I период

Скачать 366.26 Kb.

Название	I период
страница	3/3
Дата публикации	10.03.2016
Размер	366.26 Kb.
Тип	Документы

100-bal.ru > Право > Документы

1 2 3

Класс Ic

1. Флекаинид в целом более эффективен, чем другие препараты класса I, для лечения мерцательной аритмии, трепетания предсердий и пароксизмальных наджелудочковых тахикардий. Эффективен он и при желудочковых аритмиях, но тут его применение сильно ограничено опасностью аритмогенного действия и внезапной смерти (N Engl J Med 324:781, 1991).

Дозы. Начинают с 50—100 мг внутрь 2 раза в сутки, затем дозу увеличивают каждые 4 сут на 100 мг/сут до достижения эффекта или максимальной дозы 400 мг/сут. При использовании более высоких доз резко увеличивается риск побочного действия, особенно при сердечной и почечной недостаточности.

2. Пропафенон похож на флекаинид по химической структуре и обладает сходным терапевтическим действием. Электрофизиологические свойства — как у других препаратов класса Ic и, отчасти, — бета-адреноблокаторов.

Дозы. Начинают со 150 мг внутрь 3 раза в сутки, затем дозу увеличивают каждые 3—4 сут до достижения эффекта или максимальной дозы 900 мг/сут. На фоне почечной недостаточности необходима осторожность: активные метаболиты пропафенона выводятся почками. При печеночной недостаточности дозы на 20—30% ниже.

Класс II — бета-адреноблокаторы — конкурируют с катехоламинами за бета-адренорецепторы, тем самым снижая автоматизм синусового узла и замедляя АВ-проведение. Именно замедление АВ-проведения, в результате чего прерывается контур повторного входа волны возбуждения, — основной механизм антиаритмического действия бета-адреноблокаторов при пароксизмальных наджелудочковых тахикардиях. Благоприятное же действие их при желудочковых аритмиях объясняется в основном уменьшением потребления миокардом кислорода.

Побочные эффекты: бета-адреноблокаторы обладают отрицательным инотропным действием (могут вызвать или усугубить сердечную недостаточность) и отрицательным хронотропным действием (могут вызвать синусовую брадикардию и АВ-блокаду). Способны также усугубить спазм коронарных артерий (из-за резкого увеличения альфа-адренергической активности). Резкая отмена бета-адреноблокаторов может спровоцировать стенокардию и аритмии, поэтому отменяют их постепенно, снижая дозу в течение нескольких суток. Бета-адреноблокаторы особенно эффективны в следующих случаях:

1. После инфаркта миокарда. Бета-адреноблокаторы снижают риск внезапной смерти и увеличивают продолжительность жизни (Circulation 85:1107, 1992).

2. Аритмии при тиреотоксикозе, феохромоцитоме и повышенном симпатическом тонусе (при физической и эмоциональной нагрузке, в послеоперационном периоде).

3. Мерцательная аритмия и трепетание предсердий. Бета-адреноблокаторы уменьшают ЧСС во время пароксизмов. Кроме того, они снижают вероятность мерцательной аритмии после операций на сердце (Circulation 84:236, 1991).

4. Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии.

5. Синусовая тахикардия (хотя лечения обычно не требуется либо оно направлено на устранение ее причины).

6. Врожденное удлинение интервала QT. Бета-адреноблокаторы предотвращают пируэтную тахикардию (Ann NY Acad Sci 644:112, 1992).

7. Нейрогенные обмороки.

Класс III

1. Амиодарон удлиняет реполяризацию и рефрактерный период предсердий и желудочков, снижает автоматизм синусового узла и замедляет АВ-проведение. Кроме того, амиодарон — неконкурентный альфа- и бета-адреноблокатор, он уменьшает ОПСС и АД, особенно при в/в введении. У больных с тяжелой сердечной недостаточностью амиодарон может еще усугубить ее. Амиодарон — сильное антиаритмическое средство, обладающее, однако, множеством побочных эффектов, особенно если принимать его в больших дозах (Am Heart J 125:109, 1993). Эффективность амиодарона для предупреждения желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков составляет 60%. Антиаритмическое действие амиодарона проявляется через 5—15 сут и достигает максимума через 4—6 нед после начала его приема.

Желудочковые тахиаритмии. Оказалось, что при рецидивирующей желудочковой тахикардии без пульса и фибрилляции желудочков в/в введение амиодарона в ходе СЛР столь же эффективно, сколь и бретилия, причем в дальнейшем у больных, которым вводили амиодарон, артериальная гипотония была не столь выраженной, как после бретилия (Circulation 92:3255, 1995).

Предсердные тахиаритмии. Из-за высокой вероятности побочных эффектов амиодарон при предсердных тахиаритмиях применяют нечасто, хотя он и эффективен. Так, амиодарон способен и купировать пароксизмы мерцательной аритмии и трепетания предсердий, и предупреждать их. Кроме того, он снижает ЧСС при мерцательной аритмии, но делает это не так быстро, как антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы и дигоксин.

Дозы.

Прием внутрь: насыщающая доза — 800—1600 мг 1 раз в сутки в течение 1—2 нед, поддерживающая — обычно не более 400 мг/сут. Во избежание побочных эффектов нужно стараться подобрать минимальную эффективную дозу.

В/в введение: насыщающая доза — 150 мг струйно в течение 10 мин, затем со скоростью 1 мг/мин в течение 6 ч, далее — 0,5 мг/мин. Приведенные дозы эквивалентны приему 1000—1200 мг/сут внутрь. Более быстрое в/в введение чревато падением АД. При повторных пароксизмах можно повторно вводить по 150 мг в/в струйно.

2. Соталол. У 40% больных соталол снижает частоту и длительность неустойчивых пароксизмов желудочковой тахикардии, у 70% предотвращает устойчивую желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков, у 35% предотвращает индуцируемую при электрофизиологическом исследовании устойчивую желудочковую тахикардию (N Engl J Med 329: 452, 1993). Эффективен он и для предупреждения мерцательной аритмии и трепетания предсердий, но тут его применение ограничено опасностью аритмогенного действия.

Дозы. Начинают с 80 мг внутрь 2 раза в сутки, при необходимости дозу увеличивают каждые 2—3 сут, обычно до 240—320 мг/сут. При угрожающих жизни желудочковых аритмиях иногда назначают 480—640 мг/сут.

3. Бретилия тозилат удлиняет потенциал действия и рефрактерный период волокон Пуркинье и миокарда желудочков. Бретилий действует на симпатические нервные окончания: сначала вызывает выброс норадреналина, а затем подавляет и его выброс, и обратный захват, поэтому сначала бретилий на короткое время повышает автоматизм. Действие бретилия, видимо, в основном обусловлено его влиянием на рефрактерность миокарда и на симпатический тонус. Его применяют только при угрожающих жизни желудочковых аритмиях. В ряде случаев он оказывается эффективен при остановке кровообращения, когда другие средства уже не помогают.

Дозы. Начальная доза при фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии без пульса — 5—10 мг/кг в/в струйно непосредственно перед дефибрилляцией, при необходимости — повторно каждые 5 мин до общей дозы 35 мг/кг. В случаях, не требующих дефибрилляции, быстро бретилий не вводят (во избежание падения АД, тошноты и рвоты): сначала в/в струйно в течение 10 мин вводят 5—10 мг/кг, затем проводят инфузию со скоростью 2 мг/мин.

4. Ибутилид — новый антиаритмический препарат, он удлиняет потенциал действия и рефрактерный период в предсердиях и желудочках, почти не влияя на проведение. Ибутилид предназначен для купирования пароксизмов мерцательной аритмии и трепетания предсердий. По предварительным данным, в течение 4 ч после введения ибутилида синусовый ритм восстанавливается у 45% больных с мерцательной аритмией и у 60% — с трепетанием предсердий.

Дозы. При весе до 60 кг вводят 0,01 мг/кг, а при большем весе — 1 мг, в/в в течение 10 мин. Если через 10 мин после введения синусовый ритм не восстановился, ибутилид вводят повторно в той же дозе.

Класс IV — антагонисты кальция — блокируют медленные кальциевые каналы. В качестве антиаритмических средств используют верапамил и дилтиазем. Они удлиняют фазу спонтанной диастолической деполяризации в синусовом и АВ-узле и участках предсердий и желудочков, обладающих патологической эктопической активностью. Антагонисты кальция подавляют автоматизм и замедляют внутрисердечное проведение, причем сила их действия зависит от концентрации.

1. Верапамил используют в основном для снижения ЧСС при мерцательной аритмии и трепетании предсердий и для купирования пароксизмальных наджелудочковых тахикардий. В/в введение верапамила и аденозина одинаково эффективно для купирования наджелудочковых тахикардий, но верапамил вызывает более длительную артериальную гипотонию.

Дозы. Начинают с 5—10 мг в/в струйно в течение 2—3 мин, тщательно следя за ЭКГ и АД. При необходимости через 15—30 мин введение повторяют в той же дозе. Длительную в/в инфузию почти не применяют.

Побочные эффекты. Наибольшую опасность представляют брадиаритмии, включая полную АВ-блокаду и асистолию. Артериальная гипотония обычно не слишком опасна, она носит преходящий характер. Чтобы предотвратить ее, можно перед тем, как вводить верапамил, ввести препараты кальция (например, глюканат кальция, 1 г в/в). Верапамил противопоказан при синдроме слабости синусового узла, АВ-блокаде 2-й степени и полной АВ-блокаде, при синдроме WPW с пароксизмами мерцательной, при артериальной гипотонии и тяжелой сердечной недостаточности (при умеренной сердечной недостаточности его применяют с большой осторожностью). Побочное действие верапамила существенно усиливается при печеночной недостаточности. Сочетание верапамила с бета-адреноблокаторами сильно замедляет АВ-проведение и оказывает выраженное отрицательное инотропное действие.

2. Дилтиазем обладает сходным с верапамилом электрофизиологическим и терапевтическим действием, но выводится быстрее, что облегчает подбор дозы в экстренной ситуации. При пароксизмальных наджелудочковых тахикардиях в течение 3 мин после введения первой или второй дозы дилтиазема в 90% случаев восстанавливается синусовый ритм.

Дозы

В/в введение: начинают с 0,25 мг/кг в/в струйно в течение 2 мин. При необходимости струйное введение повторяют через 15 мин в дозе 0,35 мг/кг. Затем переходят на в/в инфузию: начинают с 10 мг/ч, при необходимости скорость инфузии увеличивают до 15 мг/ч. Инфузию не следует проводить более 24 ч.

Прием внутрь. Суточная доза для приема внутрь эквивалентна в/в суточной дозе, умноженной на 1,5. Обычно начинают со 120—180 мг/сут в виде препаратов короткого действия (их принимают 3—4 раза в сутки), затем дозу постепенно увеличивают (при необходимости — до 360—480 мг/сут) и переходят на препараты длительного действия (их принимают 1—2 раза в сутки).

Другие антиаритмические средства

1. Аденозин — эндогенный нуклеозид; его в/в введение подавляет автоматизм синусового узла, укорачивает рефрактерный период предсердий, удлиняет рефрактерный период АВ-узла и резко замедляет АВ-проведение, на проведение по дополнительному пути не влияет. Применяется только для купирования пароксизмальных наджелудочковых тахикардий. Аденозин и верапамил одинаково эффективны при АВ-узловой реципрокной тахикардии и ортодромной тахикардии (Ann Intern Med 113:104, 1990). При мерцательной аритмии, трепетании предсердий и желудочковых тахиаритмиях аденозин неэффективен. Введение аденозина при желудочковой тахикардии, которую бывает трудно отличить от наджелудочковой из-за ретроградного проведения на предсердия, вызывает кратковременную АВ-диссоциацию, что помогает дифференциальной диагностике. Введение аденозина иногда вызывает короткий пароксизм мерцательной аритмии, что, видимо, вызвано тем, что он укорачивает рефрактерный период предсердий.

Дозы. Начинают с 6 мг в/в струйно быстро в локтевую вену, затем туда же струйно вводят 10—30 мл 0,9% NaCl. Если через 1—2 мин синусовый ритм не восстановился и нет АВ-блокады, то вводят 12 мг, затем, при необходимости, 18 мг. При введении в центральную вену начинают с 1—3 мг. Длительную инфузию не проводят, поскольку она неэффективна.

2. Сердечные гликозиды используют главным образом для снижения ЧСС при мерцательной аритмии и трепетании предсердий у больных с сердечной недостаточностью. При постоянной форме мерцательной аритмии их часто назначают вместе с антагонистами кальция или бета-адреноблокаторами (Am J Cardiol 69:78G, 1992). Из всех сердечных гликозидов используют почти исключительно дигоксин. Он выпускается в капсулах, таблетках и в виде раствора для инъекций.

Дозы. Существуют разные схемы насыщения дигоксином. Обычно назначают 0,5 мг в/в каждые 8—24 ч (до общей дозы 1—1,5 мг), затем переходят на поддерживающую дозу, 0,125—0,5 мг внутрь 1 раз в сутки. При почечной недостаточности дозы меньше.

Спектр действия антиаритмических препаратов.

Характер аритмии	Эффективные препараты
1.Синусовая тахикардия	b-Адреноблокаторы, соталол, верамил
2.Суправентрикулярная экстрасистолия	Амиодарон, соталол, b-адреноблокаторы, верапамил, пропафенон, этацизин, аллапинин, дизопирамид
3.Желудочковая экстрасистолия	Амиодарон, соталол, пропафенон, этацизин, аллапинин, дизопирамид
4.Суправентрикулярная тахикардия	а) купирование  Верапамил, АТФ, аймалин, пропафенон, дизопирамид, новокаинамид, этацизин б) предупреждение  Амиодарон, соталол, пропафенон, дизопирамид, аллапинин, b-адреноблокаторы
5.Желудочковая тахикардия	а) купирование  Лидокаин, мексилетин, аймалин, новокаинамид, дизопирамид, пропафенон, этацизин б) предупреждение  Амиодарон, соталол, мексилетин, пропафенон, этацизин, аллапинин, дизопирамид, b-адреноблокаторы
6.Мерцание предсердий пароксизмальное	а) купирование  Аймалин, пропафенон, новокаинамид, дизопирамид, амиодарон, верапамил, хинидин б) предупреждение  Амиодарон, соталол, пропафенон, дизопирамид, этацизин, аллапинин
7.Трепетание предсердий пароксизмальное	а) купирование  Амиодарон, верапамил, b-адреноблокаторы б) предупреждение  те же, что и при мерцании предсердий
8.Стойкая мерцательная аритмия	(урежение ритма желудочков) b-Адреноблокаторы, верапамил, дигоксин

Список литературы:

1. «Принципы лечения и профилактики жизнеугрожающих аритмий»

А. Недоступ, доктор медицинских наук, профессор, ММА им. И.М. Сеченова

2. «Принципы и тактика медикаментозной терапии аритмий сердца»

В. Дощицин, доктор медицинских наук, профессор, Российский государственный медицинский университет

3. Ч. Кэри, Х. Ли, К. Вельте «Терапевтический справочник Вашингтонского университета» 2-е русское издание.

М. Руда, А. Зыско «Инфаркт миокарда» Медицина 1989г.
М. Кушаковский, Н. Журавлева «Аритмии и блокады сердца» атлас электрокардиограмм Медицина 1981г.

Российский Государственный Медицинский Университет.

Кафедра факультетской терапии.

Доклад на тему:

Осложнения инфаркта миокарда – аритмии.

Выполнил студент 599 Б гр.

Трофимов Евгений.