Психогенный зуд : аспекты клинической систематики, комплексной терапи и и профилактики
Скачать 317.28 Kb.
|
        На правах рукописи Бобко Светлана Ивановна Психогенный зуд: АСПЕКТЫ клинической систематики, КОМПЛЕКСНой ТЕРАПИи и профилактики 14.01.10 - кожные и венерические болезни 14.01.06 – психиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА – 2013 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава РФ Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Львов Андрей Николаевич академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Смулевич Анатолий Болеславович Официальные оппоненты: Матушевская Елена Владиславовна, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ДПО «ИПК ФМБА России» Выборных Дмитрий Эдуардович, доктор медицинских наук, руководитель группы по изучению психических расстройств при заболеваниях системы крови ФГБУ «Гематологический научный центр» Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Ведущая организация: ФГБОУ ВПО Российский Университет Дружбы Народов (РУДН) Защита состоится « 25 » ноября 2013 г. в 13.00 На заседании диссертационного совета Д 208.040.10 при Первом МГМУ им. И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, 8 стр. 2) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНМБ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (117997, Москва, Нахимовский проспект, д. 49) Автореферат разослан « » 2013 г. Ученый секретарь Диссертационного совета Чебышева Светлана Николаевна ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Актуальность проблемы Актуальность феномена зуда определяется его высокой распространенностью и социально-экономическими потерями. В настоящее время не до конца изучены механизмы патогенеза зуда, имеются трудности для диагностики. При этом ограничено количество терапевтических и профилактических средств, эффективность которых подтверждена в клинических исследованиях. По данным ряда авторов, распространенность зуда в общей популяции на момент обследования составляет от 8,8% до 13,9% [Wolkenstein P., 2003; Dalgard F., 2005; Halvorsen J.А., 2009]. Согласно клинико-эпидемиологическим данным H. Alexander (2005), 35% амбулаторных пациентов кожной клиники страдают от зуда, обусловленного такими дерматологическими заболеваниями, как узловатая почесуха, красный плоский лишай, атопический дерматит, экзема, ксероз и другими. При псориазе до 87% пациентов предъявляют жалобы на зуд [Yosipovich G. , 2000; Krueger G., 2001], а пациенты с атопическим дерматитом и крапивницей – в 100% случаев [Weisshaar E. et al., 2009]. У части больных отмечается хронификация (более 6 недель) и амплификация зуда на фоне стресса. Хронический зуд нередко обнаруживает коморбидные связи с депрессией, тревогой, обсессивно-компульсивными расстройствами [Gupta M.A., Gupta A.K., 1995,1999,2006]. Клиническая картина при амплифицированном зуде определяется диссоциацией между минимальными проявлениями дерматологического процесса и выраженностью жалоб на мучительные телесные сенсации с широкой, не совпадающей с локализацией кожной патологии, топографией зуда [Cмулевич А.Б., Львов А.Н., 2008]. Зуд манифестирует в качестве начального симптома (форпост-симптома) при психогенно провоцированной экзацербации атопического дерматита; лишь через 1–3 дня после возникновения зуда появляются новые высыпания [Миченко А.В., 2009]. Психогенный зуд (синонимы: функциональный, идиопатический) [Paus R. et al. 2006] формируется без участия кожной патологии. Такая разновидность определяется как неприятное ощущение, приводящее к расчёсыванию [Savin J.A., 1998], которое обусловлено психическими нарушениями. Расчёсы кожных покровов, вопреки постоянным жалобам на труднопереносимый зуд, почти отсутствуют [Львов А.Н., 2008]. По данным U. Stangier, U. Gieler (1997), психогенный зуд диагностируется у 6,5% амбулаторных больных дерматологической клиники. Психогенный зуд часто является примером для исключения и представлен в виде соматизированного феномена [Harth W. et al., 2006], который включен в систематику американской психиатрической ассоциации DSM-IV-TR в рубрику «неспецифическое соматоформное расстройство». Определение психогенного зуда сопряжено с рядом трудностей. Так, в мировой литературе имеются различные трактовки психогенного зуда: в классификациях взаимосвязи кожных и психических заболеваний M. Chastaing (2003) выделяет психические расстройства, ответственные за кожные сенсации, S. Сonsoli (2001) классифицировала его среди функциональных заболеваний кожи и слизистых. M. Radmanish, S. Shafiei (2001) отметили черты, характерные для психогенного зуда: хронический рецидивирующий зуд с короткими эпизодами высокой интенсивности и неопределенно длинными промежутками его отсутствия; чувство удовольствия во время нанесения расчесов; сенсации по типу зуда на любом участке тела; возможно острое начало и завершение эпизода зуда наиболее часто во время расслабления или сна, самоповреждающее поведение, приводящие к экскориациям, незначительный ответ на традиционную противозудную терапию; пациенты указывают на недавний эпизод эмоционального или психологического стресса. Классификации психосоматических расстройств при зуде на настоящий момент нет, а данные о роли психогенных факторов ограничены преимущественными упоминаниями о роли зуда в развитии нозогенных психических расстройств [Dalgard F., 2005; Львов А.Н., 2001; Миченко А.В., 2009]. Механизмы патогенеза зуда в настоящее время недостаточно изучены. На современном этапе развития науки имеются данные о существовании центральных нейрональных путей, не связанных с ноцицептивными, а также рецепторов, специфических для зуда [Schmelz M., 1997, Andrew D., 2001] и медиаторов, опосредующих восприятие зуда. При исследовании кожи пациентов с атопическим дерматитом отмечено повышение нейрогенного фактора роста [Raap V. et al., 2010, Jamaguchi J. et al., 2009]. Кроме того, в настоящее время активно обсуждается роль интерлейкина 31 и его увеличение у пациентов с атопическим дерматитом, которые часто предъявляют жалобы на зуд [Bilsborough J. et al., 2006, Sonkoly E. et al. 2006]. Использование антител к интерлейкину 31 на модели атопического дерматита у мышей значительно снижало уровень зуда [Grimstad O., 2009]. В качестве одной из причин хронического зуда в настоящее время предполагается дисбаланс системы мю - (μ) и каппа - (k) опиоидных рецепторов в коже или в центральной нервной системе. В исследованиях продемонстрирован положительный эффект системных агонистов каппа-опиоидных рецепторов в лечении узловатой почесухи, паранеопластического зуда, уремического зуда и холестатического зуда [Seki T., 1999, Dawn A., Yosipovitch G., 2006]. В диагностических и терапевтических рекомендациях по хроническому зуду немецкого дерматологического общества, опубликованных в 2006 г. [JDDG 2006; 4;350-370], выделяют следующие средства для уменьшения интенсивности зуда: антигистаминные препараты, ингибиторы тучных клеток, системные глюкокортикостероиды, агонисты опиоидных рецепторов, габапентин, антидепрессанты, антагонисты серотониновых рецептров, циклоспорин А. К местным средствам относят локальные анестетики, топические глюкокортикостероиды, капсаицин, антагонисты каннабиоидных рецепторов, такролимус и пимекролимус, ацетилсалициловую кислоту, доксепин, цинк, ментол и камфору, ингибиторы тучных клеток. К настоящему времени опубликован ряд работ, посвященных изучению современных экспериментальных средств, обладающих центральным противозудным эффектом (антагонисты и селективные агонисты каппа-опиоидных рецепторов, селективные ингибиторы, обратного захвата серотонина [Brune A., 2004; Mayo M.J., 2007, Kumagai H., 2009, Ständer S., 2009] и местным противозудным действием (агонисты ванилоидных, каннабиодных рецепторов, ингибиторы протеазы и антагонисты протеиназактивирующих рецепторов [Vergnolle N., 2003; Biro T., 2005; Steinhoff, M., 2005]. В то же время имеются сообщения о регрессе психогенного зуда через 2 недели на фоне приема антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), в частности, пароксетина в дозе 20 мг [Biondi M., 2000]. По данным литературы, применение селективных агонистов опиоидных рецепторов или СИОЗС позволяет добиться значительной (более 50%) редукции зуда лишь у 32–55% и полного избавления от него приблизительно у 20% больных [Ständer S., 2009] Механизмы взаимосвязи кожных заболеваний и психических расстройств остаются малоизученными. Исследования психических расстройств у пациентов с психогенным зудом, проведенные при условии тесного сотрудничества специалистов из области дерматологии, психиатрии и психологии, практически отсутствуют. Работы, изучающие спектр психических расстройств, провоцированных кожным зудом или коморбидных ему, представлены недостаточно. Разработка типологической дифференциации психических расстройств, ассоциированных с зудом, с позиций современных психодерматологических концепций и их комплексной коррекции представляется актуальной. симптом Кожный зуд (диагноз по МКБ 10) Зуд Схема 1. Классификация зуда Психогенный (соматоформный, функциональный) -соматоформное расстройство -невротическая ипохондрия -невротические экскориации Системный -печеночная недостаточность -почечная недостаточность -лейкоз -онкология -неврологические заболевания Дерматологический -атопический дерматит -экзема -пруриго -крапивница острый хронический (6 недель и более) Sine materia Cum materia (амплифицированный) В настоящее клиническое исследование вошли пациенты с психогенным зудом, а также с нехарактерным зудом для кожных заболеваний, усиленным за счет психосоматической составляющей, трактуемым в настоящей работе как амплифицированный зуд (от лат. аmplificatio – усиление) (Схема 1). Психогенный зуд, манифестируя в условиях дерматоза, утяжеляет/дополняет/имплицирует симптоматику дерматоза [Смулевич А.Б., Львов А.Н., 2008; Романов Д.В., Львов А.Н., 2010], т.е. выступает в виде «психопатологической надстройки», модифицирующей клиническую картину за счет усиления/трансформации субъективных жалоб, присущих кожному заболеванию (феномен коморбидности по J. M. Valderas (2009)). Цель настоящего исследования – разработка систематики, изучение клинической картины, совершенствование комплексной терапии и профилактики кожного зуда психогенной природы на основе комплексного клинического (дерматологического, психиатрического и психологического) и экспериментального изучения. Задачи исследования: 1. Изучить соотношение клинических проявлений кожного зуда и ассоциированных с ним психических расстройств, провести их типологическую дифференциацию. 2. Изучить особенности клинической картины заболеваний кожи и подкожно-жировой клетчатки, сопровождающихся зудом в аспекте коморбидности психосоматических соотношений. 3. С помощью клинических и психометрических методов провести дифференциальную диагностику психосоматических расстройств у больных, страдающих зудящими дерматозами. 4. Провести молекулярно-биологический анализ экспрессии каппа-опиоидных рецепторов у больных дерматозами иммуно-аллергической природы, сопровождающихся интенсивным зудом, и сравнить с экспрессией этих рецепторов в нормальной коже с помощью иммуногистохимического метода. 5. Оценить эффективность комплексной терапии психогенного зуда и зудящих дерматозов, с применением современных психотропных средств в соответствии с типологией коморбидных психических расстройств. Научная новизна. Выявлена зависимость степени тяжести и длительности психогенно провоцированного кожного зуда от патохарактерологических девиаций и выраженности сопутствующих психических расстройств. Определена структура психических расстройств, коморбидных психогенному и амплифицированному зуду и оценена их частота. Сформулированы основные принципы психофармакотерапии и психотерапии психических расстройств, коморбидных психогенному зуду. Лечение предусматривает сочетанное применение дерматологических и современных психотропных препаратов, сочетающих не только психотропную, но и соматотропную (противозудную) активность. Проведено исследование экспрессии каппа-опиоидных рецепторов у больных с атопическим дерматитом, псориазом, крапивницей, контактным дерматитом, мастоцитозом, грибовидным микозом, красным плоским лишаем, узловатым пруриго посредством иммуногистохимических методов, ПЦР. Доказано увеличение экспрессии каппа-опиоидных рецепторов у больных с зудом по сравнению со здоровыми пробандами. Выявлена более выраженная экспрессия рецепторов в очагах поражения, что может свидетельствовать об их участии в патогенезе зуда. Практическая значимость. Решенные в работе задачи построения типологии психосоматических расстройств, ассоциированных с психогенным зудом, позволяют выявить пациентов с кожным зудом, относящихся к группе риска по развитию наиболее тяжелых и длительных его обострений. Результаты исследования способствуют оптимизации и внедрению в клиническую практику современных стратегий терапии дерматологическими средствами и психотропной терапии. Разработанные подходы к терапии психических расстройств, коморбидных психогенному зуду, позволют улучшить приверженность пациентов к терапии и повысить эффективность лечения дерматологическими средствами и профилактических мероприятий. Основные положения, выносимые на защиту
|
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Комплексной программы многоуровневой системы профилактики преступлений... Информацию о ходе реализации Комплексной программы многоуровневой системы профилактики преступлений и правонарушений на территории... | | Учебное пособие г. Нижний Новгород Контртерроризм: организационные, правовые, финансовые аспекты и вопросы профилактики |
 | Учебное пособие г. Нижний Новгород Контртерроризм: организационные, правовые, финансовые аспекты и вопросы профилактики | | Учебное пособие г. Нижний Новгород Контртерроризм: организационные, правовые, финансовые аспекты и вопросы профилактики |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Основные понятия клинической психологии. Аспекты комплексного методического подхода в психофизиологии | | Герасимова ксения Владимировна организационно-экономические аспекты... Кукес В. Г. академик рамн, д м н., профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней мма... |
| Дайджест прессы. Декабрь 2008г.(22) Опыт старейшего технического вуза страны признается сегодня самыми разными специалистами и ведомствами и является примером комплексной... | | Психологические и религиозные аспекты рака опыт лечения и профилактики... Отделом корпоративного управления в январе-феврале 2012 года проведена следующая работа |
| Волгоградский государственный медицинский университет Введение в курс профилактики. Современные принципы организации и методы проведения профилактики стоматологических заболеваний. Здоровый... | | Концептуальные основы профилактики преждевременного старения работающих... Работа выполнена в отделе клинической геронтологии и гериатрии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии сзо рамн... |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Введение в курс профилактики. Современные принципы организации и методы проведения профилактики стоматологических заболеваний. Здоровый... | | Аспекты обеспечения безопасности жизнедеятельности Проблема обеспечения безопасности жизнедеятельности всегда и во всех странах является проблемой комплексной и складывающейся как... |
| К. Н. Зеленин Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург Рассматриваются вопросы химии и практических приложений оксида азота(II). Обсуждаются различные аспекты участия этого вещества в... | | Программа факультативной дисциплины «Аллергология и иммунология» Формирование специальных профессиональных знаний и умений в области клинической иммунологии, аллергологии, необходимых для эффективной... |
| Программа факультативной дисциплины «Аллергология и иммунология» Формирование специальных профессиональных знаний и умений в области клинической иммунологии, аллергологии, необходимых для эффективной... | | Рабочая программа клинической ординатуры по общей клинической практике... Требования к знаниям и умениям врача-ординатора в области терапии, и определяет содержание учебных занятий и отчетности |
