Влияние врожденных инфекций на здоровье детей с задержкой внутриутробного развития 14. 01. 08 педиатрия
Скачать 354.25 Kb.
|
На правах рукописи Тарасова Татьяна Юрьевна ВЛИЯНИЕ ВРОЖДЕННЫХ ИНФЕКЦИЙ НА ЗДОРОВЬЕ ДЕТЕЙ С ЗАДЕРЖКОЙ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ 14.01.08 – педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ижевск – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Ожегов Анатолий Михайлович Официальные оппоненты: Мальцев Станислав Викторович доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой педиатрии с курсом поликлинической педиатрии Софронов Валерий Викторович доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета Ведущая организация: Научный центр здоровья детей РАМН (г. Москва) Защита диссертации состоится «29» ноября 2012 г. в 10:00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.029.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России по адресу: 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ИГМА Минздравсоцразвития России по адресу: 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281. (г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281). Автореферат разослан «20» октября 2012 г. Ученый секретарь диссертационного совета Казакова Ирина Александровна ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) представляет собой актуальную проблему для современной перинатологии и педиатрии в целом. Частота ЗВУР у новорожденных, по данным различных авторов, колеблется от 3,5 до 30% (Г.М. Дементьева, 2006; О.Л. Полянчикова с соавт., 2009; L. Bakketieg et al., 1998), а в Удмуртской Республике составляет 17,4-18,4% (2009-2011 годы). ЗВУР часто ассоциируется с дезадаптацией в неонатальном периоде, высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью, негативно влияет на развитие и здоровье ребенка в последующие годы жизни (Н.П. Шабалов, 2004; Е.В. Батанова, 2006; В.А Петеркова, 2009; O. Fricke et al., 2009). ЗВУР, являясь результатом плацентарной недостаточности, с одной стороны служит фактором, способствующим реализации специфичных для перинатального периода инфекций и неблагоприятно влияющим на их течение у детей, с другой стороны, нередко является одним из проявлений врожденных инфекций (ВИ) (А.Л. Заплатников с соавт., 2005; П.В. Буданов с соавт., 2010), которые приводят не только к существенным пери- и постнатальным потерям, но и вызывают серьезные нарушения здоровья в виде инвалидизации и снижения качества жизни в целом (Л.Л. Нисевич с соавт., 2005; Л.В. Кравченко, 2009; А.А. Адиева, 2010; D.E. Noyola et al., 2001; L.M. Hollier, 2005). Наряду с острым течением инфекции, у детей раннего возраста может наблюдаться длительная персистенция возбудителя с формированием латентного или медленно текущего хронического инфекционного процесса, обусловленного снижением иммунологической реактивности ребенка (К.В. Орехов, 2002; Н.Н. Володин с соавт., 2004; M.A. Gautant et al., 2002; L.M. Hollier, 2005). Большинство исследователей считают, что плацентарная недостаточность создает предпосылки для развития нарушений иммунных механизмов фетоплацентарного комплекса, плода и новорожденного и признают необходимость проведения иммунокоррекции у беременных с риском перинатального инфицирования и у новорожденных с ВИ. Тем не менее, проблема лечения ВИ, в том числе персистирующих инфекций, еще далека от окончательного разрешения. Требуют уточнения программы индивидуальной иммунотропной терапии, основанные на данных о состоянии цитокинового статуса новорожденного ребенка (В.А. Шмелев, 2008; Л.А. Щеплягина, 2009). В литературе имеются немногочисленные и противоречивые сведения о состоянии системы интерферона (IFN) у новорожденных и грудных детей, инфицированных внутриклеточными возбудителями (Л.И. Королева, 2005; Е.С. Кешишян с соав., 2006; Л.А. Кравченко, 2009; L Gibson et al., 2004). В то же время в доступной литературе мы не встретили сообщений, касающихся изучения состояния здоровья, уровня IFN и показателей местного гуморального иммунитета кишечника у новорожденных с ЗВУР, имеющих ВИ. Между тем, данные такого сравнительного анализа могут быть использованы в качестве объективных критериев при решении вопроса о целесообразности назначения и выборе препаратов IFN у детей с ВИ. Цель работы: дать оценку здоровья грудных детей с ЗВУР, перенесших врожденные инфекции, и оптимизировать лечебную тактику. Задачи исследования: 1. Определить частоту врожденных внутриклеточных инфекций у новорожденных детей с ЗВУР в педиатрическом стационаре. 2. Изучить антенатальные факторы, способствующие реализации врожденных инфекций у детей. 3. Изучить клинико-иммунологические особенности врожденных инфекций у детей с ЗВУР. 4. Провести комплексную оценку здоровья на первом году жизни детей с ЗВУР, перенесших врожденные инфекции. 5. Оценить возможность применения комбинированного иммунобиологического препарата, содержащего интерферон-альфа-2b и комплексный иммуноглобулиновый препарат, в терапии врожденных инфекций у новорожденных детей с ЗВУР. Научная новизна Впервые в Удмуртской Республике установлена частота врожденных внутриклеточных инфекций среди доношенных новорожденных с ЗВУР в педиатрическом стационаре. Определены антенатальные факторы, способствующие реализации врожденных внутриклеточных инфекций у детей с ЗВУР. Установлена зависимость между степенью компенсаторно-приспособительных изменений в плаценте и реализацией врожденных инфекций в периоде новорожденности. Получены новые данные о цитокиновом статусе при врожденных инфекциях у детей с ЗВУР, свидетельствующие о Th1 направленности иммунного ответа. Выявлены особенности интерферонового статуса у новорожденных детей с цитомегаловирусной инфекцией в виде снижения синтеза IFN-γ, что является предиктором персистенции цитомегаловируса в грудном возрасте. Впервые установлена недостаточность местного гуморального иммунитета кишечника при врожденных инфекциях у детей с ЗВУР. Впервые научно обоснован метод терапевтической коррекции нарушений иммунного статуса при врожденных внутриклеточных инфекциях у новорожденных детей с ЗВУР, основанный на включении в комплексную терапию комбинированного иммунобиологического препарата, содержащего интерферон-альфа-2b и комплексный иммуноглобулиновый препарат. Показана клиническая и медицинская эффективность препарата и его нормализующее влияние на цитокиновый статус и местный гуморальный иммунитет. В результате динамического наблюдения доказано неблагоприятное влияние врожденных инфекций на здоровье детей с ЗВУР, выражающееся в высокой частоте нарушений физического, нервно-психического развития, соматической патологии, снижении резистентности организма. Практическая значимость Полученные данные о частоте врожденных внутриклеточных инфекций среди доношенных новорожденных с ЗВУР в педиатрическом стационаре Удмуртской Республики позволят рационально планировать объем медицинского обеспечения данной категории больных. Определены критерии включения детей с ЗВУР в группу риска по реализации врожденных инфекций. На основании динамического исследования показателей интерферонового статуса предложены подходы к определению течения и характера цитомегаловирусной инфекции на первом году жизни у детей, родившихся с ЗВУР. Оценка показателей IFN-α и IFN-γ у детей с ЗВУР, перенесших врожденные внутриклеточные инфекции, может быть использована для определения показаний к проведению иммунотропной терапии на первом году жизни. На основании результатов исследования показателей интерферонового статуса и местного гуморального иммунитета кишечника при врожденных инфекциях у новорожденных с ЗВУР обоснована терапевтическая тактика, включающая применение в составе комплексной терапии комбинированного иммунобиологического препарата, содержащего интерферон-альфа-2b (500 000 МЕ) и комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП, 60 мг). Внедрение результатов работы Результаты исследования внедрены в практическую деятельность педиатрического отделения для новорожденных и недоношенных БУЗ УР «Республиканская детская клиническая больница» МЗ УР, БУЗ УР «Детская городская поликлиника №1» МЗ УР г. Ижевска, в учебный процесс кафедры педиатрии и неонатологии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России. Апробация диссертации Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции педиатров и неонатологов Поволжья (г. Казань, 2010), V Ежегодном Конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (г. Москва, 2010), научно-практической конференции с международным участием «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (г. Казань, 2011), Межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье женщины – здоровье будущего поколения» (г. Ижевск, 2011), Межрегиональной научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье – здоровье будущего поколения» (г. Ижевск, 2012). По материалам диссертации опубликовано 17 работ, из них 3 – в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации основных научных результатов диссертаций по медицине. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 263 источника, в том числе – 88 зарубежных публикаций. Основная часть дисертации содержит 28 таблиц, 6 рисунков, 2 клинические выписки. Личный вклад автора Личное участие автора выразилось в формировании цели и задач исследования, проведении скринингового исследования на врожденные внутриклеточные инфекции у новорожденных детей в педиатрическом стационаре, анализе медицинской документации, оценке состояния здоровья новорожденных, динамическом клиническом наблюдении за ними в течение года, обеспечении, иммунологического мониторинга, оценке эффективности иммунотропной терапии и статистической обработке материала. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа выполнена на базе педиатрического отделения для новорожденных и недоношенных БУЗ УР «Республиканская детская клиническая больница» МЗ Удмуртской Республики (главный врач – Н.А. Краснова) в период с 2006 по 2010 годы. Обследование и лечение пациентов проводилось с соблюдением принципов биомедицинской этики. У 334 доношенных новорожденных детей с ЗВУР проведены скрининговые исследования на ВИ с помощью методов полимеразной цепной реакции (ПЦР) и иммуноферментного анализа (ИФА). В результате исследования установлена частота ВИ у детей с ЗВУР, которая составила 17,9%. Новорожденные дети были распределены на две группы: основная группа – 60 детей с ЗВУР, имеющих ВИ, группа сравнения – 43 ребенка с ЗВУР, не имеющих ВИ. Среди новорожденных основной группы у 28 детей была диагностирована цитомегаловирусная (ЦМВИ), у 15 – хламидийная, у 7 – микоплазменная, у 10 – смешанная (хламидийно-микоплазменная, цитомегаловирусно-хламидийно-микоплаз-менная) инфекции. У всех новорожденных детей проанализировано течение анте-, интра-, раннего и позднего неонатального периодов, проведено лабораторно-инструментальное обследование, включающее общеклинические, биохимические, ультразвуковые, рентгенологические исследования. ЗВУР диагностировалась у новорожденных, масса тела которых была менее 10 перцентиля для данного гестационного возраста. В зависимости от выраженности отставания основных параметров физического развития выделяли 3 степени ЗВУР у новорожденных. Комплексная оценка здоровья детей после выписки из стационара проведена в 6 и 12 месяцев у 48 детей основной группы и 31 ребенка группы сравнения на основании данных клинического осмотра и анализа медицинской документации. Физическое развитие оценивалось по общепринятой методике, а нервно-психическое развитие – по шкале Л.Т. Журбы и Е.М. Мастюковой (1981). Анализ заболеваемости проводили с учетом данных анамнеза и оценки историй развития ребенка (формы №112). После клинического осмотра и изучения медицинской документации давалось заключение о принадлежности ребенка к соответствующей группе здоровья. Идентификация ДНК Cytomegalovirus, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis осуществлялась в образцах крови методом ПЦР. Для ПЦР-амплификации использовался термоциклер «Gradient Palm Cycler» («Corbett Research», Австралия). Детекция продуктов ПЦР-амплификации проводилась методами фореза и флюоресценции на аппарате Molecular Imager Gel Doc-XR 170-8170 (Bio-RAD) с помощью набора реагентов «Ампли Сенс» (ФГУН «ЦНИИЭ» Роспотребнадзора, г. Москва). Исследования проводились на базе ПЦР-лаборатории БУЗ УР «Республиканский кожно-венерологический диспансер» МЗ Удмуртской Республики (БУЗ УР РКВД МЗ УР). Специфические антитела класса G и M к вышеперечисленным возбудителям определялись методом ИФА. Серологические исследования проводились в клинических лабораториях БУЗ РДКБ МЗ УР и БУЗ РКВД МЗ УР. Диагноз ВИ устанавливали при одновременном выявлении антигенов возбудителей в крови (100% детей основной группы) и увеличении титров специфических антител класса G 1:40 и выше и любых титров Ig M в сыворотке крови (100% детей основной группы). Специфические Ig M выявлены только у новорожденных детей с ЦМВИ (17,9%). У 48 детей основной группы в возрасте 6 и 12 месяцев проводилось исследование крови методом ПЦР для исключения персистенции инфекции. У 31 пациента основной группы и 30 детей группы сравнения, а также у 20 здоровых новорожденных в возрасте 8-14 дней жизни определялись уровни интерферонов α (IFN-α) и γ (IFN-γ) с помощью тест-системы ИФА (фирма «Pro Con», Россия). При катамнестическом наблюдении в возрасте 6 и 12 месяцев уровень интерферонов определялся у 96 детей. Исследования проводились на базе иммунологической лаборатории БУЗ РДКБ МЗ УР. Определение содержания интерлейкина 4 (IL-4) в сыворотке крови у детей сравниваемых групп (n = 32 и n = 20 соответственно) и контрольной (n = 20), а также IFN-γ у 32 новорожденных основной группы проводили методом твердофазного ИФА в лаборатории иммуногенетики ФГУ «Медико-генетический научный центр РАМН», Москва (руководитель – д.м.н., профессор А.Л. Пухальский). Количественное определение секреторного IgA (sIgA) и сывороточных IgA, IgМ, IgG в копрофильтратах детей сравниваемых групп (n = 32 и n = 20 соответственно) и контрольной (n = 20) проводили методом радиальной иммунодиффузии (G. Mancini, А. Carbonara, 1965, в модификации Е.В. Чернохвостовой, С.И. Гольдерман, 1975) в Московском НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского (зав. лабораторией – к.м.н. Н.С. Матвиевская). Исследование цитокинов в крови, sIgA и сывороточных Ig в копрофильтратах проводили до лечения комбинированным иммунобиологическим препаратом, содержащим интерферон-альфа-2b и комплексный иммуноглобулиновый препарат, повторное исследование осуществляли через 10 дней у 17 детей, получавших препарат в составе комплексной терапии, и у 15 пациентов, не получавших препарат. Концентрацию Ig A, M, G в сыворотке крови определяли с помощью метода радиальной иммунодиффузии (G. Mancini et al., 1965). Исследование проведено у 31 новорожденного основной группы, 30 пациентов группы сравнения и 20 здоровых детей в иммунологической лаборатории БУЗ РДКБ МЗ УР (зав. лабораторией – Н.И. Матюхина). Гистоморфологическое исследование плацент проводилось в отделении детской патологии Республиканского паталогоанатомического бюро МЗ УР (руководитель – И.В. Федорова) у 31 новорожденного основной группы, 23 детей группы сравнения и 24 здоровых новорожденных. Макро- и микроскопические изменения, выявленные при исследовании плаценты: признаки воспаления, острой (ОПН) и хронической плацентарной недостаточности (ХПН), незрелость тканевых структур, компенсаторно-приспособительные изменения, пороки развития – заносились в компьютерную базу и обрабатывались в зависимости от своей информационной цены и степени выраженности. Применение метода математической интеграции позволяло устанавливать «диагноз плаценты». Математическую обработку полученных результатов проводили по общепринятым методам вариационной статистики. Вычисляли средние величины показателей (М), стандартные ошибки средних величин (m) и среднее квадратичное отклонение (σ). Достоверность различий между средними величинами показателей в сравниваемых группах оценивали с помощью параметрических (критерий Стьюдента – t) и непараметрических (критерий Вилкоксона-Манна-Уитни – U) методов. Различия сравниваемых величин признавали статистически достоверными при вероятности 95% (р<0,05) и выше. Статистическую обработку полученного материала проводили с использованием лицензионной программы «BioStat 2009». Для определения степени взаимосвязи изучаемых параметров определяли коэффициенты парной корреляции Пирсона (r). |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Реферат Тема: Использование мнемотехники в развитии связной речи... Условия для успешного развития связной речи детей с задержкой психического развития используя прием мнемотехники |  | Учебно-методический комплекс психология детей с задержкой психического развития Учебная дисциплина «Психология детей с задержкой психического развития» входит в состав профессионального цикла основной образовательной... |
| Организация коррекционно-педагогического процесса в детском саду... В учебно-методическом пособии обобщён многолетний опыт экспериментальной деятельности по обучению и воспитанию дошкольников с задержкой... | | Медико-социальные аспекты формирования врожденных пороков развития плода 14. 00. 09 Педиатрия В целях реализации распоряжения Президента Республики Башкортостан от 29 ноября 2010 года n рп-186 "О республиканской целевой программе... |
| Тематическое планирование по проекту для детей с задержкой психического... Региональный заочный конкурс научно-методических практико-ориентированных материалов по вопросам инклюзивного образования детей с... | | «Классификация детей с задержкой психического развития» Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение детский сад компенсирующего вида №52 |
| С79 Психологические особенности социализации детей с задержкой психического... С79 Психологические особенности социализации детей с задержкой психического развития. — Спб.: Питер, 2008. — 192С: ил. — (Серия «Детскому... | | Реферат по экологии «Трансгенные продукты питания и их влияние на здоровье человека» В последние годы все большее влияние на здоровье населения планеты оказывает качество и структура питания. Опубликованы данные, что... |
| Влияние среды на здоровье населения” Влияние городской среды на здоровье населения В целом, кризисный характер взаимоотношений городов с окружающей средой можно определить как несоответствие масштабов урбанизации... | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Конспект фронтального занятия для детей старшей группы с задержкой психического развития |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Организация работы по ознакомлению с художественной литературой в группе для детей с задержкой психического развития | | Календарно-тематический план Перинатальная патология. Задержка внутриутробного развития плода. Недоношенность и переношенность |
| Педиатрия для студентов VI курса Темы рефератов по циклу «Патология детей старшего возраста» Роль участкового педиатра в выявлении групп риска детей и подростков с высокой вероятностью развития артериальной гипертензии | | Клинико-биохимические и иммунологические особенности развития легочной... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский... |
| Развитие двигательных способностей у детей с задержкой речевого развития Заметны сложности при выполнении движений по словесной инструкции. Дети отстают от нормально развивающихся сверстников в точном воспроизведении... | | Коррекционно-развивающая программа для детей 9-12 лет с зпр пояснительная записка После чего намечаются пути коррекции. Дети с задержкой психофизического развития (зпр) являются наиболее сложными в диагностическом... |
