Оптимизация лечебно-диагностической тактики у больных с острой интестинальной ишемией 14. 01. 17- хирургия

Методы лечения При ОИИ, в качестве основного способа восстановления кровотока, выполняли рентгенэндоваскулярное вмешательство. При выполнении селективной катетеризации использовали рентгеноконтрастные катетеры Destination LIMA, «Cobra», type II - 5-6 F, TIG II. Из проводников наиболее часто применяли J-образные, коронарные проводники. Дальнейшие манипуляции проводились только на фоне системной гепаринотерапии. При тромботической окклюзии проводниками выполняли антеградную механическую реканализацию, тромбэкстракцю из ВБА и ее ветвей аспирационными катетерами Export Aspiration 5,6 Fr. Селективный тромболизис проводили с использованием стрептокиназы или актилизе. В зоне сужения артерии выполняли балонную ангиопластику баллоном «SYMTREK», с использованием баллоннорасширяемых стентов «SYMFLEX» размерами 6-12 х 17 мм, 4-6 х 17 мм; «Chopin»- 7 х 16 мм; «Tsunami» - 6 х 18 мм. В большинстве наблюдений были использованы стенты диаметром 5-7 мм, длиной 16-20 мм. По завершении этапа имплантации стента проводили контрольную мезентерикографию. В месте артериального доступа гемостаз после исследования осуществлялся с помощью устройства ExoSeal 6,7 Fr. Контрольную мезентерикографию выполняли через 12-24 часа. Традиционные «открытые» тромбэмболэктомии из ВБА выполняли катетером Фогарти. Резекцию кишки при инфаркте выполняли как самостоятельное вмешательство, так и в сочетании с сосудистыми операциями. Вмешательство на кишечнике с отсроченным анастомозом завершали назоинтестинальной интубацией, декомпрессивным ушиванием лапаратомной раны на спицах или формированием лапаростомы при перитоните. Реоперации выполняли в зависимости от стадии: при инфаркте кишки – в среднем через 24 часа; при перитоните программные реоперацию выполняли после оценки тяжести состояния по шкалам APACHEII и SOFA. В I-й группе больных при ОИИ, осложненной перитонитом, хирургическое лечение заключалось в выполнении резекции тонкой кишки, формировании традиционных кишечных стом, дренировании брюшной полости, формировании лапаростомы и проведении программных релапаротомий и санации через 24часа. Завершающие операции выполняли после ликвидации перитонита. Во II-й группе при ОИИ в условиях перитонита операция заключалась в резекции некротизированной кишки, назоинтестинальной интубации, формировании бесшовных кишечных стом по Каншину и лапаростомии с программными реоперациями. Интервал между реоперациями определяли после интраоперационной оценки индекса воспаления брюшины и тяжести состояния по шкалам APACHE II и SOFA. Методы статистической обработки клинических наблюдений Статистическую обработку клинических наблюдений выполняли при помощи программы «EPI info», используя: корреляционный анализ, регрессионный анализ, оценку характеристических кривых (ROC), вычисление критерия согласия Хосмера-Лемешоу, дисперсионный анализ. С целью изучения особенностей кровотока ВБА использовали имитационное и статистическое моделирование. Анатомическое исследование. Произведено исследование 88 нефиксированных трупов людей, 68 из которых умерли в результате ненасильственной смерти, причиной их смерти не являлась острая интестинальная ишемия и 20 пациентов причиной смерти которых стала ОИИ. Исследовалась внеорганная артериальная система кровоснабжения бассейна ВБА. Исследование производилось с помощью острой препаровки тканей и метода трансиллюминации. В нашем исследовании измеряли угол отхождения ВБА, который составил 58̊±12̊ , что является предпосылкой для тромбоэмболии. У больных умерших вследствие неокклюзионного нарушения мезентериального кровообращения угол отхождения составил 67̊±6,3̊. Измеряли наружный диаметр I –го сегмента ВБА, диаметр которой составлял от 5 до 11 мм. Средний диаметр составлял 8,3±1,2 мм. Проводили измерение толщины стенки ВБА, которая составила 2,3±0,6 мм. В стенке первого сегмента в 7% случаях выявили атеросклеротические бляшки, которые утолщали стенки сосуда и стенозировали просвет. Стенозы устья ВБА наблюдали со стороны аорты. Причиной стеноза являлись атеросклеротические бляшки, прикрывающие устья аорты в 2% случаях. Атеросклеротические изменения в стенке аорты, суживающие просвет устья ВБА в 5 % случаев. При магистральном типе ветвления сегменты ствола ВБА более выражены и протяженны, а при переходном и, тем более, рассыпном первые два сегмента короче и имеют меньший диаметр, чем у стволового типа на 20%, что могло неблагоприятно отразиться на попытках восстановления кровотока в ВБА при ее окклюзии. По степени ветвления ВБА мы выделили три типа ее строения: магистральный тип (72%), когда главный ствол артерии длинный, от которого равномерно отходят вторичные ветви; рассыпной тип (9%) с коротким основным стволом, представленным преимущественно 1 сегментом, практически сразу распадающимся на многочисленные вторичные ветви; переходный тип (19%) - основной ствол прослеживается четко до 2-го сегмента с последующим разветвлением в виде пучка на многочисленные вторичные ветви. В ходе исследования выявлено, что у людей, умерших не от ОИИ преобладал магистральный тип ветвления ВБА – 57,1 %, переходный тип составил 38,9% %, а рассыпной выявлен в 4% случаев. В группе пациентов, умерших от ОИИ вследствие нарушения кровообращения в ВБА, преобладал переходный тип ветвления 45%, магистральный тип встретился в 40 %, а рассыпной в 15 % случаев. Таким образом, результаты нашего исследования, свидетельствуют о наличии анатомических предпосылок для возникновения ОИИ. Имитационные и статистические модели ОИИ. Одной из особенностей тромбообразования в верхней брыжеечной артерии является то, что вслед за образованием единичного тромба в артерии дистальнее также образуются тромбы. Для исследования особенностей течения тромбозов в данной области использована модель тромбоцитарного роста. Частота столкновений тромбоцитов в кровотоке ν зависит от размера тромбоцитов, их концентрации в кровотоке, скорости течения и удаления от оси сосуда: (1) Здесь относительная скорость Δv(r,x) определяется из решений уравнений гидродинамики, описывающей динамику движения крови в сосуде. Верхняя брыжеечная артерия находится на большем расстоянии от сердца вдоль тока движения крови, чем те, для которых рассматривались стандартные модели. Они отличаются следующим: несколько меньший диаметр, значительно меньшая скорость движения крови, меньшая величина среднего артериального давления и пульсовой разности. Образовавшийся тромб просто закупоривает сосуд, а в «стоячей» крови, как известно, тромбообразование идет очень интенсивно. Этой особенности мезентериальных тромбозов, легко переходящих в окклюзии, также способствует большое ветвление сосудов в данной области, из-за чего перекрытие одного из них практически не приводит к повышению давления, что могло бы «откупорить» кровоток. Таким образом, на основании модельных результатов можно сделать предположение о том, что особо резких различий в состоянии больного и системы кровотока на начальных стадиях заболевания между теми, у которого по одному из сосудов кровоток полностью перекрыт, и теми, у которых имеется частичное перекрытие, не имеется. Для проверки гипотезы изучены данные изменения гомеостаза у 77 больных, из которых 45 умерло. Для оценки динамики показателей мы также воспользовались методами корреляционной адаптометрии и получили следующую динамику средней силы корреляционных связей в группах выживших и умерших: Таблица 4 Средний уровень корреляционной связи между значениями показателей крови у выживших и умерших в динамике: номер "точки" средний уровень связи у выживших средний уровень связи у умерших 1 0,364 0,326 2 0,301 0,332 3 0,343 0,456 4 0,380 0,409 Для оценки средней силы связи использовали метод оценки квадратов корреляций с поправкой на размер выборки. Для исследования степени детерминированности показателей мы также рассчитывали уровень корреляционных связей между всеми значениями показателей крови на данный момент времени и следующий: Таблица 5 Средний уровень корреляционной связи между значениями показателей крови у выживших и умерших в за данное и последующее измерение: номера "точек" средний уровень связи у выживших средний уровень связи у умерших 1 и 2 0,359 0,362 2 и 3 0,369 0,394 3 и 4 0,355 0,436 В результате получили, что у выживших больных величина детерминации показателей за два последовательных измерения постоянна, тогда как у умерших нарастает величина связи показателей. Все это укладывается в выдвинутую гипотезу о том, что основной причиной смерти больных с мезентериальными тромбозами является прекращение кровотока в артериях. В настоящее время в арсенале хирургов имеется достаточно много средств, позволяющих бороться с наступлением неблагоприятных исходов и осложнений у больных с ОИИ, однако, для выбора оптимальной тактики желательно иметь точную оценку вероятности рисков для данного больного. В связи с этим мы разработали модель индивидуального прогноза летального исхода и оценили ее точность и клиническую эффективность. При построении оптимальной прогностической модели было получено следующее: Таблица 6 Регрессионная модель летального исхода Модель Нестандартизованные коэффициенты Стандартизованные коэффициенты B Стд. Ошибка(M) Β (Константа) 0,45374 ,529   AST1 0,01082 ,006 ,142 Щелочная фосфатаза 1 сутки -0,00666 ,001 -,470 Общий билирубин 1 сутки 0,03360 ,006 ,382 возраст 0,00857 ,003 ,173 время от начала заболевания до лечения 0,00175 ,001 ,191 APACHE II при поступлении 0,02870 ,005 ,360 ALT1 -0,01394 ,004 -,392 Эритроциты 1 сутки -0,09367 ,063 -,098 В соответствии с таблицей прогноз рассчитывается как: Прогноз = 0,45374+0,01082*AST1-0,00666*щелочную фосфотазу1+ 0,0336*билирубин общий 1-0,00857*возраст+0,00175*время от начала заболевания-0,0287*APACHE II-0,01394*ALT 1-0,09367*эритроциты 1сутки, где: AST1- АСТ в момент госпитализации в мМоль/л/ч. Щелочная фосфотаза - Щелочая фосфотаза в момент госпитализации в мМоль/л Билирубин общий- Общий билирубин крови в момент госпитализации в г/л. Возраст- возраст больных на момент госпитализации. Время от начала заболевания - время от начала заболевания до начала лечения. APACHE II - количество баллов рассчитанных по интегральной шкале тяжести состояния больных на момент госпитализации. ALT1 - АЛТ в момент госпитализации в мМоль/л/ч. Если полученная величина прогноза более 0,4, то прогноз не благоприятный если менее 0,4 то благоприятный. При ретроспективном использовании построенного прогноза на 77 больных ошибок не было. ROC кривая для данного прогноза имеет следующий вид и подтверждает полученный нами результат. На рисунке 1 видно, что величина, полученная при использовании регрессионной модели летального исхода, является сильным прогностическим фактором, о чем свидетельствует площадь под ROC кривой 100% Риc. 1. ROC кривая прогноза исхода по результатам регрессионного моделирования летального исхода. Клиническая симптоматика ОИИ. Клинические признаки зависели от вида нарушения кровоснабжения тонкой кишки, уровня окклюзии ВБА, стадии заболевания и распространенности поражения. В ишемическую фазу тромбоза, клиническая картина сопровождалась интенсивными и острыми болями в животе, тошнотой, рвотой, жидким стулом. Наиболее интенсивная была боль при поражениях I сегмента ВБА. Главным отличием болевого синдрома ОИИ от такового при других острых заболеваниях брюшной полости являлось несоответствие его выраженности физикальным данным - мягкий живот, отсутствие усиления болей при пальпации. Рвота у 87,5% больных, причем у 71,4% из них многократная, жидкий стул у 74,1% больных. В стадии инфаркта боли несколько уменьшались, появлялась болезненность при пальпации у 94% больных, определялось болезненное опухолевидное образование мягко-эластичной консистенции (симптом Мондора). Периодически отмечалась рвота у 14 (34,1%) больных, нарушалась эвакуаторная функция кишки. Задержка стула и газов наблюдалась у 20 (58,8%) больных. Формирование венозного инфаркта кишки было длительным и составляло от 1 суток до 2 недель. Для тромбоза брыжеечных вен характерным является медленное развитие заболевания со скудной клинической симптоматикой. Этот вид ОИИ встречался у 8,8% больных. Клиническая картина ОИИ в условиях перитонита складывалась из симптомов интоксикации, гиповолемии, нарушений всех видов обмена, тяжёлого абдоминального сепсиса. Клинические наблюдения и ретроспективное изучение историй болезней показало, что в симптоматике ОИИ практически невозможно выделить признаки, которые были бы патогномоничны только этой патологии.

Похожие:

	Одномоментное многоуровневое шунтирование при полисегментарном и... Примерные вопросы к кандидатскому экзамену по дисииплине история и философия науки		Рабочая учебная программа по дисциплине Детская хирургия «060103 Педиатрия» имеет право выполнять лечебно-профилактическую дея­тельность. Он имеет право занимать врачебные должности, не...
	Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей Ания больных с заболеваниями лёгких, плевры; умение трактовать результаты обследования этих больных с учётом данных инструментальных...		Оптимизация диагностики и тактики ведения женщин с хронической ановуляцией различного генеза Ведущее учреждение: гоу дпо «Казанская государственная медицинская академия Росздрава»
	Медицинский колледж Фгос по специальности спо 060101 Лечебное дело в части освоения основного вида профессиональной деятельности (впд): лечебно-диагностической...		Оптимизация лечебной тактики у детей с эхинококкозом печени Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный...
	Амбулаторная хирургия. Диагностика и обследование амбулаторных больных В хирургических кабинетах амбулаторий и поликлиник лечатся около 80% людей, которые не нуждаются в госпитализации. Около 50% больных...		Примерная программа наименование дисциплины «Патологическая анатомия... Обеспечить обучающихся необходимой информацией по вопросам возникновения и развития структурных изменений в больном организме, их...
	Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом Глпс зоонозная природно-очаговая вирусная инфекционная болезнь. Характеризуется циклическим течением, синдром интоксикации, геморрагическими...		Рабочая учебная программа по дисциплине детские инфекционные болезни... Цель изучения дисциплины: подготовка врача к выполнению лечебно-диагностической, профилактической и медико-просветительской деятельности...
	Роль радиационного фактора в формировании нервно-психических нарушений... Ввести физические термины: физическое тело, вещество, материя, физические явления, физическая величина, физический прибор		Рабочая программа учебной дисциплины госпитальная хирургия, детская... Целями освоения учебной дисциплины Госпитальная хирургия, детская хирургия являются: получение знаний по этиологии, патогенезу, клинической...
	Вопросы для итоговой государственной аттестации интернов по специальности... Абсцесс легкого. Причины, клиника, методы обследования, консервативное и оперативное лечение больных		Российская Федерация Белгородская область департамент здравоохранения... Порядок оформления медицинской документации при направлении на патологоанатомическое исследование умерших больных в лечебно-профилактических...
	Ультразвуковое исследование в диагностике и выборе тактики лечения... Закона Камчатского края от 18. 09. 2008 №122 «О дополнительных гарантиях и дополнительных видах социальной поддержки детей-сирот...		Аннотация к рабочей учебной программе профессионального образования... «Хирургия» является учебно-методическим нормативным документом, регламентирующим содержание и организационно-методические формы обучения...