Оптимизация лечебно-диагностической тактики у больных с острой интестинальной ишемией 14. 01. 17- хирургия
Скачать 349.95 Kb.
|
| На правах рукописи АТАЯН АНДРЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ИНТЕСТИНАЛЬНОЙ ИШЕМИЕЙ 14.01.17– Хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2013 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова Минздрава России Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Багдасарова Елена Анатольевна Официальные оппоненты: заведующая отделом хирургии печени и метаболической хирургии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, доктор медицинских наук, профессор Дюжева Татьяна Геннадьевна заведующий кафедрой хирургических болезней и клинической ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И.Евдокимова, доктор медицинских наук, профессор Дибиров Магомед Дибирович Ведущая организация: ГБОУ ВПО Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова Защита диссертации состоится «____»______________2013 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.03 при ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого МГМУ им И.М. Сеченова по адресу:117998, г. Москва, Нахимовский проспект, 49. Автореферат разослан « » 2013г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович Общая характеристика диссертации Актуальность темы исследования В настоящее время, несмотря на значительные достижения в современной хирургии, по-прежнему, самой тяжёлой формой сосудистой патологии в мире остаётся острая интестинальная ишемия - ОИИ (Ю.А. Давыдов 1997, V. Vijay 2003, B.C. Савельев, 2004, Л.С. Серова, 2007). Летальность при ОИИ очень высокая на протяжении долгих лет и почти не меняется – 67 - 97% (В.С.Савельев 1979, В.В.Гагарин 1989, B.Luther et al. 2002, Баешко 2005, Р.А. Григорян 2006, Л.С. Серова 2007, Н., J.P., Ritz 2011). Число случаев госпитализаций по поводу ОИИ увеличивается, превышая прирост этого показателя по прочим формам острого живота, за исключением острого панкреатита (Баешко А.А. с соавт., 2002, Wolf A.M 2003). Число больных с ОИИ увеличивается в связи с общим ростом числа пациентов с заболеваниями системы кровообращения (Ю.А. Давыдов, 1997, А.А. Баешко 2004, E.S., Debus 2011). Смазанная клиническая картина острой окклюзии верхней брыжеечной артерии (ВБА) с отсутствием патогномоничных симптомов заболевания приводит к тому, что эмболия или тромбоз в бассейне этой артерии протекают под маской других заболеваний и верный дооперационный диагноз устанавливается лишь в 18-45% наблюдений. Это диктует необходимость совершенствования именно ранней (до развития некроза кишечника и перитонита) диагностики острой окклюзии верхней брыжеечной артерии, что значительно улучшает результаты лечения больных с ОИИ (Zuccon W. 2010, Aouini F. 2012). Несмотря на высокий уровень современнoй хирургии, до сих пор нет единых подходов в определении характера и этапности оперативного вмешательства при ОИИ (Давыдов Ю.А., 1997, Luther В. et al., 2002; Eckstein Н.Н., 2003, E.S. Debus 2011). Таким образом, высокая летальность при ОИИ, отсутствие эффективного лечебно-диагностического алгоритма и опыта применения современных методов лучевой диагностики и рентгеноэндоваскулярных вмешательств, при поражениях ВБА является актуальной проблемой неотложной хирургии. Эти вопросы послужили побудительной причиной настоящего исследования и определили его цель и задачи. Цель и задачи исследования Цель исследования: улучшить результаты диагностики и лечения больных с острой интестинальной ишемией. Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи: 1. Изучить анатомические особенности строения ВБА и выявить особенности клинического течения острой интестинальной ишемии. 2. Разработать лечебно-диагностический алгоритм при остром нарушении мезентериального кровообращения. 3. Доказать необходимость применения спиральной компьютерной томографии, аортомезентерикографии в ранней диагностике острой интестинальной ишемии. 4. Обосновать необходимость применения рентгенэндоваскулярных способов восстановления кровотока в верхней брыжеечной артерии при острой интестинальной ишемии. 5. Разработать и оценить эффективность тактики этапного лечения при ОИИ. Научная новизна Впервые при острой интестинальной ишемии разработан патогенетически обоснованный лечебно-диагностический алгоритм с применением спиральной компьютерной томографии с болюсным контрастированием, селективной мезентерикографии и рентгенэндоваскулярных методик восстановления кровотока в верхней брыжеечной артерии при острой интестинальной ишемии. Впервые представлены результаты анализа системы гомеостаза и функций органов, развития тромбоза в системе верхней брыжеечной артерии с использованием современных методик статистической обработки и разработанных имитационных и статистических моделей. Впервые доказана роль этапного подхода в лечении острой интестинальной ишемии, в зависимости от стадии заболевания. Практическая значимость Разработана и внедрена в практику методика дифференцированного подхода в диагностике ОИИ с применением рациональной последовательности применения спиральной компьютерной томографии с болюсным контрастированием, аортографии и суперселективной мезентерикографии. Своевременная диагностика ОИИ позволяет в кратчайшие сроки верифицировать заболевание и отдифференцировать стадию ОИИ, определить вид нарушения кровотока в ВБА и перейти к адекватной патогенетически обоснованной лечебной тактике. Доказана эффективность и неоспоримость применения рентгеноэндоваскулярных вмешательств на ВБА и ее ветвях у пациентов с ОИИ. Применение данной методики позволило решить проблему нарушения мезентериального кровотока практически любой локализации и этиологии в отличие от стандартных способов реваскуляризации. Внедрены в практику принципы этапного лечения больных с ОИИ, что позволило снизить летальность на поздних стадиях ОИИ. Личное участие автора в получении научных результатов Все клинические наблюдения, методы исследования выполнены при непосредственном участии автора и большинство из них выполнялись им лично. Клинические и анатомические исследования, анализ причин возникновения заболевания, подготовка анатомического материала и участие в его анализе, статистическая обработка полученных данных проведены им лично. Лучевая диагностика и рентгенэндоваскулярные вмешательства выполнены при участии автора. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования, от постановки задач до их внедрения в практику. Внедрение результатов работы в практику Разработанные методические и тактические подходы, созданные на основе диссертационной работы, внедрены и применяются в клинической практике хирургических отделений ГКБ №7 г. Москвы. Результаты диссертационной работы используются на кафедре госпитальной хирургии №2 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова на лекциях и практических занятиях со студентами V- VI курсов. Положения, выносимые на защиту 1) В диагностике ОИИ необходим комплексный подход с использованием спиральной компьютерной томографии с болюсным контрастированием и аортомезентерикографии. 2) Рентгенэндоваскулярные методы лечения, являются эффективным и малотравматичным способом восстановления кровотока при поражениях практически любых локализаций ВБА, сокращают время ишемического повреждения кишки. 3) Оперативное вмешательство должно основываться на принципах этапного хирургического лечение больных. Апробация работы Основные положения работы доложены на: заседании (№2680) Московского общества хирургов (г. Москва, 2012 г.), XVI Ежегодной сессии РНЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученных (г. Москва, 2012 г.), Шестая научная конференция Корпорация COVIDIEN (Ковидиен) "Проблемы в области обработки изображений" (Сиджес, Испания, 2012 г.), на кафедре госпитальной хирургии №2 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (2012 г). Публикации По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 4 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, который включает 45 отечественных и 133 иностранных источников. Материалы иллюстрированы 45 таблицами и 101 цветным рисунком. Содержание работы Материалы и методы исследования Исследование выполнено на кафедре госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, в условиях круглосуточной неотложной хирургической помощи клинической больницы №7 г. Москвы. Материалом настоящего исследования являются результаты лечения 77 больных с ОИИ в период с 2007 по 2012 г. Возраст больных колебался от 43 до 93 лет. Средний возраст составил 68,26±10,03, из них мужчин было 32 (41,6%) и 45 женщин (58,4%). Распределение больных в зависимости от лечебной тактики. Больные были распределены на две группы: I группа (контрольная) - ретроспективный анализ лечебно-диагностической тактики с 2007 по 2009 года и II группа - с 2010 по 2012 года - проспективные исследования (применение разработанной лечебно-диагностической тактики). У 44 (57,1%) больных (контрольная группа) с подозрением на ОИИ применялись стандартные методы исследования: обзорная рентгенография, УЗИ брюшной полости, диагностическая лапароскопия. Хирургическое лечение ОИИ включало: резекцию некротизированной кишки с первичным анастомозом, ушивание лапаротомной раны наглухо, релапаротомии «по требованию» независимо от объективной оценки тяжести состояния и прогноза исхода. С 2010 по 2012 г. у 33 (42,9%) больных II основной группы использован разработанный лечебно-диагностический алгоритм. Больным в стадии ишемии и инфаркта кишки рентгенэндоваскулярные вмешательства рассматривали как метод первого выбора. Пациентам с подозрением на ОИИ после обзорной рентгенографии, УЗИ и СКТ брюшной полости при выявлении признаков интестинальной окклюзии выполняли аортомезентерикографию. При обнаружении окклюзии ВБА проводили эндоваскулярные вмешательства (тромбоаспирация, локальный тромболизис, ангиопластика, стентирование). Хирургическое лечение заключалось в резекции некротизированной кишки, ушивании однорядным или аппаратным швом культей кишки наглухо, назоинтестинальнальной интубации, отсроченным межкишечным анастомозом, декомпрессивным ушиванием лапаротомной раны и выполнением программных реопераций. Интервал между програмными реоперациями выбирали с учетом интегральной оценки тяжести состояния и прогноза исхода. Все больные были распределены в зависимости от вида нарушения кровотока. В исследование были включены 56 больных с артериальной окклюзией, 11 больных с неокклюзионным видом ОИИ, 7 больных с венозным тромбозом. Распределение больных в зависимости от стадии заболевания. В распределении больных по стадиям ОИИ использовали классификацию Савельева В.С. (1979). Состав больных в зависимости от стадии в двух группах представлен в таблице: ишемия 10,4%, инфаркт кишки 44,2%, перитонит 45,5% (таблица 1). Таблица 1 Распределение больных в зависимости от стадии ОИИ в двух группах.
Из таблицы 1 видно, что в I группе больных стадия ишемии не была диагностирована, в связи с отсутствием высокотехнологичного медицинского оборудования. Для объективной оценки степени тяжести состояния больных при поступлении использовали шкалу APACHE II (таблица 2). В первые сутки госпитализации оценка по шкале APACHE II варьировала от 4 до 30 баллов, средняя оценка тяжести состояния по шкале APACHE II 17,75± 6,226 балла. Таблица 2 Распределение больных по шкале тяжести состояния APACHE II.
Для оценки органной недостаточности использовали шкалу SOFA. На вторые сутки госпитализации оценка по шкале SOFA варьировала от 1 до 9 баллов, средняя оценка тяжести состояния по шкале SOFA 5,17± 1,75 балла. Ключевым моментом, определяющим результаты лечения больных, были сроки верификации заболевания от начала заболевания, что тесно сопряжено со стадией развития заболевания. Сроки постановки диагноза с момента заболевания отражены в таблице 3. Основная часть больных госпитализирована в сроки от 12 до 48 часов. Средний срок госпитализации 28,32±2,08 часов. Таблица 3 Распределение больных по времени постановки диагноза от момента заболевания в сравниваемых группах
Клинический анализ крови и мочи определяли аппаратным методом. Функциональную активность печени оценивали с помощью биохимических показателей. Определяли АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛДГ, билирубин. Для уточнения процессов рецидива тромбообразования и послеоперационных осложнений определяли АЧТВ, МНО, время свертывания крови, протромбин крови, общий анализ крови при помощи гематологического счетчика. Программа исследования включала: электрокардиографию, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенологическое исследование грудной клетки, брюшной полости, лапароскопию. В качестве основного метода диагностики ОИИ использовали спиральную компьютерную томографию с болюсным контрастированием и аортомезентерикографию. При выполнении спиральной компьютерной томографии оценивали диаметр и проходимость верхней брыжеечной артерии и ее ветвей, состояние портальной системы и верхней брыжеечной вены и ее ветвей (наличие окклюзий, стенозов, газа в просвете вен) стенки кишки (наличие утолщения, «слоистости» стенки и газа в стенки кишки). Ангиографические исследования проводили с помощью ангиографической системы. При проведении ангиографии использовали методику Сельдингера, трансфеморальный и аксиальный доступ. Для аортографии использовали катетеры «Pigtail» диаметром 5—7 F. Для верхней мезентерикографии использовали различные модификации висцеральных катетеров фирм «Cook» и «Cordis» диаметром 4-6 F. Из проводников наиболее часто применяли J-образные, «Bentson», «Amplatzer» диаметром 0,035", J-образные - 0,014". В качестве контрастного вещества использовали «Омнипак» - 350, «Визипак» -3020, «Ультравист» - 370. На одну инъекцию расходовали от 5-15 мл (при суперселективном введении) до 30-40 мл (при аортографии) контрастного вещества. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Одномоментное многоуровневое шунтирование при полисегментарном и... Примерные вопросы к кандидатскому экзамену по дисииплине история и философия науки | | Рабочая учебная программа по дисциплине Детская хирургия «060103 Педиатрия» имеет право выполнять лечебно-профилактическую деятельность. Он имеет право занимать врачебные должности, не... |
| Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей Ания больных с заболеваниями лёгких, плевры; умение трактовать результаты обследования этих больных с учётом данных инструментальных... | | Оптимизация диагностики и тактики ведения женщин с хронической ановуляцией различного генеза Ведущее учреждение: гоу дпо «Казанская государственная медицинская академия Росздрава» |
| Медицинский колледж Фгос по специальности спо 060101 Лечебное дело в части освоения основного вида профессиональной деятельности (впд): лечебно-диагностической... | | Оптимизация лечебной тактики у детей с эхинококкозом печени Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный... |
 | Амбулаторная хирургия. Диагностика и обследование амбулаторных больных В хирургических кабинетах амбулаторий и поликлиник лечатся около 80% людей, которые не нуждаются в госпитализации. Около 50% больных... | | Примерная программа наименование дисциплины «Патологическая анатомия... Обеспечить обучающихся необходимой информацией по вопросам возникновения и развития структурных изменений в больном организме, их... |
| Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом Глпс зоонозная природно-очаговая вирусная инфекционная болезнь. Характеризуется циклическим течением, синдром интоксикации, геморрагическими... | | Рабочая учебная программа по дисциплине детские инфекционные болезни... Цель изучения дисциплины: подготовка врача к выполнению лечебно-диагностической, профилактической и медико-просветительской деятельности... |
| Роль радиационного фактора в формировании нервно-психических нарушений... Ввести физические термины: физическое тело, вещество, материя, физические явления, физическая величина, физический прибор | | Рабочая программа учебной дисциплины госпитальная хирургия, детская... Целями освоения учебной дисциплины Госпитальная хирургия, детская хирургия являются: получение знаний по этиологии, патогенезу, клинической... |
| Вопросы для итоговой государственной аттестации интернов по специальности... Абсцесс легкого. Причины, клиника, методы обследования, консервативное и оперативное лечение больных | | Российская Федерация Белгородская область департамент здравоохранения... Порядок оформления медицинской документации при направлении на патологоанатомическое исследование умерших больных в лечебно-профилактических... |
| Ультразвуковое исследование в диагностике и выборе тактики лечения... Закона Камчатского края от 18. 09. 2008 №122 «О дополнительных гарантиях и дополнительных видах социальной поддержки детей-сирот... | | Аннотация к рабочей учебной программе профессионального образования... «Хирургия» является учебно-методическим нормативным документом, регламентирующим содержание и организационно-методические формы обучения... |
