм рт.ст., развилась тахикардия с экстрасистолией, участилось дыхание, раО2 осталось неизменным, а рvСО2 снизилось. Через 12 мин на фоне гипервентиляции видимые кожные покровы, кончик носа, хвост, лапки приобрели серый цвет; газовый состав артериальной крови существенно не изменился, отмечено нарастающее снижение рvО2. В ближайшие 4 мин развились признаки нарушения внешнего дыхания, которое стало неритмичным, тяжёлым, с влажными хрипами на выдохе, АД снизилось, пульсовое давление уменьшилось, развилась аритмия. При этом раО2 начало снижаться, а раСО2 возрастать. К исходу 20–й минуты развились клонико тонические судороги, агональное дыхание, появились пенистые выделения из полости рта и носа. Животное погибло. Вопросы 1. Можно ли утверждать, что, несмотря на существенную активацию кровообращения, у животного развилась гипоксия? Если да, то к какому времени после введения адреналина и каков ее патогенез? 2. Каковы наиболее вероятные факторы, приведшие к гибели животного? 3. Какие признаки определенно указывают на развитие отёка лёгких? 4. Какие дополнительные данные могут подтвердить наличие отёка лёгких? 5. Каков патогенез острого отёка лёгких в данном опыте? 6. Какие причины могут привести к острому отёку лёгких у человека? Ответы 1. Да, у животного развилась гипоксия. Она выявляется уже к 12–й минуте после введения адреналина (когда начал изменяться цвет кожных покровов и газовый состав венозной крови). Вначале гипоксия имела гемодинамическое происхождение и была обусловлена как расстройством микроциркуляции (ангиоспазм), так и нарушением работы сердца (аритмия). Снижение рvО2 и нарастание артерио–венозной разницы по кислороду свидетельствуют о замедлении кровотока в тканях. Позже появляются признаки респираторной гипоксии, о чем свидетельствуют нарушение дыхания, артериальная гипоксемия, гиперкапния. 2. Наиболее вероятными факторами гибели животного были острое нарушение газообменной функции лёгких, развитие острой дыхательной недостаточности и гипоксия респираторного типа. 3. О развитии отёка лёгких свидетельствуют влажные хрипы при дыхании, нарушение ритма и глубины дыхания, пенистые выделения из полости рта и носа. 4. Такими данными могут быть результаты вскрытия и патологоанатомический анализ препарата лёгких (наличие в них кровоизлияний, жидкости в бронхах и альвеолах, увеличение ПФ, а что это такое? В учебнике не сказано. ЭГ лёгочносоматического коэффициента). 5. У человека к острому отёку лёгких может привести острая левожелудочковая недостаточность (например, при остром инфаркте миокарда): острый венозный застой в сосудах малого круга кровообращения (гемодинамический фактор) повышение проницаемости сосудистых мембран, обусловленное циркуляторной гипоксемией, перерастяжением микрососудов лёгких (мембраногенный фактор) и токсическим действием продуктов деградации адреналина отсутствие необходимого противодавления жидкости, выходящей в просвет альвеол. Это делает отёк фатальным. К этому же могут привести попадание в легкие высоко токсичных газов, а также гиперкатехоламинемия при феохромоцитоме. Задача 2. Пациенту Д. 42 лет в стационаре поставлен диагноз «Миокардиодистрофия в стадии декомпенсации». Д. нормального телосложения, подкожная клетчатка развита слабо. При росте 165 см масса тела составляет 81 кг. При осмотре: вынужденное полусидячее положение, одышка, акроцианоз, пастозность нижних конечностей, застойные хрипы в лёгких, признаки скопления жидкости в брюшной полости, увеличение печени. Ударный и минутный объёмы сердца снижены, гематокрит 38%. Диурез снижен. В крови обнаружено увеличение уровня ренина и натрия. Вопросы 1. Имеются ли у М.признаки нарушений водного обмена? 2. Какой тип дисгидрии развился у М.? 3. Связано ли этиологически скопление жидкости в подкожной клетчатке, брюшной полости и в лёгких? 4. Что привело к задержке в организме М. избытка ионов натрия и жидкости? 5. Каков патогенез отёка у пациента М.? 6. Каково значение отёка для организма пациента М.? 7. Как препятствовать развитию отёка у М.? Ответы 1. Да, у М. имеются признаки нарушения водного обмена. К ним относятся увеличение массы тела, скопление жидкости в подкожной клетчатке и брюшной полости, застойные хрипы в лёгких и др. 2. У М. развилась гипергидратация. 3. Да, скопление жидкости в подкожной клетчатке, брюшной полости и в лёгких имееь общую причину – сердечную недостаточность. 4. К задержке в организме М. избытка ионов натрия и жидкости привело снижение сердечного выброса и нарушение почечного кровотока. Это активирует ренин–ангиотензин–альдостероновую систему и обеспечивает задержку, прежде всего в почках, Na+, а затем и воды. 5. Патогенез отёка у пациента М. включает следующие основные звенья: 1) Снижение сердечного выброса (левожелудочковая недостаточность) + венозный застой в почках (правожелудочковая недостаточность) увеличение выделения в кровь из почек ренина образование ангиотензина I и II увеличение в крови уровня альдостерона задержка Na+ гиперосмия крови усиление выделения АДГ задержка воды гиперволемия. Гиперволемия и связанное отчасти с этим падение концентрации белка в плазме крови (гемодилюция) вызывают перемещение жидкости (и Na+) во внеклеточное пространство. Этому способствует также повышение венозного давления. 2) Левожелудочковая недостаточность посткапиллярная гипертензия в малом круге повышение давления в микрососудах лёгких и их проницаемости скопление жидкости в паренхиме лёгких. 3) Правожелудочковая недостаточность венозный застой в печени дистрофия печени портальная гипертензия асцит. 6. Значение отёка для организма М. однозначно отрицательное, т.к. у него возрастает объём плазмы крови (олигоцитемическая гиперволемия). Это увеличивает нагрузку на поражённое сердце. Кроме того, отёк вызывает системные нарушения микроциркуляции (в экстраваскулярном звене); сдавливание тканей и лимфатических сосудов с развитием лимфатической недостаточности. 7. Препятствовать развитию отёка у М. можно путем исключения из его патогенеза нейроэндокринного звена (ренин – ангиотензин – албдостерон), способствующего задержке натрия. Для этого следует блокировать действие альдостерона на эпителий канальцев почки. Необходимо использовать также кардиотропные средства для восстановления контрактильных свойств миокарда. Задача 3. У пациента К. 22 лет, спустя 2 нед после перенесённой в тяжёлой форме скарлатины, появились жалобы на головные боли, боли в области поясницы, одышку, сердцебиение. За последнюю неделю она прибавила в весе 11,5 кг. При осмотре: лицо бледное, веки набухшие, глазные щели сужены. Голени и стопы пастозны. Границы сердца расширены, АД 180/100 мм рт.ст. Диурез резко снижен, в моче — эритроциты и белок. В крови повышен уровень антистрептококковых антител. Вопросы 1. Есть ли основания считать, что у К. возникло поражение почек? Если да, то каков возможный механизм этой патологии? 2. Что обусловливает возникшую гипергидратацию: резкое снижение выделительной функции почек или усиление механизмов активной задержки воды в организме? 3. Каковы механизмы развития данного типа отёка? Ответы 1. Да, у К. имеются признаки поражения почек. Об этом свидетельствуют значительное снижение диуреза, изменение состава мочи (наличие белка, эритроцитов), боли в области поясницы. Вероятно, речь идет о первичном иммуногенном поражении почек, при котором в качестве антигена может выступать антигентрансформированная под влиянием экзотоксина стрептококка ткань почек. По механизму развития это преимущественно цитотоксический тип аллергической реакции. 2. Гипергидратацию у М. обусловливает и то, и другое. Иммуногенное поражение почек сопровождается уменьшением числа нормально функционирующих клубочков и снижением площади фильтрации. Возникающее при воспалении ткани почек расстройство микроциркуляции и клубочкового кровотока приводит к активации ренинангиотензинальдостероновой системы. У пациента М. это проявляется усилением реабсорбции натрия и воды в почечных канальцах, а также повышением АД. 3. В условиях иммуногенного нефрита у пациента М. повреждены стенки микрососудов не только почек, но и других тканей (развивается диффузный капилляротоксикоз). Учитывая это, есть основания говорить, что в патогенезе нефритических отёков принимает участие и мембраногенный фактор. 3. Контроль и коррекция уровня усвоения материала модуля. 4. Заключение преподавателя. |
