Саидов Исломудин Зайнадинович
Скачать 331.11 Kb.
|
Тактика хирургического лечения оттопыренности УР и техника выполнения корригирующих операций В ходе выполнения отопластики мы следовали основным целям хирургической коррекции оттопыренных ушей, сформулированные А.J. McDowell (1968), как: исправление нарушения пропорций, исправление выраженных деформаций завитка и противозавитка, обеспечение ровных и гладких контуров складки противозавитка, сохранение формы и углубления заушной борозды, недопущение избыточного прижатия УР к голове (особенно у мальчиков) и избежание появления острой противозавитковой складки. В связи с тем, что УР является парным органом, одной из наиболее сложных задач в выполнении отопластики является создание симметрии. Выбор хирургической методики коррекции оттопыренной УР производился индивидуально в зависимости от степени деформации УР и её причины и показателей цефалоаурикулярного расстояния (ЦАР). У этих пациентов ЦАР было почти вдвое больше нормы, особенно на среднем уровне и выраженные отличия наблюдались у пациентов с оттопыренностью третьего вида. Сравнительная оценка ЦАР правой и левой УР свидетельствовала о некоторой ассиметрии и выраженности деформации на одной из сторон. На основании этих данных при каждом виде оттопыренности УР до операции подбирали наиболее приемлемый способ отопластики, а также интраоперационно старались добиться максимальной симметрии расположения УР по отношению к другим частям лица и головы. В начале деятельности оттопыренность 7 пациентам устранили из переднего доступа. В последующем мы внесли некоторые изменения и в целом суть операции заключается в следующем: предварительно маркируются контуры предполагаемого противозавитка на новом месте, производится разрез кожи по контуру предполагаемого противозавитка на новом месте. Обнажается хрящ УР. Мобилизуются края кожи, скальпелем наносятся продольные насечки на переднюю поверхность хряща (5-7 насечек), начиная от верхнего полюса до противокозелка, с целью придания хрящу большей гибкости. Далее 3-4 П-образными швами создаётся новый противозавиток с ликвидацией оттопыренности, непрерывный внутрикожный шов (Удостоверение на рац. предложение № 2009 –Р-38, выданное ТГМУ от 26.02.2002г.) (рис.1). а  б  в Рис.1. Схема выполнения отопластики из переднего доступа (а-в) – этапы операции Преимущество способа заключается в том, что нет необходимости в мобилизации кожи на большом протяжении, а экспозиция корригируемой части хряща УР достаточна для проведения операции. Нанесение продольных насечек на переднюю поверхность корригируемой части хряща обеспечивает его достаточную гибкость, что позволяет обходиться без применения специальной электрической вращающей щётки (как требовала методика). Наложение внутрикожного шва с применением прецизионной техники обеспечивает образование малозаметного (эстетически приемлемого) послеоперационного рубца. Предложенный нами способ отопластики апробирован у 2 пациентов с оттопыренностью УР. На наш взгляд, выполнение отопластики из переднего доступа удобно и целесообразно при оттопыренности УР 2 вида. По мере накопления опыта мы предпочли выполнить отопластику из заднего доступа (60 пациентов). Из них в 9 случаях отопластика была выполнена по способу Mustarde в изолированном виде. Однако данный способ не позволил добиться максимального приближения УР к сосцевидному отростку. Поэтому в последующем к наложению П-образных швов для формирования противозавитка добавили конхо-сосцевидные швы по Furnas. В 7 случаях произведена шовная пластика в сочетании со способами Mustarde и Furnas; в 9 случаях пластика произведена сочетанием способов рифления хряща, нанесение насечек по ходу противозавитка с наложением шва по Mustarde. Другое сочетание способов, использованное в 15 случаях, было наложение П-образных швов на хрящ области противозавитка с резекцией хряща у основания УР. Как показал наш опыт, для получения оптимального положения УР при упругом хряще или относительно больших размеров конхи сочетание обоих шовных способов недостаточны. В связи с этим в дальнейшем техника выполнения отопластики при оттопыренности УР нами была пересмотрена. Учитывая недостатки этих способов, связанных со сложностью в придании оптимального положения УР, нами разработан способ отопластики, сочетающий шовные способы с резекцией хряща конхи у основания УР (Удостоверение на рационализаторское предложение № 3255/R471, от 01.12.2010). На сегодняшний день отопластика с нашими модификациями состоит из нижеприведённых этапов. На операционном столе повторно измеряются размеры УР. Предварительно маркируется линия разреза и участок иссекаемой кожи по задней поверхности УР. Далее необходимо выявить новую позицию противозавитка, её можно уточнить, если согнуть УР по передней поверхности между указательным и большим пальцами, место образовавшегося выступа на коже маркируется. Затем производится инфильтрация и трансхрящевая гидропрепаровка кожи передней поверхности УР, в том числе и области конхи 1%-ным раствором лидокаина с добавлением раствора адреналина в разведении 1:200000. По маркированным линиям листовидно иссекается кожа и подкожная жировая клетчатка задней поверхности УР. Для хорошей визуализации задней поверхности хряща УР отделяется кожа и мышцы позадиушной области в латеральную и медиальную стороны. При помощи инъекционной иглы, смоченной в растворе бриллиантовой зелени, маркируется центр предполагаемой новой позиции противозавитка. С помощью круглого наконечника бор-машины хрящ на этом участке шлифуется и истончается, что делает хрящ более гибким и податливым к пликации. Маркируется участок резекции хряща. Сзади на участке оголённого хряща УР резецируется участок листовидной формы. Путём наложения П-образных швов бесцветной атравматической нитью 3/0 по задней поверхности формируется новая складка тела и ножек противозавитка с более проксимальной позицией и выраженной кривизной. При необходимости одним П-образным швом конха подшивается к фасции сосцевидного отростка, чем достигается дополнительное приближение УР к голове. Кожа зашивается непрерывно или узловым швом (рис. 2).     Рис. 2. Этапы выполнения отопластики по модифицированному способу Операция выполняется симметрично с обеих сторон. Этот способ применили для коррекции оттопыренности 53 УР у 27 пациентов. В целом в 86,5% случаях оттопыренность УР была скорригирована путём выполнения комбинации способов. На основании проведённого исследования можно заключить, что наиболее часто встречаемый вид аномалии формы и расположения УР в нашем регионе является третий вид оттопыренности. Всегда для коррекции оттопыренности УР необходимо выявить и устранить причину, обуславливающая её возникновение. Форма УР строго индивидуальна, следовательно, нужен избирательный подход в каждом случае. В этом плане среди всего многообразия существующих способов считаем целесообразнее сочетать их или комбинировать. Хирургическая тактика и техника коррекции редких форм аномалий ушных раковин Для коррекции редких форм аномалии развития УР в зависимости от клинического проявления способ оперативного вмешательства выбирали индивидуально. Складывающиеся ушные раковины корригировали путём формирования складки тела и латеральной ножки противозавитка (4), перемещения хряща завитка в более высокое положение по R.Tanzer (4), забора и фиксации аутохрящевых трансплантатов по I. Ono (2). Редукция ушных раковин при макротии производилась иссечением хряща ушной раковины звездчатой формы (2) в продольном направлении (2) в виде эллипса (1) и клиновидно (1). Для коррекции уха Шталя выполнялась подкожная резекция хряща в области ладьевидной ямки с дополнительной ножкой противозавитка в виде клина или диска. Резецированный фрагмент моделировали нанесением перпендикулярных насечек и в перевернутом виде с разворотом по оси вновь поставляли на прежнее место и фиксировали отдельными швами (4). При двухстороннем проявлении аномалии выполнялась симметричная резекция деформированного участка хряща УР с формированием завитка в верхнем полюсе (1). Криптотия устранялась путём освобождения вросшей части УР и укрытия образовавшегося дефекта кожи по задней поверхности уха и височной области свободным кожным трансплантатом. При отсутствии мочки уха нами разработан оригинальный способ местно-пластической операции, сущность которого заключается в формировании мочки уха кожно-жировым лоскутом из позадиушной области (Удостоверение на рационализаторское предложение № 1865, выданное ТГМУ от 27.10.1999 г.) (рис. 3).  Рис. 3. Формирование мочки уха: этапы операции (а-в) Для коррекции вдвое сложенной мочки нами выкроены два треугольных лоскута по нижнему краю мочки, которые перемещены навстречу друг другу. Деформация ликвидирована и создана удовлетворительная форма мочки. Гипертрофированные мочки ушей редуцированы сквозными клиновидными резекциями. В виду редкости патологии дальнейшее накопление клинических наблюдений с такими формами деформаций и опыта их исправлений представляет определённый интерес. Тактика хирургического лечения и техника выполнения реконструктивных операций при микротии Для хирургического лечения микротии у 17 больных нами применены способы Tanzer, Brent, Nagata, а также модифицированный нами способ Nagata (одноэтапное формирование). Так как для воссоздания каркаса УР необходим трансплантат, в виду доступности, тканевой биосовместимости, возможности и простоты моделирования, большей устойчивости и жизнеспособности, мы предпочитали использовать ауторёберный хрящевой трансплантат. В зависимости от того, с какой целью и какой формы был нужен трансплантат, забирали хрящевые части VI-VII или же VII-VIII рёбер. Следует отметить, что оптимальным является забор трансплантата в месте соединения хрящей двух рёбер. Способы Tanzer и Brent, в отличие от их классического описания, которые выполняются в четыре этапа, нами выполнены в два этапа. На первом этапе из хряща VI-VII рёбер противоположной стороны взят аутохрящ для формирования собственно раковины, а завиток формирован из хряща VIII ребра путём его подшивания по свободному краю раковины П-образными швами. Сформированный хрящевой каркас размещён в подкожный карман позадиушной области и ушит несколькими контурирующими швами. Следует отметить, что четвёртый этап классического способа Tanzer и Brent, т.е. формирование углубления раковины сочетали с первым этапом операции. Второй этап реконструкции заключался в отделении и поднятии УР таким образом, что по её задней поверхности над хрящом оставался тонкий слой кровоснабжаемой мягкой ткани. Дефект покровных тканей, образовавшийся по задней поверхности сформированной УР и позадиушной области, укрыт полнослойным кожным трансплантатом из боковой поверхности шеи. На этом же этапе по принципу Z-пластики мочка перемещена и подшита к нижнему полюсу сформированной УР. Таким образом, ушная раковина воссоздана в два этапа, а не в четыре, как рекомендуется авторами. Этим способом мы оперировали 3 больных с микротией лобулярного типа. Разработанный японским автором Satoru Nagata двухэтапный способ формирования УР нами выполнен 10 больным с микротией лобулярного типа и 1 больному с микротией конхального типа. Первый этап заключался в формировании хрящевого каркаса из хрящей VI-VII-VIII-IX рёбер одноимённой стороны, в создании углубления раковины путём формирования контуров козелка и противокозелка, а также в приведении мочки уха в правильную позицию. На II этапе до операции допплерографически определяли проекцию прохождения поверхностной височной артерии и её ветвей. Окаймляющим разрезом, отступя на 2 мм от контуров завитка, моделированную ушную раковину отделяли от сосцевидного отростка. По старому послеоперационному рубцу из рёберной дуги одноимённой стороны забирали хрящевой аутотрансплантат. Последний был смоделирован в виде полулунной формы и вклинен в позадиушной угол в виде распорки. Затем был поднят васкуляризированный лоскут височно-теменной фасции, которым был укрыт вклинившийся хрящевой аутотрансплантат и задняя поверхность созданной УР. Дефект покровных тканей задней поверхности УР и позадиушной области укрыт полнослойным кожным трансплантатом из надключичной области. Учитывая то, что все элементы сформированного хрящевого каркаса по способу Nagata, несмотря на сложную конструкцию, слабо контурируются, к тому же такой каркас менее устойчив, мы в дальнейшем разработали собственный способ моделирования хрящевого аутотрансплантата. При этом способе хрящевой каркас создаётся из хрящевой части VI-VII рёбер единым блоком. Контуры завитка, противозавитка, которые при способе Nagata формируются дополнительным подшиванием истончённых фрагментов аутохряща, мы формируем в составе самого хрящевого каркаса без дополнительного подшивания хрящевых фрагментов. Этим добились более прочного хрящевого каркаса реконструируемой УР с такими же контурами, которые получаются при создании каркаса способом Nagata. В 2 случаях с микротией конхального типа и в 1 случае микротии лобулярного типа УР была сформирована модифицированным способом Nagata в один этап. Одноэтапная операция выполнена формированием единого хрящевой каркаса из хрящей VI-VII рёбер с созданием контуров всех элементов УР, элевацией кожно-фасциального лоскута на широкой передней ножке из кожи рудимента УР и позадиушной области для укрытия передней поверхности сформированной УР, поднятием васкуляризированного лоскута височно-теменной фасции и окутыванием сконструированного единого хрящевого каркаса со всех сторон, подшиванием комплекса к остаткам хряща рудиментарной УР с приданием правильной проекции и необходимого угла стояния каркаса [Патент на изобретение (№ТJ 476, от 13.10.2009) и патент на изобретение (№ТJ 477, от 13.10.2009]. В целом микротия нами была устранена путём реконструкции УР с использованием аутохряща из рёберной дуги в 17 случаях (табл. 1). Таблица 1 Распределение больных с микротией в зависимости от вида произведённого оперативного вмешательства
Результаты операций, выполненных по поводу оттопыренности и редких форм аномалий ушных раковин Результаты хирургического лечения врождённых аномалий развития УР у пациентов I клинической группы наблюдали как в ближайшем, так и в отдалённом послеоперационных периодах. Эстетические и корригирующие операции оценивались по достигнутой симметрии УР, отстояния УР от поверхности головы, контурам противозавитка и завитка. Непосредственные результаты хирургической коррекции оттопыренности наблюдали у всех оперированных больных. Ближайший послеоперационный период на 127 УР (65 больных) протекал гладко, раны зажили первичным натяжением. Больные находились на амбулаторном наблюдении. В послеоперационном периоде после снятия кожных швов пациентам рекомендовали в течение одного месяца носить спортивную эластичную ленту для фиксации УР в прижатом к голове положении. В этой группе осложнения в ближайшем послеоперационном периоде отмечались на двух оперированных УР (1,6%) в виде подкожной гематомы в области операционной раны на вторые сутки, которые опорожнили через рану. В обоих случаях раны зажили первичным натяжением без повторного скопления гематомы. Ближайший послеоперационный период у пациентов с редкими формами аномалий развития УР во всех случаях протекал гладко, раны зажили первичным натяжением. Отдалённые результаты в I клинической группе наблюдали у 85 (92,4%) пациентов в сроках от 6 мес. до 12 лет после операции. Результаты оценивали по субъективным (разработанной нами анкете) и объективным критериям (измерение ЦАР, величины скафоконхального угла с двух сторон и фотодокументация). Согласно этим критериям у 79 (92,9%) пациентов отмечены отличные и хорошие результаты, удовлетворительные результаты зарегистрированы у 6 (7,1%) пациентов (табл. 2). | |||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Ректор чгу з. А. Саидов Методические указания по выполнению контрольных работ по дисциплине «Правовые основы российского государства» для студентов по специальности... |  | Методические разработки к практическим занятиям по иммунологии для... Составители: Саидов М. С. – зав кафедрой микробиологии, вирусологии и иммунологии, к м н., доцент; д б н., проф. Омарова С. М., к... |
