Психогенный зуд : аспекты клинической систематики, комплексной терапи и и профилактики
Скачать 317.28 Kb.
|
Таблица 3. Распределение психических расстройств
Чаще отмечались особенности личности истерического кластера в 46,3%, наряду с шизоидными чертами в 19,4%, ананкастным регистром в 9%, невропатическими особенностями в 16,4% и по типу фершробен у 9%. (Таб.4). Таблица 4. Особенности личности больных.
Имеется взаимосвязь психотравмирующего фактора в группах амплифицированный зуд, психогенный зуд, зуд при невротических экскориациях (р=0,038). При психогенном зуде связь с психотравмирующим фактором отмечается в 42,9% (смерть родственника, развод, конфликты на работе вплоть до уволнения) при амплифицированном зуде - в 33,3%. К особенностям зуда у наблюдаемых пациентов можно отнести: наличие миграции зуда на коже туловища, которое наблюдалось у 13% (n=6 из 46 больных с психогенным зудом) пациентов, суточные колебания зуда – усиление к вечеру, приводившее к нарушению сна, отмечалось в 26,7 % случаев (n=16 из 60), а периодическое обострение в 15% (n=9 из 60). Кроме того, у части больных отмечалось наличие зуда на видимо не измененной кожи свободной от высыпаний в 36,7% (n=22 из 60) случаев. Среди факторов, усиливающих зуд, больные отмечали стресс в 30% (n=18 из 60), механическое трение одежды в 3,3% (n=2 из 60) и контакт с водой у одного больного. 65% (n=39 из 60) больных не могли назвать факторы, способствующие зуду. Также 81,7% (n=49 из 60) пациентов затруднялись назвать факторы, ослабевающие зуд, у 3-х пациентов к таковым отнесены мытье, 2 больных – расчесы, у 2 больных психотропные и антигистаминные препараты соответственно, и в 4 наблюдениях отвлечение внимание от зуда во время выполнения работы или при увлечении каким-либо видом деятельности. Помимо ощущений зуда, которые преимущественно наблюдались у пациентов в 60% случаев, некоторые пациенты отмечали ощущения в виде жжения 23,2% , в виде уколов в 6,3% , ощущений ползания 4,2%, боли 3,2%, ощущения инородного тела 3,2%. При этом в 47,4% кожный статус представлен экскориациями, в 6,6% - ксерозом. Исследование характера и темперамента, определяющих диапазон приспособительных реакций у больных кожным зудом с использованием модифицированных опросников и в результате работы с психологом выявило следующие результаты. В группе больных с психогенным зудом (n=28) отмечаются черты ригидности, обеспокоенность по поводу здоровья (пациенты чаще «прислушиваются» к своим телесным ощущениям), соматизация тревоги, вытеснение факторов, вызывающих тревогу (n=14). Чаще других встречаются истерические черты. В качестве механизмов защиты выступают рационализация, проекция и отрицание. В группе с амплифицированныи зудом (n=18) у пациентов отмечаются демонстративные черты, сенситивность, вытеснение негативных переживаний в соматическую сферу, эмоциональная напряженность, обеспокоенность собственным состоянием, восприятие болезни как дефект (n=10). В качестве защитных механизмов в группе с амплицицированным зудом чаще встречаются отрицание, вытеснение, рационализация. В группе с зудом при невротических экскориациях (n=14) имеются черты демонстративности, целеустремленности, аутизации, вытеснение негативных переживаний в соматическую сферу, тревога о здоровье, восприятие заболевания как удара судьбы (n=7). В группе с зудом при невротических экскориациях чаще наблюдаются такие механизмы защиты как компенсация, проекция, рационализация. Данные психологического статуса использовались при окончательной верификации психических расстройств и рекомендациях по проведению психотерапии. Результаты экспериментального исследования продемонстрировали, что иммунореактивность каппа-опиоидных рецепторов носила обширный характер и была представлена в кератиноцитах, макрофагах, клетках Лангерганса, фибробластах, меланоцитах, нервных волокнах вне зависимости от возраста больного и локализации биопсии, что подтверждалось экспрессией генов КОР. Общее заключение по данным окраски КОР при иммуногистохимическом исследования.
При сравнительном анализе экскрессия генов КОР в биопсиях больных с узловатым пруриго преобладает над экспрессией генов КОР в биопсиях больных с атопическим дерматитом и биопсиях пробандов. При атопическом дерматите по сравнению с пробандами также отмечалась несколько выше экспрессия генов КОР. Таблица 5. Экспрессия КОР в эпидермисе при различных нозологиях.
Среди пациентов, обратившихся в клинику кожных и венерических болезней имени В.А. Рахманова ПМГМУ имени И.М. Сеченова с жалобами на зуд, 48,3% больных получали психофармакотерапию, остальные отказались по личным соображениям, в том числе не связывая зуд с нарушениями в психоэмоциональной сфере, часть больных не нуждалась в психотропной терапии, при этом назначалась терапия дерматологическими средствами с положительным эффектом. Комплексная терапия включала длительно проводимую психотропную терапию совместно с терапией дерматологическими средствами. В настоящем исследовании эффект от психотропной терапии в виде полного регресса зуда на момент проведения статистической обработки, составил 21,7%, 36,7% больных находились в процессе терапии с положительной динамикой зуда, 40% больных не получали психофармакотерапию. Таким образом, клиническая эффективность терапии составила 58,4%. Дерматологическая терапия была представлена увлажняющими средствами в 16%, терапией в виде раствора антисептика (раствор Фукарцина, Хлоргексидина и др.) с эпителизирующими средствами (гель Солкосерил, Актовегин, метилурациловая мазь) в основном при свежих экскориациях чаще всего использовались среди местной терапии в 22%. Кроме того, использовались антигистаминные средства (современные антигистаминные препараты без седативного эффекта Цетиризин, Фексофенадин, Дезлоратадин) совместно с топическими глюкокортикостероидами (Мометазон, метилпреднизолона ацепонат и др.) в 24,7%. В 11% использовалась терапия по показаниям (например, ПУВА-терапия при псориазе), в 12,3% случаев применялась иная терапия, связанная с наличием кожного заболевания. Исходя из объективно диагностированной психопатологии психиатрами назначалась психофармакотерапия, чаще всего использовались средства из группы антипсихотиков (Алимемазин, Кветиапин, Сульпирид, Рисперидон, Галоперидол) в 71,4%, также назначались антидепрессанты (Пароксетин, Флувоксамин, Сертралин, Амитриптилин) в 21,4%, реже анксиолитики - в 2,4% и другие психотропные средства в 4,8%. В некоторых ситуациях одновременно назначались препараты разных групп (например, антипсихотик и антидепрессант). Лечение психических расстройств коморбидных зуду осуществлялось в соответствии с психопатологической структурой, назначалась психиатром. При соматоформных расстройствах препаратом выбора был Алимемазин в дозировке 5 мг/сут, антидепрессанты группы СИОЗС. При нозогенных реакциях тревожно-ипохондрического спектра назначались Феназепам в дозировке 1 мг н/н или Лоразепам в дозировке 2,5 мг н/н, а также Афобазол 30 мг/сут или Гидроксизин в дозировке 12,5 мг утром и днем. При невротической ипохондрии, невротических экскориациях в рамках сенсоипохондрии с преобладанием соматоформных расстройств назначались Сульпирид в дозе 100-300 мг/сут или Кветиапин 100-150 мг/сут (минимальная эффективная доза в сутки 25 мг, максимальная 150 мг/сут, средняя терапевтическая 78,7 мг/сут с противозудным эффектом в конце 4 недели лечения). При невротических экскориациях в структуре сверхценной ипохондрии или при шизоаффективных расстройствах – атипичные антипсихотики (Рисперидон 4 мг/сут). При аффективных расстройствах применялся Флувоксамин в средней дозировке 200 мг/сут. Выбор препарата был обусловлен благоприятным профилем переносимости и безопасности. Часто используется не только прямое психотропное действие препарата, но его соматотропный эффект – противозудный эффект. Кроме того, препаратами выбора являются современные препараты «первого ряда», которые широко используются в общемедицинской практике, обладают низким числом побочных эффектов и хорошей переносимостью. Использование профилактических мероприятий увлажнение кожи, обучающие программы, изменение поведения, избегание провоцирующих факторов позволило сократить частоту рецидивов и применение топических глюкокортикостероидом в 13%. ВЫВОДЫ
Практические рекомендации 1.Для своевременного и адекватного оказания качественной помощи пациентам с кожным зудом в условиях медицинских учреждений дерматовенерологического профиля необходимы ранняя дифференциальная диагностика и оценка вклада соматогенного и психогенного компонентов, в том числе с помощью разработанных диагностических критериев амплифицированного зуда. 2.В план обследования больных с торпидно протекающим кожным зудом, возникающим как на фоне различных дерматозов, так и идиопатически, целесообразно дополнительно включать клиническое психопатологическое и психометрическое исследования с целью выявления психических расстройств и подбора адекватной комплексной терапии. 3.В комплексном лечении дерматозов, сопровождающихся зудом наряду с дерматологическими средствами (местные глюкокортикостероиды, топические ингибиторы кальциневрина, увлажняющие средства и др.) рекомендуется применение современных психотропных препаратов «первого ряда», используемых в общемедицинской сети (атипичные антипсихотики, «мягкие» антидепрессанты и анксиолитики). 4.Представляется целесообразным рассматривать пациентов, страдающих хроническим зудом, ассоциированным с психическими расстройствами, как особо нуждающихся в комплексной терапии с применением психофармакологических схем, а также методов профилактики и реабилитации, проводимых в условиях амбулаторно-поликлинического и стационарного отделений клиники кожных болезней при эпизодических консультациях психиатра. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
4.Бобко С.И., Миченко А.В., Матюшенко Е.Н. 14 конгресс европейского общества дерматологов и психиатров 17-19 марта 2011 г. Сарагоса (Испания). Хроника. // Российский журнал кожных и венерических болезней, 2011; 6: 62-63. 5.Бобко С.И. Конференция, посвященная проблемам зуда в Берлине (28-29.10.2010 года). Хроника. // Российский журнал кожных и венерических болезней, 2011; 3: 64. 6.Lvov A., Romanov D., Bobko S. Psychogenic somatoform and functional itch: Heterogeneity or overlap of the phenomenon. // Archiv EuroMedica, Hannover, 2011, р.100-101. 7.Romanov D., Bobko S., Lvov A. Somatoform itch: heterogenity of the phenomenon. // Abstracts of the 14thESDaP Congress in Zaragoza, Spain, 17-19 March 2011. Actadermatovenerologica, 2011; 2 (91): 241-242. 8.Lvov A.N., Bobko S.I. Functional Itch. // Abstracts of the Second Continental congress of dermatology, Saint-Petersburg, Russia 6-9 July, 2011.р.140. 9.Bobko S. Psychogenic itch in dermatological practice. // Abstracts of the 6th World Congress of itch. Brest, France 4-6.10.2011.Actadermatovenerologica, 2011; 5(91): 628-629 10.Romanov D., Lvov A., Bobko S. Functional itch and psychiatric disorders: continuum of psycho-dermatological syndromes. // Abstracts of the 6th World Congress of itch. Brest, France 4-6 September 2011. Actadermatovenerologica, 2011; 5 (91): 630. 11.Bobko S. Psychogenic itch in dermatologic practice. // CD with abstracts of 20th European Academy of dermatovenerology congress. Lisbon, Portugal 20-24.10. 2011 12.Бобко С.И. Соматоформный зуд в практике дерматовенеролога. // Материалы первой всероссийской научной конференции молодых ученых-медиков “Инновационные технологии в медицине XXI века” 6-7.12.2012 г., г. Москва, с. 6. 13.Бобко С.И., Lotts Т., Metze D., Львов А.Н., Ständer S.. Иммуногистохимичекая детекция каппа-опиоидных рецепторов в нормальной коже человека. // Вестник дерматологии и венерологии, 2013;1: 30-37 14.Львов А.Н., Бобко С.И., Романов Д.В. Соматоформный и амплифицированный зуд. // Российский журнал кожных и венерических болезней, 2013; 4: 39-43 Список сокращений ВАШ визуально-аналоговая шкала КОР каппа-опиоидные рецепторы ПЦР полимеразная цепная реакция СИОЗС селективные ингибиторы обратного захвата серотонина HADS госпитальный опросник тревоги и депрессии TCI опросника структуры характера и темперамента | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Комплексной программы многоуровневой системы профилактики преступлений... Информацию о ходе реализации Комплексной программы многоуровневой системы профилактики преступлений и правонарушений на территории... | | Учебное пособие г. Нижний Новгород Контртерроризм: организационные, правовые, финансовые аспекты и вопросы профилактики |
 | Учебное пособие г. Нижний Новгород Контртерроризм: организационные, правовые, финансовые аспекты и вопросы профилактики | | Учебное пособие г. Нижний Новгород Контртерроризм: организационные, правовые, финансовые аспекты и вопросы профилактики |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Основные понятия клинической психологии. Аспекты комплексного методического подхода в психофизиологии | | Герасимова ксения Владимировна организационно-экономические аспекты... Кукес В. Г. академик рамн, д м н., профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней мма... |
| Дайджест прессы. Декабрь 2008г.(22) Опыт старейшего технического вуза страны признается сегодня самыми разными специалистами и ведомствами и является примером комплексной... | | Психологические и религиозные аспекты рака опыт лечения и профилактики... Отделом корпоративного управления в январе-феврале 2012 года проведена следующая работа |
| Волгоградский государственный медицинский университет Введение в курс профилактики. Современные принципы организации и методы проведения профилактики стоматологических заболеваний. Здоровый... | | Концептуальные основы профилактики преждевременного старения работающих... Работа выполнена в отделе клинической геронтологии и гериатрии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии сзо рамн... |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Введение в курс профилактики. Современные принципы организации и методы проведения профилактики стоматологических заболеваний. Здоровый... | | Аспекты обеспечения безопасности жизнедеятельности Проблема обеспечения безопасности жизнедеятельности всегда и во всех странах является проблемой комплексной и складывающейся как... |
| К. Н. Зеленин Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург Рассматриваются вопросы химии и практических приложений оксида азота(II). Обсуждаются различные аспекты участия этого вещества в... | | Программа факультативной дисциплины «Аллергология и иммунология» Формирование специальных профессиональных знаний и умений в области клинической иммунологии, аллергологии, необходимых для эффективной... |
| Программа факультативной дисциплины «Аллергология и иммунология» Формирование специальных профессиональных знаний и умений в области клинической иммунологии, аллергологии, необходимых для эффективной... | | Рабочая программа клинической ординатуры по общей клинической практике... Требования к знаниям и умениям врача-ординатора в области терапии, и определяет содержание учебных занятий и отчетности |
