Особенности состояния систем общего и специфического иммунитета у пациентов с лекарственной гиперчувствительностью
Скачать 262.7 Kb.
|
1 2
Особенности состояния систем общего и специфического иммунитета у пациентов с лекарственной гиперчувствительностью. Ж.П.Васнева, И.П.Балмасова, / Аллергология и иммунология, 2003, № 1, стр. 41-47 Среди многообразия побочного действия лекарственных препаратов на организм человека значительное место занимают реакции, в основе патогенетических механизмов которых лежат как специфические, так и неспецифические проявления лекарственной гиперчувствительности. Неспецифическое действие лекарственного препарата у больных аллергическими заболеваниями, в частности, связано с изменением клеточной реактивности различных систем организма, включая иммунную [15]. Специфическое действие лекарственного препарата, в первую очередь, связано с образованием связей с соответствующими рецепторами клеток - мишеней, следствием чего помимо ожидаемого лечебного эффекта возможны инициация и развитие аллергических реакций. В основе подобных неадекватных реакций лежит клетка, в морфологии и функциях которой произошли изменения, затронувшие такие воспринимающие структуры как мембрану, ее рецепторный аппарат и функциональную активность трансмембранных ферментов - первичных и вторичных мессенджеров, передающих различного рода внешние и внутренние сигналы [13]. В то же время необходимо подчеркнуть, что механизм развития аллергических реакций у лиц с лекарственной гиперчувствительностью связан не только с особенностями реагирования организма больного на специфические и неспецифические сигналы, поступающие при введении медикамента. Определяющую, роль играют качества самого лекарственного препарата - аллергена, его принадлежность к той или иной группе лекарственных средств [1]. Эпидемиологические исследования по изучению особенностей распространения лекарственной гиперчувствительности среди населения различных регионов показали, что наиболее частой причиной развития аллергических реакций являются антибиотики, среди которых на первом месте стоят препараты группы - лактамов [13, 34]. Вопрос о типе иммунологического механизма развития аллергических реакций на антибиотики вцелом и, в частности, на пенициллин вызывает повышенный интерес у большого числа исследователей. Положительные результаты кожных тестов на введение пенициллина и повышенные уровни пенициллин - специфических IgE - антител в сыворотке крови пациентов данной группы рассматриваются рядом авторов в качестве практических индикаторов реагинового механизма развития клинической симптоматики [30]. Аллергический генез побочных реакций на другую группу препаратов - лактамного ряда - полусинтетические пенициллины, имеющих в структуре своей боковой цепи аминогруппу (ампициллин, амоксициллин, пенициламин), метиловую группу (метициллин), 7 - аминоцефалоспориновую кислоту (цефалоспорины), по мнению ряда авторов, не доказан [9], хотя в более поздних исследованиях приводятся данные в пользу аллергической природы побочных реакций на препараты этой группы [28, 29]. Полагают, что особенности строения - лактамов с разветвленной структурой боковой цепи молекулы определяют развитие ответной аллергической реакции как реагинового типа, так и в 50% случаев - гиперчувствительности замедленного типа [17, 28]. В экспериментах in vitro было обнаружено, что воздействие причинных антибиотиков на мононуклеары периферической крови больных с лекарственной гиперчувствительностью вызывает повышение функциональной (экспрессии антигенов HLADR и CD25) и пролиферативной активности иммунокомпетентных клеток [19, 25]. Установлено, что промежуточные дериваты пенициллина в зависимости от своей химической структуры при воздействии in vitro вызывают как поликлональную (СD4+-, CD8+- ), так и олигоклональную (CD4+-) активацию регуляторных Т - лимфоцитов [23]. Среди пенициллинспецифичных CD4+ - Т - лимфоцитов теми же авторами были выделены фракции, идентифицированные по спектру продуцируемых цитокинов следующим образом : в 84,2% случаев они относились к группе Th0 и в 15,8% случаев - к группе Th2. Вопрос о том, насколько часто встречаются истинные аллергические реакции на лекарственные препараты группы анестезирующих средств остается дискутабельным. По мнению многих авторов, анестезирующие средства и мышечные релаксанты не способны вызывать истинные аллергические реакции, а все имеющиеся в практической медицине осложнения при введении их в организм представляют собой побочные реакции как следствие гистаминлибераторного воздействия на клетку [10] или, наоборот, способности ингибировать выделение гистамина [27]. Однако, в обзоре Moscicki R.A. [29] приводятся данные, доказывающие, что анафилактические реакции на препараты данной группы в большинстве случаев IgE - опосредованы. Непереносимость анальгезирующих средств встречается в среднем у 0,1 - 0,5% населения и значительно чаще при наличии атопического анамнеза (до 10 - 18% случаев при астме с поллинозом) [13] . По мнению этих же авторов, в основе побочных реакций на введение анальгезирующих средств в организм лежат псевдоаллергические реакции, развивающиеся в результате ингибирования этими препаратами внутриклеточного циклооксигеназного пути и, как следствие, усиление высвобождения метаболитов липооксигеназного пути [27]. Описание побочных реакций на витамины встречаются в единичных публикациях, где авторы не исключают IgE - опосредованный механизм развития реакций на витамины группы В [20]. Необходимо обратить внимание на тот факт, что все противоречия и затруднения, связанные с интерпретацией экспериментальных данных по механизму развития осложнений лекарственной терапии и расшифровкой их аллергического генеза, определяются методической стороной вопроса. С этой точки зрения на первый план выходит разработка новых методов специфической диагностики с использованием современных биотехнологий и применение методов системного анализа для интерпретации полученных результатов комплексного лабораторного обследования. В предыдущих работах мы публиковали технические характеристики разработанного нами метода определения степени лекарственной гиперчувствительности по изменению интенсивности флюоресценции меченных флюороизотиоцианатом (ФИТЦ) СD45+- лимфоцитов периферической крови после воздействия причинного лекарственного препарата in vitro с использованием моноклональных антител (МКАТ) ИКО 46 и лазерной проточной цитофлюориметрии [3,4]. Выбор антигена CD45 в качестве маркера степени специфической сенсибилизации в случаях аллергической реакции на лекарственные препараты был предопределен данными литературного поиска, которые показали, что общелейкоцитарный антиген CD45 по своей химической структуре принадлежит к семейству гликопротеинов [ 18, 26 ] или фосфопротеинфосфатаз [ 33 ]. Внутрицитоплазматическая часть CD45 способна образовывать связи с белками цитоскелета [ 18, 26 ], а основной ее функцией является тирозинфосфатазная активность [ 31, 33], благодаря которой осуществляется дефосфорилирование тирозинкиназ р56 и р59, ассоциированных с СD4, CD8 и CD3 [18]. Следствием процессов дефосфориляции является стимуляция Т - клеточного рецептора (TcR), приводящая к активации CD3 антигенов, фосфолипазы С-1 и других компонентов, в результате чего происходит последующая генерация вторичных мессенджеров, повышение концентрации ионов кальция и, как следствие, этих процессов, Т - клеточная активация [ 32 ]. Основной интерес для нас представляет тот факт, что внешняя часть CD45 обладает способностью структурно связываться с различными молекулами на поверхности мембраны клеток иммунной системы, в частности с антигенраспознающим комплексом Т - лимфоцитов [TcR - CD3 - CD4] [21] или [TcR - CD3 - CD8], с CD22-В - лимфоцитов, FcRI моноцитов, базофилов [11] и других клеток, а также с молекулами адгезии [18, 26]. Принимая во внимание данные о молекулярно - биологических особенностях общелейкоцитарного антигена CD45, мы предположили, что структурно - функциональная кооперация этого антигена со специфическими рецепторами на поверхности сенсибилизированного лимфоцита, а также с рецепторами и молекулами адгезии других популяций лейкоцитов позволяет использовать динамику экспрессии CD45 после стимуляции причинным лекарственным препаратом in vitro в качестве маркера аллергической реакции на данный препарат как на специфической, так и на неспецифической стадии ее развития. В основу нового метода был положен способ дифференциации нативных CD45+ - лимфоцитов периферической крови от сенсибилизированных CD45+ - лимфоцитов. Полагаем, что после инкубации периферической крови с причинным лекарственным препаратом и проведения иммунофлюоресцентной реакции могут происходить два вида явлений: 1) либо сенсибилизированные CD45+ - лимфоциты в качестве клеток с необратимо поврежденной структурой лизируются и попадают в область фоновой неспецифической аутофлюоресценции [5, 23], показателем чего, по нашим данным, может служить степень снижения суммарной (СИФ) и удельной (УИФ) интенсивности флюоресценции меченных ФИТЦ CD45+ - лимфоцитов относительно контрольной пробы [7]. 2) либо происходят незначительные изменения структурно - функционального состояния мембраны CD45+ - лимфоцитов и/или ее рецепторного аппарата, в результате чего антигены CD45 изменяют способность присоединять комплементарные меченные ФИТЦ МКАТ. В этом случае в исследуемой пробе мы ожидаем изменение УИФ относительно таковой контрольной пробы [14]. В наших предыдущих работах были приведены результаты метрологической экспертизы предлагаемого метода [3], критические уровни (cut - off) снижения СИФ и УИФ [ 7 ]; исследованы его аналитические и диагностические критерии [5, 6, 7 ]. При исследовании особенностей влияния лекарственных препаратов различной групповой принадлежности на экспрессию CD45 in vitro нами было установлено, что после воздействия анальгезирующих и антигистаминных средств происходит снижение уровней СИФ и УИФ меченных ФИТЦ CD45+ - лимфоцитов периферической крови пациентов с лекарственной гиперчувствительностью и здоровых доноров в равной степени. В связи с этим мы заключили, что воздействие препаратов данных групп in vitro может являться следствием неспецифического цитотоксического или модулирующего действия анальгезирующих или антигистаминных препаратов соответственно [5, 8]. Нами было получено, что воздействие причинных лекарственных препаратов группы антибиотиков, анестезирующих средств и витаминов на лимфоциты периферической крови in vitro у пациентов с лекарственной гиперчувствительностью вызывает изменения СИФ и УИФ, которые в различной степени связаны с групповой принадлежностью используемого в тест - системе лекарственного препарата и с комплексом патологических процессов [7]. Описанные результаты позволили предположить, что дальнейшее изучение взаимосвязи динамики показателей интенсивности флюоресценции меченных ФИТЦ CD45+- лимфоцитов периферической крови у пациентов с лекарственной гиперчувствительностью после воздействия причинных лекарственных препаратов группы антибиотиков, анестезирующих средств и витаминов in vitro с показателями системы общего иммунитета даст возможность уточнить механизмы гиперчувствительности к лекарственным препаратам, что и явилось целью данной работы. Материалы и методы. Обследовали группу из 37 (78,0% женщины, 21,6% мужчины) пациентов в возрасте от 15 до 70 лет с диагнозом “лекарственная аллергия”. В соответствии с данными анамнеза были составлены следующие группы пациентов: группа 1 (8 чел.) - гиперчувствительность к антибиотикам (пенициллину, линкомицину, гентамицину); группа 2 (10 чел.) - гиперчувствительность к анестезирующим средствам (новокаину, лидокаину); группа 3 (13 чел.) - гиперчувствительность к антибиотикам и анестезирующим средствам; группа 4 (6 чел.) - гиперчувствительность к антибиотикам, анестезирующим средствам, витаминам и лекарственным препаратам других групп. В качестве контрольных использовали результаты обследования 33 здоровых доноров (группа 5) (72,7% женщины, 27,3% мужчины) в возрасте от 15 до 75 лет, не имеющих клинических проявлений аллергических реакций на пищевые, бытовые, пыльцевые и лекарственные аллергены. Состояние системы общего иммунитета определяли по уровням экспрессии антигенов лимфоцитов CD3, CD8, CD4, CD20, CD16, HLADR с применением меченных ФИТЦ МКАТ серии ИКО (“БиоМедСпектр”, Москва) и проточного лазерного цитофлюориметра EPICS XL (“Coulter”, USA) по отработанным ранее рабочим параметрам [ 2 ], уровней иммуноглобулинов (Ig) А, М, G по Манчини и IgEобщего с использованием иммуноферментных тест - систем (“Диаплюс”, Москва). При исследовании состояния фагоцитарного процесса оценивали поглотительную способность нейтрофилов путем подсчета в окрашенных препаратах числа клеток, захвативших латексные частицы (фагоцитарный показатель - ФП) и способность нейтрофилов и моноцитов - макрофагов к завершенному фагоцитозу (стадию киллинга) путем оценки респираторного взрыва с использованием цитохимического НСТ - теста. Функциональное состояние эозинофилов оценивали по уровню лизосомально - катионных белков (ЛКБ) в лейкоцитах. Активность системы комплемента (С) и пяти его компонентов (С1 - С5) определяли методом 50% - го гемолитического титрования [12]. Степень специфической сенсибилизации к лекарственным препаратам различной групповой принадлежности (пенициллин, ампициллин, гентамицин, линкомицин, канамицин, новокаин, лидокаин, тримекаин, септанест, скандонест, ультракаин, дроперидол, фентанил, В1, В6, В12, никотиновая и аскорбиновая кислота) оценивали с использованием разработанного нами метода с помощью EPICS XL и меченных ФИТЦ МКАТ ИКО 46 к антигену CD45 [ 3, 4 ]. В качестве критериев степени лекарственной гиперчувствительности использовали коэффициенты сенсибилизации, оценивающие степень изменения СИФ (КС(СИФ)) и УИФ (КС(УИФ)) меченных ФИТЦ CD45+ - лимфоцитов периферической крови после воздействия лекарственных препаратов in vitro, физический смысл которых подробно описан в наших предыдущих публикациях [ 3,4,5 ]. Математическую обработку результатов обследования пациентов с лекарственной гиперчувствительностью и здоровых доноров проводили с использованием ЭBM IBM 486 методами вариационной статистики с помощью стандартных пакетов программы Statgraph (Version 2.6; N 710240, 1986). Результаты и обсуждение. Как показывает анализ биометрических характеристик иммунологических показателей группы пациентов с гиперчувствительностью к антибиотикам, нарушения иммунного статуса включают три категории изменений. Во - первых, отмечается достоверное (р < 0,05) снижение относительных значений уровня экспрессии всех исследованных нами антигенов Т - лимфоцитов (CD3 - на 17,0%, CD4 - на 12,6%, CD8 - на 19,0%), что не исключает возможность клеточноопосредованных аллергических реакций на препараты данной группы. Данное предположение подтверждается и результатами использования методов системного многофакторного анализа, который показал, что у пациентов группы 1 наибольший вес в развитии клинической симптоматики имеют показатели Т - клеточного звена иммунитета (табл.1). Во - вторых, обращает на себя внимание резкое (в 5,4 раза) увеличение уровня общего IgE в сыворотке крови, что может быть интерпретировано как наличие реагинового компонента в развитии аллергической реакции. В - третьих, отмечено достоверное (р < 0,05) снижение уровня антигена CD16 на 57,0% и снижение активности комплемента в целом (на 28,4%) и каждого из его первых пяти компонентов (С1 - на 43,0%, С2 - 35,0%, С3 - 44,4%, С4 - 36,2%, С5 - 43,0%) (табл.1). Это позволяет говорить о наличии в организме условий для специфической активации комплемента. Анализ корреляционных взаимосвязей КС с иммунологическими показателями пациентов группы 1 показал, что воздействие антибиотиков на CD45 + - лимфоциты периферической крови in vitro вызывает сопряженное изменение экспрессии антигенного комплекса [CD4 - CD45] ( КС (УИФ) находится в сильной достоверной (p < 0,05) корреляционной зависимости с уровнем экспрессии CD4 (R = 0,99), СD8 (R = - 0,74) и CD16 (R = - 0,99), а КС(СИФ) - с уровнем экспрессии CD4 (R = 0,6) и уровнем IgG (R = 0,88)). Среди иммунологических изменений в группе 2 можно наблюдать достоверное (р < 0,05) снижение уровней экспрессии антигенов лимфоцитов CD4 на 12,0%, СD8 - 23,0%, CD20 - 38,0%, HLADR - 51,0% и повышение уровня экспрессии антигена CD16 на 57,0% (табл.1). Кроме того, отмечается повышение уровня IgG на 51,8% и снижение активности С2 -, С3-, С4 - компонентов комплемента на 34,0% каждый (р < 0,05). Наряду с этим, наблюдается тенденция к росту уровней IgM на 50,8%, IgA - 55,5% и общего IgE в 2,1 раза (р < 0,1) (табл.1). Т.о., характер иммунологических отклонений в группе 2 не исключает наличие гуморальных иммунных реакций с участием системы комплемента. Поликомпонентность механизмов аллергической реактивности в группе пациентов с гиперчувствительностью к анестезирующим средствам подтверждается и результатами использования методов системного многофакторного анализа, которые демонстрируют, что выявленные клинические симптомы лекарственной гиперчувствительности в группе 2 являются иммунологически опосредованными с вовлечением как антигенраспознающих структур организма, так и компонентов комплементзависимой цитотоксической реактивности (табл.1). Эти предположения подтверждает и характер корреляционных связей, которые в отличие от пациентов группы 1 затрагивают, в основном, динамику СИФ меченных ФИТЦ CD45+ - лимфоцитов после воздействия анестезирующих препаратов. Так, в данной группе пациентов выявлены корреляционные связи между КС(УИФ) после воздействия анестезирующих средств in vitro и уровнем экспрессии антигена CD4 (R = 0,6, p < 0,05), КС(СИФ) и уровнем экспрессии антигена CD16 (R = 0,9, p < 0,01), IgE (R = - 0,7, p < 0,01), активностью системы комплемента (R = 0,76, p < 0,01) и С3 -, С4 - , С5 - компонентами комплемента (R = 0,6; 0,87; 0,85, соответственно, p < 0,05). Интересно отметить, что выявленные нами корреляционные связи функциональной активности антигена CD45 после антигенной стимуляции (воздействие причинных лекарственных аллергенов in vitro) с показателями системы общего иммунитета согласуются с результатами фундаментальных исследований молекулярной биологии CD45. Так, выявленная нами сопряженная экспрессия антигенов лимфоцитов CD4 и CD45 в группе 1 и 2 может свидетельствовать о том, что у обследованных нами пациентов процессы распознавания причинных антибиотиков и анестезирующих средств осуществляются через специфические CD4+ - Т - лимфоциты. Тогда как выявленая нами сопряженная экспрессия антигена CD45 с антигеном CD16 у пациентов группы 2 может опосредоваться через ц - АМФ - зависимую систему, компоненты которой (в данном случае регуляторная субъединица цАМФ - зависимой протеинкиназы) с одной стороны в состоянии покоя конформационно блокируют интегральный белок CD45 [11, 26], а с другой - регулируют функциональную активность мембранных рецепторов, включая низкоаффинные Fc RIII (CD16) [16]. Выявленные нами корреляционные связи КС (СИФ) с компонентами системы комплемента, по нашему мнению согласуются с результатами исследования ряда авторов, показывающими, что в активированном состоянии интегральный белок CD45 в качестве кальциевого мембранного канала деблокируется [11], что приводит к повышению внутриклеточной концентрации ионов кальция, что в свою очередь инициирует каскад реакций системы комплемента [16]. Результаты исследования особенностей состояния системы общего иммунитета у пациентов с поливалентной лекарственной непереносимостью показали, что с расширением группового спектра лекарственных препаратов, вызывающих проявление симптомов гиперчувствительности регистрируется меньший спектр измененных иммунологических показателей, большее число диагностически значимых показателей и снижение количества корреляционных взаимосвязей их с КС(СИФ) и КС (УИФ) в тест - системе in vitro (табл.2). Так, группа 3 характеризуется достоверным (р < 0,05) снижением относительных значений показателей уровня экспрессии антигенов CD8 и СD20 на 26,7% и 30,0% соответственно. Были выявлены также и снижение как показателей общей активности системы комплемента (на 27,6%), так и С1, С3 и С4 компонентов комплемента (на 25%, 40% и 36% соответственно, р < 0,05) (табл.2). Комплекс диагностически значимых иммунологических показателей (табл.2) и выявленные нами корреляционные связи ( КС(УИФ) после воздействия антибиотиков in vitro с антигеном CD4 (R = 0,58, p < 0,05), СИФ с CD20 (R = 0,6, p < 0,05); КС(УИФ) и КС(СИФ) после воздействия анестезирующих средств in vitro с IgG (R = - 0,7 и 0,6 соответственно, р < 0,05 )) подтверждают антигенспецифический характер воздействия антибиотиков на лимфоциты периферической крови in vitro в группе 3. В то же время не исключено, что воздействие анестезирующих средств на лимфоциты периферической крови пациентов данной группы в тест - системе in vitro может быть связано с неспецифическими (эффекторными) фазами патофизиологической стадии как истинно аллергических, так и парааллергических реакций организма на причинные лекарственные препараты. Данное положение распространяется и на пациентов группы 4, которые отмечают в анамнезе реакции на все тестируемые препараты. В этой группе мы регистрировали наименее выраженные отклонения иммунологических показателей (табл.2) и корреляционные связи КС(СИФ) и КС(УИФ) после воздействия лекарственных аллергенов с показателями системы общего иммунитета. Определение весовых коэффициентов в группе 4 сочли неинформативным в связи с недостаточной численностью выборки для методов многофакторного анализа. Таким образом, разработанный нами метод диагностики специфической гиперчувствительности по динамике интенсивности флюоресценции меченных ФИТЦ CD45+ - лимфоцитов периферической крови после воздействия лекарственных препаратов in vitro основан на феномене, роль которого в аллергических реакциях нами была спрогнозирована на основании изучения литературных источников. До сих пор значение этого феномена при аллергии ни в патогенетическом, ни в диагностическом аспекте не обсуждалась. Результаты настоящего исследования позволяют заключить, что СИФ и УИФ меченных ФИТЦ CD45+- лимфоцитов периферической крови после воздействия причинных лекарственных препаратов in vitro в сочетании с традиционной иммунограммой являются диагностически значимыми показателями при уточнении механизмов гиперчувствительности к лекарственным препаратам. Таблица 1. Биометрические характеристики иммунологических показателей пациентов с моновалентной лекарственной гиперчувствительностью.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 2
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Особенности состояния систем общего и специфического иммунитета у... Среди многообразия побочного действия лекарственных препаратов на организм человека значительное место занимают реакции, в основе... | | Реферат На взрослом контингенте пациентов исследована эффективность... Таким образом, применение аппарата «Астер» в комбинации со стандартным лечением обострений хронических легочных заболеваний позволяет... |
| Методическая разработка практического занятия по теме: «лекарственная... Цель занятия: освоение навыков постановки диагноза и тактики ведения пациентов с лекарственной болезнью (целенаправленный сбор анамнеза,... |  | Распространенность, патогенетические механизмы и особенности ведения... |
| Исследование систем управления процесс определения организационной... Место исследований систем управления в комплексе дисциплин по теории и практке управления | | Принципы построения систем поддержки принятия решений для оценки... Объект внимания данной работы представляет собой систему поддержки принятия решений (сппр) для оценки функционального состояния лица... |
| Реферат Изучены технические аспекты установки Внутриартериальная химиотерапия с использованием имплантируемых инфузионных систем в лечении пациентов с метастазами колоректального... | | «Применение препарата Офтоципро в лечении инфекционно-воспалительных... «Офтоципро» отмечается положительный терапевтический эффект у 96,05% (73 глаза) пациентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями... |
| Программа учебной дисциплины «эксплуатация систем электроснабжения» Целью изучения дисциплины «Эксплуатация систем электроснабжения» является формирование у студентов профессиональных навыков по использованию... | | Современная характеристика лекарственной устойчивости мбт и особенности... Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный... |
| Бредовые и галлюцинаторно-бредовые психозы у пациентов пожилого возраста... Примерная рабочая программа по биологии для 5 класса по программе Вахрушева и Ловягина | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Создание атмосферы поиска решения художественно-изобразительной задачи (анализ формы изображаемых предметов для выявления общего... |
| Урок-смотр знаний по теме «кровь и кровеносная система» Цель урока: учащиеся должны знать терминологию по теме, называть элементы крови, описывать их особенности, понимать сущность процессов:... | | I. показания и порядок направления пациентов на консультацию и диагностическое... Направления пациентов на консультацию, диагностические исследования и стационарное лечение в буз ур «первая республиканская клиническая... |
| «Системные основы проектирования» Способы переходов систем в новые состояния. Кризис, катастрофа и катаклизм системы | | Стахнёв Евгений Юрьевич Особенности течения хронической почечной... Цель: создание условий для проявления индивидуальности каждого ребёнка в процессе личностного самоопределения в системе внеурочной... |
