Принципы диагностики ОИИ
Алгоритм диагностического поиска при поступлении больных в 100% наблюдений включал рентгенологические исследования, УЗИ органов брюшной полости. Лапароскопия была выполнена у 78% больных I группы. В 32% выполненных лапароскопий была заподозрена ОИИ.
СКТ брюшной полости c болюсным контрастированием, аортомезентерикографию, мы использовали в качестве основного и обязательного метода исследования при подозрении на ОИИ во II группе больных.
СКТ в нативной фазе исследования проводили 19 (57,5%) больным II-й группы для постановки дифференциального диагноза. На СКТ определяли свободную жидкость в брюшной полости у 5(26,3%) больных, пневматизацию тонкой кишки в 10 (52,6%) случаях, расширение петель тонкой кишки с уровнями жидкости у 3 (15,8%) пациентов. При СКТ в нативную фазу отчетливо визуализировались кальцинаты в стенках аорты у 9 больных (47,4%) и в устьях висцеральных артерий у 7 (36,8) больных, наличие которых позволило предположить стеноз артерии. Нарушения кровотока в системе ВБА диагностировали у 15 (78,9%) больных, из них у 5 (33,3%) больных с окклюзией 1-го сегмента, 4 (26,7%) больных с окклюзией 2-го сегмента, 3 (20%) больных с окклюзией 3-го сегмента и у 3 (20%) больных диагностирован критический стеноз верхней брыжеечной артерии и ее ветвей. У 4 (21%) больных артериальная фаза СКТ с болюсным контрастированием была неинформативна. Наиболее информативным и точным методом верификации ОИИ была аортография с последующей суперселективной мезентерикографией.
Мезентерикография позволяла установить наличие, локализацию и протяженность окклюзии, выраженность коллатерального кровотока, а также отдифференцировать окклюзионную ишемию от неокклюзионной и артериальную ишемию от венозной, что в совокупности определяло тактику лечения.
Мезентерикография была выполнена у 18 (94,7%) больных основной группы. В соответствии с уровнем нарушения кровообрашения в ВБА все наблюдения разделили на: окклюзии I (верхний) сегмента –5 больных, окклюзии II (средний ) сегмента- 3 больных и окклюзии III –(нижний) сегмента 4 больных и окклюзии ветвей. Критический стеноз (I сегмент и устье) верхней брыжеечной артерии диагностирован у 2 больных. Ангиоспазм дистальных ветвей ВБА выявлен у 2-х больных.
Полученные данные свидетельствуют о том, что применяемый диагностический алгоритм позволяет сократить время диагностики острой интестинальной ишемии, оценить состояние тонкой кишки и кровотока, определить тактику лечения в зависимости от стадии и вида нарушения мезентериального кровообращения.
Результаты лечения больных I группы с ОИИ в стадии инфаркта
Из 44 больных у 23 (52,3%) диагностирована стадия инфаркта.
8(34,8%) пациентам выполняли «открытую» тромбэмболэктомию с использованием катетера Фогарти. Успешно выполнена тромбэктомия была в 3 (37,5%) случаях при окклюзии 1-го и проксимального участка 2-го сегмента ВБА. Резекцию кишки выполнили 17 (74%) больным. Протяженность резекции была различна и зависела от уровня окклюзии и выполненной реваскуляризации. Межкишечный анастомоз после резекции кишки на первой лапаротомии был сформирован в 12 (70,6%) случаях. Несостоятельность анастомоза с развитием перитонита наблюдали у 7 (58%). В 5 (29,4%) случаях на первой операция анастомоз не формировали. 3(60%) больным были сформированы кишечные стомы. У 2 (40%) больных была выполнена обструктивная резекция.
Смерть у больных с инфарктом кишки наступила у 15(65,2%) пациентов.
Результаты лечения больных I группы с ОИИ в стадии перитонита
Всем больным в стадии перитонита выполняли резекцию некротизированного участка кишки без сосудистой операции.
Паллиативная операция выполнена у 3 (14,3%) больных с тотальным некрозом тонкой кишки. Резекция тонкой кишки была сделана 18(85,7%) больным. Первичный анастомоз сформирован 5(23,8%) больным. В результате в 4 (80%) случаях – возникла несостоятельность анастомоза.
У 6 (33%) больных операцию завершали формированием кишечных стом. Лапаротомную рану ушивали наглухо у 6 (33%) больных, а в 12 (67%) наблюдениях формировали лапаростому на спицах Илизарова.
Смерть у больных с ОИИ на стадии перитонита наступила у 15 (71,4%) пациентов.
Результаты лечения больных II группы в стадии ишемии
У 8 (24,2%) больных II группы в стадии ишемии рентгенэндоваскулярные вмешательства рассматривали как метод первого выбора. Больным с окклюзией в системе ВБА в 75% наблюдениях проведено эндоваскулярное восстановление кровотока. Антеградная механическая реканализация с аспирационной тромбэкстракцией выполнена в 75% случаях, в 83,3% из них с хорошим ангиографическим результатом. Баллонная ангиопластика в сочетании с тромбоаспирацией была выполнена 66,7% больным, при этом в 33,3% из них с последующей имплантацией стента. Больному с критическим стенозом 1-го сегмента ВБА была выполнена баллонная дилатация и имплантация стента, с хорошим ангиографическим результатом. У 12,5% больных с ангиоспазмом тощекишечных артерий предпринято суперселективное введение папаверина в ВБА с положительным эффектом.
Результаты лечения больных II группы в стадии инфаркта кишки.
У большинства больных II группы приоритетом в лечебной тактике были рентгенэндоваскулярные вмешательства. Эта тактика была связана с возникающими при окклюзиях 2 и 3 сегмента техническими сложностями при попытке реваскуляризации кишечника и бесперспективностью применения традиционных, открытых сосудистых операций.
11 (33,3%) больным II группы в стадии инфаркта кишки выполняли рентгенэндоваскулярное восстановление кровотока в ВБА и ее ветвей на всех уровнях окклюзии в сочетании с резекцией сегмента кишки. Применение данной методики позволило решить проблему нарушения интестинального кровотока практически любой локализации и этиологии, в отличие от стандартных способов реваскуляризации.
На первом этапе проводили восстановление кровотока ВБА. У 54,5% пациентов с артериальной окклюзией проведено эндоваскулярное восстановление кровотока ВБА с антеградной механической реканализацией проводниками, у 83,3 % из них с хорошим ангиографическим результатом. Аспирационную тромбэкстракцию выполнили 54,5% больным, в 36,3% случаях удалось аспирировать тромботические массы. Баллонная ангиопластика в сочетании с тромбоаспирацией проведена 36,3% больным, при этом у 18,2% с последующей имплантацией стента. У 9% больных с критическим стенозом устья ВБА, кровоснабжение тонкой кишки осуществлялась через ствол ВБА ниже субокклюзии за счет компенсации кровотока через расширенные коллатерали системы чревного ствола и нижней брыжеечной артерии. Проведенная попытка заканюлировать устья ВБА успеха не имела, спустя некоторое время развился тотальный инфаркт тонкой кишки (4 метра некротизированного участка кишки).
В 9% больных диагностирована неокклюзионная интестинальная ишемия (ангиоспазм подвздошноободочной артерии). Выполнено селективное введение папаверина в ВБА с положительным ангиографическим результатом.
На втором этапе всем больным II группы в стадии инфаркта кишки выполняли резекцию кишки. Паллиативная лапаротомия выполнена у 18,2% больных в связи с тотальным некрозом тонкой кишки.
Обструктивная резекция кишки с назоинтестинальной интубацией выполнена у 81,8% больных. Программную реоперацию выполняли через 18-24 часов. У двух больных в связи с развитием реперфузионного синдрома применяли плазмаферез, у которых после восстановления кровотока в ВБА развилась выраженная интоксикация и тяжелые метаболические расстройства.
В стадии инфаркта кишки умерли 5 пациентов, 2 больных из них умерли через 4-5 суток, хотя после верхнебрыжеечной тромбэмболэктомии кишка была жизнеспособной, а на вскрытии брыжеечные сосуды были проходимы. Эти больные погибли от тяжелого токсикоза, обусловленного реперфузионным синдромом на 2-4 сутки.
У больных II-й (основной) группы в стадии инфаркта летальность составила 45,4 %.
Результаты лечения больных II группы в стадии перитонита.
Всем больным в стадии перитонита выполняли резекцию некротизированного участка кишки без сосудистой операции.
Патогенетическим обоснованием для выбора объема первичной операции были тяжесть состояния по шкале APACHE II >16, оценка по шкале органной дисфункции SOFA> 6 баллов. В основной группе больных объем хирургического вмешательства в стадии перитонита в отличие от контрольной зависел от интраоперационной оценки рисков. Выявлено, что существует корреляция продолжительности неотложного оперативного вмешательства с вероятностью неблагоприятного исхода (p>0,05). Средняя длительность оперативного вмешательства у умерших пациентов составила 124±24 минут, у выживших – 82±12 минут (р>0,05).
Вероятность летального исхода в зависимости от длительности операции оценена при помощи линейной и бинарной логистической регрессии. Установлено, что длительность оперативного вмешательства является весьма значимым предиктором летального исхода – при длительности операции более 98 минут можно с чувствительностью 100%, специфичностью 98% прогнозировать высокую вероятность летального исхода (более 97%). Интраоперационная оценка риска неблагоприятного исхода, позволяющая во время операции определить ее объем (необходимость этапного хирургического лечения), возможна на основании шкалы органной дисфункции SOFA (p<0,05). Прогностическим маркером неблагоприятного исхода оказалось увеличение баллов по сердечно-сосудистой компоненте шкалы SOFA на 2 и более балла (p<0,05). При таком росте величины сердечно-сосудистой компоненты шкалы применение тактики «Damage control» приводило к снижению послеоперационной летальности по сравнению с группой контроля (57,1% против 71,4% (p>0,05)).
Оценка качества прогноза при помощи характеристических кривых показала хорошие результаты – площадь под характеристической кривой составила 0,83, точкой разделения с чувствительностью 75% и специфичностью 68% можно считать интраоперационную оценку по шкале SOFA 7 баллов. При интраоперационной оценке по шкале SOFA 7 и более баллов необходимо минимизировать объем оперативного вмешательства и проводить этапное хирургическое лечение.
На продолжительность операции влияло время, занимаемое на формирование бесшовных кишечных стом и проведение назоинтестинальной интубации. При интраоперационной оценке 6 и более баллов по шкале SOFA, интубацию тонкой кишки откладывали на 24 часа. Программные реоперации и восстановление непрерывности кишки выполняли в отличие от контрольной группы после объективной оценки тяжести состояния и прогноза исхода по шкалам APACHE II и SOFA.
У 21,4% больных выполнена эксплоративная лапаротомия. 11(78,6%) больным выполнили резекцию тонкой кишки. Программную реоперацию осуществляли (через 24-48часов) после оценки тяжести состояния по шкалам APACHE II, SOFA при этом учитывали тяжесть морфологических изменений брюшины. К завершающему этапу операции приступали после оценки тяжести состояния по шкале APACHE II <13 баллов, SOFA <5 баллов, при минимальной инотропной поддержке (дофамин 5 мкг/кг/мин) и при доказательстве микробиологической эрадикации. Летальность в этой группе больных составила 57,1 %
Сравнительная оценка результатов лечения
Сравнивая результаты лечения пациентов основной и контрольной групп, прежде всего, следует обратить внимание на те существенные различия в лечебной тактике, которые и определили развитие осложнений и исход. Эти отличия заключаются в следующем
Во II группе в стадии ишемии и инфаркта основными диагностическими методами исследования были СКТ и аортомезентерикография, а в качестве ключевого способа восстановления кровотока в ВБА применяли рентгенэндоваскулярные вмешательства. В I (контрольной) группе в диагностических целях использовали лапароскопию и диагностическую лапаротомию и в основном обходились без сосудистого этапа (у 5 больных проводили открытые традиционные сосудистые операции – тромбэмболэктомии).
У 6 (18%) больных основной группы удалось обойтись без резекции тонкой кишки, что связано с использованием современных высокотехнологичных методов ранней диагностики ОИИ (СКТ, мезентери-
кография и рентгенэндоваскулярные методы лечения). У остальных больных этой группы удалось сократить протяженность некроза тонкой кишки и уменьшить границы резекции благодаря восстановлению кровотока участков кишки, находящихся в стадии ишемии, тогда как в контрольной группе протяженность некроза и длина резецированного участка были больше.
В I группе в стадии инфаркта кишки после резекции выполняли формирование первичного анастомоза, назоинтестинальную интубацию, ушивание лапаротомной раны наглухо, независимо от объективной оценки степени тяжести состояния прогноза исхода.
Различия заключались и в частоте выполнения основных хирургических манипуляций (Рисунок 2).
Рис. 2. Сравнительная частота выполнения хирургических манипуляций
(в % к общему числу пациентов в каждой группе).
В I группе больных «открытая» тромбэмболэктомия из ВБА с помощью катетера Фогарти лишь у 5 (45,4%) завершилась успешно. При рассыпном и смешанном типе ветвления ВБА и окклюзии 2, 3 сегмента, дистальных ветвей приходилось сталкиваться с техническими сложностями и безуспешностью попыток реваскуляризации при открытых сосудистых операциях. Тогда как, при рентгенэндоваскулярных вмешательствах у больных II группы четко визуализировали уровень окклюзии или стеноз. Из 18 больных, которым были выполнены рентгенэндоваскулярные вмешательства, восстановление кровотока успешно завершилось у 16 (89%) р<0,05. Результаты восстановления кровотока ВБА в сравниваемых группах обусловливали изменение протяженности некроза тонкой кишки и как следствие границ резекции.
Проводимый в процессе наблюдения контроль гомеостаза и тяжести состояния пациентов показал, что в процессе лечения более благоприятная динамика наблюдалась у больных основной группы. Что отражено на рисунках 3,4,5,6.
Рис. 3. Динамика среднего уровня лактата крови в зависимости от исхода и группы (с планками среднеквадратичного отклонения).
Рис. 4. Динамика среднего значения газового состава крови в зависимости от исхода и группы (с планками среднеквадратичного отклонения).
Рис. 5. Динамика среднего балла по шкале тяжести состояния APACHE II (с планками среднеквадратичного отклонения в группах).
Рис. 6. Динамика среднего балла по шкале полиорганной недостаточности SOFA (с планками среднеквадратичного отклонения в группах).
Основным показателем для сравнительного анализа хирургического лечения в группах больных является летальность (рисунок 6).
Так, в I группе до развития перитонита летальность составила 65,2%, а при перитоните - 71,4 %. Во II группе до развития перитонита летальность составила 36,8%, а при перитоните - 57,1%.
Общая летальность в I группе составила 68%, а во II группе 45,4%. Различие достоверно с р<0,05.
Рис. 7. Летальность в сравниваемых группах в зависимости от стадии.
Таким образом, сравнительная оценка результатов лечения пациентов в основной и контрольной группах показала, что в основной группе получены достоверно лучшие результаты, подтвержденные изменениями в динамике показателей системы гомеостаза, объективной оценкой степени тяжести состояния APACHE II, оценкой органной дисфункции SOFA и снижением летальности на 22,6 %.
Выводы
1) Изучение особенностей клинических проявлений при ОИИ показало, что в симптоматике ОИИ практически невозможно выделить признаки, которые были бы патогномоничны только этой патологии. Но сочетание характерных клинических признаков (наличие выраженного болевого синдрома и отсутствие мышечного напряжения передней брюшной стенки, на стадии ишемии, рвота, жидкий стул и т.д.), изменения лабораторных показателей в комплексе позволяет заподозрить ОИИ и перейти к более специфичным и чувствительным к ОИИ методом диагностики.
У больных с ОИИ преобладает переходный и рассыпной тип ветвления ВБА, что приводит к техническим трудностям при попытке выполнения открытой тромбэмболэктомии, но практически, не представляет сложности для рентгенэндоваскулярных вмешательств.
Острый угол отхождения ВБА от аорты является своеобразной «ловушкой» для тромбоэмболов.
2) Поздняя диагностика связана с тем, что не определена роль отдельных методов исследования при ОИИ, нет специфичных лабораторных тестов и скрининговых методик обследования. Спиральная компьютерная томография с болюсным контрастированием позволяет провести дифференциальный диагноз, определить изменения в стенке кишки, определить топографо-анатомические особенности поражения.
При мезентерикографии возможно получить полную информацию о наличии окклюзии, степени стеноза, анатомических особенностях ВБА, оценить развитие коллатерального русла и определить целесообразность выполнения рентгенэндоваскулярного лечения.
3) Лечение больных с ОИИ следует начинать с реваскуляризации кишки рентгенэндоваскулярными оперативными вмешательствами с целью восстановления кровотока в ВБА на всех уровнях окклюзии. Рентгенэндоваскулярные методы лечения являются эффективным и малотравматичным способом восстановления кровотока при поражениях практически любых локализаций ВБА, сокращая время ишемического повреждения кишки. После рентгенэндоваскулярной тромбэмболэктомии из ВБА необходимо выполнять контрольную ангиографию с интервалом 12-24 ч.
4) Степень тяжести состояния по APACHE II и прогноз исхода по шкале органной дисфункции SOFA определяют этапность хирургического лечения при ОИИ, осложненной перитонитом на основе технологии «Damage control». Сроки проведения (запланированной) реоперации зависят от степени полиорганной недостаточности по шкале SOFA. При оценке ≥ 6 баллов повторную реоперацию задерживали, а при оценке ≤ 6 выполняли запланированную реоперацию. Выполнение запланированной реоперации без объективной оценки степени тяжести и органной дисфункции приводило к резкому ухудшению состояния больных во время повторной операции и в раннем послеоперационном периоде.
5) Применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма при ОИИ позволило сократить время диагностики, время лечебного бездействия и перейти к активной патогенетически обоснованной лечебной тактике на более ранних стадиях заболевания. Доказательством эффективности лечебно-диагностического алгоритма служит снижение летальности до 45,4%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Совокупность симптомов: выраженный болевой синдром и отсутствие мышечного напряжения передней брюшной стенки в стадии ишемии, рвота, жидкий стул – с большой долей вероятности указывает на возможность развития ОИИ.
2. В алгоритме исследования после выполнения обзорной рентгенографии брюшной полости, УЗИ следует использовать КТ с болюсным контрастированием и мезентерикографией. При подтверждении ОИИ в стадии ишемии и в стадии инфаркта кишки на всех уровнях окклюзии ВБА показаны рентгенэндоваскулярные вмешательства.
3. Для восстановления кровотока при окклюзиях практически любых локализаций ВБА необходимо использовать рентгенэндоваскулярные методы восстановления кровотока, которые являются эффективным способом лечения, так как сокращают протяженность ишемического повреждения кишки.
4. Рентгенэндоваскулярные вмешательства в стадии инфаркта кишки при ОИИ должны сопровождаться резекцией. После резекции кишки по поводу инфаркта необходимо использовать программные операции с целью ранней диагностики жизнеспособности оставшейся в брюшной полости кишки.
5. У больных с ОИИ, осложненной перитонитом необходимо использовать этапное хирургическое лечение на основе принципов «Sourse control» и тактики «Damage control» и оценки тяжести состояния по APACHE II и прогноза исхода по шкале дисфункции SOFA. Интервал програмной (запланированной) реоперации зависит от степени полиорганной недостаточ-ности по шкале SOFA. При оценке ≥ 6 баллов повторную реоперацию необходимо отложить, а при оценке ≤ 6 выполнить запланированную реоперацию.
Список опубликованных работ по теме диссертации
1) Д.А. Бассараб, В.В. Багдасаров, А.И. Чернооков, Е.А. Багдасарова, А.А. Атаян «Патофизиологические аспекты острой интестинальной ишемии» // Материалы XI съезда хирургов России, Волгоград, 2011. - С 34-36.
2) Е.А. Багдасарова, В.В. Багдасаров, А.И. Чернооков, Л.А. Гузоева, А.А. Атаян, Е.В. Ястребов «Выбор программы этапных санаций при распространенном гнойном перитоните - зачем, когда и как?» // Анналы хирургии, 2011. - № 5, С. 44 – 49.
3) Д.А. Бассараб, В.В. Багдасаров, Е.А. Багдасарова, А.А. Зеленский, А.А. Атаян «Патофизиологические аспекты острой интестинальной ишемии» // Инфекции в хирургии, 2011. - № 10, С. 6 –14.
4) А.А. Атаян «Интервенционная ангиология в неотложной хирургии при острой интестинальной ишемии» // Бюллетень НЦССХ им.А.Н. Бакулева РАМН сердечно-сосудистые заболевания. Приложение XVI Ежегодной сессии НЦССХ им.А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. – Москва, 2012. - № 3, С. 169.
5) А.И. Чернооков, А.А. Атаян, Е.А. Багдасарова, В.Ш. Рамишвили, В.В. Багдасаров «Современные подходы к лечебно-диагностической тактике при острой интестинальной ишемии» // Материалы I-съезда врачей неотложной медицины.- Москва, 2012. - С 95.
6) Е.А. Багдасарова, В.В. Багдасаров, А.А. Атаян, Л.А. Гузоева, М.В.Васильев «Программные реоперации при острой интестинальной ишемии в условиях перитонита» // Инфекции в хирургии. 2012. - № 4, С. 25 –33.
7) А.А. Атаян, С.А. Ярков «Рентгенэндоваскулярные методы лечения при острой интестинальной ишемии в экстренной хирургии» // Сборник научных трудов всероссийского симпозиума молодых ученых «Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии», 2012. - С. 142.
8) А.А. Атаян «Острая интестинальная ишемия» // Московский хирургический журнал. 2012. - № 5, С. 39 –49.
Список сокращений
ВБА – верхняя брыжеечная артерия
ОИИ – острая интестинальная ишемия
СКТ – спиральная компьютерная томография
УЗИ – ультразвуковое исследование |
