Роль аномалий гена bcr-abl в развитии резистентности к терапии иматинибом у больных хроническим миелоидным лейкозом
Скачать 337.71 Kb.
|
Влияние амплификации киназного домена гена BCR-ABL на развитие резистентности у пациентов с ХМЛ к терапии иматинибом. Для определения роли амплификации гена BCR-ABL в развитии резистентности к терапии иматинибом у больных ХМЛ проведено FISH исследование с ДНК зондом к слитному гену BCR-ABL у 175 больных ХМЛ (80 мужчин, 95 женщин). Из них в хронической фазе находились 130 пациентов, в фазе акселерации – 45 пациентов. По результатам стандартного цитогенетического исследования клеток костного мозга, критериям оптимального ответа (Baccarani M. Et al, 2009) соответствовали 36 человек (21%), критериям субоптимального ответа – 15 человек (9%), критериям характеризующим отсутствие ответа – 124 (70%). В результате проведенного исследования в группах пациентов с оптимальным и субоптимальным ответами на терапию иматинибом дополнительные копии гена BCR-ABL не были обнаружены ни в одном случае. Напротив, в группе резистентных пациентов амплификация гена BCR-ABL выявлена у 45 из 124 человек (36,3%). Сопоставление групп пациентов с обнаруженными дополнительными копиями гена BCR-ABL и без амплификации гена BCR-ABL показало, что они достоверно не различаются по возрасту, полу, длительности наблюдения, предшествующей назначению иматиниба терапии, медиане длительности терапии иматинибом, медиане назначенной дозы иматиниба. Однако, обнаружены достоверные различия по продолжительности периода от постановки диагноза до назначения терапии иматинибом у больных ХМЛ с обнаруженной амплификацией BCR-ABL и без таковой. Так, в первой из указанных групп медиана длительности составила 13,2 (0-128) мес., тогда как во второй группе – 4,6 (0-110) мес. (р=0,007572). Таким образом, раннее назначение терапии иматинибом достоверно снижает вероятность развития амплификации гена BCR-ABL. В группе резистентных больных ХМЛ (124 человека), у находящихся в хронической фазе заболевания, дополнительные копии гена BCR-ABL обнаружены в 21 случае из 70 (30%), у больных ХМЛ в фазе акселерации – в 24 случаях из 54 (36,4%). Выявленные различия статистически достоверны (p=0,0246) (рис.16). Таким образом, как и в случае с мутациями киназного домена BCR-ABL, прогрессия заболевания сопровождается в увеличением частоты амплификации гена BCR-ABL.  Рис. 8. Частота амплификации гена BCR-ABL в клетках костного мозга в зависимости от фазы ХМЛ (N=124, p=0,0246). Из 124 резистентных пациентов рефрактерных к терапии иматинибом оказалось 87 больных ХМЛ, вторично резистентных – 37. Среди 87 пациентов с первичной резистентностью (рефрактерностью) амплификация гена BCR-ABL обнаружена у 32 больных (36,8%). Из 37 пациентов с вторичной резистентностью, дополнительные копии гена BCR-ABL выявлены у 13 (35,18%). Выявленное различие по частоте встречаемости амплификации внутри группы резистентных больных ХМЛ статистически недостоверно (p=0,8471). Интересно, что в отличие от мутаций гена BCR-ABL, зависимость частоты обнаружения амплификации гена BCR-ABL от типа резистентности не обнаружена (таб.8)  Рис. 9. Частота обнаружения амплификаций гена BCR-ABL в зависимости от типа резистентности (N=124, p=0,8471) Количество дополнительных слитных сигналов в опухолевых клетках костного мозга в изученных случаях ХМЛ колебалось от 1 до 7 (рис.9). В некоторых случаях амплификация гена BCR-ABL сочеталась с дополнительными хромосомными аберрациями затрагивающими локусы генов ABL1 и BCR .  Рис. 10. FISH c ДНК зондом к слитному гену BCR-ABL. Вариации количества дополнительных копи BCR-ABL а. nuc ish(ABL1×4),(BCR×4), (ABL1conBCR ×3). б. nuc ish(ABL1×10),(BCR×10),(ABL1conBCR×8). в. nuc ish (ABL1×4), (BCR×4) (ABL1conBCR×2)[68/200]. В каждом изученном случае ХМЛ с амплификацией гена BCR-ABL, резистентного к терапии иматинибом, доля опухолевых клеток, несущих дополнительные копии гена BCR-ABL, варьировала от 1% до 78% среди всех клеток костного мозга. Среднее значение величины клона клеток с амплификацией в группе рефрактерных пациентов составило 14,06%, у вторично резистентных больных – 16,75% (p=0.3994). Анализ размера опухолевого клона с амплификацией гена BCR-ABL в динамике терапии иматинибом показал, что размер клона клеток с амплификацией гена BCR-ABL находится в обратной зависимости от частоты его встречаемости (случаи ХМЛ с амплификацией гена BCR-ABL в небольшом количестве клеток костного мозга встречались гораздо чаще, чем случаи ХМЛ с большим количеством клеток костного мозга с амплификацией) (рис. 10) . У ряда пациентов (6 человек) при проведении первого контрольного исследования (6 мес.) обнаружены ядра, содержащие дополнительные копии гена BCR-ABL. При этом отмечена значительная величина клона с амплификацией (среднее значение 24,3%, минимум 10%, максимум – 67%), обнаруженная у данных пациентов. Все пациенты в дальнейшем оказались абсолютно рефрактерны к проводимой терапии ХМЛ иматинибом.  Рис. 11. Частота наблюдений различных по величине клонов опухолевых клеток содержащих дополнительные копии гена BCR-ABL Подобной картины не наблюдалось у других пациентов, проанализированных методом FISH в другие мониторинговые сроки (12, 18, 24 мес. и т.д.). В случае обнаружения дополнительных копий гена BCR-ABL при проведении последующих контрольных исследований (на 12, 18, 24 мес.) отмечена значительно меньшая презентированнось этих клонов. Однако с каждым последующим контролем средний размер его увеличивался (рис. 11). Для оценки влияния появления клонов клеток с дополнительными копиями гена BCR-ABL проведен расчет кумулятивной вероятности достижения БЦгО, ПЦгО и БМО в зависимости от наличия амплификации. В группе больных ХМЛ с амплификацией вероятность достижения большого цитогенетического ответа (БЦгО) на 60 месяцев терапии иматинибом составила 58,6%, тогда как в группе больных без амплификации - 89,0% (p<0,00001).  Рис. 12. Динамика изменения среднего значения величины клона клеток, содержащего дополнительные копии гена BCR-ABL в зависимости от срока мониторингового наблюдения. Также наличие амплификации гена BCR-ABL достоверно снижает вероятность достижения полного цитогенетического ответа (ПЦгО) до 31,6% (в группе пациентов без амплификации вероятность ПЦгО на 60 месяцев терапии равна 63,8%, p<0.00001) и большого молекулярного ответа (БМО) до 16,9% (в группе больных без амплификации - 67,0%, p<0.00001) (рис. 12).  Рис.13. Вероятность (кумулятивная) достижения ПЦгО и БМО при наличии амплификации гена BCR-ABL на 60мес. наблюдения. Зеленая линия – пациенты с амплификацией гена BCR-ABL. Таким образом, в группе пациентов, у которых при проведении молекулярно-цитогенетического (FISH) исследования в ядрах клеток костного мозга обнаружены дополнительные копии гена BCR-ABL (амплификация BCR-ABL) достоверно снижена вероятность достижения большого и полного цитогенетического, а также большого молекулярного ответов. Для поиска связи между значениями величины опухолевого клона с амплификацией гена BCR-ABL и вероятностью достижения полного цитогенетического и большого молекулярного ответов на терапию ХМЛ иматинибом все пациенты с амплификацией распределены на 4 квартиля. Первый квартиль (Q1) включал 25% пациентов с наименьшими значениями величины клона опухолевых клеток с амплификацией; квартили Q2 и Q3 включали по 25% пациентов со значениями меньше и больше медианы соответственно; четвертый квартиль (Q4) включал 25% пациентов с наибольшими значениями величины клона опухолевых клеток с амплификацией. Данные, касающиеся 50% пациентов Q1-Q2 и 50% пациентов Q3-Q4 объединены в две группы. Для стратификации данных использованы группы Q1-Q2 (группа пациентов с размером опухолевого клона с амплификацией 1-6%), и Q3-Q4 (группа пациентов с размером опухолевого клона с амплификацией 7-72%). Метод Каплан-Мейер не выявил статистически значимые различия между группами Q1-Q2 и Q3-Q4 по вероятности достижения ПЦгО (р=0.86454) и БМО (р=0.66071) (рис. 13).  Рис. 14. Вероятность (кумулятивная) достижения ПЦгО и БМО в зависимости от величины клона с амплификацией гена BCR-ABL. Таким образом, размер клона с amp(BCR-ABL) не влияет на вероятность достижения полного цитогенетического и большого молекулярного ответов. Выявление даже единичных опухолевых клеток с амплификацией гена BCR-ABL обладает неблагоприятным прогностическим значением и требует модификации терапии ХМЛ. Оценка значения аномалий гена BCR-ABL в комплексе демографических и клинико-лабораторных данных в развитии резистентности к терапии иматинибом методом дискриминантного анализа. С целью оценки уровня влияния некоторых клинико-лабораторных факторов, включая мутации гена BCR-ABL и его амплификацию, на вероятность возникновения неудач терапии ХМЛ иматинибом и выделения признаков, в той или иной степени ответственных за различия между группами пациентов, проведен дискриминантный анализ ряда статистических данных. Определены и выделены группы пациентов а) не достигших ответа (рефраткерность) на терапию иматинибом, б) утративших ответ (вторичная резистентность), а также в) достигших цитогенетического ответа на конец наблюдения. Оценивалось влияние таких факторов как: пол, возраст, регион проживания, скорость достижения цитогенетического ответа при терапии ХМЛ иматинибом (для этого определялась глубина цитогенетического ответа на 6 месяцев терапии иматинибом), наличие перерывов в приеме иматиниба, фаза ХМЛ на момент начала терапии иматинибом, наличие мутаций гена BCR-ABL, наличие амплификаций гена BCR-ABL, величина опухолевого клона имеющего amp(BCR-ABL)  Рис. 15. Дискриминантный анализ: определение признаков в наибольшей степени ответственных за различие между группами пациентов: а) не достигших ПЦгО (рефрактерность); б) потерявших БЦгО (вторичная резистентность); в) достигших ПЦгО Дискриминантный анализ показал (рис. 14), что разделение неполное и группы перекрываются, это может свидетельствовать о том, что перечислены и учтены далеко не все факторы, приводящие к неудачам терапии. Более четко разделены группы а) пациентов достигших ПЦгО и б) рефрактерных к проводимой терапии. Хуже отображена группа рецидивировавших пациентов, т.е. вторично резистентных. Данное обстоятельство свидетельствует о том, что группа пациентов достигших, но утративших ответ, более разнородна по признакам и причинам, вызвавшим рецидив заболевания, и выбранных факторов не достаточно для четкой дискриминации группы. С другой стороны, для данной группы, в определенной мере, все же характерны те же признаки, что свойственны и другим группам пациентов: как достигшим ПЦгО, так и пациентам с рефрактерностью к проводимой терапии. И указанные причины все же в определенной мере оказывают влияние на формирование группы вторично резистентных пациентов. Результаты проведенного дискриминантного анализа дискриминантного анализа показали, что на достижение ответа при терапии ХМЛ иматинибом, а также на возникновение вторичной резистентности наибольшее влияние оказывают такие факторы как (табл. 4): глубина цитогенетического ответа на 6 месяцев терапии иматинибом (p=0,000000), наличие мутаций гена BCR-ABL (p=0,000000), наличие амплификаций BCR-ABL (p=0,000025), перерывы в терапии иматинибом (p=0,009103) и фаза ХМЛ на начало терапии иматинибом (p=0,041970). Такие факторы как пол, возраст, предлеченность не влияют на вероятность получения оптимального ответа на терапию иматинибом. Также определено, что величина клона с amp(BCR-ABL) не оказывает влияния на распределение пациентов между группами пациентов с оптимальным ответом, рефрактерных и вторично резистентных. Таблица 4. Результаты анализа дискриминантных функций (p<0.00001)
Для комплексного анализа подтверждения роли мутаций и амплификаций BCR-ABL оценена вероятность достижения ПЦгО в группах пациентов резистентных к терапии иматинибом a) с мутациями киназного домена гена BCR-ABL, б) дополнительными копиями гена BCR-ABL, в) резистентных пациентов без аномалий BCR-ABL, г) пациенты с оптимальным ответом на терапию иматинибом (на 6 месяцев). Через 12-18 месяцев после начала терапии иматинибом в группе пациентов резистентных к терапии ХМЛ без аномалий гена BCR-ABL вероятность достижения цитогенетического и молекулярного ответов достоверно превышает аналогичный показатель в группах резистентных пациентов с мутациями и амплификацией BCR-ABL. После 5 лет терапии данный показатель приближается к таковому у группы пациентов с оптимальным ответом, становясь в случае полного цитогенетического ответа статистически неразличимым (рис. 15).  Рис. 16. Вероятность достижения ПЦгО (а) и БМО (б) в зависимости от наличия мутаций и амплификации гена BCR-ABL ВЫВОДЫ
|
Похожие:
 | Роль дисфункции эндотелия в развитии поражения почек у больных с... Работа выполнена на кафедре терапии медицинского факультета Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального... | | Темы рефератов для поступающих в аспирантуру по направленности «Онкология» Методы лучевой терапии злокачественных опухолей. Подготовка больных к лучевой терапии |
| Гбоу впо первый мгму им. И. М. Сеченова кафедра поликлинической терапии... Хроническая обструктивная болезнь легких (хобл). Роль участкового терапевта в тактике ведения больных с данной патологией | | Гбоу впо первый мгму им. И. М. Сеченова кафедра поликлинической терапии... Хроническая обструктивная болезнь легких (хобл). Роль участкового терапевта в тактике ведения больных с данной патологией |
| Патентам и товарным знакам (19) О л. Цитофлавин препарат патогенетической терапии туберкулеза легких // Врач. 2007. 10. С. 43-46. Бельских а. Н. Применение антиоксиданта... | | Исследование уровня эритроцитов в крови Стандарт медицинской помощи больным хроническиМ гепатитом в, ХроническиМ гепатитом с |
| Индивидуально-психологические особенности личности больных хроническим... Специальность: 19. 00. 01 – «Общая психология, психология личности, история психологии» (психологические науки) |  | Фармакогенетическое значение полиморфизмов гена β2-адренергического... Работа выполнена в гбоу впо первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздрава России |
| Клинико-инструментальная и психологическая характеристика больных... Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский Государственный... | | Изучение гена d-глюкуронил С5-эпимеразы как возможного гена-супрессора опухолевого роста Работа выполнена в гу научно-исследовательском институте молекулярной биологии и биофизики со рамн (Новосибирск, Россия) |
| Реферат по проекту рнп 2 4186 Отчет 55 с., 8 ч., 15 рис., 2 табл., 124 источников, 1 прил Ортологи гена sbr имеются у всех исследованных на этот предмет эукариот. Мутантные аллели гена | | Изменения различных классов протеаз и ингибиторов протеаз как возможных... Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте физиологии Сибирского отделения Российской академии... |
| Продукция оксида азота мононуклеарами крови у больных лекарственно-чувствительным... У больных лекарственно-устойчивым тл до и после проведения курса интенсивного лечения секреция no• моноцитами крови снижалась и увеличивалась... | | Исследование роли гена орнитинаминотрансферазы в развитии и стрессоустойчивости растений ... |
| Материалы xi-й международной конференции Результаты лечения больных рассеянным склерозом с нарушенными зрительными функциями методами биорезонансной терапии | | Дополнительная образовательная программа «Исследователи природы»... А наличие живого уголка, обеспечивает постоянное общение с животными, что играет огромную роль в их психо эмоциональном развитии,... |
