Скачать 249.07 Kb.
|
На правах рукописи КОЛОМЕЕЦ ЕЛЕНА ВИТАЛЬЕВНА БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ: ЧАСТОТА, ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ, МАТЕРИНСКИЕ И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ 14.01. 01 – Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Орловский государственный университет» Министерства образования и науки Российской Федерации, медицинский институт. Научный руководитель Доктор медицинских наук, профессор Римма Николаевна Степанова Официальные оппоненты: Зуев Владимир Михайлович – Лауреат премии Правительства Российской Федерации в области науки и техники, доктор медицинских наук, профессор, ООО клиника «ЛМС», главный специалист по акушерству и гинекологии. Шалина Раиса Ивановна – доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинского университет имени Н.И.Пирогова», Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, профессор кафедры акушерства и гинекологии. Ведущее учреждение: ФГОУ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области. Защита состоится «» октября 2012г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 (127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1), созданного на базе ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства зравоохранения и социального развития России. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова» Министерства зравоохранения и социального развития России. (127206, г.Москва, ул. Вучетича, д.10а) Автореферат разослан « » 2012г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор М.М. Умаханова ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Начало третьего тысячелетия в России омрачилось галопирующей депопуляцией из-за существенного снижения рождаемости. Неблагоприятная демографическая ситуация в стране усугубляется ухудшением показателей репродуктивного здоровья нации. В национальном проекте «Здоровье» 2006 года отмечается 82% возрастание числа фатальных осложнений беременности, родов, послеродового и перинатального периодов, экстрагенитальных и гинекологических заболеваний. Известно, что ежегодно в мире для 590 тысяч матерей осложнения беременности и родов оказываются смертельными, так же как каждую минуту погибают 8 новорожденных вследствие тяжелых осложнений гестационного процесса у их матерей. Субоптимальные материнские и перинатальные исходы в значительном числе случаев ассоциируются с послеродовыми инфекционно-воспалительными осложнениями и неонатальным сепсисом, а 15 % материнской смертности прямо связано с послеродовым сепсисом. Установлено, что показатель уровня материнской смертности от пуэрперального сепсиса неуклонно возрастает, а темпы снижения смертности матерей от септических осложнений в последние годы резко замедлились (ВОЗ 1999; В.Е.Радзинский, 2004). Одной из многих предрасполагающих к развитию послеродового сепсиса причин, считаются воспалительные заболевания половых органов, ведущие к возрастанию уровня неблагоприятных перинатальных исходов, при которых рождаются больные недоношенные дети. В России потери новорожденных с экстремально низкой массой тела составляют 73%, при этом, отвествтвенность за 40% случаев преждевременных родов возлагается на восходящую из шейки матки инфекцию; 37% новорожденных имеют признаки внутриутробной инфекции; мертворождение достигает 15-17%; в 4-5 раз учащается послеродовый эндометрит; у 16% родильниц возникают отсроченные осложнения кесарева сечения, в т.ч. тазовый абсцесс; у 14% рожениц псевдоэрозия шейки матки способствовала ее разрыву (О. Азарова и др. 2002; В.М.Сидельникова, 2002; В. Радзинский и др. 2006; Z. Cohen et al. 1991). В связи с существенным в настоящее время расширением показаний к кесареву сечению, а в некоторых случаях оперативное родоразрешение выполняют по желанию женщины, возросла до 20% гибель матерей от послеоперационных септических осложнений (В.Е. Радзинский, 2004; Л.П.Тарасова и соавт. 2005; Е.А. Чернуха, 2002; J.Lavine, 2005). Таким образом, осложнения деторождения ответственны за большую часть МС, но реальная информация об уровне серьезной материнской заболеваемости в стране остается неизвестной. До настоящего времени не установлена частота материнской и перинатальной заболеваемости, ассоциированной с гинекологическими воспалительными заболеваниями, в том числе с инфекциями, передаваемыми половым путем. Между тем, исследования, выполненные под эгидой ВОЗ, показали 4 - 10- кратное возрастание уровня пуэрперальных инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с цервицитом (ВОЗ, 1998). Сегодня пристальное внимание исследователей также привлечено к проблеме онкозаболеваний у беременных женщин. Среди них неуклонно растет частота распространения рака шейки матки. Сводная статистика за последние 50 лет сообщает о 4699 беременных, у которых был диагностирован рак шейки матки (Е.В.Бахидзе, 2004). Вместе с тем, по-прежнему отсутствует консенсус относительно допустимости биопсии и лечения заболеваний шейки матки у беременных женщин. Отечественные авторы рекомендуют выполнять прицельную биопсию лишь при подозрении на инвазивный процесс; после исключения инвазивного рака все диагностические и терапевтические мероприятия выполняются через 2 месяца после родов (И.А.Аполихина, 2010, В.И. Краснопольский и соавт. 2006; А.Ф. Урманчеева, 2008). Согласно Приказа МЗ РФ №426 от 1999г., в женских консультациях страны функционирует кабинет патологии шейки матки для оказания специализированной помощи больным женщинам, но беременных предписания приказа не коснулись, т.к. согласно устоявшемуся среди практикующих врачей мнению, диагностику и лечение патологии шейки матки следует осуществлять лишь после завершения беременности из-за опасений спровоцировать инструментальными исследованиями выкидыш. Более того, при позднем первом визите беременной в консультацию, когда дно матки определяется выше лона, шейку матки не осматривают даже в зеркалах. Таким образом, гинекологические заболевания у беременных, и в первую очередь патология шейки матки, чреваты серьезнейшими осложнениями гестационного процесса вплоть до гибели матери, плода и новорожденного от септических осложнений. В некотором числе случаев плохие материнские и перинатальные исходы ассоциируются с онкопатологией шейки матки. Вместе с тем, оптимизировать исходы беременности, родов, послеродоваого и неонатального периодов вполне возможно прогнозированием, адекватной своевременной и современной диагностикой, лечением и предупреждением осложнений гестации превентивными технологиями, начиная с ранних сроков беременности оздоравливать шейку матки и нижний отдел генитального тракта. Цель исследования состояла в изучении частоты заболеваний шейки матки среди беременных женщин, выявлении их связи с неблагоприятными исходами гестации, в разработке тактики диагностических и лечебных мероприятий у беременных женщин с заболеваниями шейки матки и оценки её эффективности. Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи: 1. Определить сравнительную частоту распространения заболеваний ШМ среди беременных и небеременных женщин. 2. Изучить частоту и структуру воспалительных заболеваний нижнего отдела полового тракта в гестационном периоде, в том числе обусловленных ИППП. 3. Выявить связь заболеваний шейки матки с осложненным течением беременности, родов, пуэрперального и перинатального периодов. 4. Разработать тактику диагностических и лечебных мероприятий у беременных женщин с заболеваниями ШМ и оценить её эффективность. 5. Показать влияние разработанных технологий на осложнения гестационного процесса и материнские и перинатальные исходы. Научная новизна исследования В результате исследований, проведенных на современном методическом уровне в кабинете патологии ШМ женской консультации, получены новые данные относительно диагностических подходов, терапии, профилактики заболеваний ШМ у беременных женщин. Впервые проведено комплексное исследование состояния нижнего отдела полового тракта у беременных женщин путем динамического цитологического, кольпоскопического, ПЦР обследования, а также выполнены инвазивные методы диагностики и лечения доброкачественных заболеваний, предрака и рака ШМ. Впервые при определении сравнительной частоты распространения гинекологических заболеваний у беременных и небеременных женщин установлена высокая частота заболеваний ШМ у беременных. Доказано существование связи патологии ШМ с осложнениями беременности, родового акта, пуэрперального и неонатального периодов. Установлено влияние гестационного процесса на прогрессирование течения интраэпителиальных поражений и цервикального рака. Показана эффективность разработанной стратегии оптимизации материнских и перинатальных исходов при гинекологических заболеваниях в период гестации. Обоснована целесообразность динамического цитологического, кольпоскопического скрининга всех беременных женщин. Доказана необходимость качаственного и количественного ВПЧ скрининга у беременных женщин с интраэпителиальными поражениями. Доказана необходимость диагностической биопсии и адекватного лечения патологии ШМ, начиная с ранних сроков гестации. Практическая значимость работы Показано, что беременные страдают заболеваниями ШМ не реже небеременных женщин. Доказано значительное распространение среди беременных по сравнению с небеременными женщинами воспалительных заболеваний ШМ с достоверным превалированием интраэпителиальных поражений, ассоциированных с онкогенными типами ВПЧ. Выявлена существенная связь заболеваний ШМ с учащением осложнений беременности, родов, послеродового и неонатального периодов. Доказано влияние гестационного процесса на прогрессирующее течение интраэпителиальных поражений и цервикального рака. Разработанная технология диагностики и лечения заболевний ШМ у беременных женщин оптимизировала материнские и перинатальные исходы, способствовала своевременной диагностике и профилактике CIN и цервикального рака. Доказана необходимость динамического цитологического, кольпоскопического, ВПЧ мониторинга у беременных женщин интраэпителиальными поражениями ШМ. Доказана необходимость и отсутствие негативного воздействия для течения беременности инвазивных методов диагностики и лечения с целью профилактики H –SIL и цервикального рака. Основные положения, выносимые на защиту
Личный вклад соискателя состоит в : работе с научной литературой, в т.ч. переводы с английского языка, в наборе клинического материала (беременные и небеременные женщины с гинекологическими заболеваниями, последующий диагностический скрининг и лечение, их новорожденные дети); анализе результатов исследования, в статистической обработке полученных данных; в литературном оформлении диссертации. Внедрение результатов исследования Полученные результаты внедрены в практику работы женских консультаций №№1, 2 МЛПУЗ «Родильный дом» г.Орла, женской консультации Центра планирования семьи Орловского Областного родильного дома; включены в курс лекций по акушерству и гинекологии медицинского института Орловского государственного университета; используются для профессиональной подготовки фельдшеров-акушерок; доклады на заседаниях областного Научного общества акушеров-гинекологов (март 2009г., апрель 2010г.). Публикации. По результатам исследований опубликовано 12 научных трудов в журналах и сборниках, в т.ч. 4 в рекомендованных ВАК журналах. По материалам диссертации изданы: пособие для врачей и студентов медицинского вуза (2003 г) «Фоновые и предраковые заболевания шейки матки: факторы риска, классификация, диагностика»; информационное письмо «Диагностика и хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности у беременных женщин» (2004г.). Апробация работы. Основные положения доложены и обсуждены на заседании кафедры акушерства и гинекологии и на заседании Проблемной комиссии медицинского института Орловского государственного университета. Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы; изложена на 167 страницах печатного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 36 рисунками. Библиографический указатель включает 499 источников, из них 359 отечественных и 140 иностранных авторов. Собственные исследования Материалы и методы исследования Работа является клинико-эпидемиологическим проспективным исследованием 879 беременных, рожениц, родильниц; 879 новорожденных и 1200 небеременных женщин репродуктивного возраста (19-49 лет). При исследовании пользовались общеклиническими и специальными методами исследования, включавшими бактериоскопическое, бактериологическое исследование содержимого уретры, цервикального канала, влагалища; цитологическое (ПАП-тест), качественную и количественную полимеразную цепную реакцию; динамическое кольпоскопическое и гистологическое исследование биоптатов из патологического очага шейки матки, а также рh-метрия и аминный тест влагалищного содержимого; сонографическая фетометрия и допплерометрическое исследование. Полученные результаты обработаны методами вариационной статистики, различия считали достоверными при р <0,05. При изучении частоты гинекологических заболеваний у беременных и их влияния на состояние репродуктивной функции обращали внимание на возраст женщины, занятость, наличие экстрагенитальных заболеваний в прошлом и в настоящее время; нарушения менструальной функции; акушерский и гинекологический анамнез, течение и осложнения настоящей беременности, родов и послеродового периода; материнские и пери- неонатальные исходы. Для идентификации вида инфекционного агента обследованы 602 беременные с диагностированными заболеваниями нижнего отдела полового тракта. С целью выявления фоновых, предраковых заболеваний и рака шейки матки всем беременных были выполнены 2083 кольпоскопических исследования, в том числе 602 беременным с патологией шейки матки расширенная кольпоскопия проводилась трижды в целях контроля результатов лечения. Всего было произведено 2083 кольпоскопических исследований. Для определения эффективности лечения гинекологической патологии и связи последней с неблагоприятными материнскими и перинатальными исходами, женщин разделили на 2 группы: в 1-ю вошли 392 женщины, получавшие лечение во время настоящей беременности, во 2-ю – 210 беременных, которые по тем или иным причинам лечение не получали. У 16 беременных, подозрительных на наличие дисплазии ШМ (Pap-smear test III-IV-V типа) и неудовлетворительной кольпоскопии, была выполнена ножевая биопсия с последующим патогистологическим исследованием в сроки 8-10 недель. Основанием для проведения биопсии явилось: у 9 женщин ПАП-тестом выявлена прогрессия CIN I L-SIL в CIN II H-SIL c увеличением вирусной нагрузки ВПЧ до 8,3×105 – 10,9×105 КОП; гистологически у 3-х выявлен рак, из них - 2 случая рак in situ и 1 случай инвазивного рака II-III стадии распространения; у 7 женщин - пргрессирующие кондиломы ШМ (кольпоскопически – папиллярный УБЭ, грубые ПМ, грубая пунктация, СОС в виде петель, спиралей) с нарастанием титра вирусной нагрузки, усиления пролиферативной активности эпителия. Посттравматическую истмико-цервикальную недостаточность (старый разрыв шейки матки) диагностировали у 165 беременных женщин, им в последующем выполнена хирургическая коррекция в 12-14 недель гестации. Эффективность мероприятий по своевременной диагностике и лечению гинекологических заболеваний нижнего отдела полового тракта у беременных, определяли сравнительной оценкой уровня осложнений беременности и родов, пери-неонатальных исходов у женщин с лечением и без него. Результаты исследования. Анализ полученных результатов выявил высокую частоту экстрагенитальных заболеваний у беременных женщин. Индекс соматической патологии составил 1,2. Среди экстрагенитальных заболеваний у них наиболее часто встречались: воспалительная патология ротоносоглотки (хронический тонзиллит, гингивит, кариес) – у 96,3 %, заболевания сердечно-сосудистой системы, особенно гипертоническая болезнь – у 45,5 %, хронические воспалительные заболевания дыхательных путей (хронический бронхит, пневмония) – у 25,4 %, хронические заболевания мочевыводящих путей – у 45,5 %. Не лучшим образом выглядит статистика гинекологических заболеваний. Как следует из рис. 1, две трети беременных женщин, вынашивая беременность, страдали заболеваниями шейки матки; у них достоверно чаще выявлялись воспалительные заболевания (цервицит), а также папиллома; у половины из них цервициту сопутствовали кольпит, бактериальный вагиноз, хронический пиелонефрит. Подобное сочетание заболеваний инфекционно-воспалительного генеза подтверждает справедливость замечания С.И. Роговской и В.Н. Прилепской (2006) о том, что практически при любой вагинальной инфекции в воспалительный процесс вовлекается шейка матки и под термином «кольпит» подразумевается воспаление слизистой влагалища в сочетании с цервицитом. Рис. 1. Частота заболеваний шейки матки среди беременных женщин Как видно из рис. 2, у беременных с заболеваниями нижнего отдела полового тракта, происходят существенные качественные и количественные изменения вагинальной микрофлоры. При этом у 81,4 % женщин биотоп влагалища характеризуется ассоциациями микробов, в которых доминируют грибы рода Candida (94 %), Mycoplasma/ureaplasma (65,1%), HPV (20,4%),Chlamidia trachomatis (17,2 %); моноинфекция присутствует у 18,6 % беременных женщин; бактериальный вагиноз обнаружен у 39,8 % . Рис.2. Спектр микроорганизмов из соскоба эндоцервикса у беременных с патологией шейки матки и здоровой шейкой матки. В спектре микроорганизмов, идентифицированных из шейки матки, превалировали возбудители неспецифического (эпидермальный и золотистый стафилококки, кишечная палочка, стрептококк) и специфического воспаления (грибы, уреа/микоплазмы, вирусы папилломы человека, хламидии, вирус простого герпеса); 16,6 % беременных, не имевших клинических симптомов воспалительных заболеваний шейки матки, были носителями инфекций. На рис. 3 представлены результаты изучения материнских исходов гестации. Установлено, что заболевания нижнего отдела полового тракта воспалительной этиологии существенно отягощают течение беременности (угрожающий выкидыш, преждевременные роды; предлежание плаценты) и родового акта (несвоевременное излитие вод, аномалии родовой деятельности, пороки плацентации); в послеродовом периоде в 3 раза учащаются случаи субинволюции матки и в 1,5 раза - лохиометры; срочными родами при патологии шейки матки завершились всего 87,7 % беременностей, а частота преждевременных родов оказалась в 3 раза выше таковой при здоровой шейке матки. Мертворождение, ранняя неонатальная, перинатальная смерть, врожденные инфекционные заболевания новорожденных (конъюнктивит, омфалит, пузырчатка), врожденные пороки развития встречались только в группе детей, рожденных женщинами с заболеваниями шейки матки (3,2 %). Кроме того, в этой группе отмечены 9 случаев мертворождения, 3 случая ранней неонатальной смерти и 12 – перинатальной смерти, а также синдром задержки внутриутробного роста; его частота в 3,2 раза выше, чем в группе детей, рожденных матерями со здоровой шейкой матки (р<0,05). Рис.3. Сравнение материнских исходов при здоровой и патологически измененной шейке матки. Оптимизирующий исходы беременности, родов, послеродового периода эффект оздоровления нижнего отдела гениталий матери существенно снизил частоту осложнений гестации как это представлено на рис. 4 и 5. Влияние санации оценивали сравнением исходов в 1-й (леченные) и 2-й (нелеченные) группах матерей. Как видно, санация нижнего отдела полового тракта существенно улучшает течение беременности, родов, послеродового периода. При этом в группе санированных женщин достоверно реже беременность осложнялась ранним токсикозом, поздним гестозом, угрожающим выкидышем, несвоевременным излитием околоплодных вод. После оздоровления шейки матки в 3 раза снизилась частота самопроизвольного выкидыша и 2,3 раза – преждевременных родов, в 2,7 раза - аномалий родовой деятельности, в 5 раз – хориоамнионита, в 3,5 раза – гипотонического кровотечения; в 2,8 раза снизилась частота акушерской травмы; метроэндометрит осложнил пуэрперальный период у 2,4 раза меньшего числа родильниц 1-й группы, по сравнению со 2-й. Рис.4. Осложнения беременности у женщин с санированной и несанированной шейкой матки. Патология шейки матки, особенно в сочетании с воспалительными заболеваниями, существенно влияет на частоту развития пуэрперальных заболеваний. В 1-й группе женщин частота возникновения инфекционно-воспалительных осложнений оказалась существенно ниже, чем в группе сравнения: метроэндометрит развился у 1% женщин 1-й группы и у 2,4 % - родильниц 2-й группы (р<0,05); лохиометра – у 4,4 % родильниц 1-й группы и у 16,2 % - 2-й группы; лактостаз – у 5,9 % и 11,9 % женщин соответственно (р < 0,02) Рис.5. Осложнения родов и материнские исходы у женщин с санированной и не санированной шейкой матки. Таким образом, санация шейки матки во время беременности улучшает течение беременности, родов, послеродового периода. В случае старого разрава шейки матки, проявившегося во время беременности клинической картиной истмико-цервикальной недостаточности, последнюю корректировали временным циркулярным подслизистым швом. Благодаря подобной тактике у 165 женщин с посттравматической несостоятельностью шейки матки родились 96 % жизнеспособных детей, из них 79,2 % - доношенными. Как следует из рис. 6, санация нижнего отдела генитального тракта матери также сказывается на существенном снижении показателей перинатальной гибели плода, задержки внутриутробного роста и развития, инфекционной неонатальной заболеваемости. Так, перинатально погибли всего 0,5 % плодов матерей 1-й группы, тогда как в группе не леченных – 5,7% (р<0,05); мертворождение в 14 раз превысило показатель 1-й группы матерей, а перинатальная смерть – в 11,4 раза; недоношенных детей в группе санированных матерей оказалось в 2,2 раза меньше, чем у не лечившихся женщин. Благодаря оздоровлению шейки матки живыми родились больше детей, чем в группе не леченных матерей (96,4 % против 78,6%). Дети, родившиеся в асфиксии, в основном были рождены больными матерями, не подвергавшимися лечению по разным причинам. В 1-й группе матерей в 11,8 раза снизилась частота неонатальных инфекционных заболеваний; сократилось время пребывания матери и новорожденного в родильном доме: число детей от матерей 1-й группы, пребывавших в родильном доме свыше 5 суток и переведенных на 2-й этап выхаживания, оказалось в 7,6 раз меньше, чем во второй группе. Рис.6. Пери-неонатальные исходы у женщин с санированной и не санированной шейкой матки. Известно, что клинические симтомы рака шейки матки в виде кровотечения нередко трактуются акушерами как признак выкидыша и, опасаясь стимулировать сокращения матки, врач не осматривает шейку, а назначает сохраняющую беременность терапию. Вместе с тем, кровотечение может быть симптомом рака шейки матки. Для подтверждения безопасности биопсии, эффективности криоаблации патологического очага шейки матки у беременных 26 женщин с патологией ШМ подверглись хирургическому лечению, а именно криодеструкции и ДЭК. Криотерапия 23 пациенткам была осуществлена в I триместре гестации. Показаниями для криодеструкции явились: 10 – эктопия с АЗТ типа H-SIL, с нарастанием титра ВПЧ до 8,3×105 -10,9×105 КОП, 13 – по поводу прогрессирующего кондиломатоза ШМ (микропапиллярный УБЭ, грубая пунктация, грубые ПМ, усиление пролиферативной активности эпителия), из них 6 – CIN I, L-SIL с нарастанием титра ВПЧ в динамике. 26 пациенток; у 16 больных осуществлена прицельная биопсия; у 9 женщин выявлена CIN I-II, у 3-х – плоскоклеточный и железистый рак; у 7 больных – признаки ВПЧ-поражения. В 6-8 недель гестации 23 женщинам осуществлена криодеструкция патологического очага. После лечения у всех 23 пациенток беременность протекала гладко и завершилась своевременными родами без осложнений. Таким образом, гинекологическими заболеваниями страдает не меньше беременных, чем небеременных женщин репродуктивного возраста, при этом чаще всего – патологией шейки матки воспалительного генеза. В биотопе влагалища и эндоцервикса беременных пациенток доминируют грибы рода Candida, HPV, а также возбудители неспецифического воспаления. Показано, что своевременная диагностика заболеваний нижнего отдела полового тракта (в особенности шейки матки) и оздоровление гениталий во время беременности, начиная с первого раннего визита в женскую консультацию, оптимизирует материнские исходы: течение беременности реже отягощается гестозом, угрожающими выкидышем и преждевременными родами, дородовым излитием вод; в разы снижается частота хориоамнионита, аномалий родовой деятельности, гипотонического кровотечения, акушерской травмы, метроэндометрита; в 6 раз снижается частота кесарева сечения по сравнению с нелечившимися матерями. Кроме оптимизации материнского исхода, санация шейки матки существенно снижает показатели перинатальной гибели плода, нарушений внутриутробного роста и развития, инфекционной неонатальной заболеваемости, тогда как в отсутствие лечения рождается в 10 раз больше детей с симптомами внутриутробной инфекции. Учитывая отсутствие консенсуса относительно необходимости выполнения у беременной с подозрением на онкопатологию ножевой биопсии и криоаблации патологического очага, выполнены ножевая биопсия и криовоздействие 23 женщинам с эктопией, папилломой, CIN шейки матки. У всех оперированных пациенток беременность протекала гладко, завершилась рождением в срок живых, здоровых детей. В заключение следует отметить, что в исследовании применялись современные методы диагностики и лечения беременных пациенток с гинекологическими заболеваниями нижнего отдела полового тракта. Так как превалировала патология воспалительного генеза, применение комплекса современных препаратов антибактериального, антипротозойного, антимикотического, противовирусного и иммуномодулирующего действия, а также криотерапии и временной хирургической коррекцию посттравматической несостоятельности шейки матки оптимизировало материнские и пери-неонатальные исходы. В результате исследования установлено, что использование инвазивной диагностики и криотерапии в раннюю беременность не оказывает негативного воздействия на течение беременности, родов, плод и здоровье новорожденного и вместе с тем способствует выявлению рака шейки матки (у 3-х беременных во II триместре был диагностирован плоскоклеточный и железистый рак I-II ст.). Выводы:
Существенно улучшаются пери-неонатальные исходы: живыми родились на 17,8 % больше детей, чем у нелеченных матерей; мертворождение снижается в 11 раз, перинатальная смерть – в 11,4 раза; частота неонатальных инфекционных заболеваний в – 11,8 раза; СВЗР – в 5 раз; существенно снижается пребывание в роддоме свыше 5 суток – 1,5 % против 14,3 %. 7. Диагностическая прицельная биопсия с последующим гистологическим исследованием биоптата, криодеструкция патологического очага не оказала негативного воздействия на течение беременности, плод и здоровье новорожденного: все беременности у подвергшихся биопсии и криоаблации женщин протекали гладко и завершились рождением живых здоровых детей, тогда, как тактика невмешательства способствовала запоздалой диагностике рака ШМ. Практические рекомендации
- динамическое кольпоскопическое исследование в I триместре, в 22-26 недель, в 32-34 недели; - динамическое цитологическое исследование соскоба экто- и эндоцервикса; - бактериоскопическое и бактериологическое исследование мазков из цервикального канала, влагалища, уретры; - обследование на инфекции, передаваемые половым путем (хламидии, микоплазму, уреаплазму, вирус простого герпеса, цитомегаловирус), а также вирусы папилломы человека методом качественной и количественной полимеразной цепной реакции. - при наличии положительных результатов кольпоскопического обследования, т.е. визуализации атипичного эпителия типа H-SIL и/или определения вируса папилломы человека высокого онкогенного риска с увелиличением титра его в динамике, усиления пролифератифной активности эпители показана прицельная биопсия; - при цервиците и /или носительстве инфекций, передаваемых половым путем, проводить соответствующее этиотропное противовоспалительное лечение с последующим восстановлением биоценоза влагалиша; - выявление истмико-цервикальной недостаточности и ее временной хирургической коррекции в начале II триместра; - при выявлении прогрессии CIN и рака шейки матки показано деструктивное или хирургическое лечение с последующим досрочным оперативным родоразрешением. 3. Для оптимизации материнских и перинатальных исходов необходимо в форму № 32 Годового отчета родильного дома включать сведения о гинекологической заболеваемости беременных, это улучшит диагностику и оздоровление беременных женщин, существенно редуцирует уровни материнской и неонатальной септической инфекционной заболеваемости. Список работ, опубликованных по теме диссертации.
12. Коломеец Е.В., Степанова Р.Н. Гинекологические заболевания у беременных женщин // Материалы VII Российской научно-практической конференции. – Ульяновск, октябрь, 2011. – С.303-312. Подписано в печать 20.08.2012 г. Формат 60х80 1/16 Печать оперативная. Бумага офсетная. Гарнитура Times Объём 1,0 усл. п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 13 Отпечатано с готового оригинал-макета на полиграфической базе редакционно-издательского отдела ГОУ ВПО «Орловский государственный университет» 302026, г. Орел, ул. Комсомольская, 95 Тел./факс (4862) 74-45-08 |
Вопросы для сертификационного экзамена по акушерству и гинекологии Предраковые заболевания шейки матки. Клиника. Диагностика. Лечение. Диспансеризация больных | Как предупредить рак шейки матки Но чаще всего про гинеколога вспоминают тогда, когда женщина забеременела, или когда появились резкие боли, выделения и другие болезненные... | ||
Заболевания шейки матки при беременности (современные аспекты диагностики и тактика ведения) ... | Особенности течения беременности и родоразрешения женщин, перенесших заболевания шейки матки Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования “Московская медицинская академия... | ||
Реферат «Анемия и беременность» В результате нарушается образование гемоглобина, возникают гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях. Жда остается серьезной... | Пересада О. А. Белмапо беременность называется эктопической (внематочной),... Вторичная брюшная беременность возникает при выталкивании плодного яйца из трубы в брюшную полость. В некоторых случаях происходит... | ||
Медицинский университет Цель занятия. Изучить морфологическую характеристику, осложнения и исходы опухолеподобных поражений мягких тканей орофациальной области... | Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по... Эндометриоз. Предопухолевые заболевания и опухоли шейки и тела матки. Болезни яичников, маточных труб и молочных желез. Эндометриоз... | ||
Обоснование лапароскопической подвздошной и парааортальной лимфаденэктомии,... Обоснование лапароскопической подвздошной и парааортальной лимфаденэктомии, транспозиции яичников у больных раком шейки матки ib... | Беременность у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной... Работа выполнена в акушерском обсервационном отделении фгбу «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им академика В.... | ||
Исследование механизмов прогрессирования, путей повышения продолжительности,... Перинатальные исходы и их улучшение при осложненном течении беременности и родов. №01201055841 | Список Сц акушерство и гинекология 2012, ту кольпоскопия и патология шейки матки 2013, ту лазерные технологии в акушерстве 2013 | ||
Генитальные микоплазмы в структуре бактериальных инфекций влагалища... Работа выполнена в гоу впо первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И. М. Сеченова | Методические рекомендации для студентов III курса стоматологического... Цель занятия. Изучить этиологию, патогенез, морфологическую характеристику, осложнения и исходы болезней органов пищеварения | ||
Лекция №13. Тема: беременность и заболевания сердечно-сосудистой системы По частоте заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных составляют 5-10% | Течение беременности при сахарном диабете. Заболевания щитовидной железы и беременность |