Оптимизация хирургического лечения больных миомой матки.
Скачать 0.61 Mb.
|
Анализ результатов органосохраняющего хирургического лечения больных миомой матки. Органосохраняющие оперативные вмешательства в представленном исследовании выполнены 328 пациенткам. До настоящего времени существует много нерешенных и противоречивых вопросов в этом разделе гинекологии, что затрудняет правильность выбора метода лечения и отражается на его эффективности. Большинство больных, 260 женщин (79,3%), прооперированы с использованием лапароскопического доступа в объеме миомэктомии. Диаметр удаленных узлов варьировал в пределах от 10 до 150 мм, количество узлов - от 1 до 10. 225 пациенткам (86,5%), помимо миомэктомии, была проведена оперативная коррекция сопутствующей патологии внутренних половых органов. У 79 пациенток (30,4%) ЛМЭ сочеталась с диагностической гистероскопией с целью исключения или определения характера деформации полости матки, диагностики патологии эндометрия. У 8 больных имело место одновременно лапароскопическое и гистерорезектоскопическое иссечение опухоли. Любое хирургическое вмешательство на матке снижает полноценность ее стенки и является фактором, повышающим риск разрыва во время беременности. При органосохраняющих операциях на матке принципиальное значение имеет корректная оценка степени риска этого осложнения и, в связи с этим, правильный выбор хирургического доступа, атравматичной техники, адекватного шовного материала. Проведенный анализ позволил выделить основные критерии отбора пациенток для ЛМЭ: - субсерозная миома матки (независимо от размеров и числа узлов); - единичный миоматозный узел межмышечной локализации диаметром не более 8 см; - 3-4 субсерозно-интерстициальных узла не более 5 см диаметром. Увеличение размера (более 80-100 мм) и количества (более 4) узлов, их интерстициальная и интралигаментарная локализация повышают сложность операции и риск развития осложнений, увеличивают интраоперационную кровопотерю и время операции. В этом случае решение в пользу использования лапароскопического доступа должно основываться на его безопасности для пациентки, адекватности ушивания ложа узла и уровне мастерства хирурга. Конверсионную лапаротомию при ЛМЭ мы не рас ценивали как неудачу, а рассматривали как мероприятие, направленное на улучшение результатов хирургического лечения и профилактику осложнений беременности и родов. Выполнение гистерорезектоскопической миомэктомии осуществлялось у 56 больных (17,1%). Максимальный размер подслизистого узла составил 45 мм. У 1 пациентки одномоментно было иссечено 4 субмукозных узла II типа. При наличии узла диаметром 40-50 мм с выраженным интрастициальным компонентом у 6 женщин выполняли 2-этапное внутриматочное вмешательство. Использование техники «гидромассажа» повышало возможность одномоментного радикального удаления субмукозного узла II типа. Лапароскопическая ассистенция позволяла осуществлять контроль глубины рассечения миометрия и снижала риск перфорации матки. Проведенный анализ продемонстрировал, что выполнение ГМЭ показано при наличии единичного субмукозного миоматозного узла диаметром до 50 мм, на 50-75% пролабирующего в полость матки. Во всех других клинических ситуациях успех вмешательства зависит от размера, локализации, объема интрамуральной части узла, а также методики операции и опыта хирурга. 12 больным (3,7%) произведена робот-ассистированная миомэктомия. Диаметр удаленных узлов варьировал в пределах от 10 до 110 мм. Максимальное количество узлов, удаленных у одной больной, составило 7. 8 пациенткам, помимо миомэктомии, была проведена оперативная коррекция сопутствующей патологии внутренних половых органов. С учетом технических особенностей робота «da Vinci S» его применение при выполнении миомэктомии показано при размере опухоли не более 15 недель беременности. Интракорпоральная методика завязывания узлов при ушивании дефекта миометрия позволяет адекватно сопоставить края раны и обеспечить надежный гемостаз, о чем свидетельствует отсутствие осложнений в послеоперационном периоде. При лапароскопической энуклеации миоматозного узла (особенно интерстициального), одной из проблем, с которой сталкивается хирург, является интраоперационная кровопотеря, которая ухудшает визуализацию операционного поля, требует безотлагательного гемостаза и ограничивает возможность полноценно сопоставить слои миометрия. И как следствие этого увеличение числа гемотрансфузий (особенно у пациенток с исходной анемией), выполнение конверсионной лапаротомии, формирование неполноценного рубца матки и развитие осложнений при последующей беременности и в родах. С целью оценки эффективности предложенной методики временной компрессии маточных артерий был проведен сравнительный анализ объема интраоперационной кровопотери у пациентов 2 групп. Исследуемая группа включала 26 больных, у которых ЛМЭ сочеталась с временной компрессией маточных артерий. Контрольную группу составили 141 женщина, которым выполнялась лапароскопическая миомэктомия по стандартной методике. Из исследования были исключены пациенты, у которых ЛМЭ являлась одним их этапов операции и сочеталась с гистероскопией, гистерорезектоскопией, иссечением ретроцервикального эндометриоза II-III ст. и др., что могло повлиять на изучаемый показатель. В результате этого отбора больные в сравниваемых группах статистически значимо различались по признакам, способным оказать негативное влияние на результаты хирургического лечения: размер опухоли и диаметр узлов (р<0,001 между группами, критерий Манна-Уитни). В исследуемой группе средние размеры матки достоверно превышали аналогичный показатель в контрольной группе и составили соответственно 9,7+0,4 и 7,7+0,2 недель. Количество узлов большего диаметра также достоверно различалось в изучаемых группах. Анализируя результаты применения временной компрессии маточных артерий при миомэктомии, было выявлено, что данный метод позволяет снизить интраоперационную кровопотерю в 1,4 раза. Средний объем интраоперационной кровопотери в исследуемой группе составил 104,2+7,3 мл, при стандартной миомэктомии с функционирующей маточной артерией - 141,0+7,1 мл (р=0,03 между группами, критерий Манна-Уитни). Кроме того, применение предложенного метода позволило уменьшить временные затраты на выполнение операционного гемостаза и соответственно сократить длительность операции и анестезиологического пособия. В группе больных с временной окклюзией маточных артерий средняя длительность операции была 1,1+0,1 часа, при стандартных операциях - 1,8+0,2 часа (р=0,02 между группами, критерий Манна-Уитни). Соответственно время анестезиологического пособия в исследуемой группе было сокращено до 1,6+ 0,1 часа. Данный показатель в контрольной группе составил 2,2+0,2 часа (р=0,04 между группами, критерий Манна-Уитни). Предложенная авторская методика является эффективным способом профилактики интраоперационной кровопотери при ЛМЭ, проста в применении и не требует дополнительных финансовых затрат. Одной из важных проблем миомэктомии является вероятность возникновения рецидива заболевания и проведение повторной операции, как правило, более сложной и травматичной. С целью выявления факторов риска развития рецидива миомы матки, нами были проанализированы отдаленные результаты лечения после ЛМЭ на протяжении 10 лет у 111 женщин репродуктивного возраста. У 42 (37,8%) из них диагностирован рецидив миомы матки. Пациенты были разделены на 2 группы и проанализированы по методу случай-контроль. В 1 группу включены 42 больные с рецидивом заболевания, во 2 группу – 69 пациентов без рецидива опухоли. В ходе исследования было выявлено, что группы статистически значимо различаются по наличию у больных сопутствующего генитального эндометриоза, железисто-кистозной гиперплазии молочных желез и ожирения. Выявленные факторы при корреляционном анализе имели устойчивую прямую корреляцию с развитием рецидива миомы матки в течение 10 лет. Полученные коэффициенты корреляции (0,6; 0,51 и 0,59 соответственно) свидетельствуют о средней силе корреляции между риском развития рецидива миомы матки и указанными заболеваниями. При построении регрессионной модели пропорциональных рисков Кокса все три фактора имели положительные регрессионные коэффициенты, т.е. предполагали неблагоприятный прогноз (табл. 6). Таблица 6. Факторы риска рецидива миомы матки после миомэктомии.
*р – достоверность различий статистически значима при р<0,05. В результате проведенных исследований было доказано, что на фоне некоторых сопутствующих гормонозависимых и обменно-эндокринных заболеваний риск развития рецидива миомы матки статистически достоверно повышается, так при наличии генитального эндометриоза - в 2,6 раза, при железисто-кистозной гиперплазии молочных желез - в 1,4 раза, при ожирении - в 1,1 раза. С целью хирургической профилактики рецидивов миомы матки при выполнении органосохраняющих операций был использован метод разобщения маточно-яичникового кровотока как этап хирургического вмешательства. Исследуемую группу составили 56 женщин, которым произведена миомэктомия в сочетании с разобщением маточно-яичникового кровотока. Средний возраст пациенток - 37,9+2,9 лет. Среднее число беременностей среди них составило 3,3+2,2, из них родов - 1,0+0,5, абортов - 2,3+1,8. В контрольную группу вошло 111 пациенток, прооперированных в объеме миомэктомии. Сравниваемые группы были сбалансированы по основным признакам, способным оказать влияние на результаты лечения, за исключением возраста и реализации репродуктивной функции. Эти показатели были статистически значимо ниже в контрольной группе. Так, средний возраст составил 31,4+4,7 лет, среднее число беременностей - 1,1+1,1, из них родов - 0,3+0,2, абортов - 0,5+0,1 (р<0,001 между группами, критерий Манна-Уитни). По всем остальным критериям сравниваемые группы не различались (р=0,05 между группами, критерии Фишера и Манна-Уитни). Для оценки эффективности этого метода проведен сравнительный анализ частоты рецидивирования миомы матки в отдаленном послеоперационном периоде путем построения модели Каплана-Майера. Для этих целей был выбран стандартный критерий оценки эффективности лечения опухолей – частота больных с безрецидивным течением миомы матки. Разница между группами по этому критерию была статистически значимой (р=0,04 между группами, Log-rang тест). Было выявлено, что при использовании метода разобщения маточно-яичникового кровотока 7-летнее безрецидивное течение миомы матки достигает 86%, что на 11% выше, чем при миомэктомии без использования данного этапа вмешательства. Кроме того, в представленной работе была изучена маточная гемодинамика у 104 больных после миомэктомии (56 пациентов – исследуемая группа, включающая выполнение разобщение маточно-яичникового кровотока; 48 больных - контрольная группа) путем осуществления трансвагинальной эхографии, цветного допплеровского картирования и допплерометрии (табл. 7). Таблица 7. Допплерометрические показатели кровотока в маточной артерии у больных через 6 месяцев после лапароскопической миомэктомии.
*р – достоверность различий статистически значима при р<0,05. У пациентов, оперированных в объеме миомэктомии, через полгода отмечены более высокие значения скоростей кровотока и низкий показатель индекса резистентности по сравнению с аналогичными показателями здоровых женщин. У больных исследуемой группы наблюдалась нормализация вышеуказанных показателей. Таким образом, выполнение миомэктомии в сочетании с разобщением маточно-яичникового кровотока у женщин, реализовавших детородную функцию, ускоряет процессы нормализации маточной гемодинамики в послеоперационном периоде. При сравнительной оценке результатов ЛМЭ, РМЭ и ГМЭ, внедрение робот-ассистированной миомэктомии не сопровождалось развитием осложнений, но увеличило интраоперационную кровопотерю (с 118,9+ 5,9 мл до 170,83±125,15 мл) и время оперативного вмешательства (с 1,4+0,1 часа до 3,6±0,9 часа) по сравнению с лапароскопическим методом, что обусловлено разным уровнем освоения доступа и отбором заведомо более «сложных» пациентов (по количеству, диаметру и локализации миоматозных узлов). Данные показатели значительно меньше в группе больных, которым производилась гистерорезектоскопическая миомэктомия (106,2±35,7 мл и 0,9±0,2 часа соответственно). Конверсии имели место в 4 наблюдениях (1,5%) только при ЛМЭ и были обусловлены большим диаметром узла (6-8 см), выраженным интерстициальным компонентом, низкой локализацией узла. Осложнения миомэктомии, выполненных с использованием всех представленных минимально инвазивных технологий, наблюдались у 3 пациентов (0,9%), в основном геморрагического характера – 0,6% (табл. 8). Таблица № 8. Осложнения миомэктомии.
Длительность температурной реакции и кровянистых выделений в раннем послеоперационном периоде были менее продолжительными после РМЭ по сравнению с ЛМЭ соответственно в 1,4 раза (1,6+0,4 дня и 2,3+0,1 дня) и 1,8 раза (0,9+0,4 дня и 1,6+0,1 дня), что свидетельствует о более легком его течении. Послеоперационный койко-день у больных, перенесших ЛМЭ, составил 4,8+0,1 дней, после РМЭ - 5,2+0,3 дней, после ГМЭ - 3,5±0,9 дней. Отдаленные результаты миомэктомии анализировались у 149 пациенток. По данным респондентов, длительность временной нетрудоспособности после ЛМЭ составила 0,9±0,1 мес., после РМЭ – 1,0±0,1 мес., после ГМЭ – 0,19±0,09 мес. У 82,6% больных, предъявляющих жалобы на маточные кровотечения, после миомэктомии имело место восстановление менструальной функции. У 41,3% женщин, планирующих беременность, удалось добиться наступления беременности. Клиники угрозы разрыва матки в период беременности и родов не было отмечено ни в одном наблюдении. У 42 женщин (37,8%) диагностирован рецидив миомы матки после ЛМЭ. В группах после робот-ассистированной и гистерорезектоскопической миомэктомии имело место по 1 случаю рецидива миомы матки (8,3% и 3,8% соответственно). Общая частота рецидивов составила 29,5%. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Обоснование лапароскопической подвздошной и парааортальной лимфаденэктомии,... Обоснование лапароскопической подвздошной и парааортальной лимфаденэктомии, транспозиции яичников у больных раком шейки матки ib... |  | Способ консервативного лечения больных с поясничным остеохондрозом Изобретение относится к медицине, а именно, к вертеброневрологии и может быть использовано при консервативном лечения больных с рефлекторными... |
| Особенности рака и гиперпластических процессов эндометрия в сочетании с миомой матки Работа выполнена в гу нии онкологии Томского научного центра Сибирского отделения рамн | | Комплексное дифференцированное применение методов пред- и интраоперационной... Комплексное дифференцированное применение методов пред- и интраоперационной визуализации, нейронавигации и рентгенохирургии на этапе... |
| Риск развития миомы матки снижается при увеличении числа родов и... Сведения о миоме матки встречается в древних источниках, даже при исследовании останков египетских мумий были выявлены случаи кальцифицированных... | | Вопросы для сертификационного экзамена по акушерству и гинекологии Предраковые заболевания шейки матки. Клиника. Диагностика. Лечение. Диспансеризация больных |
| Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Цель дисциплины приобретение студентами теоретических знаний и практических навыков для раннего распознавания, лечения и профилактики... | | Клинико-экономическое обоснование вариантов фармакотерапии и хирургического... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Информационный бюллетень московского онкологического общества. Издается... Выбора современной противоопухолевой терапии –хирургического, лекарственного, комбинированного лечения | | Хирургическая тактика лечения больных с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями |
| Цикл тематического усовершенствования “Новые технологии диагностики... | | Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей Ания больных с заболеваниями лёгких, плевры; умение трактовать результаты обследования этих больных с учётом данных инструментальных... |
| Оптимизация лечебно-диагностической тактики у больных с острой интестинальной... «Средняя общеобразовательная школа №19 с углубленным изучением отдельных предметов» | | Миниинвазивные методы хирургического лечения узловых форм гинекомастии... ... |
| Продукция оксида азота мононуклеарами крови у больных лекарственно-чувствительным... У больных лекарственно-устойчивым тл до и после проведения курса интенсивного лечения секреция no• моноцитами крови снижалась и увеличивалась... | | Миома матки Миома матки (Методическое пособие для студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей) |
