Миома матки

Скачать 178.31 Kb.

Название	Миома матки
Дата публикации	07.03.2016
Размер	178.31 Kb.
Тип	Методическое пособие

100-bal.ru > География > Методическое пособие

ДАГЕСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета

Т.Х. Хашаева, С.З. Аллахкулиева, М.А.Одаманова, Алиева С.А.

МИОМА МАТКИ

(Методическое пособие для студентов,

интернов, клинических ординаторов и врачей)

МАХАЧКАЛА-2008

Методическое пособие подготовлены зав. кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета ДГМА д.м.н., профессором Хашаевой Т.Х, доцентом кафедры к.м.н. Аллахкулиевой С.З., ассистентами кафедры к.м.н. Одамановой М.А., Алиевой С.А.

Рецензент: д.м.н., доц. кафедры акушерства и гинекологии

лечебного факультета Абусуева З.А.

Методическое пособие посвящено современным принципам обследования, комплексной терапии больных с миомой матки. Представлены основные показания и противопоказания для консервативного и хирургического лечения больных с миомой матки.

Для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов.
Утверждено и рекомендовано ЦКМС ДГМА к печати и применению в учебном процессе в ДГМА

Протокол № 2 заседания ЦКМС ДГМА от 30.05.2008г

МИОМА МАТКИ
Миома матки - доброкачественная, гормонально-зависимая опухоль мышечной оболочки матки - миометрия. Термин « миома матки» наиболее признанный и широко употребляемый, так как отражает морфогенез опухоли - ее развитие из мышечной ткани матки. Другие названия («фиброма» и « фибромиома») рекомендуется использовать для уточнения ее гистостроения, в частности определения соотношения в ней мышечных и соединительно-тканных элементов: при фибромах матки превалируют элементы соединительно-тканной стромы, фибромиомах отмечается равное соотношение клеток мышечной и соединительной тканей.

Эпидемиология. Распространенность миомы матки колеблется в широких пределах. При обследовании женщин в возрасте старше 30 лет миома матки выявлена у 15-17% женщин. Среди жительниц городов частота данного заболевания составляет 19-27% и существенно ниже в сельской местности. По данным зарубежных авторов средняя распространенность миомы матки составляет около 30%.

Установлена монотонная тенденция частоты выявления опухоли в отдельных возрастных группах женского населения, проживающего в разных климатогеографических зонах страны. Миома матки относительно редко встречается у женщин 20-30 лет, однако риск заболевания существенно возрастает после 35-40 лет. Хотя первые клинические проявления заболевания значительно чаще возникают и в позднем репродуктивном периоде, и в пременопаузе, можно полагать, что развитие опухоли происходит раньше, задолго до ее выявления. В литературе имеются указания на то, что средний возраст выявления миомы матки составляет 32,8 года, а показания к активному хирургическому вмешательству возникают значительно позже – в 44,4 года. Следовательно, тенденция к росту опухоли возрастает в период, предшествующий и совпадающий с началом климактерия.

Предрасполагающие факторы. Определенный интерес вызывают характеристики преморбидного фона, в том числе особенности менструального цикла. Результаты исследований в различных регионах страны позволили отметить важную (точки зрения патогенеза и характеристики факторов риска развития заболевания) тенденцию к зависимости между возникновением опухоли и различными отклонениями в периоде становления менструальной функции – позднее менархе, обильная менструальная кровопотеря и т. д. Вместе с тем нарушения менструального цикла возникают в различные возрастные периоды, имеют неоднородный характер и сопровождаются у одних снижением уровня продукции эстрогенов, у других их избытком. Полученные эпидемиологические данные не подтвердили мнения ряда авторов о наличии прямой взаимосвязи между возрастом начала половой жизни и возникновением опухоли. Однако наблюдалась тенденция увеличения частоты выявления миома матки у женщин поздно начавших половую жизнь (24-27 лет) и живущих ею не регулярно (Татаров А.С.,2003). В репродуктивном анамнезе больных миомой матки обращает на себя внимание довольно высокая частота медицинских абортов, что, наряду с воздействием других факторов может в известной мере способствовать развитию миомы матки.

В преморбидном фоне больных миомой матки относительно велика частота соматических заболеваний, причем заболевания сердечно-сосудистой системы встречаются в два раза чаще, а частота анемий в 20 раз выше, чем в общей популяции. Миома матки чаще выявляется у больных гипертонией, ожирением.

Чаще миома матки выявляется у женщин умственного труда, связанного с частым эмоциональным перенапряжением, малоподвижным образом жизни.

Патогенез миомы матки до настоящего времени окончательно не изучен. Вместе с тем, достоверно установлено, что в развитии миомы половым стероидам принадлежит конкретная роль: эстрогены стимулируют рост опухоли, пргестерон его подавляет, Подтверждением этому служит ряд факторов, а именно:

миома матки не наблюдается до периода полового созревания (т.е. до периода стероидогенеза), а в постменопаузе подвергается склерозированию;
у больных миомой матки изменяется циклическая секреция лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов с превалированием последнего;
при миоме матки нарушается метаболизм половых стероидов –в фолликулиновую фазу менструального цикла преобладают эстрон и эстриол, а в лютеиновую фазу цикла - эстриол на фоне пониженной секреции прогестерона;
в клетках миометрия больных миомой матки увеличивается содержание эстроген - связывающих рецепторов, а так же повреждаются взаимосвязи между прогестерон зависимыми рецепторами и непосредственно гормоном желтого тела.

В патогенезе миомы матки определенное значение отводится нарушениям периферической гемодинамики и водно-электролитного баланса - уменьшается эластичность стенок сосудов, возрастает степень их кровенаполнения, затрудняется отток крови; увеличивается концентрация калия в плазме крови, снижается Na\K – коэффициент.

В последние годы установлено, что развитию доброкачественной опухоли миометрия способствуют факторы роста. В частности, уровень эпидермального фактора роста (ЭФР), который содержится как в стромальных, так и эпителиальных клетках мышечной ткани, при миоме матки в несколько раз превышает контрольные показатели. В исследованиях обнаружено, что инсулино – подобные факторы роста (ИРФ), идентифицированные в клетках миометрия, обладают митотической активностью. Более того, ЭРФ и ИРФ действуют как синергисты. Выделенный сравнительно недавно гепарин-связывающий эпидермальный фактор (ГСЭРФ) является мощным митогеном как для фибробластов, так и гладкомышечных клеток. Причем по митогенной активности ГСЭРФ значительно превосходит ЭРФ.

Помимо гормональных и иммунологических концепций патогенеза миомы матки существует другая теория ее происхождения, согласно которой миома является не опухолью, а гиперплазией миометрия и развивается на фоне нормального менструального цикла. Сторонники теории миогенной гиперплазии, убеждают, что формировании миомы матки происходит в участках миометрия, отличающихся сложным переплетением мышечных волокон (зона «дистрофических нарушений») – по средней линии матки, вблизи трубных углов, сбоку от шейки матки. Пусковым механизмом гиперпластического процесса является тканевая (локальная) гипоксия мышечных элементов матки, возникающая под действием различных неблагоприятных факторов и особенно выраженная в зоне «дистрофических нарушений». Гипоксия приводит к дедифференциации клеток миометрия, в результате которой они приобретают способность к пролиферации на фоне физиологической секреции половых стероидов. В свою очередь, постоянная нерегулируемая пролиферация мышечных волокон способствует образованию миомы матки.

В морфогенезе миомы матки выделяют три последовательные стадии соответственно особенностям ее структурных компонентов и характеристикам тканевого обмена:

1 стадия – образование активной зоны роста (зачатка) в миометрии с активированным клеточным метаболизмом;

2 стадия - рост опухоли без признаков дифференцировки (узел определяется микроскопически);

3 стадия – рост опухоли с дифференцировкой и созреванием.

В толще микроскопически определяемого узелка и на периферии микроскопически видимого узла выявляются структурные участки, свойственные активным зонам роста, которые формируются вокруг сосудов; эти образования обладают высоким уровнем обмена и повышенной сосудисто-тканевой проницаемостью, что, по видимому, способствует дальнейшему росту опухоли.

Классификация. Миома матки классифицируется по следующим принципам:

1)по локализации в различных отделах матки: тела матки –95%, шейки матки – 5%;

2)по отношению к мышечному слою матки различают три формы роста опухоли: межмышечную (опухоль располагается в толще стенки матки), подслизистую (рост миомы происходит по направлению к полости матки) и подбрюшинную (рост миомы происходит по направлению к брюшной полости).

В тех случаях, когда подслизистая опухоль располагается преимущественно в мышечном слое (более чем на 1\3 объема), использует термин « межмышечная миома с центрипетальным ростом». При экзофитном росте миомы из нижних отделов тела матки или ее шейки опухоль может располагаться забрюшинно (забрюшинная миома матки) или между листками широкой связки (межсвязочная миома матки).

Среди подслизистых узлов миомы различают особую форму – рождающие опухоли, рост которых в полость матки происходит по направлению к внутреннему зеву. Длительное развитие рождающихся миоматозных узлов приводит к сглаживанию и расширению краев маточного зева и нередко сопровождается выходом опухоли за пределами наружного отверстия матки.

Атипические формы миомы матки - шеечная, перешеечная, ретровезикальная, ретроцервикальная, интралигиментарная.

3) По морфогенетическому типу; в зависимости от функционального состояния мышечных элементов выделяют три типа опухоли:

А) простая миома, развивающаяся по типу доброкачественной мышечной гиперплазии;

Б) пролиферирующая миома, обладающая морфогенетическими критериями истинной доброкачественной опухоли миометрия (клетки мышечных волокон пролиферирующей опухоли не атипичны, однако в сравнении с простой миомой количество их на одной и той же площади значительно выше);

В) предсаркома; данный тип опухоли характеризуется наличием множественных очагов пролиферации миогенных элементов с явлениями атипии, неоднородностью ядер клеток, появлением на отдельных участках многоядерных клеток с крупными гиперхромными ядрами.

Клиника. Клиническая картина при миоме матки отличается широким разнообразием и зависит от возраста пациентки, длительности заболевания, локализации и величины опухоли, ее морфогенетического типа, а также преморбидного фона и наличия сопутствующих патологических процессов. Нередко миома матки протекает бессимптомно.

Основными симптомами миома матки являются боль, кровотечение, нарушение функции соседних органов, рост опухоли.

Боль, как правило, локализуется в нижних отделах живота и пояснице. Постоянные ноющие боли сопутствуют подбрюшинной миоме и обусловлены растяжением брюшины и/или сдавлением нервных сплетений малого таза. Часто выраженные длительные боли связаны с быстрым ростом опухоли. Острые боли возникают, главным образом, при нарушениях кровоснабжения в опухоли, прогрессирование которых может привести к развитию клинической картины острого живота. Схваткообразные боли во время менструации сопутствуют подслизистой локализации опухоли и свидетельствуют о давности патологического процесса. В то же время боли у пациенток с миомой матки могут быть обусловлены заболеваниями других органов или систем: цистит, колит, эндометриоз, воспаление придатков матки, невриты различного происхождения и др.

Кровотечение является наиболее частым симптомом миомы матки. Обильные и длительные менструации (меноррагия) характерны для подслизистой локализации опухоли. Происхождение их обусловлено снижением маточного тонуса, увеличением менструирующей поверхности, а также особенностями строения сосудов, кровоснабжающих подслизистые миоматозные узлы (в этих сосудах утрачена адвентициальная оболочка, что повышает их проницаемость и одновременно снижает сократительную активность при нарушении целостности сосудов). Ациклические маточные кровотечения (метроррагия) более характерны для межмышечной и подбрюшинной локализации миомы матки, однако наиболее частой их причиной являются сопутствующие патологические изменения в эндометрии.

Нарушение функции соседних органов наблюдается, как правило, при подбрюшинной, шеечной и межсвязочной локализации узлов миомы и/или сравнительно больших размерах опухоли. Узлы миомы, расположенные кпереди от матки, оказывают давление на мочевыводящие пути и способствуют нарушению мочеиспускания с последующим формированием гидроуретра, гидронефроза и пиелонефрита; позадишеечные опухоли затрудняют акт дефекации. Однако в ряде случаев причиной нарушения функции смежных органов может быть миома матки небольших размеров; данный факт объясняется общими механизмами иннервации, крово - и лимфообращения половой и мочевой систем у женщин, а также анатомическими и генетически - ми взаимосвязями между органами этих систем.

Рост миомы матки часто определяет клиническое течение заболевания. В основном, рост миомы матки медленный, вместе с тем наблюдается и быстрое увеличение размеров опухоли. Под быстрым ростом миомы матки

подразумевают увеличение ее параметров за год или менее короткий период на величину, соответствующую 5-недельной беременности. Причинами быстрого роста миомы матки могут быть ускоренные процессы пролиферации в ткани опухоли, злокачественное ее перерождение, развитие отека в узле вследствие нарушения его кровоснабжения.

Осложнения. Наиболее частым осложнением миомы матки является некроз опухоли, который сопровождается клиникой острого воспалительного процесса вплоть до развития картины острого живота. Дегенеративные изменения в узлах миомы могут возникать в результате нарушения системы сложных биохимических процессов в сосудах, питающих опухоль, а также вследствие перекрута «ножки» (тонкого основания) опухолей с подбрюшинной локализацией.

Онкологическая настороженность. Риск злокачественного перерождения миомы матки достаточно низкий - в пределах 0,25-0,75% (в постменопаузе - 2,6-3,7%). В то же время миома матки нередко сочетается с раком эндометрия (4-37%), молочных желез (1,3-5,7%), поджелудочной железы (до 16,5%).

Диагностика. Гинекологический осмотр позволяет обнаружить увеличенную матку (размеры ее оцениваются в неделях беременности), с бугристой (узловатой) поверхностью, плотной консистенцией. При осмотре шейки матки в зеркалах и кольпоскопии легко диагностируются шеечная миома, расположенная во влагалище, и рождающийся миоматозный узел.

Тесты функциональной диагностики, гормональные исследования используют для уточнения состояния системы гипоталамус-гипофиз-яичники.

Среди методов инструментальной диагностики миомы матки широко применяют ультразвуковое сканирование, гистероскопию, рентгентелевизионную гистеросальпингографию, лапароскопию.

Ультразвуковое сканирование. Для диагностики миомы матки используют как трансвагинальную эхографию, так и чрезкожное абдоминальное сканирование.

Показания: подозрение на миому матки различной локализации.

Основные критерии. Прогностическими ультразвуковыми критериями миомы матки являются увеличение ее размеров, деформация контуров и появление в стенках матки (или в ее полости) округлой или овальной формы структур с меньшей акустической плотностью, чем у неизмененного миометрия. Трансвагинальное ультразвуковое сканирование позволяет обнаружить межмышечные узлы миомы, диаметр которых не превышает 8-10 мм. Подбрюшинная миома матки на эхограммах идентифицируется в виде образования округлой конфигурации, плотно спаянного с маткой. Подбрюшинные узлы миомы на широком основании отличаются определенными эхографическими признаками: акустическое отражение от поверхности опухоли, обращенной в брюшную полость, отличается повышенной звукопоглощаемостью и, следовательно, визуализируется менее отчетливо в сравнении с маточной поверхностью миоматозного узла; для опухолей на тонком основании (на «ножке») характерно отсутствие эффекта «врастания» узла в миометрий, а также повышенная его смещаемость по отношению к матке при тракционных движениях трансвагинального датчика. Акустической особенностью подслизистых узлов миомы является появление внутри расширенной полости матки округлой или овальной формы образований с ровными контурами и средней эхогенностью. В отличие от полипов эндометрия, подслизистые узлы миомы обладают более высоким уровнем звукопроводимости (т. е. по акустической структуре идентичны с миометрием).

Преимущества метода: трансвагинальная эхография является наиболее точным и наименее инвазивным инструментальным методом диагностики миомы матки, оптимальным для профилактических исследований, а также для динамического наблюдения за больными миомой матки.

Ограничения метода: при подслизистых опухолях ультрасонография уступает в точности гистероскопии; при подбрюшинных - лапароскопии.

Гистероскопия. Показания: при миоме матки - подозрение на подслизистую локализацию опухоли, сопутствующие патологические процессы в эндометрии.

Основные критерии. Эндоскопическая картина подслизистой миомы матки основывается на визуализации в ее полости образования округлой или овальной формы бледно-розового цвета с гладкой поверхностью. Изображение в окуляре гистероскопа при подслизистой миоме варьирует в зависимости от величины основания и размеров опухоли, а также локализации ее по отношению к стенкам матки. Миоматозные узлы небольших размеров (диаметром до 30-40 мм) на тонком основании и расположенные в верхних отделах полости матки определяются в виде «гроздьев» бледно-розового или белесоватого оттенка, свисающих в ее просвет. При изменении внутриматочного давления регулирующим потоком контрастной среды (жидкости или газа) регистрируются слабые колебательные движения опухоли, однако форма и размеры миоматозного узла, в отличие от полипов эндометрия, остаются прежними. Подслизистые узлы миомы на широком основании идентифицируются в виде фиксированного бугорка на поверхности одной из стенок матки. В тех случаях, когда опухоль локализуется в проекции перешейка, визуализация ее из полости матки не представляется возможной, поэтому осмотр полости матки рекомендуют начинать с шеечного канала, а введение гистероскопа должно быть поступательно-медленным. Межмышечная миома матки с центрипетальным ростом определяется в виде выпячивания над одной из стенок матки бледно-розового цвета и с гладкой поверхностью. В зависимости от степени деформации полости матки варьирует ее рельеф. При незначительной деформации стенки матки рельеф ее полости практически не нарушается и эндоскопическая диагностика опухоли представляет определенные трудности. Кроме этого изменение конфигурации полости матки, наблюдаемое при узловой форме аденомиоза, нередко принимается за миому с центрипетальным ростом. В связи с этим необходимо акцентировать внимание на состоянии поверхности деформированной области: наличие гладкой ровной поверхности характерно для опухолевого процесса.

Преимущества метода: возможность визуального обследования полости матки, уточнение локализации миомы, ее размеров, а также состояния эндометрия, устьев маточных труб.

Ограничения метода: гистероскопия позволяет обнаружить только под слизистую миому матки; является инвазивным исследованием.

Рентгенотелевизионная гистеросалышнгография.

Показания: при миоме матки - дифференциация между подслизистой миомой матки и аденомиозом.

Основные критерии. Рентгенологическая картина при подслизистой миоме матки отличается широким разнообразием, систематизация которого позволила выделить шесть вариантов:

а) полость матки асимметрична с удлинением, расширением и закруглением одного из углов, иногда с участками просветления; подобная рентгенологическая картина наблюдается при расположении подслизистых или межмышечных миоматозных узлов с центрипетальным ростом в передней или задней стенках матки ближе к одному из ее углов;

б) округлая форма полости матки с участками просветления или дефектами наполнения, четко выраженными при нетугом заполнении контрастом; данная рентгенологическая картина характерна для центрального расположения подслизистого узла, исходящего из передней или задней
стенок матки;

в) чашеобразная форма с неровными контурами в дне, дефектами наполнения или участками просветления; аналогичные рентгенограммы выявляются при подслизистой миоме, исходящей из передней или задней стенок матки ближе к ее дну;

г) полость матки неправильной треугольной формы с закругленными контурами; идентичное изображение появляется при небольших подслизистых узлах, исходящих из передней или задней стенок матки ближе к ее внутреннему зеву;

д) вытянутая полость матки с латеральным смещениями дефектом наполнения по боковому контуру; подобная рентгенологическая картина отмечается при подслизистых узлах миомы, исходящих из ребра матки; при этом противоположный контур выпячивается и закругляется;

е) полость матки в виде полумесяца или серповидной формы; полулунная форма наблюдается при локализации межмышечных узлов миомы сравнительно больших размеров в области дна матки, серповидная - при опухолях, локализованных в ребре матки.

Преимущества метода: несмотря на то, что гистеросальпингография по информативности уступает гистероскопии при подслизистых опухолях матки, рентгенологический метод является более точным методом диагностики адено-миозатод.

Ограничения метода: с появлением трансвагинальной эхографии гистеросальпингография в качестве метода диагностики подслизистой миомы матки утратила актуальность.

Лапароскопия. Показания: дифференциальная диагностика подбрюшинной миомы матки и опухоли яичника, когда применение других, менее инвазивных исследований, не позволяет установить окончательный диагноз.

Основные критерии. Подбрюшинная миома матки отличается округлой формой, гладкой блестящей поверхностью, бледно-розовым оттенком; узел миомы тесно спаян с маткой широким основанием или «ножкой».

Преимущества метода: лапароскопия является наиболее точным методом диагностики подбрюшинной миомы матки, позволяет осуществить дифференциальную диагностику между опухолями яичников и матки, достоверно оценить их топографические взаимоотношения с органами и структурами брюшной полости.

Ограничение метода: лапароскопия является хирургическим вмешательством, проведение которого осуществляется по строгим показаниям.

Другие методы исследования, используемые в комплексном обследовании больных миомой матки. Для диагностики миомы матки могут быть использованы компьютерная томография и ЯМР-спектроскопия, однако применение их не всегда позволяет получить дополнительную информацию к данным трансвагинальной эхографии, гистероскопии и рентгенотелевизионной гистеросальпингографии. Проведение ангиографии целесообразно при подозрении на саркому матки. Одним из важных исследований в комплексе диагностики больных миомой матки является гистологическое исследование эндометрия, результаты которого во многом предопределяют тактику лечения этих больных.

Дифференциальная диагностика. Миому матки дифференцируют с саркомой матки, опухолями и опухолеподобными образованиями яичников, беременностью, внутренним эндометриозом тела матки.

Лечение. Лечение больных миомой матки многокомпонентное и во многом определяется возрастом пациентки, состоянием ее преморбидного фона, особенностями пато-и морфогенеза опухоли, локализацией миоматозных узлов. Тем не менее, в настоящее время считается необоснованным применение консервативных методов лечения миомы матки, так как в ответ на прекращение гормонального воздействие может наблюдаться экспансивный рост опухоли. В то же время экзогенные гормоны (антигормоны) назначают больным миомой матки в качестве предоперационной подготовки с целью:

уменьшить объем опухоли и создать благоприятные условия для хирургического вмешательства;
снизить предполагаемую интраоперационную кровопотерю.

Из гормональных препаратов используются:

1. Прогестины (без эстрогенного компонента): дюфастон, норколут, примолют-нор, туринал, оргаметрил, депостат, 17-ОПК, гестринон, оргаметрил, депо-провера и др.).

2. Антигонадотропные препараты (даназол, дановал, даноген).

3.Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (нафарелин, бусерелин, декапептил-депо, люкрин-депо,золадекс).

4.Антиэстрогены (тамоксифен и др.).

5. Анаболические стероиды (ретаболил, нераболил, метиландростендиол и др.).

6. Андрогены (метилтестостерон, тестостеронпропионат, тестенат, сустанон-250 и др.)
Показаниями к хирургическому лечению больных миомой матки являются:

большие размеры опухоли (свыше12-14 недель беременности);
подслизистое расположение миомы, сопровождающееся длительными и обильными менструациями, анемией; быстрый рост опухоли;
подбрюшинная миома на тонком основании (на «ножке»); эти опухоли сопряжены с высоким риском перекрута основания узла и с последующим развитием его некроза;
некроз миоматозного узла;
нарушение функции соседних органов;
атипические формы миомы матки (шеечная, перешеечная, ретровезикальная, ретроцервикальная, интролигиментарная) ;
сочетание миомы матки с другими заболеваниями половых органов, требующими хирургического вмешательства;
бесплодие (в тех наблюдениях, когда убедительно доказано, что причиной бесплодия является миома матки).
малигнизация миоматозного узла.

Объем хирургического вмешательства зависит от возраста больной, сопутствующих гинекологических заболеваний (состояние эндометрия, шейки матки, яичников, маточных труб), репродуктивной функции. Молодым женщинам, заинтересованным в сохранении генеративной функции, производится консервативная миомэктомия (энуклеация (вылущивание) миоматозных узлов). Консервативная миомэктомия при подбрюшинном расположении опухоли выполняется как при чревосечении, так и при лапароскопии. При подслизистой локализации опухоли миомэктомия может быть произведена с помощью гистероректоскопии.

Добавить документ в свой блог или на сайт

	Риск развития миомы матки снижается при увеличении числа родов и... Сведения о миоме матки встречается в древних источниках, даже при исследовании останков египетских мумий были выявлены случаи кальцифицированных...		Вторичная аменорея Внутриматочные синехии (синдром Ашермана)- частичное или полное сращение стенок полости матки (образование спаек) как следствие частых...
	Как предупредить рак шейки матки Но чаще всего про гинеколога вспоминают тогда, когда женщина забеременела, или когда появились резкие боли, выделения и другие болезненные...		Обоснование лапароскопической подвздошной и парааортальной лимфаденэктомии,... Обоснование лапароскопической подвздошной и парааортальной лимфаденэктомии, транспозиции яичников у больных раком шейки матки ib...
	Вопросы для сертификационного экзамена по акушерству и гинекологии Предраковые заболевания шейки матки. Клиника. Диагностика. Лечение. Диспансеризация больных		Список Сц акушерство и гинекология 2012, ту кольпоскопия и патология шейки матки 2013, ту лазерные технологии в акушерстве 2013
	Особенности рака и гиперпластических процессов эндометрия в сочетании с миомой матки Работа выполнена в гу нии онкологии Томского научного центра Сибирского отделения рамн		Задания для самостоятельной внеаудиторной работы слушателей Цикл:... Злокачественные новообразования тела матки. Сестринский уход в постоперационном периоде
	Генитальные микоплазмы в структуре бактериальных инфекций влагалища... Работа выполнена в гоу впо первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И. М. Сеченова		Заболевания шейки матки при беременности (современные аспекты диагностики и тактика ведения) ...
	Эпигенетические изменения в опухолях шейки матки: гипер- и гипометилирование... ...		Отчет о научно-исследовательской работе «Разработка методов оценки... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
	Отчет о научно-исследовательской работе «Разработка методов оценки... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования		Особенности течения беременности и родоразрешения женщин, перенесших заболевания шейки матки Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования “Московская медицинская академия...
	Практического занятия Цель занятия: изучить этиологию, патогенез, виды миом по локализации фиброматозных узлов, клинические проявления, методы диагностики,...		Интраэпителиальные неоплазии и микроинвазивный рак шейки матки. Клинические... Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента...