2. Диагностические признаки ПТСР
и психологические особенности травмированной личности
2.1. Диагностические признаки ПТСР.
2.2. Типы травматических ситуаций и посттравматических стрессовых реакций.
2.3. Психологические особенности травмированной личности.
2.1. Диагностические признаки ПТСР
В предыдущей главе было упомянуто, что последствия травмы могут проявиться внезапно, через продолжительное время, на фоне общего благополучия человека, и со временем ухудшение состояния становится все более выраженным. Подобные состояния определяются как посттравматические стрессовые расстройства.
Долгое время не существовало четких критериев диагностики ПТСР. Только к 1980 г. было накоплено и проанализировано достаточное для обобщения количество информации, полученной в ходе экспериментальных исследований. Посттравматическое стрессовое расстройство (post-traumatic stress disorder) было включено в DSM-III (Diagnostic and Statistical Mannual of Mental Disorder — классификационный психиатрический стандарт, подготовленный Американской психиатрической ассоциацией). В 1994 г. в США введена новая, четвертая редакция — DSM-IV (DSM-IV, 1994). До недавнего времени диагноз ПТСР как самостоятельная нозологическая форма в группе тревожных расстройств существовал только
в США. Однако в 1995 г. это расстройство и его диагностические критерии были введены в десятую редакцию Международного классификатора болезней (далее МКБ-10), основного диагностического стандарта в европейских странах, включая Россию (МКБ-10, 1995).
Согласно МКБ-10, вслед за травмирующими событиями, которые
выходят за рамки обычного человеческого опыта, может развиваться посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Под «обычным» человеческим опытом понимают такие события, как утрата близкого человека, произошедшая в силу естественных причин, тяжелая хроническая болезнь, потеря работы или семейный конфликт. К стрессорам, выходящим за рамки обычного человеческого опыта, относятся те события, которые способны травмировать психику практически любого здорового человека: стихийные бедствия, техногенные катастрофы, а также события, являющиеся результатом целенаправленной, нередко преступной деятельности (диверсии, террористические акты, пытки, массовое насилие, боевые действия, попадание в «ситуацию заложника», разрушение собственного дома и т. д.).
Рассмотрим критерии ПТСР более подробно. В таблице 1 представлены диагностические критерии острой реакции на стресс, согласно DSM-IV. Эти симптомы — первое, что наблюдается после того, как человек сталкивается с травматическом событием.
Таблица 1
Диагностические критерии острой реакции на стресс
по DSM-IV
Диагностические признаки
|
Комментарий
|
А. Лица, пережившие травматическое событие, характеризующееся наличием обоих приводимых признаков:
1. Лица, которые пережили, были свидетелями или сталкивались с событиями, представляющими реальную опасность, угрожающими смертью, серьезными повреждениями или угрозой физической целостности — своей или других
2. Личностные реакции в виде страха, беспомощности, ужаса
|
|
B. Травматическое событие постоянно переживается одним (или более) из следующих путей: повторяющиеся и захватывающие дистрессовые образы, мысли, флэшбэки или ощущения повторного переживания событий; или же расстройство проявляется при столкновении с чем-то, напоминающим о травмирующем событии
|
|
C. Стремление избегать стимулов, ассоциирующихся с травмой
|
Мысли, чувства, разговоры, деятельность, определенные места, люди
|
D. Очевидные симптомы тревоги или повышенной возбудимости
|
Раздражительность, трудности концентрации, засыпания и сохранения сна, преувеличенные реакции испуга, моторное возбуждение
|
E. Симптомы длятся минимум два дня
и максимум четыре недели и проявляются в течение четырех недель после травмирующего события
|
|
F Расстройство вызывает клинически значимый дистресс и нарушения в социальной, профессиональной и любой другой важной сфере функционирования, или же пациент не может выполнять важные задачи
|
Не в состоянии обращаться за
необходимой медицинской или юридической помощью, не может мобилизовать необходимые ресурсы
|
Если симптомы острого стрессового расстройства наблюдаются
и спустя месяц после травматического события, возникают подозрения на развитие посттравматического стрессового расстройства, критерии которого, согласно МКБ-10, описаны в таблице 2.
Таблица 2
Критерии посттравматического стрессового расстройства
по МКБ-10
Диагностические признаки
|
Комментарий
|
А. Больной подвергался воздействию стрессорного события или ситуации (как краткому, так и длительному) исключительно угрожающего или катастрофического характера
|
Стихийные бедствия, катастрофы, насилие и др.
|
B. Стойкие воспоминания или «оживление» стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах либо повторное переживание горя при воздействии ситуаций, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором
|
Сюда относятся иллюзии, галлюцинации и так называемые «вспышки воспоминаний», когда перед мысленным взором, как в кино, проходят эпизоды травматического события, порой еще ярче и отчетливей, чем это было в действительности. Причем не важно, возникают эти явления наяву, или в просоночном состоянии, или же при интоксикации (например, под воздействием алкоголя или лекарств)
|
C. Больной обнаруживает фактическое избегание или стремление избежать обстоятельств, напоминающих либо ассоциирующихся со стрессором
|
Избегается все, что может напоминать о травме: мысли, действия, предметы, места, люди
|
D. Любое из двух:
1. Психогенная амнезия, либо частичная, либо полная, в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора
2. Стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленные любыми двумя из следующих:
а) затруднения засыпания или сохранения сна
б) раздражительность или вспышки гнева
в) затруднения концентрации внимания
г) повышения уровня бодрствования
д) усиленный рефлекс четверохолмия
|
Появляется неспособность вспомнить некоторые эпизоды, связанные с травматическим событием.
Человек постоянно находится в состоянии напряжения, словно ему до сих пор угрожает опасность, что значительно затрудняет возможность расслабиться. Поддержание такого состояния требует постоянной концентрации внимания, высокого уровня бдительности и огромных затрат энергии. Подобные состояния могут усугубляться со временем, появляться сразу после травмы или спустя несколько месяцев после стрессового события
|
Сравним критерии посттравматического стрессового расстройства, внесенные в МКБ-10 с критериями того же расстройства, предусмотренными DSM-IV (таблица 3).
Таблица 3
Критерии посттравматического стрессового расстройства
по DSM-IV
Диагностические признаки
|
Комментарий
|
А. Индивид находился под воздействием травмирующего события, причем должны выполняться оба приведенных ниже пункта:
1. Индивид был участником, свидетелем либо столкнулся с событиями, которые включают смерть, угрозу смерти, угрозу серьезных повреждений, или угрозу физической целостности других людей (либо собственной)
2. Реакция индивида включает интенсивный страх, беспомощность или ужас
|
У детей реакция может замещаться ажитирующим или дезорганизованным поведением
|
B. Травматическое событие настойчиво повторяется в переживании одним (или более) из следующих способов:
1. Повторяющееся и навязчивое воспроизведение события, соответствующих образов, мыслей и восприятий, вызывающее тяжелые эмоциональные переживания
2. Повторяющиеся тяжелые сны о событии
3. Такие действия или ощущения, как если бы травматическое событие происходило вновь
4. Интенсивные тяжелые переживания, которые были вызваны внешней или внутренней ситуацией, напоминающей о травматических событиях или символизирующей их
5. Физиологическая реактивность в ситуациях, которые внешне или внутренне символизируют аспекты травматического события
|
У детей может появиться постоянно повторяющаяся игра, в которой проявляются темы или аспекты травмы
У детей могут возникать ночные кошмары, непонятные на первый взгляд, символически отражающие травматическое событие
Включает ощущения «оживания» опыта, иллюзии, галлюцинации
и диссоциативные эпизоды — флэшбэк-эффекты, в том числе те, которые появляются в состоянии интоксикации или в просоночном состоянии
Воспоминание, фраза или слово, неожиданно увиденный предмет, напоминающие о травме могут
вызвать тяжелое эмоциональное переживание, обычно похожее на состояние во время травмы.
Спазмы в желудке, головные боли, нехватка воздуха и др. симптомы, соответствующие переживаемым во время травмы
|
C. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и «оцепенение» (numbing) — блокировка эмоциональных реакций, (не наблюдалось до травмы). Определяется по наличию трех (или более) из перечисленных ниже особенностей:
1. Усилия по избеганию мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой
2. Усилия по избеганию действий, мест или людей, которые пробуждают воспоминания о травме
3. Неспособность вспомнить о важных аспектах травмы (психогенная амнезия)
4. Заметно сниженный интерес к участию в ранее значимых видах деятельности
5. Чувство отстраненности или отделенности от остальных людей
6. Сниженная выраженность аффекта
7. Чувство отсутствия перспективы в будущем
|
Любое другое чувство кажется слабее тех, которые человек пережил во время травмы, появляется притупленность эмоций.
Отсутствие ожиданий и планов по поводу жизни на долгие годы
|
D. Постоянные симптомы возрастающего возбуждения (которые не наблюдались до травмы). Определяются по наличию по крайней мере двух из нижеперечисленных симптомов:
1. Трудности с засыпанием или плохой сон (ранние пробуждения)
2. Раздражительность или вспышки гнева
3. Затруднения с сосредоточением внимания
4. Повышенный уровень настороженности, сверхбдительность, состояние постоянного ожидания угрозы
5. Гипертрофированная реакция испуга
|
Человека посещают ночные кошмары, есть основания считать, что он сам невольно противится засыпанию и именно в этом причина его бессонницы: человек боится заснуть и вновь увидеть отражающий травматическое событие сон. Регулярное недосыпание, приводящее
к крайнему нервному истощению
Человек становится конфликтным, часто предпочитает решать споры, применяя насилие.
У детей это нарушение порой достигает такой выраженности, что их успехи в обучении сильно ухудшаются. Отличники становятся двоечниками, очень болезненно переживая это явление.
Человек пристально следит за всем, что происходит вокруг, словно ему угрожает постоянная опасность.
Часто сверхбдительность проявляется в виде постоянного физического напряжения. Человек напряжен, подтянут, словно готов в любой момент отразить внешнюю или внутреннюю угрозу
|
E. Длительность протекания расстройства (симптомы в критериях В, С и D) более чем 1 месяц
|
|
F. Расстройство вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности
|
Образ жизни человека меняется, иногда на противоположный
|
Симптомы ПТСР вызывают серьезные изменения в жизни человека,
и если действуют длительно, то могут закрепляться в виде хронических изменений личности (таблица 4).
Таблица 4
Диагностика хронического изменения личности
после переживания экстремальной ситуации в МКБ-10
Диагностические признаки
|
Комментарий
|
А. Анамнестические сведения о появлении выраженных и стойких изменений в восприятии, мышлении и отношении индивидуума к себе и окружающим после перенесенной им экстремальной ситуации.
|
Ощущение разделения жизни на до и после травмы («Раньше я был совсем другим», «Каким я был наивным, ничего не понимающим в жизни»)
|
B. Изменения личности носят выраженный характер, сопровождаясь ригидным и неадекватным поведением, проявляющимся по меньшей мере в двух из следующих симптомов:
1. Стойкое враждебное или недоверчивое отношение к окружающему при отсутствии такой установки до переживания экстремальной ситуации
2. Социальная изоляция, не обусловленная каким-то психическим, в т. ч. аффективным расстройством
3. Стойкое чувство внутренней пустоты и/или безнадежности (не ограничивающееся очерченным эпизодом аффективного расстройства и отсутствовавшее до экстремальной ситуации), которое может быть вызвано повышенной зависимостью от других, неспособностью выразить отрицательные или агрессивные эмоции и стойким депрессивным аффектом без указания на наличие депрессивного расстройства перед экстремальной ситуацией;
4. Стойкое ощущение нервозности или беспричинной угрозы, проявляющееся в повышенной бдительности и раздражительности при отсутствии прежде таких черт; состояние хронического внутреннего напряжения и чувства угрозы может сочетаться со склонностью к злоупотреблению психоактивными веществами;
5. Стойкое чувство собственной измененности или инакости в сравнении с другими людьми (отчуждение), это чувство может сочетаться
с ощущением эмоциональной оглушенности
|
Появляются «мир врагов — чужих» и «мир своих»
Избегание контакта с людьми, кроме немногих живущих вместе родных
Ощущение «Меня никто
не понимает». В реальности человек сам не стремится понять другого, он ориентирован только на себя
|
C. Изменения личности имеют следствием отчетливое снижение социального функционирования или субъективное страдание и отрицательное воздействие на близких
|
|
D. Изменения личности выступают после экстремальной ситуации. В анамнезе отсутствуют данные о нарушениях развития, психопатических чертах или акцентуациях в детском, подростковом и взрослом периоде, которые могли бы объяснить актуальное состояние
|
|
E. Изменения личности существуют в продолжении не менее двух лет, они не связаны с эпизодами других психических заболеваний (за исключением посттравматического стрессового расстройства) и не могут быть объяснены органическим поражением мозга
|
|
Хроническому изменению личности после переживания травматической ситуации может предшествовать посттравматическое стрессовое расстройство, их симптомы могут перекрывать друг друга, представляя собой переход посттравматического стрессового расстройства в хроническую форму. В этом случае диагноз хронического изменения личности может быть выставлен лишь при соответствии состояния приведенным выше критериям в течение не менее двух лет после существования посттравматического стрессового расстройства не меньшей длительности.
|
