На правах рукописи
ГЕРАСИМЕНКО ИГОРЬ НИКОЛАЕВИЧ
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У ДЕТЕЙ
С ЭХИНОКОККОЗОМ ПЕЧЕНИ
14.01.19 – детская хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
г. Ростов–на–Дону
2013 г.
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель -
|
доктор медицинских наук, профессор Минаев Сергей Викторович
|
Официальные оппоненты:
|
Бабич Игорь Иванович –
доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры хирургических болезней ФПК и ППС
Кацупев Валерий Борисович –
кандидат медицинских наук, Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница № 20» г. Ростов-на-Дону, заведующий детским хирургическим отделением
|
Ведущая организация:
|
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
|
Защита состоится «28» июня 2013 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.04 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации
Автореферат разослан «_____» _________________ 2013 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских наук Ю.В. Лукаш
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Среди гельминтозных инфекций, пожалуй, нет другого заболевания, которое поражало бы организм человека так тяжело, проявлялось так часто в разнообразных клинических формах, как это бывает при эхинококкозе (Антоненко И.В., Матвеев А.И., Зверев Я.Г., 2005; Polat F.R., 2012).
Эхинококкоз человека относится к тяжелым паразитарным заболеваниям, распространенным в эндемических регионах ряда стран мира (Сатаров Б.С., Юсупов Ш.Ш., Шамратов Ш.З. и соавт., 2009; Moro P., Schantz P.M., 2009.). В Российской Федерации первичная заболеваемость эхинококкозом различной локализации (легкие, печень, почки, головной и спинной мозг и др.) составляет 0,39-0,37 на 100 тысяч населения. Среди детей до 14 лет регистрируется заболеваемость эхинококкозом - 0,34-0,23 на 100 тысяч детского населения. При этом отмечается тенденция к увеличению заболеваемости данной патологией (Tünger O., 2013).
Развитое в Ставропольском крае животноводство, сухой и жаркий климат с наличием частых ветров, большого количества сторожевых собак не могли не способствовать распространению эхинококковой болезни среди детского населения в регионе (Вафин А.3., 2005).
Несмотря на имеющиеся успехи в лечении эхинококкоза печени у детей, остается достаточно большое количество нерешенных проблем, начиная от выбора диагностики заболевания, оперативного вмешательства до определения оптимального способа ликвидации остаточной полости. Рецидивы заболевания являются основной причиной, вынуждающей искать новые пути решения данной проблемы (Гумеров А.А., Мамлеев И.А., Сатаев В.У. и соавт., 2007). Существующие подходы к профилактике и лечению эхинококкоза печени в детском возрасте не всегда приносят желаемый результат. Так применение антигельминтных препаратов у детей, нередко сопровождается рядом побочных эффектов, которые могут привести к отмене данного препарата (Алиев Ф.Б., Муталибов А.И., Садуллаев Г.Ж. и соавт., 2009; Ben Brahim M., Nouri A., Ksia A. et al., 2008). Кроме того, фиброзная капсула вокруг эхинококковой кисты препятствует проникновению альбендазола в паразитарную кисту, т.е. не обеспечивается достаточный терапевтический эффект противопаразитарного препарата.
На сегодняшний день создание оптимальных условий для снижения количества послеоперационных осложнений и предотвращения развития рецидива заболевания – основной резерв улучшения результатов комплексного лечения детей с эхинококкозом печени (Пулатов А.Т., 2005; Gocan H., Surd A., Dobrescu I. et al., 2010). Одним из перспективных направлений в оптимизации лечения может служить полиферментная терапия, оказывающая влияние на целый ряд жизненно важных процессов (Минаев С.В., Сумкина О.Б., Обозин В.С. и соавт., 2010; Савельев В.С., 2012).
Таким образом, ранняя и своевременная диагностика эхинококкоза печени у детей с определением оптимального оперативного вмешательства и выбором химиотерапии на сегодняшний день является актуальным вопросом в хирургии эхинококкоза печени детского возраста.
Цель исследования: Улучшение результатов лечения эхинококкоза печени путем оптимизации лечебно-диагностической тактики ведения в детском возрасте.
Задачи исследования:
Определить диагностическую чувствительность и специфичность лабораторных и инструментальных методов исследования при эхинококкозе печени у детей.
Определить наиболее рациональный метод ликвидации остаточной полости после эхинококкэктомии в детском возрасте.
Разработать и внедрить рациональной подход к выбору медикаментозного лечения эхинококкоза печени у детей.
Определить ближайшие и отдаленные результаты лечения эхинококкоза печени при различных оперативных и консервативных подходах у детей.
Научная новизна исследования:
Проведена комплексная оценка эхинококкоза печени у детей в зависимости от особенностей локализации, числа, размеров кист, стадий жизнедеятельности паразита и развившихся осложнений заболевания. Определен оптимальный объем оперативного лечения эхинококкоза, позволяющий снизить частоту его послеоперационных осложнений.
Изучена диагностическая чувствительность инструментальных и лабораторных методов исследования в диагностике эхинококкоза печени у детей. При анализе диагностической ценности клинических, лабораторных и инструментальных данных разработана эффективная малоинвазивная тактика ведения эхинококкоза печени у детей.
Практическая значимость работы:
Определены клинические, лабораторные и инструментальные критерии диагностики эхинококкоза печени у детей. Проведен анализ выбора оптимальных методик диагностики и оперативных приемов, которые дают возможность улучшить результаты лечения детей с эхинококкозом печени.
Применение результатов исследования в практическом здравоохранении позволит увеличить диагностическую информативность используемых методов исследований. Это приведет к улучшению результатов лечения исследуемой категории больных, сократятся сроки лечения и реабилитации, снизятся затраты на медикаменты, что будет способствовать уменьшению социально-экономических затрат.
Положения, выносимые на защиту:
Ультразвуковая диагностика совместно с компьютерной томографией является чувствительным и специфичным методом диагностики эхинококкоза печени, что позволяет получить исчерпывающую информацию.
Усовершенствованный оперативный доступ с учетом локализации эхинококковых кист в печени обеспечивает менее травматичное и более радикальное вмешательство.
Оптимизация методики оперативного вмешательства, а также использование комбинированного медикаментозного лечения позволяют значительно увеличить качество предоперационной подготовки и снизить послеоперационные осложнения, обеспечить улучшение результатов лечения детей с эхинококкозом печени.
Апробация работы и публикация результатов исследования
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 в журналах, входящих в перечень рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Материалы диссертации доложены и обсуждены: на VIII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009), II съезде хирургов Южного федерального округа (Пятигорск, 2009), 3-м международном конгрессе детских хирургов (Дели/Индия, 2010), ХIХ Российской научной студенческой конференции «Актуальные вопросы детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии» (Орел, 2012); Российском симпозиуме детских хирургов «Эндоскопическая хирургия в педиатрии» (Орел, 2012); расширенном заседании кафедры детской хирургии с курсом ПДО ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России (Ставрополь, 7 мая 2013, протокол № 8).
Личный вклад автора
Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования, проведен подробный анализ современной литературы, разработаны методологические и методические основы исследования, лично выполнен анализ первичной документации. Автором проведен весь объем лабораторных и инструментальных исследований, осуществлено клиническое наблюдение и лечение детей, госпитализированных в детское хирургическое отделение № 1 ГБУЗ СК «Краевой детской клинической больницы» г. Ставрополя. Диссертантом самостоятельно осуществлены анализ и интерпретация клинических, биохимических и инструментальных данных, выполнение самостоятельно и в качестве ассистента миниинвазивных эихинококкэктомий; усовершенствование операционных доступов, техники оперативных методов лечения, их статистическая обработка, сформулированы выводы и практические рекомендации.
Внедрение результатов
Результаты исследования внедрены в работу ДХО №1, экстренного хирургического отделения и отделения гнойной хирургии ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница» г. Ставрополя, хирургической службы МБУЗ «Городская детская клиническая больница им. Г.К. Филиппского» г. Ставрополя и МУЗ «Городская детская поликлиника №1» г. Ставрополя.
Результаты работы используются в учебном и научном процессе на кафедре детской хирургии с курсом ПДО, кафедре госпитальной хирургии, кафедре хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 36 рисунками, 11 таблицами. Список литературы содержит 316 источников, в том числе 170 - иностранных авторов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
На кафедре детской хирургии с курсом ПДО ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России на базе ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница» г. Ставрополя за период 1990-2011гг. находилось 60 детей с первичным эхинококкозом печени. Дети с вторичным эхинококкозом печени в настоящее исследование не вошли. Градация по возрастным группам была представлена: ясельный возраст (1-3 года) – 3 (5%) пациента, дошкольный возраст (4-7 лет) – 15 (25%) и младший школьный (8-12 лет) – 42 (70%) пациента. Эхинококкоз печени встречался чаще среди мальчиков - 37 (61,7%), реже у девочек – 23 (38,3%). Эхинококкоз печени был у 38 (66,4%) больных, сочетанный эхинококкоз печени и легких - у 22 (33,6%) Больные были разделены на две группы: контрольная группа (30 детей) - катамнестические данные больных, оперированных с 1990 по 1997 гг., основная группа (30 детей) - проходившие лечение с 1998 по 2011 гг.
Исследование локализации эхинококковых кист в печени среди детей выявило доминирующее расположение паразитарных кист в правой доле печени в основной и контрольной группе (80,0% и 76,7%, соответственно). Распределение паразитарных кист по сегментам печени в основной и контрольной группах было сопоставимо (табл. 1).
Таблица 1
Локализация эхинококковых кист в печени среди детей в
основной и контрольной группах
Локализация эхинококковой кисты
|
Контрольная группа (N= 30)
|
Основная группа (N=30)
|
Абс.
|
%
|
Абс.
|
%
|
Левая доля печени
|
I сегмент
|
2
|
6,7%
|
1
|
3,3%
|
II сегмент
|
1
|
3,3%
|
2
|
6,7%
|
III сегмент
|
2
|
6,7%
|
1
|
3,3%
|
IV сегмент
|
1
|
3,3%
|
3
|
10,0%
|
Правая доля печени
|
V сегмент
|
4
|
13,3%
|
3
|
10,0%
|
VI сегмент
|
3
|
10,0%
|
5
|
16,7%
|
VII сегмент
|
8
|
26,7%
|
9
|
30,0%
|
VIII сегмент
|
9
|
30,0%
|
6
|
20,0%
|
При обращении ребенка в стационар проводилось общеклиническое обследование со сбором анамнеза, в том числе эпидемиологического анамнеза, лабораторные и инструментальные методы исследования.
У всех детей заболевание выявлялось случайно - при обращении к педиатру с жалобами на боли в животе (преимущественно в правом подреберье). При сборе эпидемиологического анамнеза мы выявили следующие закономерности по распределению эпидемиологически неспокойных территорий по эхинококкозу (рис. 1).
Из представленных данных видно, что произошёл рост заболеваемости эхинококкозом среди жителей Ставропольского края. Это связано с увеличением роста численности населения Ставропольского края за счет миграции населения из соседних республик.
Детям с эхинококковым поражением печени проводился комплекс лабораторных исследований: общий анализ крови и мочи, глюкоза крови, биохимические показатели крови (общий белок и его фракции, общий билирубин и его фракции, трансаминазы, С-реактивный белок, мочевина, креатинин и др.). Для качественного определения антител класса IgG к эхинококку в сыворотке крови у детей проводили иммуноферментный тест (ИФА). Проведение ИФА по определению антител класса IgG к Echinococcus было основано на двухстадийном непрямом иммуноферментном анализе.
Рис. 1. Динамика заболеваемости эхинококкозом печени среди детского населения СКФО с 1990 по 2011 гг.
Результаты ИФА всегда оценивались в совокупности с клиническими данными и результатами других диагностических исследований. В случае отрицательного результата ИФА при подозрении на эхинококкоз проводили повторное исследование сыворотки крови через 2 – 4 недели.
Всем пациентам с подозрением на эхинококкоз печени выполняли ультразвуковое исследование с допплерографией органов брюшной полости. Ультразвуковое исследование было проведено аппаратами GEPro series LOGIQ 500 и SonoAce PICO датчиком 7,5 МГц. Оценивали следующие ультразвуковые параметры: локализацию паразитарной кисты, размер и эхоструктуру кисты. Для интерпретации сонографических данных в работе применяли классификацию типов кист по H.А. Ghardi с соавт., 1981г. В основу этой классификации положен принцип определения характерных эхопризнаков в различных стадиях развития кисты (период ее развития и смерти). В нашем исследовании в основной и контрольной группах преобладал I тип, также в нашем исследовании мы встречали II и III типы эхинококковых кист, IV и V типы кист в наше исследование не входили (рис. 2.).
Рис. 2.Ультразвуковая картина паразитарной кисты печени больного А., 6 лет. Визуализируется гиперэхогенная паразитарная киста в 8 сегменте печени.
Всем пациентам для уточнения диагноза, после проведенного ультразвукового исследования и дифференциальной диагностики, потребовалось дополнительное обследование - компьютерная томография (КТ). КТ также показала себя весьма чувствительным и информативным методом исследования, поскольку позволяла установить характер патологии, с высокой точностью определить пространственное расположение кист, их размеры, количество и взаимоотношение очага с внутренними органами (рис. 3).
Рис. 3. Компьютерная томограмма брюшной полости больного Г., 8 лет. Визуализируется паразитарная киста в VII-VIII сегментах печени.
Использование современных методов визуализации позволило диагностировать эхинококкоз печени на различных стадиях жизнедеятельности паразита, а также обеспечивало возможность диагностического наблюдения за ходом лечебного процесса.
Для оперативного лечения эхинококкоза печени мы применяли открытую эхинококкэктомию с полной ликвидацией остаточной полости методом капитонажа в контрольной группе, используя стандартный лапаротомный доступ в правом подреберье, и оментопластикой - в основной группе, используя миниинвазивный лапаротомный доступ.
При лапаротомии и идентификации кисты в печени ее отграничивали пеленками и салфетками. Кисту пунктировали толстой иглой, соединенной с отсосом. Затем проводили аспирацию содержащейся в полости кисты жидкости. Антипаразитарную обработку полости производили: 20% гипертоническим раствором натрия хлорида, 2% раствором формалина.
  
Немoзoл 6-15мг/кг/сут + Вoбэнзим пo 1 табл. нa 6 кг мaссы телa
 
Рис. 4. Схема комплексного подхода в лечении эхинококкоза печени у детей.
В основной группе накануне оперативного вмешательства мы проводили УЗИ органов брюшной полости и определяли место для миниинвазивного лапаротомного доступа на передней брюшной стенке с минимальным расстоянием до кисты. Размер лапаротомии составлял до 5 см. Предлагаемая нами методика лапаротомного доступа позволяет сохранить радикализм оперативного вмешательства и избежать больших лапаротомных разрезов, характерных для традиционного оперативного вмешательства. Для сокращения длительности оперативного вмешательства и уменьшения кровопотери использовали ультразвуковой скальпель «Harmonic, Johnson&Johnson» на этапах входа в брюшную полость, рассечения печени над кистой и проведения оментопластики. Время выполнения открытой эхинококкэктомии с применением ультразвукового скальпеля составило 62±9,2 минуты (основная группа), в то время как традиционная операция в контрольной группе с использованием электрокоагуляции занимала 90±9,0 минут (р<0,05).
В основной группе в комплексном подходе к лечению эхинококкоза печени важным являлась предоперационная подготовка (14 суток) и послеоперационная химиотерапия (28 суток), которую мы проводим препаратом «Немозол» (альбендазол) в дозе 6-15мг/кг/сут. Послеоперационную терапию Немозолом проводили 4-6 курсами. Для уменьшения негативного воздействия на организм ребенка альбендазола и ускорения процессов репарации печени использовали полиферментный препарат Вобэнзим по 2-3 табл.× 3 раза в сутки (рис. 4).
Анализ достоверности различий в группах проводился методами вариационной статистики в лицензионной компьютерной программе “Stаtisticа 6.0” (StаtSоft, USА), Excel 8.0. Вероятность ошибки р<0,05 расценивалась как значимая, р<0,01 – очень значимая. Чувствительность и специфичность лабораторных и инструментальных методов исследования определяли следующим образом. На первом этапе составляли четырехпольную таблицу, в которую вносили количество истинно-положительных, ложноположительных, ложноотрицательных и истинно-отрицательных результатов инструментальных и лабораторных методов. Вопрос о положительности и отрицательности результатов решали при сравнении полученных данных с «золотым стандартом» диагностических тестов. Вторым этапом считали чувствительность и специфичность отдельных симптомов по формулам:
Se=а / (а+c), где:
Se – чувствительность;
а – число истинноположительных результатов теста;
c – число ложноотрицательных результатов теста.
Sp=d / (b+d), где:
Sp – специфичность;
b – число ложноположительных результатов теста;
d – число истинноотрицательных результатов теста. |
