РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Анализ клинической картины эхинококкоза печени выявил, что основными клиническими симптомами у детей были слабость и снижение аппетита - 33,3%, нарушение сна - 16%, утомляемость - 22,7%, тошнота - 5,3%, сухость кожи - 12%, кожный зуд -14,7% Часто отмечались жалобы, как правило, непостоянного характера, на неинтенсивные боли в правом подреберье, усиливающиеся при физической нагрузке - 25,3%
Всем детям при поступлении проводились общеклинические анализы мочи и крови. Исследование ОАК у детей с эхинококкозом печени (n=60) определяло достоверное понижение количества эритроцитов по сравнению со здоровыми детьми до 3,71±0,22х1012/л (р<0,05), уровня гемоглобина (105±3,9г/л; р<0,01), СОЭ увеличивалась и составляла 22,68±4,5 мм/час (р<0,05). В лейкоцитарной формуле отмечалось повышенное количество эозинофилов 8,4±0,24% (р<0,05). В то же время количество лимфоцитов снижалось до 11,2±1,2% (р<0,05).
Биохимические показатели крови у детей с эхинококковыми кистами печени, кроме снижения белково-синтетической функции печени, синдрома холестаза, выявили признаки цитолитического синдрома в виде повышения уровня трансаминаз: АлАТ до 98,0±5,0ЕД/л, АСТ до 70,0±4,0ЕД/л (р<0.05), признаки мезенхимального воспалительного синдрома в виде увеличения осадочных проб и уровня гаммаглобулинов. Также выявилось снижение общего белка в крови до 61,8±2,11г/л (р<0,05), повышение билирубина до 18,6±2,3 ммоль/л (р<0,01), что говорит о цитотоксической реакции печени. Произошло увеличение уровня щелочной фосфатазы 267±24,65 МЕ/л (р<0,01).
Серологические методы диагностики применялись во всех группах больных, в работе проведена оценка информативности двух методов исследования – реакции непрямой геммаглютинации (РНГА) и ИФА. Серологические реакции со специфическим антигеном выявили при эхинококкозе печени различную диагностическую ценность: ИФА с определением антител класса IgG к Echinococcus показала высокую чувствительность - 98,6% и специфичность – 88,0%, менее диагностически значимой была РНГА (чувствительность - 88,68% и специфичность - 79,26%).
Обследование пациентов с подозрением на эхинококкоз печени начинали с УЗИ органов брюшной полости - наиболее простого, достаточно информативного и неинвазивного метода исследования для детей. Детям с эхинококкозом печени, поступавшим в клинику детской хирургии ГБУЗ СК КДКБ, проводилось УЗИ с дуплексным сканированием сосудов органов брюшной полости.
Таблица 2.
Распределение кист по сонографическим признакам
Тип кисты по H.А. Ghаrdi
|
Контрольная группа
|
Основная группа
|
Абс.
|
%
|
Абс.
|
%
|
I
|
16
|
53,3
|
19
|
63,3
|
II
|
6
|
20
|
7
|
23,4
|
III
|
8
|
26,7
|
4
|
13,3
|
Как видно из табл. 2, у детей в основной и контрольной группах преобладал I тип паразитарных кист. Также в нашем исследовании встречались кисты II и III типов. Эхинококковые кисты IV и V типов в настоящее исследование не включались.
Во всех случаях УЗИ позволило выявить полостное образование с различным по эхогенности содержимым в печени у ребенка. У всех детей кисты были с живыми паразитами. Давность клинических проявлений заболевания составляла от 1 месяца до 3 лет. Объем визуализированных кист составлял от 125,6 до 409,3см3.
У детей с эхинококкозом печени наличие округлого анэхогенного образования, определяемого с помощью УЗИ, не зависело от клинических проявлений заболевания. При этом отмечалась достаточно высокая чувствительность и специфичность данного УЗ-признака (Sp=76,6%, Se=80,3%). Следует отметить, что при появлении жалоб на боли в подреберье чувствительность данного симптома увеличивалась до 100%. УЗ-признак наличия дочерних кист внутри большой кисты показал низкую чувствительность и специфичность у детей с эхинококкозом печени (Sp=32,5%, Se=23,4%). По всей видимости, визуализация данного симптома заставляла врача идти по пути дифференциации с опухолевым поражением печени, что обуславливало невысокие показатели данного УЗ-признака.
Дифференциальная диагностика паразитарной кисты от опухолевого процесса, а также диагностика размеров, числа и локализации очаговых образований, а также вариантов нормальной анатомии печени и ее изменений вследствие взаимоотношений с очаговыми образованиями проводилась с применением КТ брюшной полости.
При анализе компьютерных томограмм оценивали: форму, наружный и внутренний контур кисты, плотность и толщину ее стенок, содержимое, признаки отложения солей кальция. На томограммах были выявлены следующие признаки эхинококковых кист: неровность ее контуров, утолщение стенки кисты, расслоение паразитарных мембран, неоднородность содержимого, наличие дочерних кист.
Наличие округлого образования у детей в печени определялось при КТ во всех случаях и имело высокую чувствительность и специфичность (Sp=94,1%, Se=96,7%). КТ-признак расслоения паразитарных мембран показал высокую чувствительность и специфичность у детей с эхинококкозом печени (Sp=91,8%, Se=89,5%), особенно на стадии, когда в просвете кисты визуализировались обрывки паразитарных мембран в виде высокоплотных извитых линейных структур. Несмотря на высокую специфичность (Sp=91,0%) показатель неоднородности содержимого паразитарной кисты, показал умеренную чувствительность у детей с эхинококкозом печени (Se=50,0%). КТ-признак наличия дочерних кист внутри большой кисты показал (как и при проведении УЗИ) низкую чувствительность и специфичность у детей с эхинококкозом печени (Sp=36,5%, Se=29,5%).
Вместе с тем, проведенный анализ показал, что при сочетании УЗИ и КТ специфичность и чувствительность комплексного исследования возрастала и составляла Sp= 91,8%, Se=89,5% (р<0,05).
На сегодняшний день хирургический метод лечения остается единственным и радикальным методом лечения эхинококкоза у взрослых и детей. При лечении эхинококкоза печени у детей мы использовали общие принципы апаразитарности и антипаразитарности, которые были разработаны для лечения у взрослых (Вафин А.З., 2000).
При хирургическом лечении эхинококкоза печени у детей применяли дифференцированный подход к выбору оперативного доступа в зависимости от локализации кист, по данным УЗИ и КТ. Наиболее рациональным доступом при хирургическом лечении эхинококкоза печени является лапаротомия в различных ее интерпретациях.
|
|
Рис. 5. Капитонаж остаточной полости печени после эхинококкэктомии: А) интраоперационный вид; Б) схема капитонажа
|
|
|
Рис. 6. Оментопластика остаточной полости печени после эхиноккэктомии (фиксация сальника в ложе): А) интраоперационный вид; Б) схема оментопластики
|
В настоящее время мы применяем следующий метод: за день дооперативного вмешательства мы выполняем контрольное УЗИ органов брюшной полости и определяем точку наименьшего пути доступа к эхинококковой кисте после лапаротомии. Мы производили лапаротомный разрез размером до 5 см (миниинвазивный доступ), сохраняя при этом полный радикализм эхиноккэктомии.
При лапаротомии и идентификации кисты ее тщательно отграничивали салфетками от других органов, брюшной полости. Кисту пунктировали и аспирировали содержимое кисты. Выполняли антипаразитарную обработку (20% гипертоническим раствором натрия хлорида или 2% раствором формалина). Затем производили разрез стенки кисты ультразвуковым скальпелем и выполняли удаление кутикулярной оболочки паразита.
У больных, оперированных в 1990-1997 гг. (контрольная группа) методом ликвидации остаточной полости был капитонаж (рис. 5): на стенки фиброзной капсулы с медиального угла накладывался непрерывный обвивной кетгутовый шов, шов захлестывался и продолжался в обратном направлении. Этот метод обработки остаточной полости позволял ее ликвидировать полностью, однако в ряде случаев он был достаточно трудно осуществим.
В основной группе больных применяли оментопластику, как метод ликвидации остаточной полости (рис. 6). В ходе выполнения операции выкраивали прядь сальника с хорошей васкуляризацией при помощи ультразвукового скальпеля, что позволяло снизить травматизацию тканей и сократить длительность оперативного этапа. Прядь сальника использовали для заполнения остаточной полости.
Рис. 7. Результаты лечения детей с эхинококкозом печени.
В результате проведения комплексного лечения у всех детей в основной группе послеоперационный период протекал легче. Время заживления операционной раны было достоверно (p<0,05) короче в основной группе (8,10,5 суток), чем в контрольной группе (10,20,92 суток) (рис. 7). Также максимальная температурная реакция в основной группе составляла 37,3±0,5С0, в контрольной - 38,3±0,5С0. Купирование боли в основной группе наступало достоверно (р<0,05) раньше - ко 20,2 суток после оперативного вмешательства, чем в контрольной группе – к 40,3 суток. Быстрый регресс болевого синдрома в основной группе больных позволил со 2-3 послеоперационных суток не прибегать к назначению обезболивающих средств. Средняя продолжительность послеоперационного стационарного лечения в основной группе была меньше, чем в контрольной группе (8,3±1,2 койко-дня и 10,5±1,1 койко-дня, соответственно).
Таблица 3.
Характер и частота послеоперационных осложнений в контрольной
и основной группах
Характер
осложнений
|
Контрольная
группа (n =30)
|
Основная
группа(n =30)
|
|
Абс.
число
|
%
|
Абс.
число
|
%
|
Невоспалительные осложнения
|
Кровотечение
|
1
|
3,3
|
-
|
-
|
Желтуха
|
2
|
6,7
|
-
|
-
|
Остаточная полость
|
-
|
-
|
1
|
3,3
|
Инфекционно – воспалительные осложнения
|
Спаечная кишечная непроходимость
|
2
|
6,7
|
1
|
3,3
|
Нагноение ушитой наглухо остаточной полости
|
3
|
10,0
|
-
|
-
|
Всего
|
8
|
26,7
|
2
|
6,6
|
При анализе осложнений послеоперационного периода в контрольной и основной группах мы разделили осложнения на невоспалительные и инфекционно-воспалительные (табл. 3). В основной группе частота осложнений была достоверно (р<0.05) ниже, чем в контрольной группе (2 и 8 детей соответственно). В основной группе осложнения отмечались у 2 детей (спаечная кишечная непроходимость – у 3,3%, сохранение остаточной полости через 1 год – у 3,3%). В контрольной группе отмечались осложнения в виде: спаечной кишечной непроходимости – 2 (6,7%) пациента, желтухи – 2 (6,7%), кровотечения – 1(3,3%), нагноения остаточной полости – у 3 (10%). Кроме этого, количество рецидивов в контрольной группе составило 6 случаев, в основной группе рецидивов эхинококкоза печени не отмечали.
Таким образом, использование предлагаемого комплексного подхода у детей позволило получить не только хороший клинический эффект в послеоперационном периоде, но и добиться улучшения качества жизни детей на протяжении всего периода лечения эхинококкоза печени.
ВЫВОДЫ
Наиболее информативным лабораторным методом диагностики эхинококкоза печени у детей является ИФА с определением антител класса IgG к Echinococcus (чувствительность – 98,6% и специфичность - 88,0%). Применение в комплексе ультразвукового исследования с компьютерной томографией печени обеспечивает высокую чувствительность – 89,5% и специфичность – 91,8%.
В детской хирургической практике оментопластика печени является методом выбора при ликвидации остаточной полости после эхинококкэктомии. Данный подход в лечении эхинококкового поражения печени улучшает течение послеоперационного периода, в том числе повышает качество жизни детей. Отмечается достоверное (р≤ 0,05) уменьшение продолжительности стационарного лечения по сравнению с детьми, которым проводился капитонаж остаточной полости (8,3±1,2 койко-дня и 10,2±1,5 койко-дня, соответственно).
Использование в комбинации альбендазола с Вобэнзимом в составе пред- и послеоперационной химиотерапии позволило уменьшить негативное воздействие антипаразитарного препарата на организм ребенка. Использование полиферментной терапии обеспечило сокращение сроков реабилитации пациентов после оперативного вмешательства. Кроме этого, отмечалась качественная модуляция раневого процесса, обеспечивающая профилактику послеоперационных осложнений.
Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения детей с эхинококкозом печени показал, что применение комплексного подхода позволяет снизить частоту осложнений в основной группе достоверно (р<0,05) больше, чем в контрольной (2 и 8 детей соответственно). Кроме этого, в основной группе рецидивы эхинококкоза печени отсутствовали.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Всем детям с эхинококкозом печени необходимо проводить пред- и послеоперационную химиотерапию альбендазолом в дозе 6-15 мг/кг/сут в сочетании с полиферментным препаратом Вобэнзим по 1 таблетке на 6 кг массы тела для уменьшения негативного воздействия на организм ребенка антипаразитарной химиотерапии и ускорения процессов репарации печени.
Оперативное вмешательство при эхинококкозе печени – эхинококкэктомию следует выполнить из минидоступа с использованием ультразвукового скальпеля, что позволяет не только сохранить радикализм оперативного лечения, но и сократить длительность оперативного вмешательства и послеоперационного периода.
Методом ликвидации остаточной полости после эхинококкэктомии у детей с эхинококкозом печени является оментопластика, которая позволяет снизить количество ранних и поздних послеоперационных осложнений.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
Герасименко И.Н. Эхинококкоз печени у детей // Материалы Второго съезда хирургов Южного Федерального округа. - Пятигорск, 2009. – С. 254
Ушанева О.Н., Герасименко И.Н. Хабекирова М.Х.-М., Юсаева Р.А., Лебединская О.Н. Лечение эхинококкоза легких у детей // XVII Итоговая научная конференция студентов и молодых ученых с международным участием. – Ставрополь, 2009. - С. 405-406
Gerasimenko I. Echinococcus in children. // The first scientific medical conference for students and young’s researchers in English - Stavropol: StSMA, 2009. – P. 8
Минаев С.В., Герасименко И.Н. Комбинированное лечение эхинококкоза печени у детей. // Сборник материалов XIV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». – Москва, 15-18 февраля 2010. - С.200
Минаев С.В., Герасименко И.Н., Быков Н.И., Тимофеев С.В., Тозуркаев Р.С. Лечение эхинококкоза печени у детей // Сборник материалов ХIХ Российского национального конгресса "Человек и лекарство". – Москва, 12-16 апреля 2010. – С. 253-254
Minaev S, Gerasimenko I., Tozurkaev R. The hydatid disease in children // 3rd World congress of pediatric surgery. - New Delhi, India, October 21-24, 2010. – P. 226
Минаев С.В., Герасименко И.Н., Быков Н.И., Тимофеев С.В. Современные аспекты лечения эхинококкоза печени у детей. // Сборник научных статей научно-практической конференции 15 ежегодная неделя медицины Ставрополья. - Ставрополь, 14-16 сентября 2011. – С.97-98
Минаев С.В., Герасименко И.Н., Быков Н.И., Тимофеев С.В. Лечение эхинококкоза печени. // Российский симпозиум детских хирургов «Эндоскопическая хирургия в педиатрии». – Орел, 2012. – С. 21
Минаев С.В., Герасименко И.Н., Гудиев Ч.Г. Новые подходы в лечении эхинококкоза печени у детей. // Практическая медицина. – 2012. - №3. – С.158-160
Минаев С.В., Герасименко И.Н., Быков Н.И., Тимофеев, С.В. Современные походы в лечении эхинококкоза печени в детском возрасте. // Вестник хирургии им. И. И. Грекова – 2013. - №1. – С.71-74
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АБП -антибактериальный препарат;
АБТ -антибактериальная терапия;
ИФА – иммуноферментный анализ;
КДКБ - краевая детская клиническая больница;
КТ - компьютерная томография;
РНГА – реакция непрямой гемагглютинации;
СКФО - Северо-Кавказский федеральный округ;
СЭТ - системная энзимотерапия;
УЗИ - ультразвуковое исследование;
ЭК – эхинококковая киста;
ЭП - эхинококкоз печени.
|
